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PROCTOLOGOS EN GUAYAQUIL

 

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PROCTOLOGIA
TELEFONO
DIRECCION
Abarca Francisco
2109027
Omnihospital Torre Médica Vitalis
Acosta Silva Olimpo
2397122
Clínica Kennedy Sección Omega
Domínguez Hernández Mayelin
2446209
Clínica Alcívar
Pignataro Mario Leone
2292325
Clínica Kennedy Gamma
Morales Cattani Rogelio
2239371
Hospital Clínica Kennedy Alborada
Moreno V. Xavier
2307658
Padre Aguirre 442 y Córdova Piso 3
Pérez Guillermo
2411200
Clínica Santa Gema P.P. Gómez 122 y Lorenzo de Garaicoa
Reyes Aguirre Germán
2393135
Hospital Clínica Kennedy
Ron Alvarez Fernando
2287925
Hospital Clínica Kennedy
Villa Medina Manuel
2446209
Chimborazo 3310 y Azuay Piso 6

 

 

Es la subespecialidad de la cirugía encargada de evaluar, tratar y diagnosticar las patologías de ano, recto y colon. Las patologías proctológicas se relacionan con las hemorroides, cáncer de colon y recto, o hemorragias digestivas, entre otras enfermedades que afectan por igual a hombres y mujeres siendo el proctólogo el médico encargado de diagnosticar y evaluar el tratamiento adecuado.

 

La proctología es la especialidad de la medicina derivada de la cirugía general que brinda diagnóstico y tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las enfermedades del colon, recto y ano. En algunos países también se le conoce como Cirugía Colorrectal o Cirugía de Colon, Recto y Ano. El espectro del ejercicio de la proctología incluye el manejo de ostomías, colonoscopias, cirugía laparoscópica, manometría anal, disfunción del piso pélvico y la defecografía, entre otros.

 

Existe un gran número de enfermedades y síntomas por los cuales es recomendable acudir a un Especialista en Cirugía de Colon y Recto:
1.Incontinencia fecal y estreñimiento.
2.Hemorroides o enfermedad hemorroidal.
3.Fisura anal.
4.Abscesos, Fístulas e Infecciones Anorrectales.
5.Dermatosis Perianales.
6.Prolapso y Úlcera Rectal.
7.Tumores del Colon Recto y Ano
8.Lesiones rectoanales por Radioterapia
9.Enfermedades del Apéndice cecal
10.Endometriosis colorrectal
11.Divertículos de colon
12.Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn, Colitis indeterminada)
13.Angiodisplasias de colon
14.Pólipos de colon y recto
15.Cáncer de Colon, Recto y Ano
16.Vólvulo
17.Rectocele.

 

Además existen otras condiciones aparentemente no relacionadas en las cuales también es conveniente acudir a este especialista. Dentro de las enfermedades del colon destacan la enfermedad diverticular y el cáncer colorrectal.

 

Enfermedad diverticular

La enfermedad diverticular se presenta principalmente en pacientes mayores de 50 años y se caracteriza por la inflamación de los “divertículos” que son pequeñas formaciones saculares ubicadas en la pared del colon. Estos diverticulos habitualmente no causan síntomas, excepto cuando se complican (inflamación, hemorragia o perforación). Cuando ocurre inflamación diverticular el paciente presenta dolor abdominal, principalmente en el lado izquierdo, junto con fiebre, náuseas y, ocasionalmente, vómitos. Los divertículos de colon no precisan tratamiento sin no ocasionan síntomas. El tratamiento de las complicaciones puede ir desde el manejo con régimen junto con antibióticos hasta la intervención quirúrgica, la cual en los últimos años se realiza mediante laparoscopia.

 

Cáncer colorrectal

El cáncer de colon es la segunda causa y la séptima causa de muerte por cáncer en Panamá y Chile, respectivamente, siendo una patología que ha ido en aumento en los últimos años. Tiene distintas formas de manifestarse como presentar deposiciones con sangre, dolor abdominal, baja de peso o como anemia crónica. Ante la sospecha de un cáncer debe realizarse una colonoscopia, la cual nos confirma el diagnóstico.

 

El tratamiento es la cirugía realizando la resección del segmento del colon comprometido ya sea en forma tradicional o por vía laparoscópica. En los últimos años se han producido grandes avances en el manejo del cáncer del colon, logrando realizar diagnósticos más tempranos y con eso un mejor pronóstico para los pacientes.

Para comprender mejor cada una de las especialidades más relacionadas con las enfermedades del colon, recto y ano, aquí le damos una breve descripción y las diferencias de cada una de estas especialidades.

 

Especialidad de Cirugía de Colon y Recto

Este especialista diagnostica y da tratamiento ya sea médico y/o quirúrgico a pacientes con patologías del colon, recto y ano. Así mismo, el cirujano de esta especialidad es capaz de resolver otras patologías quirúrgicas ya que es requisito cursar previamente la especialidad de cirugía general. Tiempo de adiestramiento de 6 años. También se le conoce como especialidad en Cirugía Colorectal o especialidad en Coloproctología.

 

En general todo médico debe ser capaz de detectar las enfermedades de colon, recto y ano. Un número importante de estas patologías también puede ser tratadas inicialmente por el Médico General, el Especialista en Medicina Familiar, Medicina Interna, Gastroenterología, Proctólogo y Cirujano General.

Existen algunas especialidades afines de las cuales se mencionarán sus diferencias y que complementan el manejo del paciente con enfermedades del colon, recto y ano.

 

Coloproctología

La coloproctología es la especialidad de la medicina derivada de la cirugía general que brinda diagnóstico y tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las enfermedades del colon, recto y ano. En algunos países también se le conoce como Cirugía Colorrectal o Cirugía de Colon, Recto y Ano. El espectro del ejercicio de la coloproctología incluye el manejo de ostomías, colonoscopias, cirugía laparoscópica, manometría anal, disfunción del piso pélvico y la defecografía, entre otros.

Enfermedades tratadas por un coloproctólogo

 

Existe un gran número de enfermedades y síntomas por los cuales es recomendable acudir a un Especialista en Cirugía de Colon y Recto:
1. Incontinencia fecal y estreñimiento.
2. Hemorroides o enfermedad hemorroidal.
3. Fisura anal.
4. Abscesos, Fístulas e Infecciones Anorrectales.
5. Dermatosis Perianales.
6. Prolapso y Úlcera Rectal.
7. Tumores del Colon Recto y Ano
8. Lesiones rectoanales por Radioterapia
9. Enfermedades del Apéndice cecal
10. Endometriosis colorrectal
11. Divertículos de colon
12. Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn, Colitis indeterminada)
13. Angiodisplasias de colon
14. Pólipos de colon y recto
15. Cáncer de Colon, Recto y Ano
16. Vólvulo
17. Rectocele.

 

Además existen otras condiciones aparentemente no relacionadas en las cuales también es conveniente acudir a este especialista. Dentro de las enfermedades del colon destacan la enfermedad diverticular y el cáncer colorrectal.

 

Enfermedad diverticular

La enfermedad diverticular se presenta principalmente en pacientes mayores de 50 años y se caracteriza por la inflamación de los “divertículos” que son pequeñas formaciones saculares ubicadas en la pared del colon. Estos diverticulos habitualmente no causan síntomas, excepto cuando se complican (inflamación, hemorragia o perforación). Cuando ocurre inflamación diverticular el paciente presenta dolor abdominal, principalmente en el lado izquierdo, junto con fiebre, náuseas y, ocasionalmente, vómitos. Los divertículos de colon no precisan tratamiento sin no ocasionan síntomas. El tratamiento de las complicaciones puede ir desde el manejo con régimen junto con antibióticos hasta la intervención quirúrgica, la cual en los últimos años se realiza mediante laparoscopia.

 

Cáncer colorrectal

El cáncer de colon es la segunda causa y la séptima causa de muerte por cáncer en Panamá y Chile, respectivamente, siendo una patología que ha ido en aumento en los últimos años. Tiene distintas formas de manifestarse como presentar deposiciones con sangre, dolor abdominal, baja de peso o como anemia crónica. Ante la sospecha de un cáncer debe realizarse una colonoscopia, la cual nos confirma el diagnóstico. El tratamiento es la cirugía realizando la resección del segmento del colon comprometido ya sea en forma tradicional o por vía laparoscópica. En los últimos años se han producido grandes avances en el manejo del cáncer del colon, logrando realizar diagnósticos más tempranos y con eso un mejor pronóstico para los pacientes.

 

Especialidades relacionadas

Para comprender mejor cada una de las especialidades más relacionadas con las enfermedades del colon, recto y ano, aquí le damos una breve descripción y las diferencias de cada una de estas especialidades.

 

Especialidad de Cirugía de Colon y Recto

Este especialista diagnostica y da tratamiento ya sea médico y/o quirúrgico a pacientes con patologías del colon, recto y ano. Así mismo, el cirujano de esta especialidad es capaz de resolver otras patologías quirúrgicas ya que es requisito cursar previamente la especialidad de cirugía general. Tiempo de adiestramiento de 6 años. También se le conoce como especialidad en Cirugía Colorectal o especialidad en Coloproctología.

 

En general todo médico debe ser capaz de detectar las enfermedades de colon, recto y ano. Un número importante de estas patologías también puede ser tratadas inicialmente por el Médico General, el Especialista en Medicina Familiar, Medicina Interna, Gastroenterología, Proctólogo y Cirujano General.

Existen algunas especialidades afines de las cuales se mencionarán sus diferencias y que complementan el manejo del paciente con enfermedades del colon, recto y ano.

 

Cirugía General

Es la rama de la Medicina que se encarga de diagnosticar y dar tratamiento a las enfermedades que requieren de algún procedimiento quirúrgico. Durante el periodo de adiestramiento en esta especialidad se adquieren destrezas para el manejo de enfermedades del colon, recto y ano, aunque estas pueden ser insuficientes. En general se requieren de 4 a 5 años de adiestramiento.

 

Fisura anal

Una fisura anal es un desgarro en la mucosa del ano, por debajo de la línea dentada, la cual generalmente causa dolor intenso al defecar, sangrado y ardor. La mayoría de las fisuras anales ocurren en la línea media posterior del ano, mientras que entre 10% y 15% de los casos ocurren en la línea media anterior. Muy rara vez ocurre una fisura anal fuera de la línea media.1 Muy frecuentemente se confunde con hemorroides, aunque la principal característica de la fisura anal es el dolor intenso que genera temor para evacuar. El paciente lo refiere como dolor rectal y manchado con sangre fresca del papel sanitario.

 

Etiología

Existen diversas causas por las cuales se puede producir una fisura anal, las cuales podemos clasificar en internas y externas. Son causas internas aquellas producidas por un mal funcionamiento del organismo, como es el caso del estreñimiento y la diarrea, también debido a infecciones como tuberculosis, sífilis, y enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Son causas externas, aquellas que se dan cuando se provoca una ruptura de tejidos a causa de la introducción de objetos en el ano, o incluso a través de la práctica de sexo anal.

 

Tratamiento

Al menos el 50% de las fisuras cicatrizan por si mismas o con un tratamiento médico el cual debe de incluir medicamentos tópicos antiinflamatorios, analgésicos, ablandadores de la materia fecal y baños de asiento.

Una dieta rica en fibra, ejercicios e higiene adecuada contribuyen a una evolución positiva. Además estos tratamientos siempre se deben completar con otros que solucionen la isquemia o reducción de la circulación sanguínea en la zona afectada. Tratamientos como la nitroglicerina al 0,4%, actúan como un vasodilatador, relajando la zona y permitiendo a la fisura cicatrizar. Estos tratamientos evitan en gran medida el irreversible paso por cirugía.

 

Cirugía

En caso de no mostrar mejoría con el tratamiento médico entonces se realiza una nueva exploración para valorar el tratamiento con cirugía, la cual consiste en realizar un pequeño corte al esfínter anal para permitir que se relaje y cicatrice la fisura. Generalmente se realiza en quirófano con la ayuda de un anestesiólogo.

La recuperación y cicatrización completa ocurre en unas 3 a 4 semanas, sin embargo el dolor desaparece en unos días. Más del 90% de los pacientes que requieren de cirugía para este problema no vuelven a presentar fisuras.

 

Estreñimiento

El estreñimiento (del latín stringĕre, apretar, comprimir) es una condición que consiste en la falta de movimiento regular de los intestinos, lo que produce una defecación infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras. La frecuencia defecatoria normal varía entre personas, desde un par de veces al día hasta tres veces a la semana. Puede considerarse un trastorno según altere o no la calidad de vida.

En América se usan como sinónimos estitiquez o estiptiquez (del latín styptĭcus, y este a su vez del griego στυπτικός, astringente); y en medicina también se le denomina constipación de vientre o intestinal.

 

Concepto

Una persona estreñida tiene menos evacuaciones de lo normal. La defecación es dura y seca, y a veces es doloroso expulsarla. La persona puede sentirse hinchada.

Aunque cada organismo tiene un número regular de evacuaciones, una persona saludable puede defecar sin problemas un mínimo de dos veces al día. Todo depende de los alimentos que consuma o cuánto ejercicio haga, además de otros factores.

 

Etiología

El estreñimiento no es una enfermedad, sino un síntoma con muchas causas. Ocasionalmente cualquier persona puede padecerlo. En la mayoría de los casos dura poco tiempo y no es serio. A menudo se produce por ingerir alimentos con poca cantidad de fibra, falta de ejercicio físico, ingesta de poco líquido sobre todo agua, demorar la defecación, los viajes o el estrés. También es frecuente durante el embarazo y durante la adolescencia debido al crecimiento.

 

Otras causas de estreñimiento, relacionadas con enfermedades son:
Cáncer de colon
Efecto secundario de algunos medicamentos, como la codeína
Enfermedades intestinales, como el síndrome del intestino irritable
Hipotiroidismo
Problemas neurológicos
Trastornos de salud mental

Factores de riesgo
Embarazo
Personas mayores
Cambios de costumbres, como viajes, horarios y alimentos


Ansiedad o nerviosismo
Estrés
Sedentarismo físico
Determinadas enfermedades
Dietas muy altas en proteínas
Poco ejercicio físico
Ingerir poca agua
Cafeína / alcohol
Uso excesivo de laxantes
Consumo de comidas procesadas
Consumo excesivo de carnes rojas y productos de origen animal
Problemas en la circulación sanguínea del colon.

 

Diagnóstico

El diagnóstico se basa principalmente en la descripción de los síntomas por parte del paciente. Las evacuaciones son difíciles, muy firmes o compuestas por pequeñas bolitas duras (como las excretadas por los conejos) se consideran estreñimiento, aunque se produzcan todos los días. Otros síntomas relacionados con el estreñimiento pueden incluir hinchazón, distensión, dolor abdominal, dolores de cabeza, sensación de fatiga y agotamiento nervioso, o una sensación de vaciamiento incompleto.

 

Un sondeo sobre los hábitos alimenticios de las personas afectadas a menudo revelan una baja ingesta de fibra dietética o cantidades inadecuadas de líquidos. El estreñimiento como resultado de una escasa deambulación o la inmovilidad debe ser considerado en los ancianos. Puede producirse como efecto secundario de medicamentos, incluyendo los antidepresivos, que pueden suprimir la acetilcolina y los opiáceos, que pueden retardar el movimiento de alimentos en el intestino.

 

En la exploración física, se pueden detectar escíbalos o estercolitos (grumos de materia fecal endurecidos en el intestino, manualmente palpables) en la palpación del abdomen. Si la exploración rectal da una impresión de tono del esfínter anal y si la parte inferior del recto contiene heces, se puede considerar el uso de supositorios o enemas. De lo contrario, se optaría por medicación oral. El tacto rectal también da información sobre la consistencia de las heces, presencia de hemorroides, mezcla de sangre y si algún tipo de tumores, pólipos o anormalidades están presentes. El examen físico se puede hacer de forma manual por el médico, o mediante una colonoscopia.

Las radiografías del abdomen, por lo general solo se realizan si se sospecha obstrucción intestinal que puede revelar materia fecal retenida en el colon, y confirmar o descartar otras causas de síntomas similares.

 

El estreñimiento crónico (síntomas presentes por lo menos tres días por mes durante más de tres meses) asociado con molestias abdominales con frecuencia se diagnostica como síndrome del intestino irritable (IBS) cuando no hay una causa obvia.

La multiplicación de secuencias de onda de presión en el colon es responsable de los movimientos discontinuos del contenido del intestino y vital para la defecación normal. Las deficiencias en la frecuencia de PS, la amplitud y el alcance de la propagación están implicados en la disfunción severa defecatoria (SDD). Los mecanismos que pueden normalizar estos patrones motores aberrantes pueden ayudar a rectificar el problema. Recientemente, se ha utilizado la nueva terapia de estimulación del nervio sacro (SNS) para el tratamiento del estreñimiento severo.

 

Tratamiento

Las medidas propuestas para evitar el estreñimiento son:
Dieta rica en fibra vegetal: Se recomienda comer fruta y verdura unas cinco veces al día. La dieta pobre en fibra es la principal causa de estreñimiento en la población sana.
Ingesta abundante de líquidos, al menos 1,5 litros al día.
Comidas a la misma hora, comiendo despacio y masticando bien.
No reprimir el deseo defecatorio.


Defecar tranquilamente sin prisas, procurando que sea en un determinado horario y lugar.
No forzar la defecación si no hay deseo.
Realización de ejercicio físico de forma regular.
Evitar los laxantes, utilizándolos como último recurso.
Comer comidas fermentadas; comidas con bacterias beneficiosas como yogur, tempeh, sauerkraut y miso, entre otras.

 

Colonoscopia

La colonoscopia es una exploración que permite la visualización directa de todo el intestino grueso y también, si es necesario, la parte final del intestino delgado (íleon terminal).

Se utiliza a modo de prueba diagnóstica, permite la extracción de biopsias y la realización de terapéutica endoscópica. Se demostró que la realización de este estudio con la extracción de pólipos, disminuye notablemente la mortalidad por el cáncer de colon.

 

Técnica

Previo a su realización, el intestino grueso (colon) es preparado de tal forma que no queden residuos sólidos (mediante laxantes o catárticos). Se realiza un tacto rectal y se introduce por el ano un colonoscopio, que es un tubo flexible con una cámara en su extremo. Se visualizan de manera progresiva los segmentos que componen al colon (recto, sigmoides, colon descendente, colon transverso, colon ascendente y ciego). En algunos casos, la colonoscopia puede realizarse bajo sedación (generalmente sedación profunda inconsciente), en la cual se aplican medicamentos intravenosos y el paciente entra en un estado que permite realizar el estudio sin experimentar molestias durante el procedimiento. No es una anestesia general, dado que el paciente despierta rápidamente en cuanto sea requerido y además respira por sus propios medios.

 

Utilidad

Tiene múltiples aplicaciones; algunas de las más frecuentes son:
Es el mejor estudio para detectar cáncer de colon. A su vez puede detectar pólipos que deben ser extraídos para su estudio (polipectomía endoscópica). La búsqueda y extracción de los pólipos del colon ha demostrado ser sumamente efectiva en la prevención del cáncer de colon.


En el sangrado digestivo bajo, permite detectar su causa y frecuentemente dar tratamiento al mismo. Identifica divertículos, angiodisplasias, tumores, fisuras rectales y hemorroides con sangrado activo. Muchas de estas lesiones pueden recibir tratamiento con inyección de sustancias vasoconstrictoras, aplicación de clips, argón plasma o terapia térmica.
Se utiliza como diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal que incluye el CUCI y la Enfermedad de Crohn.
En la diarrea crónica permite la toma de biopsias para búsqueda de colitis microscópica.

 

Complicaciones

A pesar de su correcta realización, no está exenta de riesgo de complicaciones (principalmente perforación de colon y/o hemorragia), lo que ocurre aproximadamente en 1/1.000 exploraciones. Aumenta la probabilidad de aparición si se realizan procedimientos terapéuticos (esclerosis, polipectomía, dilataciones, etc., alcanzando hasta el 1% el riesgo de aparición de complicaciones).

 

Cáncer Colorrectal

El cáncer colorrectal, también llamado cáncer de colon, incluye cualquier tipo de neoplasias del colon, recto y apéndice. Se piensa que muchos de los casos de cáncer colorrectal nacen de un pólipo adenomatoso en el colon. Estos crecimientos celulares en forma de hongo son usualmente benignos, pero de vez en cuando se vuelven cancerosos con el tiempo. En la mayoría de los casos, el diagnóstico del cáncer localizado es por colonoscopia. El tratamiento es por lo general quirúrgico, y en muchos casos es seguido por quimioterapia.

 

Epidemiología

Es la tercera forma más común de cáncer y la segunda causa más importante de mortalidad asociada a cáncer en América. El cáncer colorrectal causa 639 000 muertes a nivel mundial cada año.

 

Factores de riesgo

El riesgo de contraer cáncer de colon en los Estados Unidos es de alrededor del 7%. Ciertos factores aumentan el riesgo de que una persona desarrolle esta enfermedad, entre ellos:
Edad. El riesgo de contraer cáncer colorrectal se incrementa al aumentar la edad. La mayoría de los casos ocurren entre los 60 y 70 años, mientras que antes de los 50 años es poco común, a menos que haya una historia familiar de aparición temprana de cáncer colorrectal.
en particular pólipos adenomatosos. La eliminación de pólipos del colon durante la colonoscopia disminuye el riesgo subsecuente de cáncer de colon.


Historia de cáncer. Los individuos que previamente hayan sido diagnosticados y tratados por tener cáncer tienen un mayor riesgo que la población general de contraer cáncer colorrectal en el futuro. Las mujeres que hayan tenido cáncer de ovario, útero o del seno tienen un riesgo aumentado de la aparición de cáncer de colon.
Herencia: Historia en la familia de cáncer colorrectal, en especial de un familiar cercano menor de 55 años o múltiples familiares.
Poliposis adenomatosa familiar, conlleva cerca de un 100% de riesgo de contraer cáncer colorrectal para la edad de 40 años, si no ha sido tratado.
Síndrome de Lynch o cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis.

 

Colitis ulcerosa crónica o enfermedad de Crohn, aproximadamente 30% a partir de los 25 años si el colon entero está afectado.
Fumar. Es más probable que una persona que fuma muera de cáncer colorrectal que una persona no fumadora. La Sociedad Americana de Cáncer hizo un estudio donde se encontró que era un 40% más probable que las mujeres que fuman murieran de cáncer colorrectal que una mujer que nunca haya fumado. Los fumadores masculinos tienen un riesgo 30% mayor de morir de esta enfermedad que sus homólogos no fumadores.


Dieta. Los estudios demuestran que una dieta rica en carne y baja en frutas, vegetales, aves de corral y pescados aumenta el riesgo de cáncer colorrectal (lo cual es discutible, pues otros estudios han mostrado mayor incidencia en vegetarianos ). En junio de 2005, una investigación por el Estudio Prospectivo Europeo Sobre Cáncer y Nutrición sugirió que las dietas altas en carnes rojas, al igual que aquellas bajas en fibra, están asociadas a un riesgo de cáncer colorrectal.

 

Aquellos que frecuentemente comen pescado mostraron un riesgo disminuido. Sin embargo, otros estudios ponen en duda la aseveración de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de cáncer colorrectal, más bien, las dietas bajas en fibra están asociadas a otros factores de riesgo que es lo que ha causado la confusión de asociarla con cáncer. De modo que la relación entre la fibra dietética y el riesgo de cáncer colorrectal permanece aún en controversia.
Actividad física. Aquellos que son activos físicamente tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal.
Colangitis esclerosante primaria, ofrece un riesgo independiente a la colitis ulcerativa.
Bajo contenido corporal de selenio.

 

Alcohol

La página del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos no contempla el alcoholismo como uno de los riesgos del cáncer colorrectal. Sin embargo, otros artículos del mismo instituto citan que el abuso en el consumo de bebidas alcohólicas puede aumentar el riesgo de cáncer colorrectal.

Otros informes citan estudios epidemiológicos en los que se ha notado una leve, aunque consistente asociación del consumo dosis-dependiente de alcohol y el cáncer de colon aunque se esté controlando la fibra y otros factores dietéticos. A pesar del gran número de estudios, la causa de las relaciones alcohol y cáncer de colon aún no ha sido determinada a partir de los datos disponibles.

 

Un estudio encontró que quienes beben más de 30 gramos de alcohol cada día, y en especial aquellos que beben 45 gramos por día, tienen un riesgo mayor de contraer cáncer colorrectal. Otro estudio demostró que el consumo de una o más bebidas alcohólicas cada día se asocia con una incidencia un 70% mayor de la media de cáncer de colon. Mientras que se encuentra un duplicado riesgo de cáncer de colon por consumir alcohol, incluyendo cerveza, aquellos que beben vino tienen un riesgo disminuido. Las conclusiones de un estudio citan que para minimizar el riesgo de cáncer colorrectal, es mejor beber con moderación.

 

Patogenia

La patología es un tumor del colon,se reporta por lo general del análisis de tejido obtenido de una biopsia o una operación. El reporte patológico usualmente contiene una descripción del tipo de célula y el grado de avance. El tipo más común de célula cancerígena es el adenocarcinoma, el cual ocupa un 95% de los casos. Otros tipos menos frecuentes incluyen los linfomas y el carcinoma de célula escamosa.

El cáncer del lado derecho (colon ascendente y ciego), tiende a tener un patrón exofítico, es decir, el tumor crece hacia la luz intestinal comenzando desde la pared de la mucosa. Este tipo raramente causa obstrucción del paso de las heces y presenta síntomas como anemia. El cáncer del lado izquierdo tiende a ser circunferencial, y puede obstruir el intestino al rodear la luz del colon.

 

Anatomía patológica

El adenocarcinoma es un tumor de células epiteliales malignas, originándose del epitelio glandular de la mucosa colorrectal. Invade la pared, se infiltra hacia la muscularis mucosae, la submucosa y la lámina muscularis propia. Las células malignas describen estructuras tubulares, promoviendo estratificación anómala, luz tubular adicional y estromas reducidos. A veces, las células del tumor tienen un patrón de crecimiento discohesivo y secretan moco, el cual invade el intersticio, produciendo lagunas mucosas y coloides (en el microscopio se ven como espacios vacíos), llamados adenocarcinoma mucinosa o coloide, pobremente diferenciado.

 

Si el moco permanece dentro de la célula maligna, empuja el núcleo hacia la periferia, formando la característica célula en anillo de sello. Dependiendo de la arquitectura glandular, el pleomorfismo celular y la mucosecreción del patrón predominante, el adenoma puede presentar tres grados de diferenciación: pobre, moderadamente o bien diferenciada.

La presencia de mutaciones del gen K-ras (gen de la familia Ras) es de veraz importancia ya que supone la aplicación de un tratamiento del cáncer colorrectal distinto al empleado en pacientes sin dicha mutación. Estas mutaciones constituyen un factor predictivo negativo de respuesta a la terapia con anti-EGFR en esta patología. Además, el valor pronóstico del oncogén K-ras en el cáncer colorrectal también es de importante consideración.

 

Síntomas

El cáncer colorrectal no suele dar síntomas hasta fases avanzadas y por eso la mayoría de pacientes presentan tumores que han invadido toda la pared intestinal o han afectado los ganglios regionales. Cuando aparecen, los síntomas y signos del carcinoma colorrectal son variables e inespecíficos. La edad habitual de desarrollo del cáncer colorrectal es entre los 60 y 80 años de edad. En las formas hereditarias el diagnóstico acostumbra a ser antes de los 50 años. Los síntomas más frecuentes incluyen hemorragia rectal, cambios en las defecaciones y dolor abdominal. La presencia de síntomas notables o la forma en que se manifiestan depende un poco del sitio del tumor y la extensión de la enfermedad:

 

Cáncer de colon derecho

Los síntomas principales son dolor abdominal, síndrome anémico y, ocasionalmente, la palpación de un tumor abdominal. Como el contenido intestinal es relativamente líquido cuando atraviesa la válvula ileocecal y pasa al colon derecho, en esta localización los tumores pueden llegar a ser bastante grandes, produciendo una estenosis importante de la luz intestinal, sin provocar síntomas obstructivos o alteraciones notables del hábito intestinal. El dolor abdominal ocurre en más del 60% de los pacientes referido en la mitad derecha del abdomen. El síndrome anémico ocurre también en más del 60% de los casos y se debe a pérdida continuada, aunque mínima, de sangre que no modifica el aspecto de las heces, a partir de la superficie ulcerada del tumor. Los pacientes refieren fatiga (cansancio, debilidad) palpitaciones e incluso angina de pecho y se les descubre una anemia microcítica e hipocroma que indica un déficit de hierro.

 

Sin embargo, como el cáncer puede sangrar de forma intermitente, una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa. Como consecuencia, la presencia de una anemia ferropénica en cualquier adulto, con la posible excepción de la mujer multípara premenopáusica, obliga a hacer un estudio preciso endoscópico y radiológico de todo el colon. Por razones desconocidas, las personas de raza negra tienen una incidencia mayor de lesiones en el colon derecho que las personas de raza blanca. Puede pasar desapercibido si se localiza en el ángulo hepático del colon y éste se oculta bajo la parrilla costal.

 

Cáncer de colon izquierdo

Por ser más estrecho, el dolor cólico en abdomen inferior puede aliviarse con las defecaciones, en el caso de algunos pacientes puede desarrollar anemia por falta de hierro igual que en el caso de Cancer de colon derecho es importante darse cuenta que no solo pierda sangre por las heces sino también por otros orificios del cuerpo como puede ser por los orificios nasales(nariz) o por la boca. Es más probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminación de sangre roja brillante (rectorragia) condicionados por la reducción de la luz del colon. El crecimiento del tumor puede ocluir la luz intestinal provocando un cuadro de obstrucción intestinal con dolor cólico, distensión abdominal, vómitos y cierre intestinal.

