Medicina Prepagada en Guayaquil

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MEDICINA PREPAGADA EN GUAYAQUIL

 

 

 

prepagada  prepagada

 

prepagada  prepagada

 

 

 

 

 

MEDICINA PREPAGADA
TELEFONO
DIRECCION
CLAVE MADICA
2387772
Urdesa Central Circunvalaci[on Sur 719 entre Ficus y Guayacanes
CRUZ BLANCA
2248125
Av. Juan Tanca Marengo Km. 2.5 Urdenor Mz.# 129 Solar 24
ECUASANITAS POLICLINICOS
2881364
Circunvalaci[on Sur 816 e Higueras
HUMANA S.A.
5104700
Juan Rolando Coello # 21 entre Almaz[an y Alavedra
MEDEC
2922323
Edificio Cofin Piso 2 Avenida Francisco de Orellana
PLAN VITAL
2344711
Chimborazo 3301 y Canar
PREVEMED
2682667
Kennedy Norte Calle Luis Orrant[ia Mz.110 SI 7
SALUD S.A.
6020920
Av. Carlos Julio Arosemena Km.3 junto a colegio 28 de Mayo
TRANSMEDICAL
2683563
Edificio Centrum Piso 1 Oficina 2 Avenida Francisco de Orellana

 

 

 

 

LEY QUE REGULA LAS EMPRESAS PRIVADAS DE SALUD Y MEDICINA PREPAGADA
Ley 8
Registro Oficial 12 de 26-ago.-1998
Estado: Vigente


EL PLENARIO DE LAS COMISIONES LEGISLATIVAS
CONSIDERANDO:


Que es obligación del Estado formular y establecer la política nacional de salud, así como determinar
su aplicación en los respectivos servicios, sean estos presentados por el sector público o por el
sector privado, supervisado su cumplimiento y garantizado que las prestaciones de salud
remuneradas que brindan los particulares a la comunidad se implementen dentro de niveles de
excelencia, a través de bienes y servicios de óptima calidad;


Que la demanda para financiamiento de prestaciones de salud y medicina han experimentado un
crecimiento sostenido, contándose en la actualidad con cerca de trescientos mil (300.000) afiliados,
cuyos derechos y obligaciones deben estar debidamente normados;


Que la colectividad nacional y los otros factores activos del convivir social, demandan del poder
público la expedición de un cuerpo legal que regule la organización y funcionamiento de los sistemas
de financiamiento de los servicios de salud y medicina prepagados privados en el país; y,
En ejercicio de sus facultades constitucionales y legales, expide la siguiente.


LEY QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS EMPRESAS
PRIVADAS DE SALUD Y MEDICINA PREPAGADA


Art. 1.- Las empresas de salud y medicina prepagada, son sociedades constituidas en el territorio
nacional y que en virtud del pago de cotizaciones o aportaciones individuales, otorgan a sus afiliados
el financiamiento para el servicio de salud y atención médica en general.


La presente Ley regula la organización y funcionamiento de las empresas privadas de salud y
medicina prepagada que financian la prestación de servicios de salud y, garantiza los derechos y
obligaciones de los afiliados a estas empresas.


Art. 2.- Para efectos de esta Ley, al usuario del servicio de las empresas de salud y medicina
prepagada también se lo llamará contratante, beneficiario, cotizante, afiliado o dependiente.
Para estos mismos efectos a los servicios de salud y medicina prepagada, también se los
denominará como sistemas o planes.


Art. 3.- Los planes de salud y medicina prepagada son sistemas establecidos legalmente, por los
cuales el afiliado como titular del derecho, su cónyuge o conviviente legal, sus hijos, padres u otros
familiares o cargas legales, que en calidad de dependientes reciben a cambio de una cotización o
aportación individual, cuyo monto dependerá del plan o sistema contratado, las prestaciones y
beneficios oportunos y de calidad en centros de atención médica y de laboratorios adscritos o no al
sistema, así como de provisión de medicinas.


El afiliado, podrá también incorporar como beneficiarios de un plan a todos los que sin tener la
condición de carga legal, sean aceptados por las empresas de medicina prepagada.
LEY QUE REGULA LAS EMPRESAS PRIVADAS DE SALUD Y MEDICINA PREPAGADA - Página 1
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Art. 4.- Los servicios que ofertan las empresas de salud y medicina prepagada privadas, deberán ser
prestados por sociedades anónimas, nacionales o extranjeras. Su objeto social será el
financiamiento de los servicios de salud y medicina y tendrá un capital pagado mínimo de ochenta
mil (80.000) UVC`S cuya aportación y pago se regirá por la Ley de Compañías vigente.


El permiso de funcionamiento de las empresas de salud y medicina prepagada, será concedido por
el Ministerio de Salud Pública en virtud de las condiciones y requisitos establecidos en el
Reglamento General de esta Ley.


Concordancias:
LEY DE COMPAÑIAS, Arts. 143, 161, 163


Art. 5.- Las empresas privadas de salud y medicina prepagada pueden prestar sus servicios de
financiamiento, a través de planes abiertos, cerrados o mixtos.


Art. 6.- Frente a una urgencia o emergencia médica del usuario o sus dependientes contractuales,
éstos podrán elegir el centro de atención médica al cual acudir.
Más, si no está en condiciones de ser trasladado a una unidad de salud, podrá a su arbitrio solicitar
en el lugar en donde se encuentre, la presencia de un servicio de atención de urgencias médicas
ambulatorias.


En ambos casos, la empresa de salud y medicina prepagada privada, deberá reembolsar los valores
respectivos, de acuerdo al plan de salud contratado.


Art. 7.- Los planes de salud y medicina prepagada deberán estar en capacidad de ofrecer al usuario
los siguientes servicios:
a) Atención médica y profesional en las diversas
especialidades, terapia intensiva, insumos médicos y quirúrgicos; y, medicamentos;


b) Atención ambulatoria en todas las especialidades y sub - especialidades practicadas en las
diferentes unidades de salud, en los consultorios y en los domicilios cuando el delicado estado de
salud e imposibilidad de movilizar al paciente así lo justifique;


La atención ambulatoria está definida por todas aquellas prestaciones de salud que, de acuerdo a la
práctica médica común, no requieren de hospitalización para ser atendidas;


c) Visita médica hospitalaria, cuando el beneficiario se encuentra internado en una unidad de salud;


d) Procedimiento de emergencia ambulatorio o médico
quirúrgicas. La emergencia, calificada por un médico, debe ser entendida como una situación grave
que se presenta súbitamente y amenaza la vida o la salud de una persona o de un grupo de
individuos, como las catástrofes naturales o una enfermedad aguda;


e) Ambulancia terrestre, aérea y fluvial, debida y
legalmente autorizada como tal, dentro del territorio nacional, excepto en los casos expresados en el
respectivo Reglamento;


f) Todas las interconsultas profesionales, exámenes auxiliares y de diagnóstico, existentes a la fecha
de promulgación de la presente Ley o que pudieran crearse, incorporarse o estar disponibles a la
fecha del requerimiento del servicio;


g) Atención hospitalaria a criterio del médico o profesional que atiende al beneficiario. En este
derecho se incluye transporte, alimentación, habitación, terapia intensiva, insumos médicos y
quirúrgicos, medicamentos, honorarios profesionales y todos los exámenes, procedimientos
auxiliares de diagnóstico y terapéuticos mencionados en el artículo anterior o a criterio del médico o
profesional bajo cuya responsabilidad está el contratante;


h) Todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, curaciones y atención ambulatoria en
atención al tratamiento de continuación posterior de cada enfermedad o accidente atendido;
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i) Todos los procedimientos, diagnósticos y terapéuticos, curaciones, atención ambulatoria, y
rehabilitación para dar cobertura a los contratantes dentro de las especialidades, y sub -
especialidades médicas y profesionales actuales o que pudieran crearse;


j) Abortos no provocados, embarazos normales o complicados, controles prenatales, partos
vaginales o por cesárea de productos a término o pre - término, complicaciones que se presentaren
antes, durante y después del parto y alumbramiento, atención del recién nacido a término o
prematuro, atención perinatal, atención en la unidad de cuidados intensivos, tanto para la madre
como para el producto a término o prematuro, para lo cual se emplearán todos los procedimientos
médicos necesarios, a fin de preservar la salud de la unidad madre - niño.