 

Cáncer de rectosigma

Como las heces se van concentrando a medida que atraviesan el colon transverso y el colon descendente, los tumores localizados a este nivel tienden a impedir su paso al exterior, lo que origina un dolor abdominal tipo cólico, a veces con obstrucción intestinal (ileo obstructivo) e incluso con perforación intestinal. En esta localización es frecuente la rectorragia, tenesmo rectal y disminución del diámetro de las heces. Sin embargo, la anemia es un hallazgo infrecuente. A veces la rectorragia y el tenesmo rectal son síntomas frecuentes de hemorroides, pero ante una rectorragia con o sin trastornos del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento) es preciso realizar un tacto rectal y una proctosigmoidoscopia. La uretritis ocurre cuando el tumor se encuentra muy cerca de la uretra y puede comprimirla y originar infecciones recurrentes urinarias. Cuando su extensión sobrepasa los límites de la pared rectal, el paciente puede aquejar síntomas urinarios atribuibles a invasión vesical como hematuria y polaquiuria. Si aparece una fístula rectovesical hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes.

 

Diagnóstico

Existen varias pruebas que se usan para detectar el cáncer colorrectal. Con los síntomas que relate el paciente al médico, se realizará una historia clínica, donde se detallarán los síntomas, los antecedentes familiares y factores de riesgo en la anamnesis. El médico también le hará una exploración física completa que incluirá un tacto rectal. Con los datos obtenidos se solicitarán exploraciones complementarias o pruebas diagnósticas para confirmar el diagnóstico, determinar un estadio clínico y establecer un plan de tratamiento.

 

Tacto rectal

Mediante el tacto rectal se pueden palpar el 20% de los carcinomas colorrectales y valorar su grado de fijación al tejido vecino. El tacto rectal puede llegar casi 8 cm por encima de la línea pectínea. Aunque se ha demostrado que casi la mitad de los cánceres colorrectales ocurrirán cerca del ángulo esplénico (y serían inaccesibles), un restante 20% puede palparse. En caso de un cáncer de recto es necesario hacer un tacto rectal cuidadoso, para valorar el tamaño, fijación y ulceración del cáncer, así como el estado de los ganglios u órganos vecinos y la distancia del extremo distal del tumor al margen anal.

 

El tacto rectal debe formar parte de cualquier exploración física de rutina en adultos mayores de 40 años, ya que sirve como prueba de detección de cáncer de próstata en hombres, y es parte de la exploración de la pelvis en las mujeres, y una maniobra barata para detectar masas en el recto. El tacto rectal no se recomienda como única prueba para el cáncer colorrectal, porque no es muy preciso debido a su alcance limitado, pero es necesario realizarlo antes de introducir el sigmoidoscopio o el colonoscopio.

 

Si bien esta práctica es ampliamente conocida, y fácil de realizar, la mayoría de los tumores no se encuentran al alcance del dedo, y cuando estos son palpables el pronóstico ya suele ser ominoso. Quedando de esta manera otras alternativas como la solicitud de sangre oculta en materia fecal como un método más fiable y que ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de colon en un 33% en algunos estudios.

 

Prueba de sangre oculta en las heces

La prueba de sangre oculta en las heces (PSOH) se usa para detectar sangre invisible en los excrementos. Los vasos sanguíneos que se encuentran en la superficie de los pólipos, adenomas o tumores colorrectales, frecuentemente son frágiles y se dañan fácilmente durante el paso de las heces. Los vasos dañados normalmente liberan una pequeña cantidad de sangre en el excremento. Sólo raramente hay sangrado suficiente para que las heces se tiñan de rojo (rectorragia o hematoquecia).

 

La PSOH detecta la presencia de sangre mediante una reacción química. Si esta prueba es positiva, es necesario realizar una colonoscopia para ver si es un cáncer, un pólipo o si hay otra causa del sangrado, como por ejemplo hemorroides, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal. Los alimentos o los medicamentos pueden afectar los resultados de esta prueba, por lo cual es necesario evitar lo siguiente:


Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno (Neobrufen, Espidifen), naproxeno (Naproxyn) o ácido acetilsalicílico o AAS (Aspirina), durante siete días antes de la prueba porque provocan sangrado digestivo.
Más de 250 mg de vitamina C ya sea de suplementos o de frutas y jugos cítricos durante tres días antes del examen porque interfiere con las sustancias químicas de la prueba.
Carne roja durante tres días antes de la prueba porque contiene gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre.

Las personas que se hacen esta prueba deben recibir instrucciones detalladas que expliquen cómo obtener una muestra de heces o excremento en el hogar (generalmente tres muestras). El material se entrega al consultorio del médico o a un laboratorio clínico para su posterior análisis. La prueba de una muestra de heces que el médico obtenga mediante un tacto rectal no es una prueba adecuada de PSOH.

 

Aunque la PSOH se realice en condiciones ideales, tiene limitaciones importantes como técnica de detección precoz. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer colorrectal demostrado, tienen la PSOH negativa (falso negativo), un hecho relacionado con el patrón de hemorragias intermitentes de estos tumores. Cuando se hacen estudios aleatorizados en cohortes de personas asintomáticas, de un 2 a un 4% tienen una PSOH positiva. Pero sólo de un 5 a un 10 % de estos pacientes tiene un cáncer colorrectal (el 90-95% son falsos positivos) y en un 20 a un 30% se encuentran pólipos benignos.

 

Por tanto, en la mayoría de las personas asintomáticas con la PSOH positiva no se encontrará una neoplasia colorrectal. No obstante, las personas con PSOH positiva deben someterse de forma sistemática, a más estudios médicos, que incluyen sigmoidoscopia, enema de bario y colonoscopia, técnicas que no sólo son incómodas y caras, sino que también se asocian con un riesgo bajo, pero real de complicaciones importantes. El coste de estos estudios justificaría si el número pequeño de pacientes con neoplasia oculta que se descubren por tener una PSOH positiva tuvieran un pronóstico mejor y un aumento de la supervivencia.

 

Para algunas asociaciones médicas el cribado poblacional basado exclusivamente en la PSOH no es aconsejable, mientras que para otros lo es. Los ensayos en los que se ha investigado este planteamiento son plenamente maduros con aproximadamente 300.000 participantes en ensayos aleatorizados bien diseñados. Demuestran que la reducción de la mortalidad existe, aunque en algunos casos, dependiendo de la técnica usada para la PSOH es modesta y después de corregir por un sesgo de observación, la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal no resultó estadísticamente significativa. La aparente simplicidad de la prueba no puede ser un argumento a favor de su uso generalizado. La mala especificidad de la prueba—es decir, la PSOH puede ser positiva en otras patologías—puede conducir a que una gran proporción de pacientes se sometan indebidamente a enema de bario y colonoscopias repetidas.

 

Actualmente existen varios tipos de PSOH: el más antiguo es el test de guayaco que busca la presencia o ausencia de actividad peroxidasa del grupo hemo en las deposiciones, es éste el que arroja gran cantidad de falsos positivos. Existe también el test inmunohistoquímico que consiste en anticuerpos mono o policlonales que detectan porciones intactas de hemoglobina humana, disminuye los falsos positivos con hemoglobinas no humanas (carnes rojas, vitamina C, etc.). Últimamente se puede encontrar un test inmunohistoquímico que detecta mutaciones de ADN, puede encontrar 15 aberraciones frecuentes en K-ras, APC, p53, etc. Es más sensible y específico en la detección del cáncer colorrectal.

 

Sigmoidoscopia

Un colonoscopio es un tubo iluminado, delgado, flexible y hueco, que tiene el grosor aproximado de un dedo. Se introduce a través del recto, en la parte inferior del colon. El médico además de ver a través del sigmoidoscopio para detectar cualquier anomalía, también puede conectarlo a una cámara de vídeo y a un monitor de vídeo para visualizarlo mejor y grabarlo en algún soporte como documento visual. Esta prueba puede ser algo incómoda, pero no debe ser dolorosa. Debido a que tiene sólo 60 centímetros de largo, sólo se puede ver menos de la mitad del colon. Antes de la sigmoidoscopia, el paciente debe aplicarse un enema para limpiar la porción inferior del colon.

 

La estrategias de detección precoz se han basado en el supuesto de que más del 60% de las lesiones precoces se localizan en el rectosigma y por tanto son accesibles con el sigmoidoscopio. Sin embargo, por razones desconocidas, en los últimos decenios se ha producido una disminución constante de la proporción de cánceres de intestino grueso que se localizan inicialmente en el recto con el correspondiente aumento de los que lo hacen en la zona proximal del colon descendente.

 

Esta técnica indudablemente tiene importantes dificultades como:
1.El importante gasto sanitario que conlleva un cribado por rectosigmoidoscopia, que según refieren algunos autores, cada vida salvada costaría unos 60.000 Euros
2.La falta de adherencia de los pacientes a esta técnica, ya que en una encuesta de pacientes americanos asintomáticos, informados sobre la conveniencia de practicar este examen cada 3 a 5 años para prevenir el cáncer colorrectal, solo un 13% aceptaban someterse a esta prueba.
3.La posibilidad de riesgo yatrógeno relacionado con el procedimiento, ya que se ha señalado que ocurren perforaciones en 1 de cada 1.000 a 10.000 exámenes y hemorragias en 1 de cada 1.000.

 

Proctosigmoidoscopia rígida

Se trata de un tubo con iluminación mediante el que se puede detectar entre un 20-25% de los carcinomas colorrectales. Es útil para selección de adultos menores de 40 años con riesgo.

Sigmoidoscopia flexible

El sigmoidocopio es un instrumento fibróptico que mide 6 dm de largo, útil para la exploración del colon izquierdo, pudiendo llegar hasta el ángulo esplénico. No requiere preparación completa del intestino, no debe utilizarse para polipectomía terapéutica (excepto circunstancias especiales) y puede detectar el 50% de los carcinomas.

 

Colonoscopia

Este estudio permite observar la mucosa de la totalidad del colon, recto y por lo general del íleon terminal. El colonoscopio es un tubo flexible con una cámara de vídeo en la punta y mide 160 cm de largo. La colonoscopia es el método más preciso para detectar pólipos menores de 1 cm de diámetro. También permite tomar biopsias, realizar polipectomías, controlar hemorragias y dilatar estrecheces. En el caso de cáncer de recto es necesario observarlo con un sigmoidoscopio rígido, tomar una biopsia adecuada, predecir el riesgo de obstrucción y medir cuidadosamente la distancia desde el borde distal del tumor hasta la línea pectínea. En la actualidad, la colonoscopia es el examen más preciso y completo del intestino grueso, pero esta prueba junto con el enema con bario deben considerarse complementarios entre sí. Un colonoscopio es una versión larga del sigmoidoscopio. Se introduce a través del recto hasta el ciego, y permite observar la mucosa de todo el colon.

 

Si se encuentra un pólipo pequeño, de menos de 3 cm, generalmente es posible la polipectomía. Algunos tipos de pólipo, incluso los que no son cancerosos, podrían malignizarse y por eso normalmente se extirpan. La polipectomía endoscópica se realiza pasando un asa de alambre a través del colonoscopio para cortar el pólipo de la pared del colon mediante una corriente eléctrica. Siempre que es posible, el pólipo se envía a anatomía patológica para analizarla en un microscopio y detectar si tiene áreas que se hayan malignizado.

Si se detecta un pólipo o tumor de gran tamaño o cualquier otra anomalía, se realizará una biopsia. Para tomar una biopsia a través del colonoscopio se extrae una pequeña porción de tejido. El examen del tejido puede ayudar a determinar si es un cáncer, un crecimiento benigno o el resultado de una inflamación.

 

Antes de realizar una colonoscopia el paciente debe tomar productos evacuantes diferentes de los laxantes habituales y, a veces, debe ponerse enemas para limpiar el colon, de manera que no haya heces que dificulten la visión. Normalmente la colonoscopia no provoca dolor, porque durante el acto se administran analgésicos y sedantes intravenosos. La colonoscopia se suele realizar ambulatoriamente y el paciente rara vez requiere ingreso hospitalario para esta prueba. Normalmente dura de 15 a 30 minutos, aunque puede tardar más si fuera necesario extirpar un pólipo.

 

La colonoscopia se debe realizar ante una prueba de sangre oculta en heces positiva, ante el hallazgo de un pólipo o tumor en la sigmoidoscopia o ante un enema de bario sospechoso, y es recomendable realizarla siempre que se tengan antecedentes familiares de pólipos o cáncer de colon, así como en mayores de 50 años. Otras indicaciones habituales son la emisión de sangre con las heces, los cambios en el ritmo intestinal de reciente comienzo o la anemia por falta de hierro en varones o mujeres postmenopáusicas.

 

Enema de bario con doble contraste

El sulfato de bario es una sustancia radioopaca que se usa para llenar parcialmente y abrir el colon. El sulfato de bario se administra a través de un pequeño tubo introducido en el ano. Cuando el colon está aproximadamente medio lleno de bario, se coloca al paciente sobre una mesa de rayos X para que el bario se disperse a través del colon. Luego se bombeará aire en el colon a través del mismo tubo, a fin de que se expanda. Esto produce las mejores imágenes de la mucosa del colon. Es preciso que el paciente tome laxantes la noche anterior y ponerse un enema de limpieza la mañana antes de esta prueba para que el colon esté limpio de heces.

 

El estudio de contraste de uso más frecuente para detectar cáncer colorrectal es el enema de bario con doble contraste de aire pues tiene una sensibilidad del 90 % para detectar pólipos mayores de 1 cm. Está siendo desplazado por la colonoscopia, aunque es más barato y accesible, por lo que se puede utilizar en pacientes con alta sospecha, mientras se espera a la realización de una colonoscopia. Junto con la sigmoidoscopia flexible es una alternativa eficaz para los pacientes que no toleran la colonoscopia o para el seguimiento a largo plazo tras resección de un cáncer o pólipo. También es útil en caso de lesión estenosante que impida el paso del colonoscopio. Posibles imágenes que podemos encontrar sugerentes de cáncer colorrectal son:


1.Imagen en “bocado de manzana”.
2.Estenosis en “servilletero”(típica del sigma).
3.Imágenes de lesiones vegetantes, sobre todo en colon ascendente y ciego.
4.Defectos de repleción fijos.

 

Colonoscopia virtual

El paciente debe tener limpio el colon de heces al igual que en la colonoscopia o el enema de bario, mediante laxantes y enemas de limpieza. En esta prueba no se introduce contraste en el colon, sólo se insufla aire para dilatarlo. Luego se realiza una tomografía computarizada especial llamada tomografía computarizada helicoidal o espiral. Este procedimiento es probablemente más preciso que el enema con bario, pero no es tan eficaz como la colonoscopia para detectar pólipos pequeños.

 

La ventaja es que este procedimiento se puede realizar rápidamente y no requiere que se sede al paciente y a un costo menor que la colonoscopia. Sin embargo, una desventaja es que si se detecta un pólipo o neoplasia, no se puede llevar a cabo una biopsia o extirpación del pólipo durante el examen. Actualmente se incluye la colonoscopia virtual en las pruebas recomendadas por la Sociedad Americana del Cáncer en sus "Guías para el cribado del Cáncer Colorrectal 2008" para la detección precoz del cáncer colorrectal como opción alternativa a la colonoscopia clásica para aquellos pacientes que no desean realizarse una colonoscopia clásica.

 

Otras

Otras pruebas que también se deben realizar son:
Análisis de sangre: en el análisis de sangre se realizará un hemograma, para saber si el paciente está anémico por el sangrado prolongado del tumor. También se solicitan enzimas hepáticas que valoran la función hepática, ya que el cáncer colorrectal tiende a diseminarse al hígado.


Marcadores tumorales: los cánceres del colon y del recto producen sustancias, como el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19-9, que se liberan al torrente sanguíneo. Los análisis de sangre que determinan estos "marcadores tumorales" se usan con más frecuencia junto con otras pruebas durante el seguimiento de los pacientes que ya han recibido tratamiento de su cáncer colorrectal ya que estas pruebas pueden informarnos de la recidiva precoz del cáncer colorrectal tras una resección quirúrgica porque su monitorización en el tiempo tiene valor pronóstico. Estos marcadores tumorales no deben usarse como diagnóstico precoz de un cáncer colorrectal, es decir en personas que nunca han tenido un cáncer colorrectal y se encuentran asintomáticas porque posee una reducida sensibilidad y especificidad para el diagnóstico médico.

 

Los niveles de un marcador tumoral pueden ser normales en una persona que tiene cáncer y pueden ser anormales debido a otras razones además del cáncer. Por ejemplo, en la sangre de algunas personas que tienen colitis ulcerosa, tumores no cancerosos en el aparato digestivo o algunos tipos de enfermedades hepáticas o enfermedad pulmonar crónica puede haber niveles más altos de estos marcadores. Fumar también puede aumentar los niveles del CEA.

 

Asimismo, desde 2010 está disponible la detección en sangre de un nuevo marcador tumoral genético para el cáncer de colon: la forma metilada del gen (mSEPT9), que se encuentra en más del 90% de los tumores de colon, pasando a la sangre en forma de ADN libre. La presencia de mSEPT9 en el plasma indica la posibilidad de que exista una neoformación relacionada con cáncer de colon. Este marcador se encuentra en otro tipo de tumores con muy poca frecuencia.


Biopsia: generalmente, si durante cualquier prueba se sospecha la presencia de un cáncer colorrectal, se toma una biopsia durante la colonoscopia. La biopsia proporciona el diagnóstico histológico o histopatológico, que generalmente suele ser un diagnóstico definitivo y del que depende el tratamiento junto con el diagnóstico de extensión.
Ecografía: la ecografía abdominal no es, en general, una buena prueba para examinar el abdomen porque el aire intestinal interfiere en la imagen. Se pueden usar dos tipos especiales de exámenes de ecografía para evaluar a las personas con cáncer del colon y del recto.


1.La ecografía endorrectal utiliza un transductor especial que se introduce directamente en el recto. Esta prueba se usa para observar la afectación de las paredes del recto y si se ha propagado a órganos o tejidos vecinos, como los ganglios linfáticos perirrectales, en caso de cáncer de recto.
2.La ecografía intraoperatoria se hace después de que el cirujano haya abierto la cavidad abdominal. El transductor se puede colocar sobre la superficie del hígado, lo que hace que esta prueba sea muy útil en la detección de metástasis de cáncer colorrectal en el hígado.

No se puede usar la ecografía para detectar tumores en el colon.


Tomografía axial computarizada (TAC): esta prueba de imagen puede ayudar a determinar si el cáncer de colon se ha propagado al hígado o a otros órganos.

Un tipo especial de TAC, es la TAC espiral que proporciona gran detalle y también es útil para diagnosticar metástasis de cáncer colorrectal. En el TAC espiral con portografías, el material de contraste se inyecta en la vena porta, para ayudar a diagnosticar metástasis del cáncer colorrectal en el hígado.

 

La TAC también se utiliza para guiar con precisión una aguja de biopsia hacia una posible metástasis. Para este procedimiento, llamado biopsia con aguja guiada por TAC, el paciente permanece en la mesa de TAC, mientras se introduce una aguja de biopsia hacia la localización exacta del tumor. La TAC continúa hasta que se está seguro de que la aguja se encuentra dentro de la masa. Se extrae una pequeña muestra de tejido mediante una biopsia con aguja y se examina al microscopio.
Resonancia magnética nuclear (RMN): sirve para ver la afectación abdominal del cáncer colorrectal. Produce muy buenas imágenes del cerebro y de la médula espinal, en caso de metástasis.


Radiografía de tórax: esta prueba se hace para determinar si el cáncer colorrectal se ha propagado a los pulmones.
Tomografía por emisión de positrones (PET): se utiliza para descartar la presencia de metástasis a distancia en el cáncer colorrectal.
Angiografía: esta prueba consiste en la inyección de contraste radiológico en un vaso sanguíneo.


Test genéticos: como se ha comentado hay cánceres de colon con claro factor hereditario (entre 2 y un 5% de los diagnosticados), aunque se considera que el resto (los esporádicos y familiares) también están influidos por factores genéticos. En los últimos años se han identificado diversos genes que indican qué personas (o familiares de las mismas) tienen un mayor riesgo de sufrir un cáncer de colon. Los que proporcionan mayor información son los localizados en los cromosomas 8, 9 y 15. Existen test disponibles que valoran el riesgo de desarrollo de un cáncer de colon a partir de esta información genética.

 

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de cáncer colorrectal puede incluir:
Cirugía.
Medicamentos o quimioterapia por vía intravenosa u oral o quimioterapia por vía intratecal (medicamentos introducidos en la médula espinal con una aguja, en el área denominada espacio subaracnoide)
Radioterapia
Terapia biológica
Medicamentos para prevenir y tratar náuseas y otros efectos secundarios del tratamiento.

 

Complicaciones

Un porcentaje importante de pacientes se atiende por primera vez con síntomas agudos que indican obstrucción o perforación del intestino grueso. Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cáncer de colon dependan de una enfermedad metastásica. Las metástasis hepáticas masivas pueden causar prurito e ictericia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depósitos diseminado en los pulmones en la radiografía de tórax pueden deberse a un cáncer de colon que puede ser asintomático. Las principales.
1.Cáncer colorrectal con obstrucción aguda: la oclusión del colon sugiere firmemente un cáncer, sobre todo en ancianos. En menos del 10% es completa. Los pacientes con obstrucción completa refieren distensión abdominal, dolor abdominal de tipo cólico (lo que sugiere que el cáncer está en el lado izquierdo que es más estrecho) y se quejan de la incapacidad para eliminar gases o heces. Requiere diagnóstico y tratamiento inmediato.

 

Si la obstrucción no se alivia y el colon continúa distendido, la presión en la pared intestinal puede exceder la de los capilares y no llegar la sangre oxigenada a la pared del intestino, lo que origina isquemia y necrosis. Si no se trata inmediatamente, la necrosis evolucionará hasta la perforación con peritonitis fecal y sepsis. La obstrucción intestinal baja se produce fundamentalmente en el carcinoma de colon izquierdo (debido al menor calibre de su luz). La sintomatología típica de la obstrucción intestinal baja es la de dolor cólico, vómitos, distensión abdominal y ausencia de emisión de gases y heces. Por tanto siempre debemos incluir al cáncer de colon en el diagnóstico diferencial de las obstrucciones intestinales agudas bajas.


1.Cáncer colorrectal con perforación: la perforación del cáncer de colon (complicación poco frecuente) se puede producir por dos mecanismos: 1.Como complicación de una obstrucción aguda en los tumores de colon izquierdo (fundamentalmente), y suele producirse en el segmento proximal a la obstrucción, que se encuentra distendido. La perforación es muy grave por el paso de las bacterias de la flora colónica a la cavidad peritoneal, que producen una peritonitis aguda fecal.
2.Como perforación de la propia tumoración. Ésta suele darse en los tumores derechos, y suele cubrirse mediante la formación de un plastrón (reacción del peritoneo y epiplón), dando lugar a la formación de una peritonitis circunscrita (absceso).

 

Metástasis

El cáncer colorrectal puede diseminarse de cinco formas diferentes:
1.Directa: por continuidad a la pared intestinal y a través de ella, a las estructuras adyacentes. En el caso del colon izquierdo, el lugar más frecuente de propagación directa es el uréter ipsilateral.
2.Linfática: es el tipo de diseminación más importante porque se trata de uno de los criterios fundamentales a la hora de decidir la amplitud de exéresis quirúrgica. Por ello, el cirujano debe realizar sistemáticamente la exéresis total de los trayectos y vías linfáticas correspondiente al segmento intestinal en que asienta el cáncer. Distinguiremos entre: 1.Cáncer de colon: las estaciones ganglionares se disponen en los siguientes grupos: ganglios paracólicos, ganglios intermedios, ganglios principales y ganglios lateroaórticos y preaórticos.
2.Cáncer de recto: la diseminación puede seguir las siguientes direcciones: diseminación ascendente, diseminación lateral y diseminación descendente

3.Hemática: las metástasis hemáticas son frecuentes y se localizan fundamentalmente en hígado (a través de la vena mesentérica y la porta) y pulmón; también puede localizarse en las suprarrenales, huesos, riñones, cerebro.


4.Siembra peritoneal: la carcinomatosis peritoneal es poco frecuente, aunque muy grave, ya que significa que el cáncer es irresecable con respecto a su radicalidad. Inicialmente aparecen pequeños nódulos cerca del tumor primitivo, invadiendo en fases más avanzadas todo el peritoneo parietal, epiplón y el peritoneo de las vísceras vecinas pudiendo aparecer ascitis abundante, que puede o no ser hemorrágica.
5.Intraluminal por implantación en otros puntos del intestino: es muy frecuente que las recidivas locales ocurran en las líneas de sutura de la anastomosis intestinal, sugiriendo que se deban al injerto de células desprendidas en la luz intestinal. Otro tipo de recidiva se produciría si el cirujano dejase los bordes de la pieza quirúrgica con afectación microscópica.

 

Prevención

Los exámenes de prevención se utilizan para detectar pólipos y evitar que evolucionen a cáncer. Los exámenes del detección precoz se usan para detectar el cáncer en sus fases iniciales, aunque no existan síntomas ni antecedentes de dicha enfermedad. Las pruebas de detección precoz del cáncer colorrectal no sólo pueden diagnosticarlo en una etapa temprana y curable, sino que también pueden prevenirlo al encontrar y extirpar pólipos que pueden malignizarse.

 

Los cánceres también se pueden diagnosticar en sus etapas tempranas si el paciente comunica inmediatamente al médico cualquier síntoma, pero es mejor si se somete a pruebas de diagnóstico precoz antes de que aparezcan los síntomas.

La Sociedad Americana del Cáncer, recomienda tanto a hombres como mujeres a partir de los 50 años de edad, las siguientes tres opciones de prevención del cáncer y tres opciones de detección precoz del cáncer

Prevención: - Colonoscopia cada 10 años (Prueba de prevención preferida). - Sigmoidoscopia flexible cada 5 años (Prueba de prevención alternativa). - Colonoscopia virtual cada 5 años (Prueba de prevención alternativa).

 

Detección: - Test de Inmunohistoquímica Fecal en sangre (FIT) anual (Prueba de detección preferida). - Prueba anual de sangre oculta en heces (PSOH) (Prueba de detección alternativa). - Test del ADN fecal cada 3 años. (Prueba de detección alternativa).

Debe someterse a pruebas de prevencíon y/o detección precoz de cáncer colorrectal a una edad más joven o hacérselas con mayor frecuencia, si existe cualquiera de los siguientes factores de riesgo de cáncer colorrectal:


1.Antecedentes familiares de cáncer o pólipos colorrectales (cáncer o pólipos en un familiar de primer grado menor de 60 años o en dos familiares de primer grado de cualquier edad).
2.Antecedentes familiares conocidos de síndromes de cáncer colorrectal hereditarios (poliposis adenomatosa familiar y cáncer colorrectal hereditario sin poliposis).
3.Antecedentes personales de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos: Se recomienda colonoscopia anualmente en el caso de cáncer colorrectal y de uno a tres años en el caso de pólipos adenomatosos.
4.Antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal.

 

Si la colonoscopia no está disponible, no es factible o el paciente no la desea, un enema de bario de doble contraste solamente, o la combinación de sigmoidoscopia flexible y enema de bario de doble contraste (EBDC) son alternativas aceptables. La adición de la sigmoidoscopia al EBDC puede proporcionar una evaluación diagnóstica más completa que el EBDC por sí solo, para encontrar lesiones significativas. Si el examen colonoscópico no puede alcanzar el ciego, es posible que se necesite un EBDC complementario, y si el EBDC identifica una lesión posible o no permite la visualización adecuada de todo el colon y recto, es posible que sea necesario realizar una colonoscopia complementaria.

 

Estreñimiento

El estreñimiento (del latín stringĕre, apretar, comprimir) es una condición que consiste en la falta de movimiento regular de los intestinos, lo que produce una defecación infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras. La frecuencia defecatoria normal varía entre personas, desde un par de veces al día hasta tres veces a la semana. Puede considerarse un trastorno según altere o no la calidad de vida.

En América se usan como sinónimos estitiquez o estiptiquez (del latín styptĭcus, y este a su vez del griego στυπτικός, astringente); y en medicina también se le denomina constipación de vientre o intestinal.

 

Concepto

Una persona estreñida tiene menos evacuaciones de lo normal. La defecación es dura y seca, y a veces es doloroso expulsarla. La persona puede sentirse hinchada.

Aunque cada organismo tiene un número regular de evacuaciones, una persona saludable puede defecar sin problemas un mínimo de dos veces al día. Todo depende de los alimentos que consuma o cuánto ejercicio haga, además de otros factores.

 

Etiología

El estreñimiento no es una enfermedad, sino un síntoma con muchas causas. Ocasionalmente cualquier persona puede padecerlo. En la mayoría de los casos dura poco tiempo y no es serio. A menudo se produce por ingerir alimentos con poca cantidad de fibra, falta de ejercicio físico, ingesta de poco líquido sobre todo agua, demorar la defecación, los viajes o el estrés. También es frecuente durante el embarazo y durante la adolescencia debido al crecimiento.