Se atenderá de igual manera al recién nacido que padeciere de estigmas o patologías congénitas,
genéticas o hereditarias;
k) Reconocimiento de pagos totales o parciales, según el plan contratado, por la compra de
medicamentos en cualquier farmacia calificada, siempre que aquellos hayan sido prescritos por un
médico.


Será obligación de la empresa cubrir todos los gastos que demande el transplante de órganos
necesarios para la supervivencia del beneficiario o sus dependientes, en cuyos casos, la empresa
también cubrirá los gastos en que para tal fin incurriera el donante, de acuerdo al plan contratado;


l) Cobertura total de estudios anatomopatológicos cuando éstos sean solicitados por un médico o
profesional para configurar apropiadamente el diagnóstico o evolución de la patología de un
paciente;
m) Cobertura dental total o parcial de conformidad con el
plan contratado; y,
n) Cobertura total de todas las enfermedades congénitas y hereditarias.


Art. 8.- Las empresas de salud y medicina prepagada para su funcionamiento, se financiarán por sus
propios medios y no recibirán subsidios estatales por ningún concepto.


Art. 9.- La calidad de contratante, afiliado, usuario, beneficiario, cotizante o dependiente de un plan
de salud ofertado por una empresa de salud y medicina prepagada, se lo obtiene en virtud de la
suscripción de un contrato que se denominará;

 

Contrato de Prestación de Servicios de Salud y
Medicina Prepagada, que deberá ser aprobado por el Ministerio de Salud Pública y elaborado en
formatos legibles y comprensibles, al cual se agregarán, previo a la suscripción del contrato,
declaración jurada de salud o anamnesis, hasta el límite de su conocimiento:


1. Del estado actual de salud;
2. La expresión de enfermedades preexistentes que conoce adolecer y su historia clínica pasada; y,
3. Las enfermedades padecidas, operaciones y accidentes sufridos.


Concordancias:
CODIGO CIVIL (LIBRO IV), Arts. 1561
CODIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL, Arts. 122


Art. 10.- Todo lo relacionado con el precio, forma de pago, vigencia y terminación del Contrato de
Prestación de Servicios de Medicina Prepagada, las características de los planes, las exclusiones y
restricciones, períodos de carencia, el arancel o catálogo valorizado de prestaciones, sistema de
reembolsos de gastos médicos, de bonos valorizados y de atención de infraestructura propia, así
como los demás derechos y obligaciones de los afiliados y lo atinente a los servicios que incluirán los
planes de medicina prepagada se regularán y determinarán en el Reglamento General de esta Ley.


Expresamente se determina que el precio de cada plan, será pactado en sucres y su revisión será
anual, e irá de acuerdo al nivel de inflación en los costos de los servicios de salud registrado por el
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos y el comportamiento de la morbilidad registrada por cada
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plan.
Concordancias:
CODIGO CIVIL (LIBRO IV), Arts. 1460, 1697


Art. 11.- Las empresas de salud y medicina prepagada, no podrán unilateralmente dar por terminado
un contrato dentro del primer año de cobertura; de igual manera, no podrá darse por tramitada dicha
contratación mientras esté cubriendo una contingencia de salud, a menos que exista en ambos
casos incumplimiento por parte del usuario de las obligaciones contractuales.
Concordancias:
CODIGO CIVIL (LIBRO IV), Arts. 1505, 1561, 1572


Art. 12.- En caso de fallecimiento del titular del contrato, sus dependientes contractuales quedarán
afiliados por un año a partir de la fecha de deceso, sin tener que pagar cuota alguna.


Art. 13.- El servicio de salud y medicina prepagada se activará frente a la demanda de atención del
usuario. Se prohíbe expresamente limitar una adecuada evaluación del paciente con fines de ahorro,
el usuario tendrá derecho a que se le practiquen los exámenes pertinentes que el médico tratante
considere necesario de acuerdo a la enfermedad para configurar un diagnóstico y determinar el
tratamiento.


Art. 14.- En caso de accidentes o lesiones provocadas por terceros, a quien tenga un contrato de
prestación de servicios de salud y medicina prepagada, la empresa podrá actuar contra el tercero
causante y en caso de establecer legalmente su responsabilidad, perseguir de él un reconocimiento
de la bonificación satisfecha previamente.


Art. 15.- La evaluación de la calidad en la prestación de los servicios de salud y medicina prepagada,
estará a cargo de la Dirección Provincial de Salud.


Art. 16.- Los reembolsos de prestaciones, conocimiento resolutivo de inquietudes, reclamos y
conflictos por desacuerdo, modificación contractual unilateral o insatisfacción en el servicio recibido
por parte de los afiliados, podrán recurrir a los organismos de control, supervisión, y decisión propios
de la empresa, cuyos deberes y atribuciones, se determinarán en el Reglamento de esta Ley.
Concordancias:
CODIGO CIVIL (LIBRO IV), Arts. 1562, 1576


Art. 17.- En caso de reclamación de un afiliado, rechazada o desatendida dentro del plazo de 15
días desde su presentación por la empresa de medicina prepagada, podrá recurrirse por sí o
mediante procurador judicial, ante la Dirección Provincial de Salud, entidad que resolverá sobre el
reclamo presentado dentro del término máximo de 15 días a partir de la recepción del requerimiento.


Art. 18.- De las resoluciones de la Dirección Provincial de Salud o en caso de silencio administrativo,
podrá recurrirse mediante vía verbal sumaria ante los jueces y tribunales competentes dentro del
término de 15 días contados a partir de su fecha de notificación o del vencimiento del término
señalado en el artículo precedente.
Cuando el recurrente sea la empresa de salud y medicina prepagada, previamente deberá rendir una
garantía bancaria o una póliza de seguro de fiel cumplimiento por el valor al que asciende la
prestación o prestaciones en litigio.


Art. 19.- Para el caso de suscitarse controversias relacionadas con la aplicación, interpretación y
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ejecución de un contrato de servicios de salud y medicina prepagada, el juez o tribunal competente
será el del domicilio del demandado.


Concordancias:
CODIGO CIVIL (LIBRO IV), Arts. 1577
CODIGO DE PROCEDIMIENTO CIVIL, Arts. 26
DISPOSICION TRANSITORIA
A la vigencia de la presente Ley, todas las empresas de medicina prepagada, tienen el plazo máximo
de seis meses, para reajustar su capital, al mínimo establecido en el artículo 4 de esta Ley.

 

MEDICINA PREPAGADA

La medicina prepaga forma parte del Sistema Sanitario y de Salud Pública en numerosos países.

Se basa en contribuciones voluntarias que están determinadas por quienes tienen los recursos para pagar un Plan Privado de Salud, de acuerdo a sus propias expectativas. Debido a que cada familia determina cuánto quiere gastar y que nivel de cobertura requiere, este sistema es llamado Medicina Prepagada o por Prepago.

 

Características de la Medicina Prepagada

La Medicina Prepaga no está basada en los principios de solidaridad. Por el contrario, el fundamento es que cada uno recibe en proporción a los aportes realizados. El que paga mensualmente US$480 y el que cotiza sólo US$18 tienen derecho a sistemas radicalmente opuestos en términos de cubrimiento y calidad.
La Medicina Prepaga no funciona desde el punto de vista legal como un sistema de seguridad social, sino como un contrato de aseguramiento. En este sentido, los usuarios determinan los grados de cobertura y los tipos de beneficios para el afiliado individual o para el afiliado y su grupo familiar.


Según Titelman, los beneficios ofrecidos varían según la cotización y el riesgo médico del asegurado. En este aspecto se presenta la mayor cantidad de polémicas, sostiene Santiago Murgueitio de Ciudadela Salud en Colombia, un proyecto avalado por el Banco Mundial que los convertirá en la única entidad Nivel 4 de América Latina. Según el experto, el sistema es complejo, en la medida en que para realizar el contrato se hace una evaluación de la historia médica del paciente, con el fin de establecer si padece de alguna(s) enfermedad(es) que haga(n) inviable o más costosa la afiliación.


Las Empresas de Medicina Prepagada funcionan de dos maneras diferentes. O bien, tienen contratos con la mayor cantidad -o totalidad- de Clínicas y Centros Hospitalarios (Estilo las Health Maintenance Organizations HMO en Estados Unidos) o funcionan con una red propia de entidades prestadoras de servios.
Los honorarios y costos del servicio sanitario corren por cuenta del contratista, siendo de esta forma, un servicio generalmente restringido a las clases económicamente solventes.