Otras causas de estreñimiento, relacionadas con enfermedades son:
Cáncer de colon
Efecto secundario de algunos medicamentos, como la codeína
Enfermedades intestinales, como el síndrome del intestino irritable


Hipotiroidismo
Problemas neurológicos
Trastornos de salud mental

Factores de riesgo
Embarazo
Personas mayores
Cambios de costumbres, como viajes, horarios y alimentos
Ansiedad o nerviosismo


Estrés
Sedentarismo físico
Determinadas enfermedades
Dietas muy altas en proteínas
Poco ejercicio físico


Ingerir poca agua
Cafeína / alcohol
Uso excesivo de laxantes
Consumo de comidas procesadas
Consumo excesivo de carnes rojas y productos de origen animal
Problemas en la circulación sanguínea del colon.

 

Diagnóstico

El diagnóstico se basa principalmente en la descripción de los síntomas por parte del paciente. Las evacuaciones son difíciles, muy firmes o compuestas por pequeñas bolitas duras (como las excretadas por los conejos) se consideran estreñimiento, aunque se produzcan todos los días. Otros síntomas relacionados con el estreñimiento pueden incluir hinchazón, distensión, dolor abdominal, dolores de cabeza, sensación de fatiga y agotamiento nervioso, o una sensación de vaciamiento incompleto.

 

Un sondeo sobre los hábitos alimenticios de las personas afectadas a menudo revelan una baja ingesta de fibra dietética o cantidades inadecuadas de líquidos. El estreñimiento como resultado de una escasa deambulación o la inmovilidad debe ser considerado en los ancianos. Puede producirse como efecto secundario de medicamentos, incluyendo los antidepresivos, que pueden suprimir la acetilcolina y los opiáceos, que pueden retardar el movimiento de alimentos en el intestino.

 

En la exploración física, se pueden detectar escíbalos o estercolitos (grumos de materia fecal endurecidos en el intestino, manualmente palpables) en la palpación del abdomen. Si la exploración rectal da una impresión de tono del esfínter anal y si la parte inferior del recto contiene heces, se puede considerar el uso de supositorios o enemas. De lo contrario, se optaría por medicación oral. El tacto rectal también da información sobre la consistencia de las heces, presencia de hemorroides, mezcla de sangre y si algún tipo de tumores, pólipos o anormalidades están presentes. El examen físico se puede hacer de forma manual por el médico, o mediante una colonoscopia.

 

Las radiografías del abdomen, por lo general solo se realizan si se sospecha obstrucción intestinal que puede revelar materia fecal retenida en el colon, y confirmar o descartar otras causas de síntomas similares.

El estreñimiento crónico (síntomas presentes por lo menos tres días por mes durante más de tres meses) asociado con molestias abdominales con frecuencia se diagnostica como síndrome del intestino irritable (IBS) cuando no hay una causa obvia.

 

La multiplicación de secuencias de onda de presión en el colon es responsable de los movimientos discontinuos del contenido del intestino y vital para la defecación normal. Las deficiencias en la frecuencia de PS, la amplitud y el alcance de la propagación están implicados en la disfunción severa defecatoria (SDD). Los mecanismos que pueden normalizar estos patrones motores aberrantes pueden ayudar a rectificar el problema. Recientemente, se ha utilizado la nueva terapia de estimulación del nervio sacro (SNS) para el tratamiento del estreñimiento severo.

 

Tratamiento

Las medidas propuestas para evitar el estreñimiento son:
Dieta rica en fibra vegetal: Se recomienda comer fruta y verdura unas cinco veces al día. La dieta pobre en fibra es la principal causa de estreñimiento en la población sana.
Ingesta abundante de líquidos, al menos 1,5 litros al día.
Comidas a la misma hora, comiendo despacio y masticando bien.
No reprimir el deseo defecatorio.
Defecar tranquilamente sin prisas, procurando que sea en un determinado horario y lugar.
No forzar la defecación si no hay deseo.
Realización de ejercicio físico de forma regular.


Evitar los laxantes, utilizándolos como último recurso.
Comer comidas fermentadas; comidas con bacterias beneficiosas como yogur, tempeh, sauerkraut y miso, entre otras.

Complicaciones
Dolor abdominal.
Problemas anales: Hemorroides, fisura anal.
Diverticulosis.

 

Obstrucción intestinal

La obstrucción intestinal es una interrupccion mecánica o funcional de los intestinos que evita el tránsito normal de los productos de la digestión. Puede ocurrir a cualquier nivel del intestino delgado distal al duodeno o del colon. La principal causa de una obstrucción intestinal, causando un 75% de los casos, son adhesiones relacionadas a una previa cirugía abdominal.

Aunque algunos casos no requieren tratamiento invasivo, una obstrucción intestinal se considera una emergencia quirúrgica.

 

Etiología

Una obstrucción intestinal puede ser conceptualizada de acuerdo a su relación anatómica con la pared del intestino, así hay obstrucciones intraluminales, como el caso de un cuerpo extraño, cálculos biliares o meconio; obstrucciones intramurales, como los tumores, la enfermedad de Crohn o hematomas; y obstrucciones extrínsecas, como las adhesiones, hernias o carcinomatosis.

 

Obstrucción del intestino delgado

Algunas causas principales de la obstrucción del intestino delgado incluyen:
Adherencias por operaciones quirúrgicas previas;
Hernias que contengan intestinos;
Enfermedad de Crohn;
Neoplasias benignas o malignas;


Torsiones
Cuerpos extraños.

Obstrucción del intestino grueso

Algunas causas principales de la obstrucción del intestino grueso incluyen:
Neoplasias benignas o malignas;
Hernias;
Torsiones;
Impactación de heces;
Enfermedad diverticular.

Diagnóstico diferencial

 

Algunas condiciones que deben ser descartadas por presentar sintomatología similar a una obstrucción intestinal incluyen:
Ileo biliar
Pseudoobstruction intestinal o síndrome de Ogilvie
Sepsis intra-abdominal
Neumonía y otras enfermedades sistémicas

 

Cuadro clínico

Dependiendo del nivel de la obstrucción, se puede presentar dolor abdominal, distensión abdominal, vómitos, incluyendo regurgitación de contenido fecal y estreñimiento. Si la obstrucción bloquea el suministro de oxígeno al intestino, el tejido puede morir y causar infección y gangrena. Los factores de riesgo para la necrosis del tejido son, entre otros: malignidad intestinal, enfermedad de Crohn, hernia y cirugía abdominal previa.

Una obstrucción intestinal puede verse complicada por deshidratación y trastornos electrolíticos por razón de los vómitos. Puede haber compromiso respiratorio por la presión ejercida desde el abdomen sobre el diafragma o por aspiración de vómitos, isquemia intestinal o por perforación.

El ciego, por ser de diámetro relativamente amplio, es el sitio más frecuente de ruptura del colon causada por una obstrucción colónica.

 

Colonoscopia

La colonoscopia es una exploración que permite la visualización directa de todo el intestino grueso y también, si es necesario, la parte final del intestino delgado (íleon terminal).

Se utiliza a modo de prueba diagnóstica, permite la extracción de biopsias y la realización de terapéutica endoscópica. Se demostró que la realización de este estudio con la extracción de pólipos, disminuye notablemente la mortalidad por el cáncer de colon.

Suele ser realizado por un gastroenterólogo.

 

Técnica

Previo a su realización, el intestino grueso (colon) es preparado de tal forma que no queden residuos sólidos (mediante laxantes o catárticos). Se realiza un tacto rectal y se introduce por el ano un colonoscopio, que es un tubo flexible con una cámara en su extremo. Se visualizan de manera progresiva los segmentos que componen al colon (recto, sigmoides, colon descendente, colon transverso, colon ascendente y ciego). En algunos casos, la colonoscopia puede realizarse bajo sedación (generalmente sedación profunda inconsciente), en la cual se aplican medicamentos intravenosos y el paciente entra en un estado que permite realizar el estudio sin experimentar molestias durante el procedimiento. No es una anestesia general, dado que el paciente despierta rápidamente en cuanto sea requerido y además respira por sus propios medios.

 

Utilidad

Tiene múltiples aplicaciones; algunas de las más frecuentes son:
Es el mejor estudio para detectar cáncer de colon. A su vez puede detectar pólipos que deben ser extraídos para su estudio (polipectomía endoscópica). La búsqueda y extracción de los pólipos del colon ha demostrado ser sumamente efectiva en la prevención del cáncer de colon.[cita requerida]
En el sangrado digestivo bajo, permite detectar su causa y frecuentemente dar tratamiento al mismo. Identifica divertículos, angiodisplasias, tumores, fisuras rectales y hemorroides con sangrado activo. Muchas de estas lesiones pueden recibir tratamiento con inyección de sustancias vasoconstrictoras, aplicación de clips, argón plasma o terapia térmica.
Se utiliza como diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal que incluye el CUCI y la Enfermedad de Crohn.
En la diarrea crónica permite la toma de biopsias para búsqueda de colitis microscópica.

 

Complicaciones

A pesar de su correcta realización, no está exenta de riesgo de complicaciones (principalmente perforación de colon y/o hemorragia), lo que ocurre aproximadamente en 1/1.000 exploraciones. Aumenta la probabilidad de aparición si se realizan procedimientos terapéuticos (esclerosis, polipectomía, dilataciones, etc., alcanzando hasta el 1% el riesgo de aparición de complicaciones).

 

Ostomía

Una ostomía es una operación quirúrgica en la que se practica una apertura (estoma) en la pared abdominal para dar salida a una víscera al exterior, como el tracto intestinal o uno o ambos uréteres. Las heces o la orina en tal caso se recogen en un dispositivo diseñado especialmente para ello.

Hay tres tipos de ostomías:


Ileostomía: cuando es el íleon el que se desvía hacia el exterior.
Colostomía: cuando es el colon el que se desvía hacia el exterior.
Urostomía: cuando uno o los dos uréteres son desviados hacia el exterior.

Dispositivos de ostomía

Se pueden clasificar en:
De una pieza: una bolsa que se pega a la piel mediante un adhesivo. Es adecuado para heces sólidas e infrecuentes, seguramente el caso de las colostomías, ya que la piel sufre cada vez que una bolsa se despega para reemplazarla.


De dos piezas: en este caso la bolsa no se pega sobre la piel, sino que se coloca sobre una placa que es la que va pegada al abdomen, por lo que se puede cambiar la bolsa cuantas veces se quiera sin dañar la piel. La placa puede mantenerse durante varios días sin cambiarla. Son adecuados para pieles sensibles y en caso de que se necesite reposo de la piel periestomal. La forma de unir la bolsa a la placa puede ser mediante un anillo de plástico rígido o bien pegada también. El inconveniente de este sistema es que si la placa es muy rígida no se adapta a la curvatura del abdomen y se puede despegar más fácilmente. El sistema de pegar también la bolsa a la placa hace posible que la placa también sea flexible y se adapte mejor a la forma del abdomen.
De tres piezas: similar al anterior con anillo de plástico, pero con un clip de seguridad.

A su vez las bolsas pueden ser:


Abiertas: disponen de un clip para abrirla y vaciarla sin despegarla de la piel o la placa. Más adecuadas para las ileostomías, que evacúan mucho y llenan la bolsa con frecuencia. Poder abrir y vaciar la bolsa evita tener que despegar la bolsa de la piel para cambiarla. También es una ventaja en caso de los dispositivos de dos piezas, ya que cuando la zona de adherencia de la placa con la bolsa ya esta sucia y usada las bolsas pegan peor, por lo que puede ser mejor no despegar la primera que se colocó con la placa limpia y mantenerla todo el tiempo que sea posible.
Cerradas: no se pueden abrir de ninguna manera. Cuando se llenan no hay más remedio que cambiarlas. Más adecuadas para las colostomías que evacúan con menos frecuencia.

 

Síndrome del intestino irritable

Se entiende por el nombre de síndrome del intestino irritable (SII) no una enfermedad propiamente dicha, sino un conjunto de trastornos funcionales del intestino bastante frecuentes, que se caracterizan por la presencia de episodios recurrentes de dolor abdominal, molestias acompañadas de hinchazón abdominal y alteraciones en la frecuencia y/o en la consistencia de las deposiciones. Es una afectación muy frecuente, especialmente en personas jóvenes, constituyendo en la práctica clínica habitual uno de los principales motivos de consulta tanto en Atención Primaria como en Aparato Digestivo.

 

Al tratarse de un trastorno funcional, se ha asumido tradicionalmente que el paciente con SII no presenta ninguna alteración orgánica digestiva asociada que justifique sus síntomas. No obstante, actualmente se dispone de pruebas diagnósticas que hablan a favor de que ya no es apropiado seguir considerando al SII como un trastorno puramente funcional.

El SII no es un trastorno psiquiátrico ni psicológico.

 

Durante años, solo se ha considerado como enfermo aquel paciente en el que se podía demostrar una causa orgánica de sus molestias, mientras que el resto se aceptaba que presentaban “trastorno de somatización” o "hipocondría". Los trastornos funcionales producen un gran deterioro de la calidad de vida, incluso superior al relacionado con otras dolencias orgánicas.

La complejidad y diversidad de la presentación del SII hace que el tratamiento sea variado. Antes de instaurar un tratamiento, el paciente debe ser evaluado para excluir otros diagnósticos con síntomas similares a los del SII.

 

Clasificación

Atendiendo a los síntomas, según los criterios de Roma III, el síndrome del intestino irritable se clasifica en tres tipos: SII-D (con diarrea predominante), SII-C (con estreñimiento predominante) y SII-M (con hábito intestinal mixto diarrea/estreñimiento o patrones cíclicos). Los pacientes pasan de un subgrupo a otro con frecuencia, por lo que algunos autores describen un cuarto patrón alterno (SII-A). Asimismo, se puede clasificar según predomine la disfunción intestinal, el dolor o la hinchazón.

Otra clasificación posible es atendiendo a los factores precipitantes: post-infeccioso, inducido por alimentos o vinculado al estrés.

Se han propuesto algunas escalas visuales descriptivas para la identificación del tipo de heces. La más ampliamente utilizada es la escala de Bristol, que incluye una clasificación dividida en siete patrones, con ilustraciones.

 

Historia

Históricamente, el síndrome del intestino irritable (SII) se reconoció hace más de 150 años, con la descripción en 1849 de Cumming: ”Los intestinos presentan una vez estreñimiento, otra diarrea, en la misma persona. No puedo explicar cómo la enfermedad tiene estos dos síntomas diferentes”.

La comprensión del SII ha experimentado una rápida evolución con el progreso científico. A lo largo del tiempo, se han propuesto diversos criterios para intentar evitar pruebas superfluas y poder establecer un diagnóstico positivo basado en los síntomas. Al tratarse de un trastorno funcional, se ha asumido que el paciente con SII no presenta ninguna alteración bioquímica o estructural que pueda justificar la naturaleza de los síntomas. Sin embargo, estos síntomas son compartidos por numerosas dolencias orgánicas, lo que explica la dificultad para establecer un consenso.

 

En 1978, Manning formuló los primero criterios basados en los síntomas.

En 1992 se publicaron los criterios de Roma I, en 1999 los criterios de Roma II y en 2006 los criterios de Roma III, elaborados por comités de expertos que se reúnen periódicamente en Italia. Se ha fomentado la aplicación de estos criterios basados en los síntomas para el diagnóstico del SII3 y son utilizados por la mayoría de los clínicos desde hace años. Sin embargo, se desarrollaron en parte para la selección de pacientes para su inclusión en estudios de investigación (ensayos clínicos). Según una revisión sistemática reciente (Dang et al., 2012), pocos estudios han validado los criterios de Roma I y Roma II, y ningún estudio ha validado los criterios de Roma III.

 

En 2009, en una declaración de consenso de expertos en el tema, el Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) estableció que ningún criterio basado en los síntomas tiene precisión ideal para diagnosticar el SII.

Actualmente, todavía no se han desarrollado y validado criterios diagnósticos basados en los tipos de sintomatología que presentan los pacientes, puesto que la localización de causas orgánicas subyacentes podría perderse sin la realización de endoscopias.  Asimismo, hay pruebas de que ya no es apropiado ver el SII como un trastorno puramente funcional, sin ninguna causa orgánica asociada.

 

Epidemiología

El síndrome del intestino irritable (SII) representa por sí solo, el 10-15% del motivo de todas las consultas en Atención Primaria y entre el 25-30% de los pacientes derivados a las consultas de Gastroenterología.

 

Afecta de manera desigual a un amplio porcentaje de la población. Las estimaciones sobre su incidencia son complicadas por diversos motivos, entre ellos los criterios empleados para el diagnóstico1 y la pequeña proporción de los pacientes afectados que busca ayuda médica.

La frecuencia es entre un 10-15% en la población general de Europa Occidental y Norteamérica y 5-10% de Asia. Se han llegado a alcanzar en algunas series cifras del 25% de afectados en población general. Las tasas más bajas reportadas han sido en países como Israel, Irán, India y China, con estimaciones que han llegado a ser tan bajas como el 1% en este último. En España, la prevalencia encontrada es del 7,8% de la población general.

 

Un aspecto llamativo es que la relación mujer/hombre registrada en el mundo occidental  no se ha constatado en los países asiáticos.

El SII es más frecuente en edades más jóvenes, si bien se ha descrito un segundo pico de incidencia en edades más avanzadas.

Es importante reseñar que todas estas cifras son el resultado de estudios en los que el diagnóstico se ha basado en los síntomas. Algunos autores han sugerido que cualquier estrategia basada en la búsqueda intencionada de un trastorno orgánico subyacente (“diagnóstico por exclusión”), reduciría con toda probabilidad estos valores, al conseguir identificar enfermedades con una base orgánica cuyos síntomas simulan a los del SII.

 

Etiología

Tradicionalmente, el síndrome del intestino irritable (SII) ha sido catalogado como una enfermedad por hipersensibilidad visceral (que conduce a la aparición de malestar y/o dolor abdominal) y se acompaña de alteraciones motoras gastrointestinales (que conducen a la diarrea o estreñimiento). Los trastornos motores gastrointestinales identificados, incluyendo cambios en el tránsito intestinal, no explican por sí solos la combinación o alternancia de síntomas en el SII.

 

El SII no es un trastorno psiquiátrico ni psicológico.6 Algunos autores han sugerido que la hipersensibilidad visceral y las alteraciones motoras gastrointestinales son secundarias a trastornos psicológicos, sin darles una importancia primordial. Sin embargo, no todos los pacientes con SII tienen una superposición de trastornos psicológicos significativa y el sesgo de referencia se puede explicar en parte por las asociaciones psicológicas. No se ha demostrado la existencia de factores psicológicos que provoquen el SII o que influyan en su instalación, si bien los factores psicológicos pueden contribuir al deterioro de la calidad de vida e incidir en la percepción de la severidad de los síntomas, por lo que es común que los pacientes con SII presenten afecciones psicológicas (ansiedad, depresión, miedos vinculados a los síntomas, etc.).

 

Existen abundantes pruebas de que ya no resulta apropiado etiquetar al SII como un trastorno puramente funcional, sin ninguna causa orgánica asociada. Cada vez hay más evidencias de que puede ser identificada alguna enfermedad orgánica del tracto gastrointestinal como causante de la aparición de la hipersensibilidad visceral y los trastornos de la motilidad gastrointestinal, en una parte de los pacientes que cumplen los criterios de Roma para el diagnóstico del SII. Las evidencias incluyen la presencia de micro-inflamación intestinal,  alteración de la serotonina, trastornos del control central, sobrecrecimiento bacteriano intestinal, sensibilidad a ciertos alimentos, malabsorción de hidratos de carbono, reactividad post-infecciosa,  alteraciones en la micro flora intestinal, aumento de la permeabilidad intestinal y citosinas proinflamatorias en la circulación sistémica, etc. Se ha descrito asimismo, una posible asociación entre el SII y la diverticulosis del colon en las personas de edad avanzada. Aún está por definir el papel de las infecciones e infestaciones intestinales crónicas, como las que ocurren más comúnmente en climas tropicales, para generar una sintomatología similar al SII, al iniciar una inflamación crónica.

 

Por otra parte, también parece probable que presente una participación genética el SII.4 Diversos estudios sugieren la existencia de una prevalencia familiar aumentada. Los resultados de estos estudios sugieren que la contribución de la genética es razonablemente elevada, con evidencias a favor de una interacción entre factores hereditarios y ambientales en la patogénesis del SII. Una preocupación que añade incertidumbre en estos estudios, es la presencia de cualquier otra enfermedad de base genética que, al presentar síntomas gastrointestinales parecidos, pueda estar contribuyendo falsamente a la “agregabilidad familiar” observada en el SII. Tal es el caso de la enfermedad de Crohn, la enfermedad celíaca o la intolerancia a la lactosa o fructosa, que deben ser razonablemente excluidas.

 

Genes que han sido implicados en el desarrollo del SII incluyen el HTR2A, HTR3E, la citosina IL10 o la IL6. Los genes IL-6, CDH1 y TLR9 pueden predisponer para el desarrollo del SII post-infeccioso. No obstante, la susceptibilidad genética sólo es un factor que contribuye al desarrollo del síndrome, pero es necesaria la participación de otros factores ambientales.

La comprensión de la patogénesis del SII es importante, puesto que los nuevos fármacos actuales están empezando a centrarse en los mecanismos fisiopatológicos conocidos del SII.

 

Cuadro clínico

El SII se trata, por lo general, de una afección crónica que acompaña al paciente a lo largo de toda su vida, unas veces con síntomas leves que no precisan acudir al médico y otras representan un importante trastorno en su vida diaria.

Los síntomas principales son la presencia de dolor o malestar abdominal que alivia con la defecación, acompañado de hinchazón abdominal fluctuante, junto con la combinación de alteraciones en el patrón de evacuación.

Los pacientes suelen describir el dolor como de tipo cólico con “retortijones” y de forma característica alivia, o al menos mejora, con la deposición y/o la expulsión de gases. Aunque se localiza más frecuentemente en la parte inferior del abdomen, también se puede presentar con localización difusa abdominal.

 

Otros síntomas que lo constituyen son las alteraciones en el ritmo intestinal y/o los cambios en la forma y consistencia de las heces.

Los pacientes en los que predomina la diarrea suelen presentar heces blandas, semilíquidas o acuosas, con una frecuencia de 3 a 6 deposiciones diarias, emitidas con carácter de urgencia. Con frecuencia, se manifiesta la necesidad de defecar al despertarse, después de cada ingesta de alimentos o ante situaciones de estrés, momentos en los que la actividad motora del colon es más intensa. No obstante, es excepcional que el enfermo se despierte por la noche con necesidad de evacuar.

 

Los pacientes en los que predomina el estreñimiento suelen quejarse de un excesivo esfuerzo defecatorio, con frecuencia acompañado de una sensación “frustrante” y/o de evacuación incompleta. Síntomas tales como sensación de hinchazón, flatulencia o distensión abdominal, son más frecuentes en este subgrupo.

Otros pacientes presentan un ritmo deposicional fluctuante, en el que se alternan períodos de estreñimiento y diarrea. El moco en las heces es un componente frecuente, con independencia del patrón defecatorio que predomine.

Estos tres patrones de comportamiento (diarreico, con estreñimiento o alternante) pueden no ser estables en el tiempo y tanto los pacientes con un patrón predominante de diarrea, como aquellos en los que predomina el estreñimiento, pueden abocar o cambiar durante su evolución a un ritmo alternante.

Comorbilidad con otras enfermedades

 

Los pacientes con SII suelen presentar diversas enfermedades gastrointestinales asociadas (como la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la dispepsia funcional o el dolor torácico no cardíaco). Estos pacientes suelen tener un SII más severo.

La coexistencia de manifestaciones extra-intestinales tales como dolores de cabeza, neblina mental, fibromialgia, fatiga crónica, ansiedad, depresión, etc., resulta de gran utilidad para realizar un correcto diagnóstico diferencial. Actualmente, la presencia de estos síntomas no digestivos es crecientemente reconocida como las señas de identidad de la existencia de una sensibilidad al gluten no celíaca subyacente.

 

Síntomas incompatibles con el síndrome del intestino irritable

Los síntomas que no son compatibles con un síndrome del intestino irritable indican la posible presencia de una patología orgánica. Entre ellos se incluyen los siguientes:
Inicio de los síntomas en edad media de la vida o en personas mayores.
Presencia de síntomas agudos, puesto que el síndrome del intestino irritable se define por la cronicidad.
Síntomas progresivos.
Síntomas nocturnos.
Anorexia (falta de apetito) marcada.


Fiebre.
Sangrado rectal.
Diarrea indolora.
Esteatorrea.
Intolerancia a la lactosa y/o fructosa.
Intolerancia al gluten.
Pérdida de peso llamativa, en corto período de tiempo.

 

Diagnóstico

Una historia médica completa, un examen físico y estudios de laboratorio específicos, pueden ayudar a establecer un diagnóstico de síndrome del intestino irritable en la mayoría de los pacientes.

Actualmente, existe un debate abierto entre dos estrategias para llegar al diagnóstico positivo de SII: diagnóstico basado en síntomas compatibles y diagnóstico por exclusión de cualquier patología orgánica. En cualquier caso, es importante recoger una completa historia clínica del paciente, incluyendo:


Edad. La probabilidad de padecer una dolencia orgánica aumenta a partir de los 50 años, lo que puede justificar la necesidad de llevar a cabo exploraciones específicas para asegurar la ausencia de una patología potencialmente grave (ej.: cáncer de colon). Esta consideración es particularmente cierta cuando los síntomas son de reciente aparición.
Sexo. En las mujeres es más probable que la causa de los síntomas obedezca a un SII.
Antecedentes familiares de cáncer de colon, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o enfermedad celíaca. Cualquiera de estos antecedentes es considerado como un dato de “alarma”.
Presencia de síntomas característicos del SII.


Presencia de los denominados “síntomas y/o signos de alarma” que hacen sospechar una causa orgánica, que incluyen principalmente:
- Pérdida de peso importante, no explicable por otra causa (superior a 4,5 kg).- Fiebre persistente (superior a los 37´5º).- Comienzo de los síntomas a partir de los 50 años.- Presencia de sangre en las heces.- Anemia ferropénica.- Diarrea con un volumen de heces superior a 300 cm3 por día.- Diarrea de predominio nocturno.

 

- En caso de la diarrea: toma reciente de antibióticos, viajes recientes a una zona endémica de causas infecciosas de diarrea y los antecedentes familiares de celiaquía o EII.- En caso de estreñimiento: antecedentes personales o familiares de cáncer colorrectal.- Cualquier cambio en la naturaleza de los síntomas, especialmente si existen antecedentes familiares de cáncer de colon o de enfermedad inflamatoria intestinal, puesto que una patología orgánica puede aparecer en cualquier paciente con un SII previo.1Exploración física, en busca de datos para establecer la sospecha de una dolencia orgánica, como pueden ser presencia de lesiones cutáneas, signos de artritis, bocio, linfadenopatías, palpación de una masa abdominal o disfunción del suelo pélvico mediante tacto rectal. Otros signos típicos del SII como la palpación de zona de hipersensibilidad en la fosa ilíaca izquierda son, sin embargo, muy inespecíficos.

 

Criterios diagnósticos basados en síntomas

Basándose únicamente en la información recopilada mediante la historia clínica y el examen físico, sin necesidad de recurrir a otras pruebas y exámenes complementarios, según la última conferencia de consenso de expertos (criterios de Roma III), se puede realizar un diagnóstico de SII si se cumplen los siguientes criterios:
Instalación de los síntomas como mínimo 6 meses antes del diagnóstico.
Dolor o molestia abdominal recurrente durante más de 3 días por mes, durante los últimos 3 meses.
Por lo menos dos de las siguientes características:
1.Alivio de los síntomas con la defecación.
2.Cambio en la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.
3.Cambio en la forma (apariencia y/o consistencia) de las deposiciones.

 

Estos criterios basados en síntomas fueron desarrollados por gastroenterólogos de hospitales secundarios y terciarios. Su utilización sin realización de exploraciones complementarias, supone un abaratamiento de los costes y permite establecer una homogeneidad en la selección de pacientes para su inclusión en ensayos clínicos, clasificándolos en función del patrón clínico dominante, pero su utilidad en la práctica clínica y su exactitud a la hora de excluir una dolencia orgánica continúa siendo especulativa. En 2009, en una declaración de consenso de expertos en el tema, el Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) estableció que ningún criterio basado en los síntomas tiene precisión ideal para diagnosticar el SII.

Asimismo, en los últimos años han aparecido numerosos estudios que alertan sobre la existencia de dolencias orgánicas en pacientes previamente diagnosticados de un SII. Tal es el caso de entidades que pueden manifestarse con criterios de aparente funcionalidad, como la colitis microscópica, el sobrecrecimiento bacteriano, la malabsorción de sales biliares, la enteropatía sensible al gluten (ESG) y la insuficiencia exocrina del páncreas.

 

Criterios diagnósticos por exclusión de patología orgánica

Para mantener un diagnóstico de SII, se debe descartar un conjunto de enfermedades que pueden ser tratadas de manera específica. Éstas incluyen fundamentalmente el cáncer colorrectal, las infecciones entéricas (infecciones que se desarrollan en el tracto intestinal), los trastornos hormonales y estados de malabsorción, como la enfermedad celíaca. Las pruebas más empleadas son:

 

Analítica elemental
Hemograma completo,  con velocidad de sedimentación globular (VSG), para descartar la presencia de anemia, inflamación o infección.
Bioquímica completa,  que incluye la medición de los niveles sanguíneos de hierro, ferritina, calcio, proteínas totales, albúmina y colesterol, pruebas de función hepática y niveles de vitamina D.