La Medicina Prepaga en América Latina

 

La Medicina Prepagada como política gubernamental está relacionada en América Latina con el surgimiento de la reforma liberal y de mercado de finales de los años ochenta. A pesar de ello, algunos países como Chile, iniciaron el proceso al empezar la década de los años ochenta (1981), pues su sistema político estaba asociado tempranamente a las ideas neoliberales que posteriormente se convirtieron en el eje ideológico de la región.

 

En términos generales, el análisis de la política de salud había determinado que existían bajos niveles de eficiencia y eficacia en la asignación de recursos. En otras palabras, que incrementar el gasto público en salud -recomendación histórica de los expertos en el tema- no se traducía en un aumento de la calidad de los servicios prestados, pues el sistema no estaba atado a la realidad, de manera que se privilegiaban los "free riders", es decir, polizones que no aportaban al sistema, pero buscaban recibir todos los beneficios.

El sistema de mercado, por el contrario, fue concebido como un esquema en el que el libre juego de la oferta y la demanda deberían presionar a los oferentes de servicios de salud a incrementar la calidad y la eficiencia, al tiempo que le permiten a los ciudadanos elegir qué tipo de cobertura quieren.

 

Financiamiento

Hay cinco modos de financiar la medicina en general:
1.directo o pago contado
2.impuestos
3.seguro de salud
4.seguro voluntario o privado de salud
5.donación o seguro colectivo de salud

 

Modelos de sistemas de salud

Estrictamente, la gestión por empresa privada es una situación minoritaria en muchos países. Donde existe, es usualmente para poblaciones con baja tasa de pobreza. EE.UU. tiene una medicina prepaga con servicio público residual.

 

Los otros modelos de la medicina social son:
Hospital público y periféricos: donde los ciudadanos son protegidos por el Estado.
Obra social, donde los trabajadores y sus familias cuentan con protección médica, con aportes del salario y patronales.

 

Hospital

Un hospital (o nosocomio o casa de salud) es un establecimiento sanitario donde se atiende a los enfermos para proporcionar el diagnóstico y tratamiento que necesitan. Existen diferentes tipos de hospitales, según el tipo de enfermedades que atienden: como los hospitales psiquiátricos.

Dentro de los cada tipo de hospitales también existen las diferentes ramas de medicina como son; los otorrinos, oftalmólogos, cardiólogos, odontólogos, neumólogos, urólogos, neurólogos, internistas, etc. que pertenecen a los hospitales generales. Dentro de los maternos están los ginecólogos, cirujanos, pediatras, etc.

 

Historia

Antiguamente, el obispo estaba encargado de cuidar de todos los pobres, sanos y enfermos, de las viudas, huérfanos y peregrinos, y cuando las iglesias tenían rentas seguras, se destinaba la cuarta parte de ellas al socorro de los pobres. Esta separación dio lugar al establecimiento de hospitales, domus religiosæ, en donde los pobres reunidos podían recibir con más comodidad los auxilios que necesitaban.

 

En lo sucesivo, la cuarta de los pobres no se pagó con exactitud y los abusos o el cambio de disciplina redujeron las cosas hasta tal punto que los hospitales no subsistían mas que con las limosnas de los fieles: algunos se fundaron con exención de la jurisdicción de los ordinarios y otros a título de beneficio eclesiástico y esta es la razón por la que los cánones y canonistas hablan de los hospitales, distinguiendo los que constituían verdaderos beneficios administrados en lo espiritual y temporal por eclesiásticos titulares, de los hospitales que no siendo fundados por obispos ni regidos por clérigos, eran unos establecimientos puramente seglares en los que el obispo no tiene más que el derecho de visita, como tratándose de una obra pía.

 

Las leyes del derecho romano nos señalan, con nombres griegos, las diversas especies de hospitales que existían antiguamente en Oriente.
La casa en que se recibían los peregrinos y los extranjeros se llamaba Xenodochium, y se la da la misma denominación en muchos parajes del derecho canónico.
La ley Sancimus llama al lugar en que se cuidan los enfermos Nosocomium o Nosoconium. Los administradores de esta especie de hospitales se conocen en el derecho con el nombre de parabolani.


El lugar destinado a alimentar a los niños como lo fue la inclusa o casa de niños expósitos, se llamaba Brephotrophium
Se conocía con el nombre Procotrophium el lugar en que se recogían los pobres y los mendigos
Orphanotrophium era el hospital de los huérfanos.


Gerentozomium era el lugar destinado a los pobres ancianos y a los inválidos.
Se llamaba Grotophomium al hospital en que fæminæ debilium sententatrices habitabant.
Había también hospitales destinados a los leprosos.

 

Asistencia especializada

La asistencia sanitaria especializada incluye la hospitalización y la rehabilitación. Es distinta de la atención primaria integral de la salud, que incluye además de las acciones curativas y re-habilitadoras, las que tiendan a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad del individuo y de la comunidad; se presta en el centro de salud y en el domicilio del paciente.

 

Estructura del hospital

La estructura de un hospital está especialmente diseñada para cumplir las funciones de prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades.

Sin embargo muchos hospitales modernos poseen la modalidad y estructura denominada Cuidados Progresivos. En este tipo de hospitales, no hay salas divididas por especialidades médicas como en los hospitales clásicos, sino que el cuidado del enfermo se logra en forma progresiva, según su gravedad y complejidad. En este tipo de hospital de cuidados Críticos, otra de Cuidados Intermedios, y por último Cuidados Mínimos y Auto-cuidados. El paciente ingresa a una u otra área según su gravedad. Un paciente gravemente enfermo y con riesgo de perder la vida, ingresará seguramente a Cuidados Críticos, y luego al mejorar (salir de su estado crítico), se trasladará a Cuidados Intermedios, luego a Mínimos y así sucesivamente hasta dar el alta médica.

 

Según su dedicación

Puede incluir una o varias de las siguientes denominaciones:
Hospital Central
Hospital de convalecientes
Hospital de mujeres (maternidad y ginecología)
Hospital de varones (andrología)
Hospital general
Hospital geriátrico
Hospital materno-infantil (ginecología y pediatría).
Hospital militar (hospital de sangre, hospital de campaña, buque hospital)
Hospital pediátrico (pediatría y especialidades pediátricas)
Hospital psiquiátrico
Hospital universitario
Lazareto

 

Seguro de Salud

¿Cómo funciona el Seguro de Salud?

El seguro de salud (tambien llamado seguro médico o seguros de gastos médicos) es un contrato entre usted y una compañía de seguros. A cambio de que usted haga los pagos de la prima, la compañía de seguros de salud acuerda pagar los gastos médicos en los que usted pueda incurrir bajo los términos del contrato.

 

El seguro de salud es esencial en estos tiempos, ya que un simple accidente o una enfermedad seria podrían acabar con sus ahorros y hundirlo en deudas.

Existen muchas razones para adquirir un seguro médico para usted y su familia, pero ésta es la más importante, debido a que los gastos médicos pueden alcanzar decenas de miles de dólares o más por una simple lesión o enfermedad. Además, los costos por hospitalización y tratamiento de lesiones continúan creciendo a un ritmo que excede la inflación.

 

¿Qué son los "servicios cubiertos" ?

Su póliza de seguro de salud es un acuerdo entre usted y su compañía de seguros. La póliza hace una lista de un paquete de beneficios médicos tales como pruebas, medicamentos y servicios de tratamiento. La compañía de seguro se compromete a cubrir el costo de ciertos beneficios que están anotados en su póliza. Estos son los llamados "servicios cubiertos".

Su póliza también tiene una lista de los tipos de servicios que no están cubiertos por su compañía de seguro. Usted tiene que pagar por cualquier cuidado médico que reciba que no esté cubierto.

 

¿Qué es una necesidad médica? ¿Eso es diferente de un servicio cubierto?

Tenga en mente que una necesidad médica no es lo mismo que un beneficio médico. Una necesidad médica es algo que su médico ha decidido que es necesario. Un beneficio médico es algo que su plan de seguros se ha comprometido a cubrir. En algunos casos, su médico podría decidir que usted necesita cuidado médico que no está cubierto por su póliza de seguro.

 

Las compañías de seguros determinan qué pruebas, medicamentos y servicios van a cubrir. Estas opciones se basan en su conocimiento de los tipos de cuidados médicos que la mayoría de los pacientes requieren. Las opciones de su compañía de seguros pueden significar que la prueba, medicamento o servicio que usted necesita no está cubierto por su póliza.