Niveles séricos de PCR (proteína C reactiva), para descartar la presencia de un proceso inflamatorio subyacente.
Anticuerpos de enfermedad celíaca.
Panel metabólico completo para evaluar trastornos metabólicos  (por ejemplo, determinación de los niveles de TSH y hormonas tiroideas para evaluar un hiper o hipotiroidismo ) y para descartar deshidratación y/o alteración de electrolitos, en pacientes con diarrea.
Sistemático de orina y sedimento.

 

Gastroscopia

La gastroscopia con toma de biopsias duodenales múltiple está indicada en pacientes con dispepsia persistente, si la pérdida de peso o los síntomas sugieren malabsorción, o si la enfermedad celíaca es una preocupación. Una gran parte de pacientes con enfermedad celíaca no presenta las características consideradas “clásicas” (diarrea y malabsorción).  Los síntomas digestivos pueden ser indistinguibles de los del SII, incluyendo el estreñimiento.  Muchos pacientes celíacos reciben un diagnóstico inicial de SII hasta el hallazgo de su enfermedad.

 

Las recomendaciones de la American College of Gastroenterology Task Force para el SII establecen la indicación de realizar las biopsias de duodeno en los pacientes con anticuerpos de enfermedad celíaca positivos (anticuerpos antiendomisio o anti-transglutaminasa). Sin embargo, esta afirmación se basa en estudios en los que el diagnóstico de la enfermedad celíaca se fundamentó en el hallazgo de una atrofia severa de las vellosidades intestinales (Marsh 3c). Actualmente, sin embargo, es creciente el reconocimiento de formas de enfermedad celíaca con lesiones leves en la mucosa duodenal, sin atrofia de las vellosidades intestinales, en las que la serología es habitualmente negativa (títulos bajos de anticuerpos en sangre).

 

Pruebas genéticas

Las pruebas genéticas (determinación de los genotipos DQ2–DQ8 del sistema HLA) pueden ayudar a realizar un correcto diagnóstico diferencial en pacientes de SII con anticuerpos de enfermedad celíaca negativos y hallazgos en las biopsias duodenales no concluyentes. Nuevamente, la historia clínica puede proporcionar información de gran valor en este punto, como puede ser cualquier antecedente familiar de enteropatía sensible al gluten (ESG), la coexistencia de otros trastornos autoinmunes (como diabetes tipo 1, Síndrome de Sjögren, hipotiroidismo, psoriasis, etc.) o antecedentes de retraso del crecimiento, infertilidad, osteoporosis o ferropenia de origen no aclarado.

 

Colonoscopia

La American College of Gastroenterology IBS Task Force establece la recomendación de tomar biopsias del colon a diferentes niveles a los pacientes con SII mayores de 50 años y a pacientes de cualquier edad en quienes se indica una colonoscopia por sospecha de SII-D. El hallazgo de diferentes lesiones (divertículos, pólipos, angiodisplasias, hemorroides) permite establecer un diagnóstico que en algunos casos puede tener relevancia a largo plazo. Realizar biopsias escalonadas desde el recto hasta el colon ascendente, permite detectar casos de colitis microscópica (CM), una entidad englobada actualmente en el concepto de la enfermedad inflamatoria intestinal y potencialmente curable con un tratamiento específico. El íleon terminal debería ser incluido para valorar la presencia de una nueva entidad emergente: la ileítis colágena.

 

Estudios de imagen
Estudio con bario del tracto gastrointestinal superior, para la detección de tumores, inflamación, obstrucción y la enfermedad de Crohn.
Enema de bario con doble contraste, de utilidad para la detección de neoplasia colorrectal e inflamación.
Ecografía abdominal, si el paciente tiene dispepsia recurrente o pirosis.
Tomografía computorizada del abdomen, para la detección de tumores, obstrucción y enfermedad pancreática.

 

Test respiratorios de malabsorción de carbohidratos

Con independencia de los trastornos motores, es probable que algunos pacientes con síntomas compatibles con el síndrome del intestino irritable presenten en realidad una dolencia orgánica que provoque un aumento de la producción de gas causada por:
- Sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado (SBID).- Maldigestión de azúcares.- Combinación de ambos.
La American College of Gastroenterology Task Force declara que no existen suficientes evidencias para recomendar de forma rutinaria la realización del test del aliento para la detección de sobrecreciemiento bacteriano en pacientes con SII.

 

Algunos gastroenterólogos realizan pruebas del hidrógeno expirado, ya que la maldigestión de lactosa y de fructosa son relativamente frecuentes entre los pacientes diagnosticados de SII (66% y 33%, respectivamente). Los pacientes que restringen estos carbohidratos en su dieta mejoran su sintomatología tras un año de seguimiento, incluso aquellos pacientes en los que el test del aliento resulta negativo o, alternativamente, son tratados con antibióticos o probióticos. Este hecho, junto con la pobre especificidad de las pruebas respiratorias, lleva a plantearse si realmente la realización de los test de aliento es una estrategia coste-efectiva o si resulta más racional y práctica la recomendación de reducir la ingesta de aquellos carbohidratos que el enfermo identifica como agentes que empeoran su sintomatología, o la administración de un régimen empírico de antibióticos.

 

Pruebas en heces

Estudios microbiológicos a tener en cuenta en los exámenes de heces son los siguientes:
Huevos y parásitos, y obtención de muestras para el antígeno de Giardia lamblia.
Patógenos entéricos.
Leucocitos.


Toxina del Clostridium difficile.
Blastocystis hominis, el cual ha sido implicado en la patogénesis de algunos casos de SII, si bien el significado clínico de esta observación es incierto.

La probabilidad de detectar entre los pacientes con síntomas de SII una infección gastrointestinal mediante un cultivo de las heces es muy baja (menor del 2%). Por esta razón, la American College of Gastroenterology Task Force no recomienda el uso rutinario de los estudios de heces en ausencia de una historia de viajes a zonas endémicas de parasitosis o de síntomas de alarma (diarrea intensa e incontrolable, hematoquecia o pérdida de peso).

La determinación de la lactoferrina, calprotectina y elastasa leucocitaria, orienta hacia el carácter inflamatorio de una diarrea. Una determinación negativa de calprotectina fecal no excluye con seguridad la presencia de una enfermedad inflamatoria intestinal, puesto que hasta un 11% de estos pacientes puede dar un falso negativo.

 

Biomarcadores y alergias alimentarias

Un biomarcador es un indicador de un estado fisiológico o patológico que puede ser medido y evaluado de manera objetiva. Principalmente, su utilidad radica en identificar el tratamiento más apropiado para un paciente concreto, en función del mecanismo fisiopatológico implicado en el origen de sus síntomas (alteración de la motilidad, hipersensibilidad visceral, respuesta anormal al estrés o inflamación).

 

Por diversas cuestiones, esencialmente relacionadas con el coste económico, el carácter invasivo de algunas técnicas y la amplia variación los resultados, es difícil definir actualmente un biomarcador que reúna todas las condiciones exigibles para su generalización en la práctica clínica. Asimismo, muchas de las alteraciones fisiopatológicas descritas para el SII no se cumplen en una proporción muy importante de pacientes.

El panel serológico Prometeus combina una batería de test, entre los cuales figuran los anticuerpos anti-transglutaminasa de la enfermedad celíaca, los anticitoplasma de los neutrófilos (p-ANCA) y los anti Saccharomyces, presentes en la enfermedad inflamatoria intestinal, y otros dirigidos contra el TNF-α, la interleucina-1b o la flagelina bacteriana, los cuales sugieren un estado de infección previa o de inflamación activa.

 

Otros biomarcadores propuestos incluyen los que evalúan alergias alimentarias, que pueden provocar algunos síntomas similares a los del SII, si bien los pacientes con una verdadera alergia alimentaria suelen presentar urticaria.

Solo un 3,6% de los pacientes con SII presentan datos objetivos de alergia alimentaria. Un estudio demostró que en el SII podían detectarse títulos de IgG significativamente más elevados contra el trigo, la carne de ternera, el cerdo y el cordero, en comparación con los controles, hallazgos que no fueron reproducidos en otro estudio, salvo para el caso del trigo.

 

En un estudio, la presencia de una prueba cutánea positiva para ciertos alimentos (skin prick test) incrementó las posibilidades de respuesta al cromoglicato disódico, pero estos resultados no se han reproducido y no hay claras evidencias de que el skin prick test aporte un valor añadido en la evaluación de un paciente con SII.

Por último, algunos estudios sugieren que el estudio de algunos polimorfismos de enzimas que intervienen en el metabolismo de fármacos o de los genes transportadores de serotonina, podrían ser útiles para predecir la respuesta al tratamiento con antagonistas de los receptores HT (como el alosetrón) o los agonistas HT (como el tegaserod).

 

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del síndrome del intestino irritable incluye, principalmente:
Síndromes de malabsorción/maldigestión, como la enfermedad celíaca, la sensibilidad al gluten no celíaca, intolerancias alimentarias (intolerancia a la lactosa, fructosa o sorbitol), malabsorción de sales biliares, insuficiencia pancreática exocrina y sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
Muchos pacientes, encuadrados y tratados durante años como síndrome del intestino irritable (SII), pueden tener en realidad sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC).

 

Los síntomas gastrointestinales del SII son clínicamente indistinguibles de los de la SGNC, pero la presencia de cualquiera de las siguientes manifestaciones no intestinales sugiere la existencia de una posible SGNC: dolor de cabeza o migraña, neblina mental, fatiga crónica, fibromialgia, dolor de articulaciones o muscular, entumecimiento de piernas o brazos,  hormigueos en las extremidades, dermatitis (eccema o rash cutáneo), trastornos atópicos, alergia a uno o más inhalantes, alimentos o metales (tales como ácaros del polvo, gramíneas, parietaria, pelo de perros o gatos, mariscos o níquel ), depresión, ansiedad, anemia, ferropenia, deficiencia de ácido fólico, asma, rinitis, trastornos de la alimentación, trastornos neuropsiquiátricos (tales como la esquizofrenia, el autismo, la neuropatía periférica, la ataxia, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad [TDAH]13 ) o enfermedades autoinmune.

 

Una mejoría con la dieta libre de gluten de los síntomas relacionados con alteraciones inmunológicas, incluyendo enfermedades autoinmunes, una vez excluidas razonablemente la enfermedad celíaca y la alergia al trigo, es otra manera de realizar un diagnóstico diferencial. No obstante, algunos autores concluyen que la presencia de enfermedades autoinmunes en pacientes con diagnóstico o sospecha de sensibilidad al gluten no celíaca, sugiere la existencia de una enfermedad celíaca no reconocida ni diagnosticada. Las enfermedades autoinmunes típicamente asociadas a la enfermedad celíaca incluyen la diabetes mellitus tipo 1, las tiroiditis (hipo- e hipertiroidismo),  la ataxia por gluten, la psoriasis, el vitiligo, la hepatitis autoinmune, la dermatitis herpetiforme, la colangitis esclerosante primaria y otras. Enfermedad inflamatoria intestinal, como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y la colitis microscópica (linfocítica o colágena).


Alergias alimentarias.
Enfermedades metabólicas, como la diabetes mellitus, el hipertiroidismo o el hipotiroidismo.
Efectos secundarios causados por medicaciones, como fármacos que producen diarrea (por ejemplo: laxantes que contienen magnesio, antiácidos, colchicina) o fármacos que inducen estreñimiento (por ejemplo: opiáceos para el control del dolor, sales de aluminio).


Infecciones gastrointestinales, como Giardia lamblia, Entamoeba hystolítica y Yersinia enterocolítica.
Neuropatía o miopatía intestinal.
Malignidad: cáncer de páncreas y cáncer colorrectal.
Tumores neuroendocrinos, como VIPoma, gastrinoma, cáncer medular tiroideo o tumor carcinoide.
Pólipos vellosos de colon.

Tratamiento

 

Medidas generales

El primer paso y más importante, es asegurarse de que los síntomas no obedecen en realidad a una dolencia orgánica, que se pueda confundir con un trastorno funcional, para evitar consultas, exámenes o terapias psicológicas innecesarias y el consumo desorbitado de fármacos, que pueden presentar efectos secundarios adversos.

El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas.24 No existe un único tratamiento común a todos los pacientes.6 Una vez descartada una dolencia orgánica, el tratamiento varía según diversos factores: el tipo de síntoma predominante, la frecuencia e intensidad de los síntomas, la preocupación que provocan, la repercusión sobre la calidad de vida y la posible existencia de trastornos psicológicos asociados.

 

En algunos pacientes son beneficiosas medidas sencillas, tales como consejos dietéticos o cambios en el estilo de vida. Otros pacientes necesitan tratamiento farmacológico, para aliviar la intensidad de los síntomas durante los períodos de agudización. Finalmente, unos pocos pacientes requieren un tratamiento psiquiátrico.

Para el control del dolor, se pueden emplear los antiespasmódicos, analgésicos generales del tipo del paracetamol, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina, y probióticos.

 

Para el manejo del estreñimiento, puede ser útil una dieta rica en fibras y un formador de volumen (ejemplo, el plantago ovata)  combinado con una ingesta suficiente de líquidos, si bien en algunos pacientes puede haber un agravamiento de la hinchazón y la distensión abdominal. Otras recomendaciones pueden ser los laxantes osmóticos, como la lactulosa.

 

Para el control de la diarrea, son útiles la loperamida y el alosetrón, este último indicado sólo en mujeres con síntomas severos que no responden a otros tratamientos antidiarreicos.

La hinchazón y la distensión abdominal pueden aliviarse mediante dietas que producen menos gas, probióticos o tratamiento antibiótico con rifaximina. No existen evidencias a favor del uso en el tratamiento del SII de productos que contienen carbón activado, “antiflatulentos”, tipo simeticona y otras sustancias similares.

Relación médico-paciente

Es importante la existencia de una relación positiva entre el médico y el paciente, aceptando las molestias y los síntomas como reales.

 

Dieta

Durante mucho tiempo, la ingestión de alimentos ha sido vinculada con los síntomas intestinales. Actualmente, hay un creciente interés en el uso de la dieta para el tratamiento de pacientes con SII por medio de dietas restrictivas especializadas, tales como las que se dirigen a varios grupos de alimentos, suprimir el gluten o reducir la ingesta de FODMAPs (acrónimo que deriva del inglés Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharide And Polyols: Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles Fermentables).

Puede resultar útil realizar un diario de síntomas, para identificar el tipo de alimentos que puedan estar influyendo negativamente.

 

Las intervenciones en la dieta pueden resultar clave, cuando el origen de los síntomas puede guardar relación con la presencia de una intolerancia a la lactosa o la fructosa, o con la sensibilidad al gluten no celíaca. Ciertos alimentos favorecen la producción de gas, tales como legumbres, cebollas, apio, zanahorias, pasas, plátanos, albaricoques, ciruelas, coles de Bruselas, galletas y panecillos.

Los suplementos de fibra soluble (como ispaghula o psillium) pueden ser beneficiosos en algunos pacientes con predominio de estreñimiento (SII-E), comenzando con dosis bajas, que se pueden ir incrementando a lo largo de varias semanas, hasta un máximo de 20-30 g de fibra al día. Un uso excesivo de la fibra puede empeorar algunos de los síntomas del SII, como la flatulencia.

 

Evitar la cafeína puede limitar la ansiedad y la exacerbación de los síntomas.

Estilo de vida

Algunos hábitos saludables pueden ser beneficiosos, como el ejercicio físico regular o, en los casos de estreñimiento, dedicar un tiempo por las mañanas para realizar la evacuación después del desayuno (momento en el que el reflejo gastroentérico es más intenso).

Terapias dirigidas a la microbiota e inflamación

Las nuevas hipótesis de que las alteraciones en la microbiota intestinal y/o inflamaciones leves pueden provocar los síntomas del SII en determinados grupos de pacientes, han conducido al desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento, incluyendo antibióticos, prebióticos, probióticos, simbióticos y fármacos con propiedades antiinflamatorias.

 

Probióticos

Los probióticos son organismos vivos que ingeridos en cantidades apropiadas, ejercen un efecto beneficioso sobre la salud. Los que se emplean más comúnmente son bacterias productoras de ácido láctico y levaduras no patógenas.

Los probióticos se han propuesto para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, trastornos alérgicos, enfermedades infecciosas y neoplásicas. El reconocimiento de que el SII puede ser provocados por una gastroenteritis infecciosa, la observación de importantes alteraciones en la microbiota intestinal de pacientes con SII y evidencias crecientes a favor de una disfunción inmune, han propiciado el uso de probióticos también para el tratamiento del SII.

 

Además de sus efectos antivíricos y antibacterianos (en el caso del SII post-infeccioso), sus beneficios potenciales se deben a su capacidad para disminuir la producción de gas, promover cambios en la conjugación de las sales biliares y sus propiedades estimulantes de la motilidad, de la secreción de moco e incluso antiinflamatorias.

El Lactobacilus GG, L. plantarum, L. acidophilus, L. casei, así como el cocktail VSL-3 y Bifidobacterium animalis, proporcionan alivio de algunos síntomas aislados del SII como la hinchazón, la flatulencia y el estreñimiento. Sin embargo, pocos productos han demostrado ser capaces de proporcionar un alivio sintomático global, especialmente del dolor abdominal. Entre ellos, destacan los ensayos realizados con Bifidobacterium infantis.

 

Prebióticos y simbióticos

Un prebiótico es un alimento no digerible que al ser fermentado, estimula de forma selectiva el crecimiento y la actividad de un número limitado de especies bacterianas del colon (principalmente lactobacilos y bifidobacterias), que ejercen un efecto beneficioso sobre la salud. Los oligosacáridos contenidos en la leche materna representan el prototipo de sustancias con propiedades prebióticas, lo cual explica en gran medida los enormes beneficios de la lactancia materna.

 

Algunos prebióticos, como los oligosacáridos y los fructanos del tipo inulina, abundan en frutas y vegetales comestibles tales como cebolla, achicoria, ajo, puerros, alcachofas, plátanos y trigo. Los suplementos de fibra, la lactulosa y las soluciones de polietilenglicol poseen propiedades prebióticas.

Los simbióticos son una combinación de un probiótico y un prebiótico. Aumentan la sobrevida y la actividad de los prebióticos in vivo, a la vez que estimulan la producción por parte del organismo de bifidobacterias y lactobacilus. Datos preliminares sugieren su potencial y prometedor efecto beneficioso en el SII.

 

Antibióticos

La posibilidad de la existencia de un sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SIB) como causante de los síntomas del SII, ha llevado a ensayar el empleo de antibióticos poco absorbibles para su tratamiento. Algunos estudios han demostrado que la rifaximina mejora los síntomas globales y la hinchazón en los pacientes con SII con predominio de diarrea (SII-D).

Es probable que el beneficio de los antibióticos no absorbibles resida además en su efecto sobre la reducción de las bacterias colónicas con capacidad para fermentar carbohidratos. La prevalencia de intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa) es elevada, tanto en población general, como en sujetos con SII.

Un inconveniente de la terapia con antibióticos es la duración limitada de sus efectos, que obliga en muchos casos a realizar ciclos de tratamiento repetidos, cuya seguridad a largo plazo no ha sido bien estudiada.

 

Antiinflamatorios

En la actualidad, existen diferentes teorías que apuntan a la existencia de una inflamación de bajo grado, como causante de los síntomas del SII, si bien las evidencias sobre el beneficio del tratamiento con agentes anti-inflamatorios son escasas.

 

Se han estudiado algunos fármacos anti-inflamatoios para el tratamiento del SII. La mesalazina produce un descenso significativo de las células inmunes de la mucosa intestinal y mejora el bienestar global, sin bien no modifica de forma significativa el dolor, la hinchazón o el hábito intestinal. El ketotifeno ha demostrado un beneficio en la reducción de los síntomas y de la hipersensibilidad visceral. Unos pocos estudios obtuvieron resultados favorables con el empleo del cromoglicato disódico, especialmente en pacientes que relacionan sus síntomas con la ingesta de ciertos tipos de alimentos.

Tratamiento farmacológico

 

Antidiarreicos

Los pacientes con un SII-D (diarrea predominante) pueden beneficiarse del empleo de anti-diarreicos tales como la loperamida o el difenoxilato,  especialmente durante los períodos de intensificación de los síntomas. La loperamida a dosis comprendidas entre 2-8 mg/24 horas consigue mejorar la consistencia y frecuencia de las deposiciones, aunque no resulta eficaz para el control del dolor y los síntomas globales de la enfermedad.

 

Antiespasmódicos

El músculo liso interviene en la patogénesis de los síntomas del SII. Los fármacos con propiedades relajantes del músculo liso pueden aliviar el dolor espasmódico de tipo cólico, que caracteriza a la enfermedad. No obstante, pueden provocar la aparición de efectos secundarios adversos, debido a sus propiedades anticolinérgicas, tales como sequedad de boca, visión borrosa, vértigos, retención urinaria, confusión mental (especialmente en ancianos) y estreñimiento.

Ejemplos de antiespasmódicos empleados para el tratamiento del SII son la mebeverina y el octilonio bromuro.

 

Serotoninérgicos

La serotonina (5-HT) es un neurotransmisor que se sintetiza y almacena en el intestino (95% del contenido corporal total de 5-HT) y tiene importantes funciones reguladoras de las funciones secretora, absortiva, motora y sensorial intestinal. Observaciones recientes han identificado una actividad serotoninérgica anómala en el SII, con un incremento en el SII-D y un descenso en el SII-E. Los antagonistas de los receptores 5-HT3, provocan un enlentecimiento del tránsito y de la secreción intestinal, y disminuyen el tono y tránsito cólicos. En contraste, los agonistas de los receptores HT4 aceleran el vaciamiento gástrico, incrementan el tránsito del intestino delgado y del colon y posiblemente disminuyen la sensibilidad visceral.

 

El alosetrón es el único antagonista de los receptores HT3 aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA)1 para el tratamiento del síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (SII-D). Proporciona alivio del dolor y/o disconfort abdominal, descenso en la sensación de urgencia defecatoria, reducción en la frecuencia de los movimientos intestinales e incremento en la consistencia de las heces. Fue retirado del mercado en noviembre del 2000, debido a la aparición de importantes efectos adversos, incluyendo casos de colitis isquémica y otras complicaciones asociadas al estreñimiento, pero la FDA volvió a aprobar su empleo en junio de 2002 para formas graves de SII-D que no responden a otros tratamientos, en respuesta a la multitud de cartas y llamadas telefónicas de muchas mujeres con un SII-D invalidante que se sentían decepcionadas por la retirada del mercado de este fármaco. El tratamiento debe ser interrumpido si al cabo de 4 semanas no se obtiene una respuesta satisfactoria.

 

Lubiprostona

La lubiprostona está indicada en el tratamiento del SII con predominio de estreñimiento (SII-E), en mujeres,6 1 de edad igual o superior a los 18 años. Reduce la intensidad del estreñimiento, el dolor abdominal, el esfuerzo defecatorio y la hinchazón, mejorando la calidad de vida de los pacientes. Los efectos secundarios adversos más frecuentes son aparición de náuseas, cefalea y diarrea. Está contraindicado en casos de obstrucción mecánica del intestino, en pacientes con diarrea preexistente y durante el embarazo.

 

Psicofármacos

El desarrollo de técnicas de imagen avanzadas del cerebro y el mejor conocimiento del papel de los neurotransmisores en la regulación de la motilidad y de la percepción visceral, ha permitido descubrir que determinados agentes que actúan sobre el sistema nervioso central, pueden provocar disfunciones de la actividad motora y sensorial del intestino. El uso de psicofármacos comporta numerosos beneficios, gracias a sus propiedades reguladoras, tanto a nivel central, como periférico.

Se han ensayado cuatro tipos diferentes de psicofármacos para el tratamiento del SII: antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina y antipsicóticos atípicos.

 

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) modulan la percepción del dolor a nivel central y disminuyen la hipersensibilidad rectal inducida por el estrés. Sus efectos secundarios más frecuentes son el estreñimiento, las taquicardias, retención urinaria, xerostomía (sequedad de boca), insomnio, agitación y pesadillas nocturnas.

Los inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina (IRSS) pueden ser de utilidad en los trastornos funcionales digestivos, debido a que mejoran la sensación de bienestar global, controlan la ansiedad, potencian el efecto analgésico de otros agentes (como los antidepresivos tricíclicos) y permiten el tratamiento de otras comorbilidades psiquiátricas. Entre los posibles efectos secundarios figura la diarrea. Los más empleados son la paroxetina y la fluoxetina.

 

La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de la serotonina-noradrenalina (IRSN). Ha sido estudiada en pacientes con SII. Resulta efectiva para el control del dolor y mejora la consistencia de las deposiciones. La venlafaxina es un IRSN que mejora la acomodación postprandial y disminuye la sensibilidad rectal a la distensión. Su principal efecto secundario es la náusea. Otro IRSN es el milnaciprán, que podría ser empleado en pacientes con SII asociado a fibromialgia.

 

Los antipsicóticos atípicos pueden ser de utilidad en el tratamiento de trastornos funcionales, por sus propiedades analgésicas y ansiolíticas (control del dolor y de la ansiedad) y sus efectos sedantes. Se emplean solos o en combinación con otros antidepresivos, a dosis más bajas que las empleadas para el tratamiento del trastorno bipolar y la esquizofrenia. La quetiapina logra mejorar los síntomas de intestino irritable y de dolor abdominal funcional en pacientes que no han respondido al tratamiento con otros antidepresivos.

 

Terapias psicosociales

Puede resultar útil identificar factores ambientales que puedan ejercer una influencia negativa sobre los síntomas o una mala adaptación a la enfermedad, así como la presencia de cualquier comorbilidad psiquiátrica (ansiedad, depresión, neuroticismo), antecedentes de una historia de maltratos o abusos en la infancia o en la juventud y la falta de apoyo del entorno social o familiar. En determinados pacientes con síntomas graves, pueden resultar de utilidad las terapias cognitivo-conductuales o psicodinámicas, técnicas de relajación, meditación e incluso la hipnosis,especialmente cuando logran identificarse los acontecimientos estresantes y/o niveles elevados de ansiedad o neurosis. Todas ellas están orientadas a atenuar los efectos de una respuesta exagerada al estrés, modificar la mala adaptación psicológica (catastrofismo, sentimientos de culpa o vergüenza, ansiedad) y modificar los comportamientos negativos ante los síntomas, como la agorafobia.

 

Fármacos en desarrollo

Durante los últimos años, la investigación se ha centrado en el desarrollo de moléculas capaces de controlar algunos de los mecanismos implicados en los síntomas del SII, gracias a los nuevos avances en el conocimiento de su patogenia. El SII no es una enfermedad propiamente dicha, sino un síndrome definido por un conjunto de síntomas que responden a muy diversos trastornos fisiopatológicos, lo cual explica que el éxito obtenido con los fármacos sea siempre parcial y no responda de forma totalmente satisfactoria a las expectativas depositadas en ellos, por parte de las agencias reguladoras del medicamento, las industrias farmacéuticas, los médicos y los pacientes.

 

Entre las terapias emergentes para el tratamiento del SII-E se encuentran algunos moduladores de los receptores de la serotonina (como la prucaloprida, la mosaprida y el pumosetrag), agonistas de los receptores C de la guanilato-ciclasa (como la linaclotida y la plecanatida), moduladores de los ácidos biliares (como el ácido ursodesoxicólico) y antagonistas dopaminérgicos (como la itoprida). Actualmente, los que se encuentran en una fase de desarrollo más avanzada son la prucaloprida (mejora la frecuencia de las deposiciones y otros síntomas relacionados con el estreñimiento) y la linaclotida (mejora en la frecuencia y consistencia de las deposiciones y del esfuerzo defecatorio; alivio del dolor e hinchazón abdominal).

 

Pronóstico

Aproximadamente la mitad de los pacientes con SII permanecen estables y no modifican el patrón de los síntomas predominantes (diarrea, estreñimiento o alternante). El otro 50% puede cambiar de un patrón a otro.

 

No existe una mayor tasa de mortalidad en los pacientes de SII, en comparación con la observada en la población general. Sin embargo, la calidad de vida puede deteriorarse gravemente, llegando a niveles iguales o peores que los observados en otras enfermedades de curso crónico (como el reflujo gastroesofágico, la diabetes, la insuficiencia renal crónica, la depresión o la artritis reumatoide), debido a las importantes repercusiones físicas, emocionales, sociales y económicas que ocasionan las molestias del paciente. Algunos informes sugieren un aumento en el riesgo de suicidio, así como en la necesidad de diversas cirugías insuficientemente justificadas, en los pacientes con SII.

 

Ostomía

Una ostomía es una operación quirúrgica en la que se practica una apertura (estoma) en la pared abdominal para dar salida a una víscera al exterior, como el tracto intestinal o uno o ambos uréteres. Las heces o la orina en tal caso se recogen en un dispositivo diseñado especialmente para ello.

 

Hay tres tipos de ostomías:
Ileostomía: cuando es el íleon el que se desvía hacia el exterior.
Colostomía: cuando es el colon el que se desvía hacia el exterior.
Urostomía: cuando uno o los dos uréteres son desviados hacia el exterior.

Dispositivos de ostomía

Se pueden clasificar en:
De una pieza: una bolsa que se pega a la piel mediante un adhesivo. Es adecuado para heces sólidas e infrecuentes, seguramente el caso de las colostomías, ya que la piel sufre cada vez que una bolsa se despega para reemplazarla.


De dos piezas: en este caso la bolsa no se pega sobre la piel, sino que se coloca sobre una placa que es la que va pegada al abdomen, por lo que se puede cambiar la bolsa cuantas veces se quiera sin dañar la piel. La placa puede mantenerse durante varios días sin cambiarla. Son adecuados para pieles sensibles y en caso de que se necesite reposo de la piel periestomal. La forma de unir la bolsa a la placa puede ser mediante un anillo de plástico rígido o bien pegada también. El inconveniente de este sistema es que si la placa es muy rígida no se adapta a la curvatura del abdomen y se puede despegar más fácilmente. El sistema de pegar también la bolsa a la placa hace posible que la placa también sea flexible y se adapte mejor a la forma del abdomen.
De tres piezas: similar al anterior con anillo de plástico, pero con un clip de seguridad.

 

A su vez las bolsas pueden ser:
Abiertas: disponen de un clip para abrirla y vaciarla sin despegarla de la piel o la placa. Más adecuadas para las ileostomías, que evacúan mucho y llenan la bolsa con frecuencia. Poder abrir vaciar la bolsa evita tener que despegar la bolsa de la piel para cambiarla. También es una ventaja en caso de los dispositivos de dos piezas, ya que cuando la zona de adherencia de la placa con la bolsa ya esta sucia y usada las bolsas pegan peor, por lo que puede ser mejor no despegar la primera que se colocó con la placa limpia y mantenerla todo el tiempo que sea posible.
Cerradas: no se pueden abrir de ninguna manera. Cuando se llenan no hay más remedio que cambiarlas. Más adecuadas para las colostomías que evacúan con menos frecuencia.

 

Íleon

El íleon es la sección final del intestino delgado, en el aparato digestivo. Su nombre alude a su curso de trayecto, muy sinuoso.

El intestino delgado tiene una longitud promedio de 6 a 7 m y se subdivide en duodeno, yeyuno e íleon.3 La primera región del intestino delgado, con longitud aproximada de 30 cm., se denomina duodeno. A la altura de la segunda vértebra lumbar, se transforma en el yeyuno. El último tramo corresponde al íleon. Del tramo yeyuno-íleon, los 2/5 proximales corresponden al yeyuno y los 3/5 distales al íleon.

 

El yeyuno-íleon se caracteriza por presentar unos extremos relativamente fijos. El yeyuno tiene origen en el duodeno. El íleon está separado del intestino ciego por la válvula ileocecal. El límite entre el yeyuno y el íleon no es apreciable. Su calibre disminuye progresivamente en dirección al intestino grueso.

 

El intestino delgado presenta gran número de vellosidades intestinales que aumentan la superficie de absorción de los nutrientes. El íleon cumple con funciones de secreción, absorción y motilidad, que completan el procesado de los nutrientes. En él se absorbe la vitamina B126 y la mayor parte de las sales biliares.

La mucosa yeyunoileal contiene acúmulos de tejido linfoide, denominados placas de Peyer, que son más numerosos en el íleon.

En el feto, el íleon está conectado al ombligo a través del conducto vitelino. Aproximadamente en el 2% de los seres humanos este conducto no se cierra durante las primeras siete semanas después del nacimiento, lo que origina una patología llamada divertículo de Meckel.

 

Intestino delgado

El intestino delgado es la parte del aparato digestivo que conecta el estómago con el intestino grueso. Se divide en tres porciones: duodeno, yeyuno e íleon.
 Intestino delgado.
Cumple con las funciones de digestión, absorción, barrera y además inmunidad. Es uno de los órganos con el mayor número de recambio de células de todo el organismo, ya que toda su superficie interna se renueva cada cinco días.

 

Función del intestino delgado

El intestino delgado absorbe los nutrientes necesarios para el cuerpo humano y para el cuerpo de los animales. En el cuerpo humano, mide entre 7 y 9 metros de largo en una persona viva. En el cadáver como consecuencia de la hipotonía del músculo liso su longitud aumenta.3 Se localiza entre dos esfínteres: el pilórico, y el esfínter ileocecal, que lo comunica con el intestino grueso.

 

El quimo que se crea en el estómago, del bolo alimenticio mezclado con el ácido clorhídrico a partir de movimientos peristálticos, se mezcla con las secreciones biliar y pancreática (además de la propia duodenal) para no romper las capas del intestino delgado (ya que este tiene un pH ácido) y es llevado al duodeno. El tránsito alimenticio continúa por este tubo de unos seis metros a lo largo de los cuales se completa el proceso de la digestión, el quimo se transforma en quilo y se efectúa la absorción de las sustancias útiles. El fenómeno de la digestión y de la absorción dependen en gran medida del contacto del alimento con las paredes intestinales, por lo que cuanto mayor sea éste y en una superficie más amplia, tanto mejor será la digestión y absorción de los alimentos. Esto nos da una de las características morfológicas más importantes del intestino delgado que son la presencia de numerosos pliegues que amplifican la superficie de absorción como:


1.Pliegues circulares.
2.Vellosidades intestinales (de 0, 5 mm de altura y un núcleo de lámina propia).
3.Microvellosidades del intestino delgado: Las microvellosidades son prolongaciones de la membrana plasmática en los enterocitos con forma cilíndrica, que sirven para aumentar el contacto de la membrana plasmática con una superficie interna. Si el epitelio es de absorción, las microvellosidades tienen en el eje central filamentos de actina, si no fuera de absorción este eje no aparecería. Recubriendo la superficie hay una cubierta de glicocálix. Su función es aumentar la superficie absortiva de las células, y se estima que permite un aumento aproximado de 20 veces.


1.Forma y relaciones del intestino delgado
El duodeno se caracteriza por su relación con el estómago, es el primero la porción principal donde llega el jugo pancreático y hepático, pero el yeyuno y el íleon son más difíciles de distinguir, y no hay una separación entre ambos.

 

En general, se pueden distinguir porque:
1.El yeyuno tiene mayor diámetro que el íleon (3 centímetros el yeyuno, 2 cm el íleon).
2.El yeyuno tiene más pliegues circulares, más vellosidades intestinales y más finas, mientras que el íleon tiene menos.
3.En cambio, en el íleon los folículos linfoides (placas de Peyer) y la irrigación vascular en forma de arcadas es mayor, que en el yeyuno. Además sus paredes son más delgadas y menos vascularizadas.

 

Topográficamente tanto el yeyuno como el íleon ocupan el espacio infracólico, aunque:
1.El yeyuno se sitúa un poco más arriba y a la izquierda (región umbilical) que el íleon (abajo y a la derecha).
2.En general, las asas yeyunales son de dirección más horizontal, mientras que las ileales son de dirección vertical.

El final del intestino delgado es el íleon terminal que desemboca en el ciego por medio de la válvula ileocecal.

En la constitución de la pared intestinal, además de las capas usuales de mucosa, submucosa, muscular y serosa, destaca la presencia de acúmulos de tejido linfoide que alcanzan hasta la submucosa. Se localizan en el borde antimesentérico y su número es de 30 ó 40, y hasta 2, 5 cm de diámetro. Como se ha mencionado anteriormente, son más numerosos en el íleon.

 

Toda la longitud del intestino delgado queda unida a la pared posterior a través de la raíz del mesenterio. Esta unión del mesenterio a la pared posterior comienza a nivel de la vértebra L2, cruza el gancho del páncreas (por donde penetra la arteria mesentérica superior), cruza delante de la cava inferior, sigue externamente a los vasos ilíacos comunes y externos para terminar en la fosa ilíaca derecha, a nivel del promontorio, lateral a la articulación sacroilíaca derecha, a unos 6 cm, de la línea media del intestino.

 

Irrigación arterial

La irrigación proviene de la arteria mesentérica superior, rama de la aorta, que camina dentro del mesenterio y de la que nacen las arterias:
1.Pancreáticoduodenales inferiores. Luego emite,
2.Ramos yeyunales y
3.Ramos ileales: estos ramos yeyunales e ileales tienen la particularidad de formar arcadas arteriales que se anastomosan unas con otras. Se forman arcadas de primer orden, nuevas arcadas a partir de éstas (de segundo orden) e incluso de tercer orden en el íleon. Por último, origina la
4.Arteria ileocólica, que termina dando cuatro ramas: a) cólica ascendente que sube por el colon ascendente, b) cecal anterior, c) cecal posterior, y la d) arteria apendicular para el apéndice. Otras ramas de la arteria mesentérica superior salen hacia el ángulo derecho de colon:


5.Cólica derecha y finalmente para la parte proximal del colon transverso
6.La arteria cólica media, que se anastomosa con la anterior. Por lo tanto, la arteria mesentérica superior irriga todo el yeyuno, el íleon y la mitad derecha del intestino grueso incluyendo el apéndice.

 

Drenaje venoso

El drenaje venoso es bastante similar, corriendo a cargo de la vena mesentérica superior, la principal constituyente de la vena porta, junto con la vena mesentérica inferior y la vena esplénica.

Sistema nervioso entérico

Es el encargado a través de nervios tanto aferentes como eferentes, respectivamente de la motilidad y la sensibilidad del intestino.

Histología del intestino delgado

 

La mucosa intestinal está especializada en la digestión y la absorción de nutrientes y para ello tiene que aumentar su superficie que da a la luz, de tres maneras:
Pliegues circulares, válvulas de Kerckring o plica, que son visibles a simple vista y son pliegues permanentes formados por mucosa y submucosa.
Vellosidades intestinales o villi, que tienen un tamaño de 0, 5 a 1 milímetro y dan la textura aterciopelada del interior del intestino.
Criptas de Lieberkühn, que son glándulas tubulares situadas entre las vellosidades. En el fondo de estas criptas aparecen las Células Madre.

El epitelio intestinal de la mucosa está formado por diferentes tipos celulares que son:
Células absorbentes o enterocitos: La membrana plasmática de estas células presenta en su polo luminal múltiples microvellosidades que confieren el aspecto de ribete en cepillo al microscopio óptico.


Células caliciformes: son secretoras de mucina o moco.
Células endocrinas: son células argentafines, también llamadas células de los gránulos basales. Pertenecen al sistema APUD. (también llamado SNED: sistema neuroendócrino difuso)
Células de Paneth: que producen lisozimas cuando se producen infecciones bacterianas (son defensivas).
Células Madre indiferenciadas: responsables de la renovación de todos los tipos celulares.

La lámina propia presenta un tejido conectivo laxo, con vasos y nervios. Está invadido por una población linfocítica y por fibras musculares lisas provenientes de la capa muscular de la mucosa. Se le denomina músculo de Brucke y es el músculo motor de las vellosidades.

 

El conducto lacteal o quilífero central es un vaso linfático central de la vellosidad. Se encuentra en todo corte transversal de la vellosidad. El revestimiento del quilífero es discontinuo.

El glicocálix es fundamental en la finalización del proceso digestivo, en cuanto a que es el último eslabón de la degradación. De los elementos absorbidos, las grasas van al quilífero central, y las demás a la sangre.

Si hay glándulas mucosas en la submucosa., nos encontramos en un duodeno, y si no en un yeyuno íleon. El duodeno presenta estas glándulas que secretan una mucina que neutraliza el pH ácido del quimo.

 

En el tubo digestivo es característica la presencia de MALT, tejido linfoide asociado a mucosa. Este tejido linfoide se encuentra en el corion o lámina propia de la mucosa. Es por lo general un tejido linfoide difuso o nodular. Junto a este tejido linfoide se encuentran generalmente plasmocitos. En el íleon el tejido linfoide es especialmente notorio por su disposición en placas, denominadas placas de Peyer. El nódulo linfático produce una modificación en el epitelio de revestimiento.

Las glándulas de Brunner son las glándulas de la submucosa duodenal, que son características de él.

La cantidad de células caliciformes aumenta desde el duodeno al recto, las células absortivas disminuyen de duodeno a recto. En el estómago no hay células caliciformes, ya que el propio epitelio es mucígeno.

 

Enfermedades

Enfermedades vasculares

Las enfermedades vasculares del intestino delgado corresponden a diferentes etiologías. Por este motivo no existe un sistema de clasificación universalmente aceptado. No obstante todas estas etiologías pueden manifestarse en forma de hemorragia.

La anomalía vascular observada con más frecuencia es la angiodisplasia, que se define como un complejo vascular dilatado que se localiza en la superficie del tracto gatrointestinal, estando presente en un 40% de las hemorragias de origen indeterminado.

 

Tumores

En el intestino delgado la carcinogénesis se da a una velocidad significativamente más baja que en otras zonas del tracto gastrointestinal, así, a pesar de ser la superficie más grande de este, los tumores primarios del intestino delgado presentan solamente el 2% del total de los tumores gastrointestinales.  Este hecho viene influenciado por varios factores, como el transcurrir rápido de un contenido principalmente líquido y con pocas bacterias. No obstante, a pesar de este poco número de casos, se han identificado hasta 40 tipos diferentes de tumores, la mayoría de los cuales son benignos (en un 75%). El diagnóstico de estos sin embargo se revela complicada pues los síntomas iniciales pueden ser confundidos con otras enfermedades.

 

Celiaquía

Artículo principal: Celiaquía

La enfermedad celíaca o celiaquía (llamada también intolerancia al gluten), es una enfermedad autoinmunitaria,  caracterizada por una pérdida total o parcial de las vellosidades que recubren el intestino delgado. Esta enfermedad es debida a una intolerancia al gluten  y a las proteínas emparentadas con él que se encuentran en ciertos cereales (trigo, centeno, cebada, avena). Conlleva una malabsorción y, por consiguiente, carencias alimentarias. Las personas celíacas deben abstenerse para siempre de consumir productos que contengan gluten, lo que permite una regresión completa de los síntomas de la enfermedad.

La enfermedad de Crohn

 

Es una enfermedad inflamatoria intestinal que puede afectar a todo el grosor de la pared intestinal, que es lo que se llama afectación transmural, y que puede aparecer de manera simultánea en varios segmentos del tubo o tracto digestivo.

El íleon terminal (la última porción del intestino delgado) es el lugar más frecuente de afectación (hasta un 40% - 50% del total de personas con enfermedad de Crohn), seguido por el colon.

Otras afectaciones


Divertículo de Meckel: es un pequeño saco ciego (5 o 6 cm de largo), presente en el intestino delgado. Se trata de un órgano vestigial del conducto onfalomesentérico. Es la malformación más frecuente del tracto gastrointestinal, estando presente en un 2% de la población.  Puede ser asintomático toda la vida o inflamarse, ulcerarse o sangrar.
Síndrome del intestino corto o insuficiencia del intestino delgado: es una afección de malabsorción de los alimentos relacionada con una enfermedad o con la extirpación quirúrgica de una gran porción del intestino delgado.
Síndrome del intestino irritable: Trastorno funcional que afecta a un 10% de la población. Se caracteriza por dolor abdominal y alteraciones en el ritmo de las deposiciones con ausencia de patologías orgánicas.


Trastornos de motilidad intestinal: normalmente agrupadas en dos grupos:  Tránsito acelerado con aparición de diarrea, como en las afecciones de gastroenteritis infecciosa.
Tránsito ralentizado, que suele cursar con estreñimiento, como en el caso del íleon paralítico, de la dispepsia funcional y la pseudoobstrucción intestinal.

Hernias inguinales: Las hernias inguinales directas del intestino delgado se producen por una debilidad de la musculatura abdominal y protruyen en el área del Triángulo de Hasselbach.
Cólera: es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Vibrio cholerae  y que afecta directamente al intestino delgado y a menudo se presenta en forma de epidemia. La bacterias provoca alteración de la permeabilidad al intestino delgado que termina dando lugar a: diarrea brusca, vómitos, que llevan a la deshidratación con la posibilidad de un choque circulatorio mortal en pocas horas.


Teniasis: Enfermedad provocada por la tenía de la vaca (Taenia saginata) o gusano solitario, parásito platelminto de la clase Cestoda, la forma adulta que vive en las primeras porciones del intestino delgado del ser humano.  Normalmente miden entre 2 y 5 metros de longitud (pueden llegar hasta los 10 metros). Normalmente sólo se encuentra un solo gusano en el intestino de la persona infectada. La enfermedad es relativamente común en África, partes del Europa oriental, las Filipinas y América Latina.

 

Médico

Un médico es un profesional que practica la medicina que intenta mantener y recuperar la salud humana mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. En la lengua española, de manera coloquial, se denomina también doctor a estos profesionales, aunque no hayan obtenido el grado de doctorado.  El médico es un profesional altamente calificado en materia sanitaria, que es capaz de dar respuestas generalmente acertadas y rápidas a problemas de salud, mediante decisiones tomadas habitualmente en condiciones de gran incertidumbre, y que precisa de formación continuada a lo largo de toda su vida laboral.

 

Objetivo

El principal objetivo del médico, y de la Medicina por extensión, es "cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento".3 "El médico pocas veces cura, algunas alivia, pero siempre debe consolar".

Motivación

Las razones para ser médico en la actualidad pueden ser de cuatro tipos:

 

Personales

Son las razones principales y más importantes.
El atractivo social de la profesión.
Acceder a una posición económica más o menos holgada.
Influencia de familiares, amigos, o de los medios de comunicación.
Compromiso con los pacientes y su sufrimiento, con lo concreto e individual.
Planteamientos religiosos, filosóficos o de vida, como la creencia del impacto de la medicina en la equidad.
Rechazo a otras opciones de vida.

 

Sociales
Lograr un alto prestigio social, un lugar elevado en la escala de clases sociales.
Puede ser un camino de compromiso social para el cambio de las circunstancias que generan enfermedad. Lucha contra los determinantes sociales de la salud, y solidaridad con los afectados.
Puede llegar a ser una forma de rebelión contra la injusticia social.

 

Científicas
Trabajar en centros que irradien nuevo conocimiento científico, para que cambie la faz del sufrimiento humano.
Dominar una parte poderosa de la ciencia y de la técnica, de enorme atractivo por su impacto en la salud del paciente.
El esfuerzo por la innovación de la organización de servicios, y a la mejora de la investigación aplicada a la atención de los pacientes con los ensayos clínicos, los estudios observacionales y el conjunto que llamamos “medicina basada en pruebas” (Evidence Based Medicine).
El ansia del desarrollo de las ciencias médicas es fundamental, y sirve de acicate a la continua necesidad de formación continuada que caracteriza al médico.
La producción de ética médica, que pone el contrapunto filosófico y deontológico al que hacer del médico clínico.

 

Prácticas
Puede ser una elección que dé mucha versatilidad a la vida, como ofrecen las diferentes especialidades médicas, los lugares de trabajo y el tiempo dedicado a la profesión.
La remuneración del médico. En general, como médico se recibe una compensación económica que suele estar en la media o por encima de la media de otros profesionales (aunque hay variaciones extremas), y en todo caso ser médico es un medio de vida. La constante es tener ingresos que permiten llevar una vida honrada, con solvencia para hacer frente a formar una familia y criar algunos hijos.

 

Valores

Las cualidades que debe poseer un médico clínico son:
el trato digno al paciente y a los compañeros.
el control juicioso de la incertidumbre durante el encuentro con el enfermo
la práctica de una ética de la ignorancia (compartir con el paciente nuestras limitaciones científicas)
la práctica de una ética de la negativa (para rechazar aquello que no tiene sentido, firme pero amablemente, de pacientes, jefes y compañeros)
una enorme polivalencia en el limitado tiempo de la atención clínica.

 

Axiomas médicos

Son reglas generales que se consideran «evidentes» y se aceptan sin requerir demostración previa, tanto en medicina como en enfermería:
Primum non nocere: "Lo primero es no hacer daño".
"No hay enfermedades, sino enfermos". Es un lema clave para el médico, pues indica que el enfermar (el padecer la enfermedad) es mucho más que la enfermedad. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal.

Memento mori: "Todo el que nace, muere".

 

Funciones

Las principales funciones del médico son:
Clínica: la atención a los pacientes.
Formación: tanto su propia formación continuada, como el adiestramiento de estudiantes de medicina. Además, de la educación para la salud de los ciudadanos.
Investigación: para conseguir el mejor desarrollo e innovación de la Medicina.
Administración y/o gestión: de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles, y de la captación de nuevos apoyos socio-sanitarios.

 

Día Internacional del Médico

En 1946 la Confederación Médica Panamericana acordó conmemorar el 3 de diciembre el "Día Internacional del Médico", en memoria del médico cubano Carlos J. Finlay, descubridor del Aedes aegypti como trasmisor de la fiebre amarilla.

 

La medicina (del latín medicina, derivado a su vez de mederi, que significa 'curar', 'medicar')1 es la ciencia dedicada al estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser humano, e implica ejercer tal conocimiento técnico para el mantenimiento y recuperación de la salud, aplicándolo al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades. La medicina forma parte de las denominadas ciencias de la salud.
La medicina tuvo sus comienzos en la prehistoria, la cual también tiene su propio campo de estudio conocido como "Antropología médica"; se utilizaban plantas, minerales y partes de animales, en la mayoría de las veces estas sustancias eran utilizadas en rituales mágicos por chamanes, sacerdotes, magos, brujos, animistas, espiritualistas o adivinos.

 

Los datos antiguos encontrados muestran la medicina en diferentes culturas como la medicina Āyurveda de la India, el antiguo Egipto, la antigua China y Grecia. Uno de los primeros reconocidos personajes históricos es Hipócrates quien es también conocido como el padre de la medicina, Aristóteles; supuestamente descendiente de Asclepio, por su familia: los Asclepíades de Bitinia; y Galeno. Posteriormente a la caída de Roma en la Europa Occidental la tradición médica griega disminuyó.

 

Después de 750 d. C., los musulmanes tradujeron los trabajos de Galeno y Aristóteles al arábigo por lo cual los doctores Islámicos se indujeron en la investigación médica. Cabe mencionar algunas figuras islámicas importantes como Avicena que junto con Hipócrates se le ha sido mencionado también como el padre de la medicina, Abulcasis el padre de la cirugía, Avenzoar el padre de la cirugía experimental, Ibn al-Nafis padre de la fisiología circulatoria, Averroes y Rhazes llamado padre de la pediatría. Ya para finales de la Edad Media posterior a la peste negra, importantes figuras médicas emergieron de Europa como William Harvey y Grabiele Fallopio.

En el pasado la mayor parte del pensamiento médico se debía a lo que habían dicho anteriormente otras autoridades y se veía del modo tal que si fue dicho permanecía como la verdad. Esta forma de pensar fue sobre todo sustituida entre los siglos XIV y XV d. C., tiempo de la pandemia de la "Peste negra.

 

Asimismo, durante los siglos XV y XVI, una parte de la medicina, la anatomía sufrió un gran avance gracias a la aportación del genio renacentista Leonardo Da Vinci, quien proyecto junto con Marcantonio Della Torre (1481-1511); un médico anatomista de Pavía; uno de los primeros y fundamentales tratados de anatomía, denominado Il libro dell'Anatomia. Aunque la mayor parte de las más de 200 ilustraciones sobre el cuerpo humano que realizó Leonardo Da Vinci para este tratado desaparecieron, se pueden observar algunas de las que sobrevivieron en su Tratado sobre la pintura.

 

Investigaciones biomédicas premodernas desacreditaron diversos métodos antiguos como el de los "cuatro humores " de origen griego; es en el siglo XIX, con los avances de Leeuwenhoek con el microscopio y descubrimientos de Robert Koch de las transmisiones bacterianas, cuando realmente se vio el comienzo de la medicina moderna. A partir del siglo XIX se vieron grandes cantidades de descubrimientos como el de los antibióticos que fue un gran momento para la medicina; personajes tales como Rudolf Virchow, Wilhelm Conrad Röntgen, Alexander Fleming, Karl Landsteiner, Otto Loewi, Joseph Lister, Francis Crick, Florence Nightingale, Maurice Wilkins, Howard Florey, Frank Macfarlane Burnet, William Williams Keen, William Coley, James D. Watson, Salvador Luria, Alexandre Yersin, Kitasato Shibasaburō, Jean-Martin Charcot, Luis Pasteur, Claude Bernard, Paul Broca, Nikolái Korotkov, William Osler y Harvey Cushing como los más importantes entre otros.

 

Mientras la medicina y la tecnología se desarrollaban, comenzó a volverse más confiable, como el surgimiento de la farmacología de la herbolaria hasta la fecha diversos fármacos son derivados de plantas como la atropina, warfarina, aspirina, digoxina, taxol etc.; de todas las descubiertas primero fue la arsfenamina descubierta por Paul Ehrlich en 1908 después de observar que las bacterias morían mientras las células humanas no lo hacían.

 

Las primeras formas de antibióticos fueron las drogas sulfas. Actualmente los antibióticos se han vuelto muy sofisticados. Los antibióticos modernos puede atacar localizaciones fisiológicas específicas, algunas incluso diseñadas con compatibilidad con el cuerpo para reducir efectos secundarios.

Las vacunas por su parte fueron descubiertas por el Dr. Edward Jenner al ver que las ordeñadoras de vacas que contraían el virus de vaccinia al tener contacto con las pústulas eran inmunes a la viruela, lo que constituye el comienzo de la vacunación. Años después Louis Pasteur le otorgó el nombre de vacuna en honor al trabajo de Edward Jenner con las vacas.

 

Actualmente el conocimiento sobre el genoma humano ha empezado a tener una gran influencia sobre ella, razón por la que se han identificado varios padecimientos ligados a un gen en específico en el cual la Biología celular y la Genética se enfocan para la administración en la práctica médica, aun así, estos métodos aún están en su infancia.

El báculo de Asclepio es utilizado como el símbolo mundial de la medicina. Se trata de una vara con una serpiente enrollada, representando al dios griego Asclepio, o Esculapio para los romanos. Este símbolo es utilizado por organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Americana Médica y de Osteopatía, la Asociación Australiana y Británica Médica y diversas facultades de medicina en todo el mundo que igualmente incorporan esta insignia.

 

Fines de la Medicina

La Medicina debe aspirar a ser honorable y dirigir su propia vida profesional; ser moderada y prudente; ser asequible y económicamente sostenible; ser justa y equitativa; y a respetar las opciones y la dignidad de las personas. Los valores elementales de la Medicina contribuyen a preservar su integridad frente a las presiones políticas y sociales que defienden unos fines ajenos o anacrónicos. Los fines de la Medicina son:


La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud;

son valores centrales, la prevención porque es de sentido común que es preferible prevenir la enfermedad o daño a la salud , cuando ello sea posible. En la promoción; Un propósito de la medicina es ayudar a la gente a vivir de manera más armónica con el medio, un objetivo que debe ser perseguido desde el inicio de la vida y hasta su final.
El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males.

 

El alivio del dolor y del sufrimiento se cuentan entre los deberes más esenciales del médico y constituye uno de los fines tradicionales de la medicina.
La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.

la medicina responde buscando una causa de enfermedad, cuando esto resulta posible la medicina busca curar la enfermedad y restituir el estado de bienestar y normalidad funcional del paciente.El cuidado es la capacidad para conversar y para escuchar de una manera que esté también al tanto de los servicios sociales y redes de apoyo para ayudar a enfermos y familiares.


La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.

La medicina, en su contra la muerte, asume como una meta correcta y prioritaria disminuir las muertes prematuras, se trata de considerar como deber primario de la medicina contribuir a que los jóvenes lleguen a la vejez y, cuando ya se ha alcanzado a esa etapa, ayudar a que los ancianos vivan el resto de sus vidas en condiciones de bienestar y dignidad.

Los fines erróneos de la Medicina son:


El uso incorrecto de las técnicas y los conocimientos médicos.
El empleo de información sobre salud pública para justificar la coerción antidemocrática de grandes grupos de personas para que cambien sus comportamientos “insanos”.
La medicina no puede consistir en el bienestar absoluto del individuo, más allá de su buen estado de salud.
Tampoco corresponde a la medicina definir lo que es el bien general para la sociedad.

Práctica de la medicina

 

Agentes de salud

La medicina no es solo un cuerpo de conocimientos teórico-prácticos, también es una disciplina que idealmente tiene fundamento en un trípode:
El médico, como agente activo en el proceso sanitario;
El enfermo, como agente pasivo, por ello es "paciente"
La entidad nosológica, la enfermedad que es el vehículo y nexo de la relación médico-paciente.

La práctica de la medicina, encarnada en el médico, combina tanto la ciencia como el arte de aplicar el conocimiento y la técnica para ejercer un servicio de salud en el marco de la relación médico-paciente. En relación al paciente, en el marco sanitario, se establecen análogamente también vínculos con otros agentes de salud (enfermeros, farmacéuticos, fisiatras, etc.) que intervienen en el proceso.

 

Relación médico-paciente

El médico, durante la entrevista clínica, transita un proceso junto con el paciente, donde necesita:
Establecer un vínculo de confianza y seguridad con el paciente (y su entorno también);
Recopilar información sobre la situación del paciente haciendo uso de diferentes herramientas (entrevista y anamnesis, historia clínica, examen físico, interconsulta, análisis complementarios, etc.);
Organizar, analizar y sintetizar esos datos (para obtener orientación diagnóstica);
Diseñar un plan de acción en función de los procesos previos (tratamiento, asesoramiento, etc);


Informar, concienciar y tratar al paciente adecuadamente (implica también acciones sobre su entorno);
Reconsiderar el plan en función del progreso y los resultados esperados según lo planificado (cambio de tratamiento, suspensión, acciones adicionales, etc.);
Dar el alta al momento de resolución de la enfermedad (cuando sea posible), sino propender a medidas que permitan mantener el estatus de salud (recuperación, coadyuvantes, paliativos, etc.).

Toda consulta médica debe ser registrada en un documento conocido como historia clínica, documento con valor legal, educacional, informativo y científico, donde consta el proceder del profesional médico.

 

Sistema sanitario y salud pública

La práctica de la medicina se ejerce dentro del marco económico, legal y oficial del sistema médico que es parte de los sistemas nacionales de salud pública (políticas sanitarias estatales). Las características bajo las cuales se maneja el sistema sanitario en general y el órgano médico en particular ejercen un efecto significativo sobre cómo el servicio de salud, y la atención sanitaria puede ser aprovechada por la población general.

Una de las variables más importantes para el funcionamiento del sistema se corresponde con el área financiera y el presupuesto que un Estado invierte en materia de salud. Otra variable implica los recursos humanos que articulan las directivas del sistema sanitario.

 

La otra cara de la moneda en materia de atención médica está dada por el servicio privado de salud. Los honorarios y costos del servicio sanitario corren por cuenta del contratista, siendo de esta forma un servicio generalmente restringido a las clases económicamente solventes. Existen no obstante contratos de seguro médico que permiten acceder a estos servicios sanitarios privados; son, fundamentalmente, de dos tipos:
De cuadro médico: aquellos en los que se accede a los servicios sanitarios de una entidad privada (a su red de médicos y hospitales) pagando una prima mensual y, en ocasiones, un copago por cada tratamiento o consulta al que se accede.


De reembolso: aquellos en los que se accede a cualquier médico u hospital privado y, a cambio de una prima mensual y con unos límites de reembolso, el seguro devuelve un porcentaje de los gastos derivados del tratamiento.

La medicina (del latín medicina, derivado a su vez de mederi, que significa 'curar', 'medicar')1 es la ciencia dedicada al estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser humano, e implica ejercer tal conocimiento técnico para el mantenimiento y recuperación de la salud, aplicándolo al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades. La medicina forma parte de las denominadas ciencias de la salud.


La medicina tuvo sus comienzos en la prehistoria, la cual también tiene su propio campo de estudio conocido como "Antropología médica"; se utilizaban plantas, minerales y partes de animales, en la mayoría de las veces estas sustancias eran utilizadas en rituales mágicos por chamanes, sacerdotes, magos, brujos, animistas, espiritualistas o adivinos.

Los datos antiguos encontrados muestran la medicina en diferentes culturas como la medicina Āyurveda de la India, el antiguo Egipto, la antigua China y Grecia. Uno de los primeros reconocidos personajes históricos es Hipócrates quien es también conocido como el padre de la medicina, Aristóteles; supuestamente descendiente de Asclepio, por su familia: los Asclepíades de Bitinia; y Galeno. Posteriormente a la caída de Roma en la Europa Occidental la tradición médica griega disminuyó.

 

Después de 750 d. C., los musulmanes tradujeron los trabajos de Galeno y Aristóteles al arábigo por lo cual los doctores Islámicos se indujeron en la investigación médica. Cabe mencionar algunas figuras islámicas importantes como Avicena que junto con Hipócrates se le ha sido mencionado también como el padre de la medicina, Abulcasis el padre de la cirugía, Avenzoar el padre de la cirugía experimental, Ibn al-Nafis padre de la fisiología circulatoria, Averroes y Rhazes llamado padre de la pediatría. Ya para finales de la Edad Media posterior a la peste negra, importantes figuras médicas emergieron de Europa como William Harvey y Grabiele Fallopio.

 

En el pasado la mayor parte del pensamiento médico se debía a lo que habían dicho anteriormente otras autoridades y se veía del modo tal que si fue dicho permanecía como la verdad. Esta forma de pensar fue sobre todo sustituida entre los siglos XIV y XV d. C., tiempo de la pandemia de la "Peste negra.

Asimismo, durante los siglos XV y XVI, una parte de la medicina, la anatomía sufrió un gran avance gracias a la aportación del genio renacentista Leonardo Da Vinci, quien proyecto junto con Marcantonio Della Torre (1481-1511); un médico anatomista de Pavía; uno de los primeros y fundamentales tratados de anatomía, denominado Il libro dell'Anatomia.

 

Aunque la mayor parte de las más de 200 ilustraciones sobre el cuerpo humano que realizó Leonardo Da Vinci para este tratado desaparecieron, se pueden observar algunas de las que sobrevivieron en su Tratado sobre la pintura.

Investigaciones biomédicas premodernas desacreditaron diversos métodos antiguos como el de los "cuatro humores " de origen griego; es en el siglo XIX, con los avances de Leeuwenhoek con el microscopio y descubrimientos de Robert Koch de las transmisiones bacterianas, cuando realmente se vio el comienzo de la medicina moderna.

 

A partir del siglo XIX se vieron grandes cantidades de descubrimientos como el de los antibióticos que fue un gran momento para la medicina; personajes tales como Rudolf Virchow, Wilhelm Conrad Röntgen, Alexander Fleming, Karl Landsteiner, Otto Loewi, Joseph Lister, Francis Crick, Florence Nightingale, Maurice Wilkins, Howard Florey, Frank Macfarlane Burnet, William Williams Keen, William Coley, James D. Watson, Salvador Luria, Alexandre Yersin, Kitasato Shibasaburō, Jean-Martin Charcot, Luis Pasteur, Claude Bernard, Paul Broca, Nikolái Korotkov, William Osler y Harvey Cushing como los más importantes entre otros.

Mientras la medicina y la tecnología se desarrollaban, comenzó a volverse más confiable, como el surgimiento de la farmacología de la herbolaria hasta la fecha diversos fármacos son derivados de plantas como la atropina, warfarina, aspirina, digoxina, taxol etc.; de todas las descubiertas primero fue la arsfenamina descubierta por Paul Ehrlich en 1908 después de observar que las bacterias morían mientras las células humanas no lo hacían.

 

Las primeras formas de antibióticos fueron las drogas sulfas. Actualmente los antibióticos se han vuelto muy sofisticados. Los antibióticos modernos puede atacar localizaciones fisiológicas específicas, algunas incluso diseñadas con compatibilidad con el cuerpo para reducir efectos secundarios.

Las vacunas por su parte fueron descubiertas por el Dr. Edward Jenner al ver que las ordeñadoras de vacas que contraían el virus de vaccinia al tener contacto con las pústulas eran inmunes a la viruela, lo que constituye el comienzo de la vacunación. Años después Louis Pasteur le otorgó el nombre de vacuna en honor al trabajo de Edward Jenner con las vacas.

 

Actualmente el conocimiento sobre el genoma humano ha empezado a tener una gran influencia sobre ella, razón por la que se han identificado varios padecimientos ligados a un gen en específico en el cual la Biología celular y la Genética se enfocan para la administración en la práctica médica, aun así, estos métodos aún están en su infancia.

El báculo de Asclepio es utilizado como el símbolo mundial de la medicina. Se trata de una vara con una serpiente enrollada, representando al dios griego Asclepio, o Esculapio para los romanos. Este símbolo es utilizado por organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Americana Médica y de Osteopatía, la Asociación Australiana y Británica Médica y diversas facultades de medicina en todo el mundo que igualmente incorporan esta insignia.

 

Fines de la Medicina

La Medicina debe aspirar a ser honorable y dirigir su propia vida profesional; ser moderada y prudente; ser asequible y económicamente sostenible; ser justa y equitativa; y a respetar las opciones y la dignidad de las personas. Los valores elementales de la Medicina contribuyen a preservar su integridad frente a las presiones políticas y sociales que defienden unos fines ajenos o anacrónicos. Los fines de la Medicina son:


La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud;

son valores centrales, la prevención porque es de sentido común que es preferible prevenir la enfermedad o daño a la salud , cuando ello sea posible. En la promoción; Un propósito de la medicina es ayudar a la gente a vivir de manera más armónica con el medio, un objetivo que debe ser perseguido desde el inicio de la vida y hasta su final.
El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males.

 

El alivio del dolor y del sufrimiento se cuentan entre los deberes más esenciales del médico y constituye uno de los fines tradicionales de la medicina.
La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.

la medicina responde buscando una causa de enfermedad, cuando esto resulta posible la medicina busca curar la enfermedad y restituir el estado de bienestar y normalidad funcional del paciente.El cuidado es la capacidad para conversar y para escuchar de una manera que esté también al tanto de los servicios sociales y redes de apoyo para ayudar a enfermos y familiares.


La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.

La medicina, en su contra la muerte, asume como una meta correcta y prioritaria disminuir las muertes prematuras, se trata de considerar como deber primario de la medicina contribuir a que los jóvenes lleguen a la vejez y, cuando ya se ha alcanzado a esa etapa, ayudar a que los ancianos vivan el resto de sus vidas en condiciones de bienestar y dignidad.

 

Los fines erróneos de la Medicina son:
El uso incorrecto de las técnicas y los conocimientos médicos.
El empleo de información sobre salud pública para justificar la coerción antidemocrática de grandes grupos de personas para que cambien sus comportamientos “insanos”.
La medicina no puede consistir en el bienestar absoluto del individuo, más allá de su buen estado de salud.
Tampoco corresponde a la medicina definir lo que es el bien general para la sociedad.

 

Práctica de la medicina

Agentes de salud

La medicina no es solo un cuerpo de conocimientos teórico-prácticos, también es una disciplina que idealmente tiene fundamento en un trípode:
El médico, como agente activo en el proceso sanitario;
El enfermo, como agente pasivo, por ello es "paciente"
La entidad nosológica, la enfermedad que es el vehículo y nexo de la relación médico-paciente.

La práctica de la medicina, encarnada en el médico, combina tanto la ciencia como el arte de aplicar el conocimiento y la técnica para ejercer un servicio de salud en el marco de la relación médico-paciente. En relación al paciente, en el marco sanitario, se establecen análogamente también vínculos con otros agentes de salud (enfermeros, farmacéuticos, fisiatras, etc.) que intervienen en el proceso.

 

Relación médico-paciente

El médico, durante la entrevista clínica, transita un proceso junto con el paciente, donde necesita:
Establecer un vínculo de confianza y seguridad con el paciente (y su entorno también);
Recopilar información sobre la situación del paciente haciendo uso de diferentes herramientas (entrevista y anamnesis, historia clínica, examen físico, interconsulta, análisis complementarios, etc.);


Organizar, analizar y sintetizar esos datos (para obtener orientación diagnóstica);
Diseñar un plan de acción en función de los procesos previos (tratamiento, asesoramiento, etc);
Informar, concienciar y tratar al paciente adecuadamente (implica también acciones sobre su entorno);


Reconsiderar el plan en función del progreso y los resultados esperados según lo planificado (cambio de tratamiento, suspensión, acciones adicionales, etc.);
Dar el alta al momento de resolución de la enfermedad (cuando sea posible), sino propender a medidas que permitan mantener el estatus de salud (recuperación, coadyuvantes, paliativos, etc.).

Toda consulta médica debe ser registrada en un documento conocido como historia clínica, documento con valor legal, educacional, informativo y científico, donde consta el proceder del profesional médico.

 

Sistema sanitario y salud pública

La práctica de la medicina se ejerce dentro del marco económico, legal y oficial del sistema médico que es parte de los sistemas nacionales de salud pública (políticas sanitarias estatales). Las características bajo las cuales se maneja el sistema sanitario en general y el órgano médico en particular ejercen un efecto significativo sobre cómo el servicio de salud, y la atención sanitaria puede ser aprovechada por la población general.

 

Una de las variables más importantes para el funcionamiento del sistema se corresponde con el área financiera y el presupuesto que un Estado invierte en materia de salud. Otra variable implica los recursos humanos que articulan las directivas del sistema sanitario.

La otra cara de la moneda en materia de atención médica está dada por el servicio privado de salud. Los honorarios y costos del servicio sanitario corren por cuenta del contratista, siendo de esta forma un servicio generalmente restringido a las clases económicamente solventes. Existen no obstante contratos de seguro médico que permiten acceder a estos servicios sanitarios privados; son, fundamentalmente, de dos tipos:


De cuadro médico: aquellos en los que se accede a los servicios sanitarios de una entidad privada (a su red de médicos y hospitales) pagando una prima mensual y, en ocasiones, un copago por cada tratamiento o consulta al que se accede.
De reembolso: aquellos en los que se accede a cualquier médico u hospital privado y, a cambio de una prima mensual y con unos límites de reembolso, el seguro devuelve un porcentaje de los gastos derivados del tratamiento.

 

Ética médica

La ética es la encargada de discutir y fundamentar reflexivamente ese conjunto de principios o normas que constituyen nuestra moral. La deontología médica es el conjunto de principios y reglas éticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del médico. Los deberes que se imponen obligan a todos los médicos en el ejercicio de su profesión, independientemente de la modalidad.

Especialidades médicas

Alergología
Análisis clínicos
Anatomía patológica
Anestesiología y reanimación
Angiología y cirugía vascular
Bioquímica clínica
Cardiología
Cirugía cardiovascular
Cirugía general y del aparato digestivo
Cirugía oral y maxilofacial
Cirugía ortopédica y traumatología
Cirugía pediátrica
Cirugía plástica
Cirugía torácica
Dermatología
Endocrinología y nutrición
Epidemiología
Estomatología y odontología
Farmacología clínica
Gastroenterología
Genética
Geriatría
Ginecología
Hematología
Hepatología
Hidrología médica
Infectología
Inmunología
Medicina de emergencia
Medicina del trabajo
Medicina deportiva
Medicina familiar y comunitaria
Medicina física y rehabilitación
Medicina forense
Medicina intensiva
Medicina interna
Medicina nuclear
Medicina preventiva
Microbiología y parasitología
Nefrología
Neonatología
Neumología
Neurocirugía
Neurofisiología clínica
Neurología
Obstetricia
Oftalmología
Oncología médica
Oncología radioterápica
Otorrinolaringología
Pediatría
Proctología
Psiquiatría
Radiología o radiodiagnóstico
Reumatología
Salud pública
Traumatología
Toxicología
Urología

 

Sociedades científicas

Los médicos se agrupan en sociedades o asociaciones científicas, que son organizaciones sin fines de lucro, donde se ofrece formación médica continuada en sus respectivas especialidades, y se apoyan los estudios de investigación científica.

Colegios de médicos

Un Colegio Médico es una asociación gremial que reúne a los médicos de un entorno geográfico concreto o por especialidades. Actúan como salvaguarda de los valores fundamentales de la profesión médica: la deontología y el código ético. Además de llevar la representación en exclusiva a nivel nacional e internacional de los médicos colegiados, tiene como función la ordenación y la defensa de la profesión médica. En la mayoría de los países la colegiación suele ser obligatoria.

 

Formación universitaria

La educación médica, lejos de estar estandarizada, varía considerablemente de país a país. Sin embargo, la educación para la formación de profesionales médicos implica un conjunto de enseñanzas teóricas y prácticas generalmente organizadas en ciclos que progresivamente entrañan mayor especialización.

Competencias básicas de un estudiante de medicina

Las cualidades y motivaciones iniciales que debe poseer un estudiante de Medicina son:
Interés por las ciencias de la salud
Organizador de acciones a largo plazo


Habilidad en la manipulación precisa de instrumentos
Capacidad de servicio y relación personal
Sentido de la ética y la responsabilidad
Personalidad inquieta y crítica, con ganas de renovar planteamientos y actitudes
Motivación para desarrollar actividades médicas.

 

Materias básicas

La siguiente es una lista de las materias básicas de formación en la carrera de medicina:
Anatomía humana: es el estudio de la estructura física (morfología macroscópica) del organismo humano.
Anatomía patológica: estudio de las alteraciones morfológicas que acompañan a la enfermedad.
Bioestadística: aplicación de la estadística al campo de la medicina en el sentido más amplio; los conocimientos de estadística son esenciales en la planificación, evaluación e interpretación de la investigación.


Bioética: campo de estudio que concierne a la relación entre la biología, la ciencia la medicina y la ética.
Biofísica: es el estudio de la biología con los principios y métodos de la física.
Biología: ciencia que estudia los seres vivos.


Biología molecular
Bioquímica: estudio de la química en los organismos vivos, especialmente la estructura y función de sus componentes.
Cardiología: estudio de las enfermedades del corazón y del sistema cardiovascular.
Citología (o biología celular): estudio de la célula en condiciones fisiológicas.
Dermatología: estudio de las enfermedades de la piel y sus anexos.
Embriología: estudio de las fases tempranas del desarrollo de un organismo.


Endocrinología: estudio de las enfermedades de las glándulas endócrinas.
Epidemiología clínica: El uso de la mejor evidencia y de las herramientas de la medicina basada en la evidencia (MBE) en la toma de decisiones a la cabecera del enfermo.
Farmacología: es el estudio de los fármacos y su mecanismo de acción.
Fisiología: estudio de las funciones normales del cuerpo y su mecanismo íntimo de regulación.
Gastroenterología: estudio de las enfermedades del tubo digestivo y glándulas anexas.
Genética: estudio del material genético de la célula.


Ginecología y obstetricia: estudio de las enfermedades de la mujer, el embarazo y sus alteraciones.
Histología: estudio de los tejidos en condiciones fisiológicas.
Historia de la medicina: estudio de la evolución de la medicina a lo largo de la historia.
Neumología: estudio de las enfermedades del aparato respiratorio.
Neurología: estudio de las enfermedades del sistema nervioso.
Otorrinolaringología: estudio de las enfermedades de oídos, naríz y garganta.


Patología: estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La palabra deriva de pathos, vocablo de muchas acepciones, entre las que están: «todo lo que se siente o experimenta, estado del alma, tristeza, pasión, padecimiento, enfermedad». En la medicina, pathos tiene la acepción de «estado anormal duradero como producto de una enfermedad», significado que se acerca al de «padecimiento».
Patología médica: una de las grandes ramas de la medicina. Es el estudio de las patologías del adulto y tiene múltiples subespecialidades que incluyen la cardiología, la gastroenterología, la nefrología, la dermatología y muchas otras.


Patología quirúrgica: incluye todas las especialidades quirúrgicas de la medicina: la cirugía general, la urología, la cirugía plástica, la cirugía cardiovascular y la ortopedia entre otros.
Pediatría: estudio de las enfermedades que se presentan en los niños y adolescentes.
Psicología médica: estudio desde el punto de vista de la medicina de las alteraciones psicológicas que acompañan a la enfermedad.
Psiquiatría: estudio de las enfermedades de la mente.


Semiología clínica: estudia los síntomas y los signos de las enfermedades, como se agrupan en síndromes, con el objetivo de construir el diagnóstico. Utiliza como orden de trabajo lo conocido como método clínico. Este método incluye el interrogatorio, el examen físico, el análisis de los estudios de laboratorio y de Diagnóstico por imágenes. El registro de esta información se conoce como Historia Clínica.
Traumatología y ortopedia: estudio de las enfermedades traumáticas (accidentes) y alteraciones del aparato musculoesquelético.

 

Materias relacionadas
Antropología médica: estudia las formas antiguas y actuales de curación en diferentes comunidades, que no necesariamente siguen lo establecido por la medicina basada en conocimientos occidentales e institucionalizados. Se analizan las influencias de los distintos usos y costumbres de las comunidades para la toma de decisiones respecto al mejoramiento y prevención de la salud y al tratamiento de las enfermedades.
Fisioterapia: es el arte y la ciencia de la prevención, tratamiento y recuperación de enfermedades y lesiones mediante el uso de agentes físicos, tales como el masaje, el agua, el movimiento, el calor o la electricidad.


Logopedia: es una disciplina que engloba el estudio, prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento de las patologías del lenguaje (oral, escrito y gestual) manifestadas a través de trastornos de la voz, el habla, la comunicación, la audición y las funciones orofaciales.
Nutrición: es el estudio de la relación entre la comida y bebida y la salud o la enfermedad, especialmente en lo que concierne a la determinación de una dieta óptima. El tratamiento nutricional es realizado por dietistas y prescrito fundamentalmente en diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades relacionadas con el peso y alteraciones en la ingesta, alergias, malnutrición y neoplasias.

 

En España

Los estudios de medicina en España y en muy pocos países de la Unión Europea tienen una duración de 6 años para la obtención del grado académico y entre 4 y 6 para el posgrado, lo que supone un total de 11 o 12 años de estudio para la formación completa.

El grado de medicina tiene 2 ciclos de 3 años cada uno. Los dos primeros años se dedican al estudio del cuerpo humano en estado de salud, así como de las ciencias básicas (Física, Estadística, Historia de la Medicina, Psicología, Bioquímica, Genética...). El tercer año se dedica a los estudios de laboratorio y a la Patología General médica y quirúrgica. Los 3 años del segundo ciclo suponen un estudio general de todas y cada una de las especialidades médicas, incluyendo muchas asignaturas prácticas en los Hospitales Clínicos asociados a las Facultades de Medicina.

 

Una vez terminado el grado, los estudiantes reciben el título de Médico y deben colegiarse en el Colegio Médico de la provincia en la que vayan a ejercer. Una vez colegiados, pueden recetar y abrir clínicas por cuenta propia, así como trabajar para clínicas privadas, pero no pueden trabajar en el Sistema Nacional de Salud.

 

La formación especializada se adquiere en los estudios de posgrado. Existen 50 especialidades médicas que funcionan como títulos de Posgrado, siguiendo la estructura de máster y doctorado. Estos programas de posgrado, conocidos como formación MIR, tienen una duración de 3 o 6 años.

Para el acceso a uno de estos programas de posgrado, los graduados o licenciados en medicina realizan un examen a nivel nacional conocido como Examen MIR en régimen de concurrencia competitiva. La nota se calcula a partir de la media del expediente de los estudios de grado o licenciatura del alumno (ponderado un 25 %) y el resultado del Examen MIR (75 %).

 

El aspirante con mayor nota tiene a su disposición todos los programas de formación de todos los hospitales de la nación, el segundo todos menos la plaza que haya elegido el primero, y así sucesivamente.

Previa realización de un trabajo de investigación, el médico recibe el título de doctor y puede ejercer tanto por cuenta propia como ajena en los servicios médicos públicos y privados de España, como facultativo de la especialidad en la que se haya doctorado.

 

Controversias

Los siguientes son algunos de los temas que mayor controversia han generado en relación con la profesión o la práctica médicas:
El filósofo Iván Illich atacó en profundidad la medicina contemporánea occidental en Némesis médica, publicado por primera vez en 1975. Argumentó que la medicalización durante décadas de muchas vicisitudes de la vida (como el nacimiento y la muerte) a menudo causan más daño que beneficio y convierten a mucha gente en pacientes de por vida. Llevó a cabo estudios estadísticos para demostrar el alcance de los efectos secundarios y la enfermedad inducida por los medicamentos en las sociedades industriales avanzadas, y fue el primero en divulgar la noción de iatrogenia.
Se han descrito críticamente las condiciones de hostigamiento laboral a las que se ven enfrentados los estudiantes de medicina en diferentes momentos durante sus estudios en los hospitales.

 

Medicamento

Un medicamento es uno o más fármacos, integrados en una forma farmacéutica, presentado para expendio y uso industrial o clínico, y destinado para su utilización en las personas o en los animales, dotado de propiedades que permitan el mejor efecto farmacológico de sus componentes con el fin de prevenir, aliviar o mejorar el estado de salud de las personas enfermas, o para modificar estados fisiológicos.

 

Desde las más antiguas civilizaciones el hombre ha utilizado como forma de alcanzar mejoría en distintas enfermedades productos de origen vegetal, mineral, animal o en los últimos tiempos sintéticos. El cuidado de la salud estaba en manos de personas que ejercen la doble función de médicos y farmacéuticos. Son en realidad médicos que preparan sus propios remedios curativos, llegando alguno de ellos a alcanzar un gran renombre en su época, como es el caso del griego Galeno (130-200 d.C.). De él proviene el nombre de la Galénica, como la forma adecuada de preparar, dosificar y administrar los fármacos. En la cultura romana existían numerosas formas de administrar las sustancias utilizadas para curar enfermedades. Así, se utilizaban los electuarios como una mezcla de varios polvos de hierbas y raíces medicinales a los que se les añadía una porción de miel fresca.

 

La miel además de ser la sustancia que sirve como vehículo de los principios activos, daba mejor sabor al preparado. En ocasiones se usaba azúcar. También se utilizaba un jarabe, el cual ya contenía azúcar disuelta, en vez de agua y el conjunto se preparaba formando una masa pastosa. Precisamente Galeno hizo famosa la gran triaca a la que dedicó una obra completa, y que consistía en un electuario que llegaba a contener más de 60 principios activos diferentes. Por la importancia de Galeno en la Edad Media, se hizo muy popular durante esta época dejando de estar autorizada para su uso en España en pleno siglo XX.

 

Es precisamente en la Edad Media donde comienza su actividad el farmacéutico separado del médico. En su botica realiza sus preparaciones magistrales, entendidas como la preparación individualizada para cada paciente de los remedios prescritos, y se agrupan en gremios junto a los médicos. En el renacimiento se va produciendo una separación más clara de la actividad farmacéutica frente a médicos, cirujanos y especieros, mientras que se va produciendo una revolución en el conocimiento farmacéutico que se consolida como ciencia en la edad moderna. La formulación magistral es la base de la actividad farmacéutica conjuntamente con la formulación oficinal, debido al nacimiento y proliferación de farmacopeas y formularios, y esta situación continúa hasta la segunda mitad del siglo XIX.

 

A partir de este momento empiezan a aparecer los específicos, que consistían en medicamentos preparados industrialmente por laboratorios farmacéuticos. Es así, que las formas galénicas no adquirirán verdadero protagonismo hasta alrededor de 1940, cuando la industria farmacéutica se desarrolla y éstas comienzan a fabricarse en grandes cantidades. Desde entonces hasta hoy en día las maneras en que se presentan los medicamentos han evolucionado y la diversidad que encontramos en el mercado es muy amplia.

 

Forma galénica o forma farmacéutica es la disposición individualizada a que se adaptan los fármacos (principios activos) y excipientes (materia farmacológicamente inactiva) para constituir un medicamento.5 O dicho de otra forma, la disposición externa que se da a las sustancias medicamentosas para facilitar su administración.

El primer objetivo de las formas galénicas es normalizar la dosis de un medicamento, por ello, también se las conoce como unidades posológicas. Al principio, se elaboraron para poder establecer unidades que tuvieran una dosis fija de un fármaco con el que se pudiera tratar una determinada patología.

 

La importancia de la forma farmacéutica reside en que determina la eficacia del medicamento, ya sea liberando el principio activo de manera lenta, o en su lugar de mayor eficiencia en el tejido diana, evitar daños al paciente por interacción química, solubilizar sustancias insolubles, mejorar sabores, mejorar aspecto, etc.

Diverticulitis es un trastorno digestivo consecuencia de una diverticulosis, la cual implica la formación de vejigas o bolsas en la pared del intestino llamadas divertículos, cuya aparición es más común en el intestino grueso y especialmente en el colon, pero también puede manifestarse en el intestino delgado. La diverticulitis es la inflamación de los divertículos.

Afecta mayoritariamente a personas mayores y de edad avanzada aunque puede atacar también a pacientes jóvenes.

 

En los países occidentales la diverticultis es más común en el lado izquierdo relacionado con el colon sigmoideo (95% de los pacientes), mientras que la enfermedad se presenta más comúnmente en el lado derecho en Asia y África. La prevalencia de la enfermedad diverticular se ha incrementado desde un 10% estimado en 1920 a entre 35% y 50% a fines de los 60. Se espera que un 65% de aquellas personas mayores de 85 años tengan alguna forma de enfermedad diverticular en el colon. Menos del 5% de las personas menores de 40 años son afectadas por esta enfermedad.

Entre el 10% y el 25% de los pacientes con diverticulosis desarrollarán diverticulitis en alguna etapa de su vida.

 

Etiología

Se cree que el desarrollo de los divertículos del colon es el resultado de la elevación de las presiones internas del colon. El colon sigmoideo tiene el diámetro más pequeño de todo el colon y, por lo tanto, es la parte que está más sometida a presiones elevadas, de acuerdo con las leyes de Laplace. El estrés y la ansiedad, en combinación con una dieta desequilibrada en pacientes de edades superiores a los 50 años, pueden desencadenar esta enfermedad.

Adicionalmente, las dietas bajas en fibra no soluble (también conocida como "fibra poco digerible") predisponen a los individuos a enfermedades diverticulares. Igualmente, el bloqueo mecánico de un divertículo (debido a las heces) conduce a la infección del divertículo. Son realmente necesarios los chequeos para disminuir las posibilidades de contraer esta enfermedad.

 

Fisiopatología

Un divertículo es una evaginación de la pared intestinal. También puede ser definido como un saco o bolsa anormal que sale de la pared de un órgano hueco como, por ejemplo, el colon. El término divertículo verdadero indica que la bolsa está constituida por todas las capas de la pared abdominal (los divertículos verdaderos son raros), en tanto que el divertículo falso carece de una porción de la pared normal del intestino. A medida que se envejece, aumentan las probabilidades de que aparezcan divertículos.

Cuadro clínico

Los pacientes suelen presentar cuadros clínicos clásicos con dolor en fosa iliaca izquierda, fiebre y aumento de la concentración de las células blancas en la sangre. También pueden presentar diarrea, náuseas y sangrado rectal.

 

Diagnóstico

Para el diagnóstico se debe distinguir la diverticulitis de un posible cáncer de colon o de una enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica y síndrome del intestino irritable, así como un variado número de procesos urológicos y ginecológicos. Algunos pacientes reportan sangrado por el recto.

A los pacientes que presentan estos síntomas, por lo general se les hace un estudio con tomografía computarizada (TC). La TC tiene una precisión del 98% para diagnosticar la diverticulitis. También puede identificar a los pacientes con diverticulitis más avanzada, como aquellos con abscesos asociados.

 

La TC de 16 cortes en la actualidad permite realizar colonoscopia virtual (no invasiva), es decir, reconstrucciones en 3D por el interior del intestino que son casi idénticas a las imágenes obtenidas por medio de colonoscopia tradicional. La TC posibilita asimismo el drenaje guiado radiológicamente de abscesos asociados, ahorrándole posiblemente al paciente una cirugía inmediata. Según otros estudios, el enema con bario y la colonoscopia están contraindicados en la fase aguda de la diverticulitis debido al riesgo de perforación.

 

Radiografía simple

La radiografía de tórax y de abdomen simple nos muestra anormalidades en el 30-50% de los pacientes y puede informar sobre la existencia de signos de obstrucción (dilatación del colon supraestenótico, y a veces del intestino delgado en caso de incompetencia de la válvula ileocecal, con ausencia de gas rectal, o incluso a veces con imágenes de masa intraluminal).

Radiografías con contraste

El enema de contraste, su seguridad y utilidad en la diverticulitis aguda están controvertidos.  El enema de contraste de bario debe evitarse, ya que su salida a la cavidad peritoneal causa una peritonitis severa, aunque algunos radiólogos lo utilizan de forma prudente en sus exámenes.

 

Ecografía

La ecografía está particularmente indicada ante un síndrome abdominal agudo de origen indeterminado. La detección de divertículos varía del 5 al 72 %, y otros signos como el engrosamiento de la pared de más de 4 mm y de más de 5 cm de longitud, divertículos con signos inflamatorios, cambios inflamatorios en la grasa pericólica, masas intramurales o pericólicas, o fístulas intramurales. Útil para el diagnóstico diferencial con la apendicitis8 y, en la mujer, para el estudio del dolor inespecífico de la pelvis para descartar procesos inflamatorios ginecológicos. El empleo de la ecografía como medio diagnóstico, transabdominal o transvaginal, permite identificar las diverticulitis y sus complicaciones.

 

Tomografía computarizada

La tomografía axial computarizada (TAC) es muy interesante para poner en evidencia la afectación pericólica de la diverticulitis sigmoidea, desde el estadio de masa inflamatoria hasta el absceso pericólico.

Resonancia magnética

La resonancia magnética parece ser una técnica efectiva en la evaluación de las afecciones intestinales, y en particular en lo que se refiere a la diverticulitis. Las imágenes que ofrece del engrosamiento de la pared del colon son más concluyentes que las de la TAC.

 

Colonoscopia

La colonoscopia suele recomendarse de urgencia, es un tratamiento nada doloroso, ya que el paciente está totalmente sedado, y es muy rápido, generalmente es más práctico. Se detecta con más rapidez el origen del problema. La colonoscopia, así como la práctica de un enema opaco con bario, están contraindicadas en la fase aguda de la enfermedad, debido al alto riesgo de perforación (ver edición inglesa).

 

Tratamiento

El tratamiento es distinto si es una diverticulitis complicada o no complicada.15 Un episodio inicial de diverticulitis aguda se trata generalmente con tratamiento médico conservador, incluyendo descanso del intestino (no comer por vía oral), fluidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro que cubran bacterias anaerobias y gram negativas. Sin embargo, los ataques o las complicaciones agudas persistentes, tales como peritonitis, absceso o fístula, pueden requerir cirugía inmediatamente o en una base electiva. Al darse de alta, los pacientes pueden ser sometidos a una dieta baja en residuo. Una dieta baja en fibra da al colon tiempo para recuperarse fácilmente.

 

Más adelante, los pacientes son llevados a una dieta alta en fibra. Hay pruebas de que este tratamiento baja la tasa de repetición. En algunos casos la cirugía se puede requerir para quitar los puntos del divertículo. No se anima a los pacientes que sufren su primer ataque de diverticulitis a operarse, a menos que el caso sea severo. Sin embargo, los pacientes que sufren episodios repetidos pueden beneficiarse de la cirugía. En tales casos los riesgos de complicaciones de la diverticulitis compensan los riesgos de complicaciones de la cirugía.

 

Complicaciones
Formación de abcesos
Estenosis (estrechamiento) en el colon o formación de fístulas
Perforación del colon que lleva a peritonitis

 

Cuando se complica la diverticulitis, las bacterias pueden infectar el lado exterior del colon si estalla un divertículo. Si la infección se extiende a la cavidad abdominal (peritoneo), se puede ocasionar una peritonitis fatal. Algunas veces los divertículos inflamados pueden causar que el intestino se estreche, dando lugar a una obstrucción intestinal. La parte afectada del colon también puede adherirse a la vejiga o a otros órganos en la cavidad pélvica, provocando una fístula (comunicación anormal entre un órgano y una estructura u órgano adyacente, en este caso entre el colon y un órgano adyacente).

 

Existen dos tipos de diverticulitis:
1.Sin complicaciones. Pacientes externos con antibióticos orales de amplio espectro (7 a 10 días) y dieta con residuo bajo. Casi todos los enfermos mejoran en el transcurso de 48 a 72 horas. Del 50 al 70% de estos pacientes se recuperaran sin medidas quirúrgicas y no sufrirán más episodios. El riesgo de complicaciones aumenta con la enfermedad recurrente, por lo cual se recomienda colectomía sigmoidea electiva después del segundo episodio de diverticulitis.
2.Con complicaciones (en general quirúrgico). Revisar el sistema de clasificación de Hinchey. Tipos:


Con absceso:
- Pequeños (<2 cm): antibióticos parenterales- Grandes: drenaje percutáneo guiado con TC. Laparotomía urgente: absceso inaccesible al drenaje percutáneo, paciente con deterioro, sin mejoría, con aire libre intraabdominal o peritonitis. Etapas I y II de Hinchey: resección de sigmoide con anastomosis primaria.- Abscesos más grandes, peritonitis: resección del sigmoide con colostomía terminal y bolsa de HartmannCon obstrucción:


- Incompleta: líquidos, aspiración nasogástrica y enemas- Completa o no responde a tratamiento en poco tiempo: laparotomía y resección del sigmoide con colostomía terminal.Con peritonitis difusa: Laparotomía urgente.
Con fístulas (5%): Definir la anatomía de la fístula, excluir otros diagnósticos (afección maligna, Crohn, inducidas por radiación), tratamiento quirúrgico. Resección del segmento enfermo del colon más reparación simple del órgano dañado.

 

Endometriosis

La endometriosis consiste en la aparición y crecimiento de tejido endometrial fuera del útero, sobre todo en la cavidad pélvica como en los ovarios, detrás del útero, en los ligamentos uterinos, en la vejiga urinaria o en el intestino. Es menos frecuente que la endometriosis aparezca fuera del abdomen como en los pulmones o en otras partes del cuerpo. Se han descrito casos raros de endometriosis incluso en el cerebro. No existe cura para la endometriosis, aunque existen diferentes tratamientos que incluyen analgésicos para el dolor, tratamiento hormonal y cirugía.

 

Epidemiología

La endometriosis es una enfermedad relativamente frecuente que afecta entre el 10 -15% de las mujeres en edad fértil, desde la menarquia hasta la menopausia, aunque algunas veces la endometriosis puede durar hasta después de la menopausia. La endometriosis altera la calidad de vida de las mujeres que la padecen, afectando a sus relaciones de pareja, familiares, laborales y de reproducción.

 

Fisiopatología

Cuando el tejido endometriósico crece, aparecen bultos llamados tumores o implantes, que la mayoría de las veces son benignos o no cancerosos y rara vez se relacionan con el cáncer de endometrio. Los implantes de la endometriosis están influidos por el ciclo menstrual, de tal manera que en cada menstruación surgen una serie de problemas. Los tumores endometriósicos también sangran, sin posibilidad de que la sangre salga fuera del cuerpo, por lo que se desarrolla una inflamación y tejidos cicatriciales o fibrosis, que ocasionan posteriormente obstrucción intestinal, sangrado digestivo y trastornos miccionales.

 

Etiología

La causa de la endometriosis es desconocida. Una teoría es que, durante la menstruación, parte del tejido menstrual o endometrial, en lugar de evacuar en la menstruación, regresa al abdomen a través de las trompas de Falopio por flujo retrógrado. Según esta teoría, el tejido endometrial viable puede llegar a colonizar el ovario y responder en cada ciclo de la misma forma que las células endometriales uterinas, es decir, creciendo y descamándose en cada regla. Otra teoría sugiere que hay células del peritoneo que se transforman en endometriales. El tejido endometrial que escapa del útero acaba rodeándose de epitelio y formando quistes denominados endometriomas que es necesario eliminar. La endometriosis puede ser una enfermedad hereditaria y ser causada, por tanto, por una predisposición genética.

 

Los investigadores también están observando la participación del sistema inmunitario y la manera en que estimula o reacciona a la endometriosis. Las sustancias químicas producidas en las áreas afectadas por la endometriosis irritan o impulsan el crecimiento de tumores en más áreas. Está demostrado que las mujeres que tienen esta enfermedad tienen mayores probabilidades que otras mujeres de sufrir trastornos del sistema inmunitario, en los que el cuerpo ataca sus propios tejidos (enfermedades autoinmunes) y que las mujeres con endometriosis tienen también mayores probabilidades de sufrir síndrome de fatiga crónica y síndrome de fibromialgia. También es muy probable que estas mujeres sufran asma, alergias y un trastorno de la piel llamado eczema. Se piensa que un estudio más profundo del sistema inmunitario en la endometriosis podría revelar información importante para encontrar las causas de esta enfermedad y su tratamiento.

 

Otros investigadores están observando la endometriosis como una enfermedad del sistema endocrino, ya que parece que los estrógenos fomentan el desarrollo de la enfermedad. Otros estudios buscan conocer si los agentes ambientales, como la exposición a sustancias químicas fabricadas por el hombre, provocan la enfermedad. Más investigaciones tratan de comprender qué otros factores, si existen, afectan al curso de la enfermedad.

Otra área importante de la investigación es la búsqueda de marcadores de endometriosis. Estos marcadores son sustancias presentes en el cuerpo creadas por la enfermedad o en respuesta a ésta, y pueden aislarse en la sangre u orina. Si se encuentran marcadores por medio de una prueba de sangre u orina, entonces se podría hacer un diagnóstico de endometriosis sin necesidad de cirugía.

 

Cuadro clínico
Asintomático: Se presenta en el 50% de los casos.
Dolor: (Dispareunia y dismenorrea) Es el síntoma más frecuente de la endometriosis. Se localiza principalmente en el abdomen, en la región lumbar, rectal, dolores radiantes a ambas piernas, pero en especial la derecha y en la pelvis, que puede ser de leve a agudo.


Hipermenorrea: Consiste en sangrados menstruales muy abundantes tanto en el tiempo como en la cantidad de sangre.
Metrorragia: Sangrado de procedencia uterina fuera de los periodos menstruales.
Infertilidad: Dificultad o imposibilidad de quedar embarazada.
Trastornos intestinales: Como diarrea, estreñimiento, dolor al defecar o proctalgia, retortijones, etc.


Amenorrea: Consiste en ausencia menstrual, debido a que el sangrado es interno en la cavidad abdominal.

Si el avance de la enfermedad es superior a dos meses, suele provocar fuertes dolores. La frecuencia e intensidad de los síntomas varía y depende del caso; además pueden presentarse varios síntomas a la vez o sólo un síntoma aislado. En situaciones excepcionales la endometriosis puede afectar a la vejiga, lo que genera molestias al orinar y pequeñas pérdidas de sangre.

 

Diagnóstico

Cuando la mujer padece uno o varios de estos síntomas, sobre todo dismenorrea o dolor intenso durante la menstruación, debe consultar a un ginecólogo. El diagnóstico de endometriosis es difícil y para conseguirlo es necesario realizar una o varias pruebas como:


Exploración ginecológica: Rara vez se pueden palpar los implantes de endometriosis y sólo en casos en los que los focos estén ubicados entre el recto y la vagina.
Ecografía ginecológica: Es la prueba que obtiene imágenes mediante ultrasonidos del aparato genital femenino. Puede ser abdominopélvica, donde el transductor se coloca sobre la piel de la paciente en distintas posiciones, o vaginal, donde un transductor específico se introduce dentro de la vagina. Mediante la ecografía transvaginal es muy poco probable que puedan observarse los focos, pero ayuda a determinar el grosor endometrial.
Resonancia magnética nuclear: Hay que realizarla en casos seleccionados.


Laparoscopia: Es la prueba que puede asegurar con más certeza que se padece endometriosis. La laparoscopia es una cirugía con anestesia general en la que se coloca dentro del abdomen un tubo con luz. El ginecólogo revisa los órganos y puede visualizar cualquier tumor o tejido de endometriosis. Este procedimiento mostrará la ubicación, extensión y tamaño de los tumores y será fundamental para tomar decisiones entre el médico y la paciente.
Laparotomia: Es una cirugía mayor en la que se puede observar con más claridad los órganos afectados por los focos de endometriosis activos y blancos. Esta cirugía es beneficiosa debido a que se pueden extraer fácilmente los focos y reparar órganos dañados, donde se hayan formado adherencias y fístulas.

 

Tratamiento

La endometriosis no tiene cura. Sin embargo, hay muchos tratamientos, cada uno de los cuales tiene sus ventajas e inconvenientes. Es importante que haya una buena relación entre el médico y la paciente, para poder decidir cuál es la mejor opción para ésta, para lo cual hay que tener en cuentar su estilo de vida, los síntomas, la edad y si desea o no quedar embarazada.

 

Tratamiento del dolor

Para algunas mujeres con síntomas leves, tal vez no sea necesario mayor tratamiento que medicamentos para el dolor o analgésicos. Para mujeres con endometriosis mínima que deseen quedar embarazadas, los médicos afirman que, dependiendo de su edad y de la magnitud del dolor, lo mejor es mantener una temporada de prueba (desde 6 meses hasta un año) para tener relaciones sexuales sin protección. Si la mujer no queda embarazada durante esa temporada, es posible que necesite un tratamiento mayor .

 

Tratamiento hormonal

En el caso de las pacientes que no desean quedar embarazadas, pero que necesitan un tratamiento para su enfermedad, los médicos pueden sugerir un tratamiento con hormonas, el cual es más eficaz cuando los tumores son pequeños. Las hormonas pueden venir en presentaciones de pastillas, por inyección o nebulización nasal. Existen varias hormonas usadas para este tratamiento, incluyendo una combinación de estrógeno y progesterona, como las píldoras anticonceptivas, la progesterona sola, la danocrina (una hormona masculina débil), y agonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina.

 

Las píldoras anticonceptivas controlan el crecimiento del tejido que reviste el útero y a menudo disminuyen la cantidad de flujo menstrual. Estas a menudo contienen dos hormonas, un progestágeno y un estrógeno. Una vez que la mujer deja de tomarlas, regresa su capacidad de quedar embarazada, pero los síntomas de la endometriosis también pueden reaparecer. Algunas mujeres toman anticonceptivos continuamente, sin usar las píldoras de azúcar o placebo que indican al organismo que es tiempo de la menstruación. Cuando se toman píldoras anticonceptivas de esta manera, el periodo menstrual puede interrumpirse totalmente, lo que puede reducir el dolor o eliminarlo completamente.

 

Algunas píldoras anticonceptivas sólo contienen progestina, una hormona parecida a la progesterona. Las mujeres que no pueden tomar estrógeno usan estas píldoras para reducir su flujo menstrual. Con estas píldoras, es posible que algunas mujeres no experimenten dolor durante algunos años después de suspender el tratamiento. Todas las píldoras anticonceptivas pueden causar algunos efectos secundarios leves como aumento de peso, sangrado entre periodos e inflamación.

 

La danocrina se ha convertido en la elección de tratamiento más común, incluso que las píldoras de progestina o de combinación de hormonas. Los efectos secundarios de la danocrina incluyen piel grasienta, aparición de granos o acné, aumento de peso, calambres musculares, cansancio, senos más pequeños, sensibilidad de los senos, dolor de cabeza, mareos, debilidad, sofocos o una voz más grave. Las mujeres que consumen danocrina probablemente sólo tendrán periodos de vez en cuando, o quizás simplemente desaparecerán. Las mujeres que toman danocrina también deberán tomar medidas para evitar el embarazo, ya que ésta puede lesionar al feto que se desarrolla en el útero. Puesto que deberá evitarse el consumo de otras hormonas, como las píldoras anticonceptivas, se recomienda el uso de condones, un diafragma u otros métodos de "barrera" para evitar el embarazo.

 

Los agonistas GnRH (usados diariamente en nebulización nasal, o como inyección aplicada mensual o trimestralmente) evitan que el organismo produzca ciertas hormonas para prevenir la menstruación. Sin menstruación, el crecimiento de la endometriosis se reduce o detiene. Estos medicamentos pueden causar efectos secundarios, como sofocos, cansancio, insomnio, cefalea, depresión, osteoporosis y sequedad vaginal. Se recomienda que una mujer siga con la administración de agonistas GnRH durante unos seis meses. Después de esos seis meses, el cuerpo comenzará a tener periodos de nuevo y la mujer podría quedar embarazada. Pero, después de ese momento, cerca de la mitad de las mujeres experimentan el regreso de los síntomas de la endometriosis.

 

Tratamiento quirúrgico

Normalmente, la cirugía es la mejor opción para las mujeres con endometriosis extensa, o que sufren fuertes dolores. Existen cirugías mayores y menores que pueden ayudar. El ginecólogo podría sugerir uno de los siguientes tratamientos quirúrgicos.
Laparoscopia: También se usa para diagnosticar la enfermedad. Consiste en la apertura de al menos dos incisiones en el bajo vientre, para introducir pequeñas herramientas quirúrgicas en el abdomen. Entonces se extraerán los tumores y los tejidos cicatrizados o los destruirán con calor intenso y cerrarán los vasos sanguíneos sin necesidad de suturas. La finalidad es tratar la endometriosis sin dañar el tejido sano alrededor de ella. La recuperación de la laparoscopia es mucho más rápida que en el caso de una cirugía mayor, como la laparotomía.


Laparotomía: Es el último recurso para el tratamiento de la endometriosis ya que es una cirugía mayor en la que se extirpa la endometriosis o el útero (histerectomía). Durante una histerectomía, también pueden extirparse los ovarios y las trompas de Falopio, si es que los ovarios también tienen endometriosis, o si la lesión es grave. La cirugía no garantiza que la enfermedad no reaparezca o que el dolor desaparecerá.

 

Endometriosis

La endometriosis consiste en la aparición y crecimiento de tejido endometrial fuera del útero, sobre todo en la cavidad pélvica como en los ovarios, detrás del útero, en los ligamentos uterinos, en la vejiga urinaria o en el intestino. Es menos frecuente que la endometriosis aparezca fuera del abdomen como en los pulmones o en otras partes del cuerpo. Se han descrito casos raros de endometriosis incluso en el cerebro. No existe cura para la endometriosis, aunque existen diferentes tratamientos que incluyen analgésicos para el dolor, tratamiento hormonal y cirugía.

 

Epidemiología

La endometriosis es una enfermedad relativamente frecuente que afecta entre el 10 -15% de las mujeres en edad fértil, desde la menarquia hasta la menopausia, aunque algunas veces la endometriosis puede durar hasta después de la menopausia. La endometriosis altera la calidad de vida de las mujeres que la padecen, afectando a sus relaciones de pareja, familiares, laborales y de reproducción.


Fisiopatología

Cuando el tejido endometriósico crece, aparecen bultos llamados tumores o implantes, que la mayoría de las veces son benignos o no cancerosos y rara vez se relacionan con el cáncer de endometrio. Los implantes de la endometriosis están influidos por el ciclo menstrual, de tal manera que en cada menstruación surgen una serie de problemas. Los tumores endometriósicos también sangran, sin posibilidad de que la sangre salga fuera del cuerpo, por lo que se desarrolla una inflamación y tejidos cicatriciales o fibrosis, que ocasionan posteriormente obstrucción intestinal, sangrado digestivo y trastornos miccionales.

 

Etiología

La causa de la endometriosis es desconocida. Una teoría es que, durante la menstruación, parte del tejido menstrual o endometrial, en lugar de evacuar en la menstruación, regresa al abdomen a través de las trompas de Falopio por flujo retrógrado. Según esta teoría, el tejido endometrial viable puede llegar a colonizar el ovario y responder en cada ciclo de la misma forma que las células endometriales uterinas, es decir, creciendo y descamándose en cada regla. Otra teoría sugiere que hay células del peritoneo que se transforman en endometriales. El tejido endometrial que escapa del útero acaba rodeándose de epitelio y formando quistes denominados endometriomas que es necesario eliminar. La endometriosis puede ser una enfermedad hereditaria y ser causada, por tanto, por una predisposición genética.

 

Los investigadores también están observando la participación del sistema inmunitario y la manera en que estimula o reacciona a la endometriosis. Las sustancias químicas producidas en las áreas afectadas por la endometriosis irritan o impulsan el crecimiento de tumores en más áreas. Está demostrado que las mujeres que tienen esta enfermedad tienen mayores probabilidades que otras mujeres de sufrir trastornos del sistema inmunitario, en los que el cuerpo ataca sus propios tejidos (enfermedades autoinmunes) y que las mujeres con endometriosis tienen también mayores probabilidades de sufrir síndrome de fatiga crónica y síndrome de fibromialgia. También es muy probable que estas mujeres sufran asma, alergias y un trastorno de la piel llamado eczema. Se piensa que un estudio más profundo del sistema inmunitario en la endometriosis podría revelar información importante para encontrar las causas de esta enfermedad y su tratamiento.

 

Otros investigadores están observando la endometriosis como una enfermedad del sistema endocrino, ya que parece que los estrógenos fomentan el desarrollo de la enfermedad. Otros estudios buscan conocer si los agentes ambientales, como la exposición a sustancias químicas fabricadas por el hombre, provocan la enfermedad. Más investigaciones tratan de comprender qué otros factores, si existen, afectan al curso de la enfermedad.

Otra área importante de la investigación es la búsqueda de marcadores de endometriosis. Estos marcadores son sustancias presentes en el cuerpo creadas por la enfermedad o en respuesta a ésta, y pueden aislarse en la sangre u orina. Si se encuentran marcadores por medio de una prueba de sangre u orina, entonces se podría hacer un diagnóstico de endometriosis sin necesidad de cirugía.

 

Cuadro clínico
Asintomático: Se presenta en el 50% de los casos.
Dolor: (Dispareunia y dismenorrea) Es el síntoma más frecuente de la endometriosis. Se localiza principalmente en el abdomen, en la región lumbar, rectal, dolores radiantes a ambas piernas, pero en especial la derecha y en la pelvis, que puede ser de leve a agudo.


Hipermenorrea: Consiste en sangrados menstruales muy abundantes tanto en el tiempo como en la cantidad de sangre.
Metrorragia: Sangrado de procedencia uterina fuera de los periodos menstruales.
Infertilidad: Dificultad o imposibilidad de quedar embarazada.
Trastornos intestinales: Como diarrea, estreñimiento, dolor al defecar o proctalgia, retortijones, etc.
Amenorrea: Consiste en ausencia menstrual, debido a que el sangrado es interno en la cavidad abdominal.

Si el avance de la enfermedad es superior a dos meses, suele provocar fuertes dolores.

 

La frecuencia e intensidad de los síntomas varía y depende del caso; además pueden presentarse varios síntomas a la vez o sólo un síntoma aislado. En situaciones excepcionales la endometriosis puede afectar a la vejiga, lo que genera molestias al orinar y pequeñas pérdidas de sangre.

Diagnóstico

Cuando la mujer padece uno o varios de estos síntomas, sobre todo dismenorrea o dolor intenso durante la menstruación, debe consultar a un ginecólogo. El diagnóstico de endometriosis es difícil y para conseguirlo es necesario realizar una o varias pruebas como:


Exploración ginecológica: Rara vez se pueden palpar los implantes de endometriosis y sólo en casos en los que los focos estén ubicados entre el recto y la vagina.
Ecografía ginecológica: Es la prueba que obtiene imágenes mediante ultrasonidos del aparato genital femenino. Puede ser abdominopélvica, donde el transductor se coloca sobre la piel de la paciente en distintas posiciones, o vaginal, donde un transductor específico se introduce dentro de la vagina. Mediante la ecografía transvaginal es muy poco probable que puedan observarse los focos, pero ayuda a determinar el grosor endometrial.
Resonancia magnética nuclear: Hay que realizarla en casos seleccionados.


Laparoscopia: Es la prueba que puede asegurar con más certeza que se padece endometriosis. La laparoscopia es una cirugía con anestesia general en la que se coloca dentro del abdomen un tubo con luz. El ginecólogo revisa los órganos y puede visualizar cualquier tumor o tejido de endometriosis. Este procedimiento mostrará la ubicación, extensión y tamaño de los tumores y será fundamental para tomar decisiones entre el médico y la paciente.
Laparotomia: Es una cirugía mayor en la que se puede observar con más claridad los órganos afectados por los focos de endometriosis activos y blancos. Esta cirugía es beneficiosa debido a que se pueden extraer fácilmente los focos y reparar órganos dañados, donde se hayan formado adherencias y fístulas.

 

Tratamiento

La endometriosis no tiene cura. Sin embargo, hay muchos tratamientos, cada uno de los cuales tiene sus ventajas e inconvenientes. Es importante que haya una buena relación entre el médico y la paciente, para poder decidir cuál es la mejor opción para ésta, para lo cual hay que tener en cuentar su estilo de vida, los síntomas, la edad y si desea o no quedar embarazada.

 

Tratamiento del dolor

Para algunas mujeres con síntomas leves, tal vez no sea necesario mayor tratamiento que medicamentos para el dolor o analgésicos. Para mujeres con endometriosis mínima que deseen quedar embarazadas, los médicos afirman que, dependiendo de su edad y de la magnitud del dolor, lo mejor es mantener una temporada de prueba (desde 6 meses hasta un año) para tener relaciones sexuales sin protección. Si la mujer no queda embarazada durante esa temporada, es posible que necesite un tratamiento mayor .

 

Tratamiento hormonal

En el caso de las pacientes que no desean quedar embarazadas, pero que necesitan un tratamiento para su enfermedad, los médicos pueden sugerir un tratamiento con hormonas, el cual es más eficaz cuando los tumores son pequeños. Las hormonas pueden venir en presentaciones de pastillas, por inyección o nebulización nasal. Existen varias hormonas usadas para este tratamiento, incluyendo una combinación de estrógeno y progesterona, como las píldoras anticonceptivas, la progesterona sola, la danocrina (una hormona masculina débil), y agonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina.

 

Las píldoras anticonceptivas controlan el crecimiento del tejido que reviste el útero y a menudo disminuyen la cantidad de flujo menstrual. Estas a menudo contienen dos hormonas, un progestágeno y un estrógeno. Una vez que la mujer deja de tomarlas, regresa su capacidad de quedar embarazada, pero los síntomas de la endometriosis también pueden reaparecer. Algunas mujeres toman anticonceptivos continuamente, sin usar las píldoras de azúcar o placebo que indican al organismo que es tiempo de la menstruación. Cuando se toman píldoras anticonceptivas de esta manera, el periodo menstrual puede interrumpirse totalmente, lo que puede reducir el dolor o eliminarlo completamente. Algunas píldoras anticonceptivas sólo contienen progestina, una hormona parecida a la progesterona. Las mujeres que no pueden tomar estrógeno usan estas píldoras para reducir su flujo menstrual. Con estas píldoras, es posible que algunas mujeres no experimenten dolor durante algunos años después de suspender el tratamiento. Todas las píldoras anticonceptivas pueden causar algunos efectos secundarios leves como aumento de peso, sangrado entre periodos e inflamación.

 

La danocrina se ha convertido en la elección de tratamiento más común, incluso que las píldoras de progestina o de combinación de hormonas. Los efectos secundarios de la danocrina incluyen piel grasienta, aparición de granos o acné, aumento de peso, calambres musculares, cansancio, senos más pequeños, sensibilidad de los senos, dolor de cabeza, mareos, debilidad, sofocos o una voz más grave. Las mujeres que consumen danocrina probablemente sólo tendrán periodos de vez en cuando, o quizás simplemente desaparecerán. Las mujeres que toman danocrina también deberán tomar medidas para evitar el embarazo, ya que ésta puede lesionar al feto que se desarrolla en el útero. Puesto que deberá evitarse el consumo de otras hormonas, como las píldoras anticonceptivas, se recomienda el uso de condones, un diafragma u otros métodos de "barrera" para evitar el embarazo.

 

Los agonistas GnRH (usados diariamente en nebulización nasal, o como inyección aplicada mensual o trimestralmente) evitan que el organismo produzca ciertas hormonas para prevenir la menstruación. Sin menstruación, el crecimiento de la endometriosis se reduce o detiene. Estos medicamentos pueden causar efectos secundarios, como sofocos, cansancio, insomnio, cefalea, depresión, osteoporosis y sequedad vaginal. Se recomienda que una mujer siga con la administración de agonistas GnRH durante unos seis meses. Después de esos seis meses, el cuerpo comenzará a tener periodos de nuevo y la mujer podría quedar embarazada. Pero, después de ese momento, cerca de la mitad de las mujeres experimentan el regreso de los síntomas de la endometriosis.

 

Tratamiento quirúrgico

Normalmente, la cirugía es la mejor opción para las mujeres con endometriosis extensa, o que sufren fuertes dolores. Existen cirugías mayores y menores que pueden ayudar. El ginecólogo podría sugerir uno de los siguientes tratamientos quirúrgicos.
Laparoscopia: También se usa para diagnosticar la enfermedad. Consiste en la apertura de al menos dos incisiones en el bajo vientre, para introducir pequeñas herramientas quirúrgicas en el abdomen. Entonces se extraerán los tumores y los tejidos cicatrizados o los destruirán con calor intenso y cerrarán los vasos sanguíneos sin necesidad de suturas. La finalidad es tratar la endometriosis sin dañar el tejido sano alrededor de ella. La recuperación de la laparoscopia es mucho más rápida que en el caso de una cirugía mayor, como la laparotomía.


Laparotomía: Es el último recurso para el tratamiento de la endometriosis ya que es una cirugía mayor en la que se extirpa la endometriosis o el útero (histerectomía). Durante una histerectomía, también pueden extirparse los ovarios y las trompas de Falopio, si es que los ovarios también tienen endometriosis, o si la lesión es grave. La cirugía no garantiza que la enfermedad no reaparezca o que el dolor desaparecerá.

 

Pólipo de colon

Un pólipo es una tumoración o protuberancia circunscrita visible macroscópicamente que se proyecta en la superficie de una mucosa.

Clasificación de los pólipos del colon

a) Según la histología
1.Pólipo neoplásico epitelial o pólipos adenomatosos o adenomas: Adenoma tubular, adenoma tubulovelloso y adenoma velloso.
2.Pólipo neoplásico no epitelial: Leiomiomas, lipomas, neurofibromas y hemangiomas.
3.Pólipo hamartomatoso: Pólipo juvenil, pólipo de Peutz-Jeghers.
4.Pólipo inflamatorio: Pólipo linfoide benigno. No suelen ser malignos.
5.Pólipo hiperplásico: No suelen ser malignos, pero recientemente se ha descubierto que pudieran ser precancerosos si crecen en el lado derecho o colon ascendente.

 

b) Según la forma de crecimiento
1.Pólipo pediculado: Tienen un tallo de implantación de unos 1,5 cm e implican menos malignidad porque la degeneración cancerosa tarda en llegar más a la base de sujeción.
2.Pólipo sésil: Tienen una base de implantación amplia (sin tallo) de unos 2 cm e implican mayor malignidad porque la degeneración cancerosa llega antes a la base.

La mayoría de cánceres colorrectales proceden de un adenoma, previamente benigno y posteriormente malignizado. Los adenomas son los tumores benignos más frecuentes del intestino, la mayoría de ellos localizados en colon y recto. El tiempo necesario para que se produzca la transformación adenoma-carcinoma es superior a los 5 años, con una media entre 10-15 años.

 

Histología de los pólipos adenomatosos
Adenoma tubular: formado por túbulos epiteliales, es pequeño y puede ser sésil o pediculado.
Adenoma velloso: formado por procesos digitiformes o papilares constituidos por tejido conectivo recubierto de células epiteliales. Suele ser más voluminoso que los adenomas tubulares y sésil en la mayoría de los casos. El adenoma velloso, por su histología y mayor volumen es el que mayor potencial de malignidad posee.
Adenoma mixto tubulo-velloso o mixto: que participa de las características de ambos tipos.
Adenoma serrado: Corresponde a un pólipo con áreas hiperplásicas y áreas adenomatosas, con un mayor potencial maligno que el adenoma puro.

 

Factores del mal pronóstico de un adenoma

Sólo los adenomas son claramente premalignos, y únicamente una minoría se transforman en cáncer. Los estudios de detección precoz en la población general y las autopsias, han revelado que los pólipos adenomatosos en el colon se pueden encontrar en un 30% de las personas de edad media o avanzada. Teniendo en cuenta esta prevalencia y la incidencia conocida de cánceres colorrectales, parece que menos del 1% de los pólipos llegan a ser malignos. Los factores que determinan la transformación maligna de un adenoma son:
1.El tamaño del adenoma o del pólipo, de tal manera que cuanto mayor sea el tamaño mayor será la probabilidad de cáncer, siendo insignificante (menor del 2%) en lesiones menores de 1,5 cm, intermedia (2 a 10%) en lesiones de 1,5 a 2,5 cm de tamaño y alta (45%) en lesiones mayores de 2,5 cm.


2.El tipo histológico, de forma que la probabilidad de transformación en una carcinoma es del 40% en un adenoma velloso y del 5% en un adenoma tubular.
3.La presencia de displasia epitelial, que aumenta la probabilidad de que un pólipo maliginice. Se observan frecuentemente en la enfermedad inflamatoria intestinal.
4.Parámetros clínicos: Edad avanzada, historia familiar de poliposis, recidiva tras escisión local.
5.Parámetros morfológicos: Tamaño mayor de 2 centímetros, múltiples, adenomas vellosos, tiempo de evolución.

Para que un pólipo adenomatoso se transforme en un carcinoma es preciso la activación de oncogenes por mutaciones que promueven la proliferación alterada de la mucosa del colon, seguida de la pérdida de genes que suprimen la génesis tumoral.

 

Síntomas de los pólipos del colon
La mayoría de los pólipos de colon son asintomáticos y se descubren de forma casual durante una exploración indicada por otro motivo.
Algunos adenomas pueden sangrar: En menos del 5% de los pacientes con pólipos se puede encontrar sangre oculta en heces.
Si son grandes y pediculados pueden provocar Dolor o alteraciones de la motilidad con diarrea.
El adenoma velloso puede producir gran cantidad de moco que es eliminado en forma de falsa diarrea. Si la pérdida es continua y abundante provoca una pérdida abundante de potasio, lo que genera hipokalemia, a la que suelen añadirse hiponatremia e hipocloremia.

 

Diagnóstico de los pólipos de colon

Los pólipos de colon se suelen detectar por endoscopia (proctosigmoidoscopia o colonoscopia) o por enema opaco. Tras la detección de un pólipo adenomatoso, se debe estudiar todo el intestino grueso, ya que en un tercio de los casos hay lesiones coexistentes. La colonoscopia se debe repetir periódicamente, incluso si antes no se haya demostrado malignidad, porque estos pacientes tienen una probabilidad de un 30 a un 50% de presentar otro adenoma, y su riesgo de padecer cáncer colorrectal es superior a la media. Un estudio realizado en los EEUU en los años 80, denominado National Polip Study, sugiere repetir la colonoscopia cada 3 años.

 

Tratamiento de los pólipos del colon
Actualmente se considera que se debe extirpar todo tipo de pólipo (polipectomía) porque éstos revisten riesgo potencial, a pesar de que la polipectomía endoscópica no está exenta de riesgos, entre 1-2% casos ( principalmente hemorragia y/o perforacíon de colon, requiriendo a veces cirugía urgente para su resolución).
Si el adenoma es menor de 1 cm, tienen bajo riesgo de malignización. Si el pólipo mide más de 2 cm ya puede haber degenerado.
Si el adenoma es mayor de 1 cm, se extirpan vía endoscópica (polipectomía endoscópica) aquellos en los que el tamaño, situación y grado de malignidad lo permita. Se utilizarán las técnicas de resección por vía endoanal o la vía posterior transesfinteriana para aquellos adenomas vellosos malignizados que no han sobrepasado la capa muscular. En los tumores con signos de malignización situados en tercios medio y superior se hará resección anterior del recto.

 

Prevención del cáncer colorectal

La prevención y detección precoz del cáncer colorrectal es posible debido a que la mayoría de los tumores de colon se forman a partir de pólipos adenomatosos. La extirpación de los pólipos puede disminuir el riesgo de que una persona contraiga cáncer. El diagnóstico precoz puede reducir el número de casos de cáncer de colon al promover la detección y extirpación de pólipos que pueden convertirse en cancerosos, y también pueden reducir la tasa de mortalidad debida al cáncer colorrectal al detectar la enfermedad en sus etapas más iniciales, cuando es altamente curable.

 

Pólipo vesicular

Los pólipos vesiculares son proyecciones de la mucosa hacia el lumen de la vesícula biliar y representan un amplio espectro de hallazgos (neoplásicos: adenomas, adenocarcinomas y no neoplásicos: debidos al colesterol, inflamatorios, hiperplasia inflamatoria. Los pólipos de la vesícula biliar, en la mayoría de los casos, son detectados de forma incidental por estudios de gabinete de rutina realizados por otra causa en pacientes asintomáticos (hasta el 7% de los pacientes a los que se le realiza un estudio de ultrasonografía). La prevalencia de estas lesiones varían del 0.004% al 13.8% en ambos géneros y son menos comunes que los calculos. Los criterios de malignidad de se realizan por métodos radiológicos; características demográficas y sintomatología del paciente, debido a la dificultad para obtener una muestra histológica de la lesión.

 

Fisiopatología

Los pólipos vesiculares están asociados a procesos de adenomiomatosis y colesterolosis. La adenomiomatosis es una lesión hiperplásica adquirida, generalmente benigna, caracterizada por una excesiva proliferación de la superficie epitelial con invaginaciones hacia la capa muscular o más profunda. La colesterolosis es una anormalidad adquirida del epitelio de la vesícula biliar caracterizada por una excesiva acumulación de esteres de colesterol y triglicéridos en macrófagos epiteliales. La colesterolosis puede manifestarse de varias formas:


Colesterolosis difusa, distribuida a lo largo de todo el epitelio vesicular, en un 80%.
Pólipos de colesterol en un 10%.
Combinación de colesterolosis difusa y pólipos de colesterol en un 10%.
Colesterolosis focal.

Estos dos procesos explican la formación del 85% de los pólipos vesiculares. El otro 15% se divide en pólipos inflamatorios (10%), que consisten en acumulaciones de tejido fibroso y de granulación con linfocitos y células plasmáticas; y los pólipos adenomatosos (4%) los cuales presentan potencial maligno.

 

Clasificación

En 1970 fue propuesta por Christensen e Ishak una clasificación de los tumores benignos y pseudotumores de la vesícula biliar. Los tumores benignos son: los adenomas, lipomas, hemangiomas, y leiomiomas. Los pseudotumores benignos incluyen: los adenomiomas, pólipos de colesterol e inflamatorios, y la mucosa heterotópica del estómago, páncreas ó hígado. La clasificación aceptada actualmente divide a los pólipos en: neoplásicos (adenomas, carcinoma in situ) y no neoplásicos, estos últimos comprenden el 95% de las lesiones. El más común de los pólipos no neoplásicos son los pólipos de colesterol. Estos se producen cuando la lámina propia está infiltrada por macrófagos espumosos cargados de lípidos. Los pólipos de colesterol representan alrededor del 60% de todos los pólipos de vesícula biliar y por lo general son menores de 10 mm.

 

A menudo, los pólipos de colesterol son múltiples. La Adenomiomatosis de la vesícula biliar es una hiperplasia causada por la proliferación excesiva de epitelio superficial, que puede invaginar en la capa muscular, es una lesión benigna y representa aproximadamente el 25% de los pólipos de vesícula biliar y por lo general se localiza en el fundus, como un pólipo solitario 10 a 20 mm. La Adenomiomatosis no se considera neoplásica. Los pólipos inflamatorios representan aproximadamente el 10% de pólipos de la vesícula biliar y son el resultado del tejido de granulación y fibroso secundarios a la inflamación crónica, típicamente < de 10 mm y no son neoplásicos. Los Adenomas representan alrededor del 4% de los PVB y se consideran neoplásicos, de tamaño variable desde 5 a 20 mm, generalmente solitarios, y a menudo asociados a cálculos.

 

Presentación clínica

Los PVB en general no producen síntomas5. En algunos casos puede manifestarse un cólico biliar atípico (especialmente con pólipos de colesterol), ictericia, nauseas y dispepsia. Con cierta frecuencia los pólipos vesiculares coexisten con colelitiasis; por lo cual es difícil afirmar si las manifestaciones clínicas se deben a una u otra patología1. Los pólipos de colesterol pueden desprenderse y comportarse como un cálculo y producir obstrucción, y ser causa de cólicos biliares, pancreatitis, colecistitis aguda, e incluso, hemobilia masiva.

 

Factores de riesgo

Los síndromes de poliposis congénitas, como Peutz-Jeghers y Gardner pueden desarrollar PVB , así también como la hepatitis B crónica. Existe una relación inversa entre colelitiasis y la formación de PVB; presuntamente debido al efecto mecánico que ejercen los litos sobre el epitelio de la vesícula biliar. Los siguientes factores aumentan el potencial maligno de los PVB:
Edad mayor a 50 años.
Colelitiasis.
Colangitis esclerosante Primaria (CEP)


Sintomatología presente.

Características del pólipo
Tamaño mayor de 1 cm.
Sésil.


Solitario.
Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar.
Intervalo de crecimiento.
Cociente largo/ancho ˂ 0.8.

 

El manejo quirúrgico o conservador depende de las características del pólipo por imágenes. El intervalo de crecimiento parece no ser un predictor significativo de malignidad. En pólipos menores de 1cm, no se recomienda colecistectomía por el simple hecho de que estos crezcan. Se han encontrado adenocarcinomas en aproximadamente un 60% de las lesiones polipoides de pacientes con CEP, incluso en pólipos menores a 1cm.

 

Diagnóstico

La mayoría de los PVB se diagnostican durante una ecografía abdominal. Si bien la ecografía abdominal es considerada el primer estudio para el diagnóstico, no es definitiva en relación a la presencia de un pólipo ó su potencial maligno. Es difícil obtener una muestra histológica del pólipo. El uso de US abdominal, ultrasonido endoscópico (EUS), Tomografía axial computarizada (TAC), y tomografía por emisión de positrones más tomografía computada (PET/CT) con 18-fluorodeoxiglucosa (18-FDG) ayuda a predecir con mayor certeza la etiología de la lesión polipoide.

 

Tratamiento

El tratamiento de los pólipos de la vesícula biliar depende de su capacidad de malignizar: ya sea cirugía o manejo conservador con vigilancia periódica. Se debe considerar el tamaño del pólipo, los factores de riesgo y la presencia de sintomatología. La mayoría de los PVB son benignos. Se realiza colecistectomía en pólipos mayores a 10 mm. Cualquier pólipo que produzca síntomas debe ser removido en el paciente en condiciones para ser intervenido quirúrgicamente. En pacientes con factores de riesgo para la malignidad y un pólipo de 6 mm ó más, probablemente deba ser resecado. Los pacientes sin factores de riesgo son buenos candidatos para la evaluación por Ecoendoscopía. Aquéllos pólipos considerados de alto riesgo por los criterios ecoendoscópicos deben ser resecados. La cirugía de elección es la colecistectomía laparoscópica, excepto en casos cuando hubiera alta sospecha de malignidad.

 

Diverticulitis

Diverticulitis es un trastorno digestivo consecuencia de una diverticulosis, la cual implica la formación de vejigas o bolsas en la pared del intestino llamadas divertículos, cuya aparición es más común en el intestino grueso y especialmente en el colon, pero también puede manifestarse en el intestino delgado. La diverticulitis es la inflamación de los divertículos.

 

Epidemiología

Afecta mayoritariamente a personas mayores y de edad avanzada aunque puede atacar también a pacientes jóvenes.

En los países occidentales la diverticultis es más común en el lado izquierdo relacionado con el colon sigmoideo (95% de los pacientes), mientras que la enfermedad se presenta más comúnmente en el lado derecho en Asia y África. La prevalencia de la enfermedad diverticular se ha incrementado desde un 10% estimado en 1920 a entre 35% y 50% a fines de los 60. Se espera que un 65% de aquellas personas mayores de 85 años tengan alguna forma de enfermedad diverticular en el colon. Menos del 5% de las personas menores de 40 años son afectadas por esta enfermedad.

Entre el 10% y el 25% de los pacientes con diverticulosis desarrollarán diverticulitis en alguna etapa de su vida.

 

Etiología

Se cree que el desarrollo de los divertículos del colon es el resultado de la elevación de las presiones internas del colon. El colon sigmoideo tiene el diámetro más pequeño de todo el colon y, por lo tanto, es la parte que está más sometida a presiones elevadas, de acuerdo con las leyes de Laplace. El estrés y la ansiedad, en combinación con una dieta desequilibrada en pacientes de edades superiores a los 50 años, pueden desencadenar esta enfermedad.

Adicionalmente, las dietas bajas en fibra no soluble (también conocida como "fibra poco digerible") predisponen a los individuos a enfermedades diverticulares. Igualmente, el bloqueo mecánico de un divertículo (debido a las heces) conduce a la infección del divertículo. Son realmente necesarios los chequeos para disminuir las posibilidades de contraer esta enfermedad.

 

Fisiopatología

Un divertículo es una evaginación de la pared intestinal. También puede ser definido como un saco o bolsa anormal que sale de la pared de un órgano hueco como, por ejemplo, el colon. El término divertículo verdadero indica que la bolsa está constituida por todas las capas de la pared abdominal (los divertículos verdaderos son raros), en tanto que el divertículo falso carece de una porción de la pared normal del intestino. A medida que se envejece, aumentan las probabilidades de que aparezcan divertículos.

 

Cuadro clínico

Los pacientes suelen presentar cuadros clínicos clásicos con dolor en fosa iliaca izquierda, fiebre y aumento de la concentración de las células blancas en la sangre. También pueden presentar diarrea, náuseas y sangrado rectal.

 

Diagnóstico

Para el diagnóstico se debe distinguir la diverticulitis de un posible cáncer de colon o de una enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica y síndrome del intestino irritable, así como un variado número de procesos urológicos y ginecológicos. Algunos pacientes reportan sangrado por el recto.

 

A los pacientes que presentan estos síntomas, por lo general se les hace un estudio con tomografía computarizada (TC). La TC tiene una precisión del 98% para diagnosticar la diverticulitis. También puede identificar a los pacientes con diverticulitis más avanzada, como aquellos con abscesos asociados. La TC de cortes en la actualidad permite realizar colonoscopia virtual (no invasiva), es decir, reconstrucciones en 3D por el interior del intestino que son casi idénticas a las imágenes obtenidas por medio de colonoscopia tradicional. La TC posibilita asimismo el drenaje guiado radiológicamente de abscesos asociados, ahorrándole posiblemente al paciente una cirugía inmediata. Según otros estudios, el enema con bario y la colonoscopia están contraindicados en la fase aguda de la diverticulitis debido al riesgo de perforación.

 

Radiografía simple

La radiografía de tórax y de abdomen simple nos muestra anormalidades en el 30-50% de los pacientes y puede informar sobre la existencia de signos de obstrucción (dilatación del colon supraestenótico, y a veces del intestino delgado en caso de incompetencia de la válvula ileocecal, con ausencia de gas rectal, o incluso a veces con imágenes de masa intraluminal).

 

Radiografías con contraste

El enema de contraste, su seguridad y utilidad en la diverticulitis aguda están controvertidos. El enema de contraste de bario debe evitarse, ya que su salida a la cavidad peritoneal causa una peritonitis severa, aunque algunos radiólogos lo utilizan de forma prudente en sus exámenes.

 

Ecografía

La ecografía está particularmente indicada ante un síndrome abdominal agudo de origen indeterminado. La detección de divertículos varía del 5 al 72 %, y otros signos como el engrosamiento de la pared de más de 4 mm y de más de 5 cm de longitud, divertículos con signos inflamatorios, cambios inflamatorios en la grasa pericólica, masas intramurales o pericólicas, o fístulas intramurales. Útil para el diagnóstico diferencial con la apendicitis y, en la mujer, para el estudio del dolor inespecífico de la pelvis para descartar procesos inflamatorios ginecológicos. El empleo de la ecografía como medio diagnóstico, transabdominal o transvaginal, permite identificar las diverticulitis y sus complicaciones.

 

Tomografía computarizada

La tomografía axial computarizada (TAC) es muy interesante para poner en evidencia la afectación pericólica de la diverticulitis sigmoidea, desde el estadio de masa inflamatoria hasta el absceso pericólico.

 

Resonancia magnética

La resonancia magnética parece ser una técnica efectiva en la evaluación de las afecciones intestinales, y en particular en lo que se refiere a la diverticulitis. Las imágenes que ofrece del engrosamiento de la pared del colon son más concluyentes que las de la TAC.

 

Colonoscopia

La colonoscopia suele recomendarse de urgencia, es un tratamiento nada doloroso, ya que el paciente está totalmente sedado, y es muy rápido, generalmente es más práctico. Se detecta con más rapidez el origen del problema. La colonoscopia, así como la práctica de un enema opaco con bario, están contraindicadas en la fase aguda de la enfermedad, debido al alto riesgo de perforación (ver edición inglesa).

 

Tratamiento

El tratamiento es distinto si es una diverticulitis complicada o no complicada. Un episodio inicial de diverticulitis aguda se trata generalmente con tratamiento médico conservador, incluyendo descanso del intestino (no comer por vía oral), fluidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro que cubran bacterias anaerobias y gram negativas. Sin embargo, los ataques o las complicaciones agudas persistentes, tales como peritonitis, absceso o fístula, pueden requerir cirugía inmediatamente o en una base electiva. Al darse de alta, los pacientes pueden ser sometidos a una dieta baja en residuo. Una dieta baja en fibra da al colon tiempo para recuperarse fácilmente.

 

Más adelante, los pacientes son llevados a una dieta alta en fibra. Hay pruebas de que este tratamiento baja la tasa de repetición. En algunos casos la cirugía se puede requerir para quitar los puntos del divertículo. No se anima a los pacientes que sufren su primer ataque de diverticulitis a operarse, a menos que el caso sea severo. Sin embargo, los pacientes que sufren episodios repetidos pueden beneficiarse de la cirugía. En tales casos los riesgos de complicaciones de la diverticulitis compensan los riesgos de complicaciones de la cirugía.

 

Complicaciones
Formación de abcesos
Estenosis (estrechamiento) en el colon o formación de fístulas
Perforación del colon que lleva a peritonitis

 

Cuando se complica la diverticulitis, las bacterias pueden infectar el lado exterior del colon si estalla un divertículo. Si la infección se extiende a la cavidad abdominal (peritoneo), se puede ocasionar una peritonitis fatal. Algunas veces los divertículos inflamados pueden causar que el intestino se estreche, dando lugar a una obstrucción intestinal. La parte afectada del colon también puede adherirse a la vejiga o a otros órganos en la cavidad pélvica, provocando una fístula (comunicación anormal entre un órgano y una estructura u órgano adyacente, en este caso entre el colon y un órgano adyacente).

 

Existen dos tipos de diverticulitis:
1.Sin complicaciones. Pacientes externos con antibióticos orales de amplio espectro (7 a 10 días) y dieta con residuo bajo. Casi todos los enfermos mejoran en el transcurso de 48 a 72 horas. Del 50 al 70% de estos pacientes se recuperaran sin medidas quirúrgicas y no sufrirán más episodios. El riesgo de complicaciones aumenta con la enfermedad recurrente, por lo cual se recomienda colectomía sigmoidea electiva después del segundo episodio de diverticulitis.
2.Con complicaciones (en general quirúrgico). Revisar el sistema de clasificación de Hinchey. Tipos:


Con absceso:
- Pequeños (<2 cm): antibióticos parenterales- Grandes: drenaje percutáneo guiado con TC. Laparotomía urgente: absceso inaccesible al drenaje percutáneo, paciente con deterioro, sin mejoría, con aire libre intraabdominal o peritonitis. Etapas I y II de Hinchey: resección de sigmoide con anastomosis primaria.- Abscesos más grandes, peritonitis: resección del sigmoide con colostomía terminal y bolsa de HartmannCon obstrucción:
- Incompleta: líquidos, aspiración nasogástrica y enemas- Completa o no responde a tratamiento en poco tiempo: laparotomía y resección del sigmoide con colostomía terminal.Con peritonitis difusa: Laparotomía urgente.
Con fístulas (5%): Definir la anatomía de la fístula, excluir otros diagnósticos (afección maligna, Crohn, inducidas por radiación), tratamiento quirúrgico. Resección del segmento enfermo del colon más reparación simple del órgano dañado.

 

Poliposis adenomatosa familiar


La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es una enfermedad hereditaria infrecuente que se incluye entre los síndromes de poliposis intestinal,​ caracterizada por la aparición de gran número (más de 100 en la forma clásica) de pólipos del tipo adenomatoso (tumores benignos) en el colon y recto a partir de los 20 o 30 años. Dichos pólipos tienen una gran probabilidad de malignizarse a partir de los 30 años y transformarse en cáncer de colon.

 

Incidencia

Se presenta de 1/8300 nacimientos, afecta ambos sexos, sin embargo representa menos del 1% de los casos de cáncer colorrectal.

Factores que afectan la elección del procedimiento quirúrgico

Edad del paciente.
Presencia y gravedad de síntomas.
Extensión de la polipósis rectal.
Existencia y localización de cáncer o tumores desmoides.
Tipos de procedimientos quirúrgicos

Proctocolectomía total con ileostomía final (de Brooke) o ileostomía continente (bolsa de Kock).
Colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal.
Proctocolectomía restauradora con anastomosis anal con bolsa ileal, con o sin ileostomía temporal.
La colectomía previene el cáncer colorrectal, pero mantiene el riesgo de neoplasias en otras localizaciones como: tubo digestivo en particular la zona adyacente de la Ampulla de Váter, y en el estómago.

 

En el embarazo

Durante la gestación hay un aumento de múltiples factores de crecimiento y hormonas endógenas que elevan la tasa de desarrollo de adenomas y tumores desmoides en la madre.No obstante se recomienda retrasar la terapia hasta terminado el embarazo para así evitar un posible daño al feto.

Diagnósticos diferenciales

Síndrome de Peutz-Jeghers.
Síndrome de poliposis familiar juvenil.
Poliposis hiperplásica hereditaria.
Síndrome de poliposis mixta.


Variantes
Existen variantes de la Poliposis adenomatosa familiar, sobre la base de las cualidades y cantidades de los pólipos, así como de otros fenómenos que pueden acompañar la poliposis.1​2​ La mayoría de las variantes de la Poliposis adenomatosa familiar tienen la misma etiología, esta es, mutaciones en el gen APC. Este gen, localizado en el cromosoma 5q21, codifica una proteína con múltiples dominios de 2834 aminoácidos que actúa como un antioncogen, suprimiendo la ruta de señalización WNT. Además, este gen interviene en migración celular, apoptosis, adhesión celular, segregación de los cromosomas y en diferenciación neuronal. Se ha encontrado que el 95% de los pacientes de esta enfermedad tienen mutaciones en este gen. Sin embargo, se han demostrado otras causas de síndromes hereditarios de poliposis adenomatosa, que no implican mutaciones en este gen.​

El seguimiento de esta enfermedad comienza con un test (generalmente una PCR para anlizar la secuencia) a partir de los 12 años de edad, cuando se tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Si se encuentran mutaciones en el gen APC, se realizan colonoscopias anuales y colectomías en caso de aparición de pólipos.

 

Se han establecido como variantes de PAF:

Poliposis adenomatosa familiar clásica
Caracterizada por tener como patrón de herencia el autosómico dominante, presentar múltiples pólipos adenomatosos intestinales (más de cien) en la adolescencia. Con altísimo potencial de malignización localizados principalmente en colon y recto, además de la ausencia o baja intensidad de manifestaciones en otras ubicaciones corporales. Se debe a una mutación de la línea germinal del Gen APC o Gen de poliposis adenomatosa del colon.

 

Es necesaria la presencia de al menos 100 pólipos para el diagnóstico de la PAF clásica aunque en algunos casos pueden encontrarse hasta varios miles de pólipos. Excepto por su número notable, éstos pólipos muestran un crecimiento morfológicamente indistinguible de lo adenomas esporádicos.

También son prevalentes en la PAF los adenomas planos o deprimidos, y es frecuente encontrar adenomas microscópicos, formados por sólo una o dos glándulas displásicas, en una mucosa que por lo general tiene un aspecto normal.

 

Poliposis adenomatosa familiar atenuada
Variante de la Poliposis adenomatosa familiar que fue reconocida hace poco y se caracteriza por contar con mutaciones en el extremo 3" ó 5" del Gen APC y que a diferencia de la forma clásica, la cantidad de pólipos es menor de cien, (10-100) manteniendo, sin embargo, un patrón de herencia autosómico recesivo. Y suele presentarse en edad avanzada. Es un factor de riesgo de alta probabilidad para el desarrollo de cáncer colorrectal, así como factor de riesgo para otros tipos de cánceres.

 

Estos cánceres se sitúan principalmente en el hemicolon derecho, en comparación con la PAF clásica. Más del 50% de los pacientes desarrolla carcinoma colorrectal en edad más avanzada( promedio 55 años) y tienen riesgo de poliposis duodenal. No obstante a diferencia de la PAFclásica, existen mutaciones en el Gen APC sólo en un 30% de los pacientes.

A los pacientes con sospecha de PAFatenuada se les debe realizar pruebas genéticas y si los resultados son positivos, se recurre a la asesoría y pruebas genéticas en la familia para detectar quienes tienen riesgo.Si se desconoce la mutación familiar, se recomienda colonoscopía de detección a partir de los 13-15 años y luego cada 4 años hasta los 28 años y después cada 3 años.

 

En este tipo de variante el tratamiento quirúrgico de elección es la colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal, ya que la poliposis limitada al recto se debe tratar mediante la ablación colonoscópica con asa. También es apropiada la profilaxis con inhibidores de la COX2 ( celecoxib y sulindaco) que pueden retardar o prevenir el desarrollo de pólipos. Es importante descartar otros síndromes familiares, como el cáncer colorrectal familiar más frecuente y cáncer colónico hereditario sin pólipos también conocido como Síndrome de Lynch.