 

¿Qué debo hacer?

Su médico tratará de familiarizarse con la cobertura de su seguro de modo que él o ella pueda proporcionarle el cuidado que está cubierto. Sin embargo, existen tantos planes de seguro diferentes que no es posible para su médico saber los detalles específicos de cada plan. Al comprender la cobertura de su seguro, usted puede ayudarle a su médico a recomendarle cuidado médico que está cubierto por su plan.


•Tómese su tiempo para leer la póliza de seguro. Es mejor saber lo que su compañía de seguros pagará antes de que usted reciba un servicio, de que le hagan una prueba o de que le surtan una prescripción. Algunos tipos de cuidado puede que tengan que ser aprobados por su compañía de seguros antes de que su médico pueda proporcionárselos.
•Si usted aún tiene preguntas con respecto a su cobertura, llame a su compañía de seguros y pídale a un representante que se lo explique.


•Recuerde que es la compañía de seguros —no su médico— la que toma las decisiones acerca de lo que se va a pagar y de lo que no se va a pagar.

¿Qué sucede si mi médico me recomienda cuidados que no están cubiertos por mi seguro?

 

La mayoría de las cosas que su médico le recomienda estarán cubiertas por su plan, pero algunas puede que no. Cuando usted se hace una prueba o tratamiento que no esté cubierto, o le llenan una prescripción para un medicamento que no está cubierto, su compañía de seguros no pagará la cuenta. A esto con frecuencia se le llama "negación del reclamo". Usted aun puede obtener el tratamiento que su médico le recomendó pero tendrá que pagar por el usted mismo.

 

Si su compañía de seguro le niega su reclamo usted tiene derecho a una apelación, es decir a desafiar la decisión. Antes de decidir apelar familiarícese con el proceso de apelación de su compañía de seguros. Esto debe estar descrito en el libro de su plan. Además, pregúntele a su médico por la opinión de él o de ella. Si su médico piensa que está bien que usted haga una apelación, él o ella puede ser que le ayude durante el proceso.

 

Diagnóstico

El diagnóstico (del griego diagnostikós, a su vez del prefijo día-, "a través", y gnosis, "conocimiento" o "apto para conocer") alude, en general, al análisis que se realiza para determinar cualquier situación y cuáles son las tendencias. Esta determinación se realiza sobre la base de datos y hechos recogidos y ordenados sistemáticamente, que permiten juzgar mejor qué es lo que está pasando.

 

En Medicina
El diagnóstico médico o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome o cualquier estado patológico o de salud (el "estado de salud").


El diagnóstico diferencial es el procedimiento por el cual se identifica una determinada enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier estado patológico o de salud mediante la exclusión de otras posibles causas que presenten un cuadro clínico semejante al que el paciente padece.


El diagnóstico por imagen es el conjunto de técnicas y procesos usados para crear imágenes del cuerpo humano, o partes de él, con propósitos clínicos (procedimientos médicos que buscan revelar, diagnosticar o examinar enfermedades) o para la ciencia médica (incluyendo el estudio de la anatomía normal y función).
El diagnóstico precoz es un programa de detección precoz epidemiológico de salud pública, de aplicación sistemática o universal, para detectar en una población determinada y asintomática, una enfermedad grave, con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad asociada.


El diagnóstico de embarazo es una técnica usada para la búsqueda de los signos hipotéticos que permiten confirmar un embarazo.
El diagnóstico genético preimplantacional (DGP) es el estudio del ADN de embriones humanos para seleccionar los que cumplen determinadas características o eliminar los que portan algún tipo de defecto congénito.


El diagnóstico del cáncer de pulmón se plantea ante datos clínicos y cuando en un estudio radiológico se detecta alguna anormalidad pulmonar.
El diagnóstico del cáncer de mama para hacerlo con certeza requiere el examen microscópico de una muestra del tejido mamario sospechoso (biopsia).
En el diagnóstico del cáncer de próstata, si algunos síntomas o los resultados de las pruebas de detección precoz como el Antígeno prostático específico o el tacto rectal plantean la posibilidad de un cáncer de próstata, es obligatorio realizar otras pruebas para decidir si la enfermedad está presente.


El diagnóstico no invasivo es una prueba prenatal para detectar anomalías cromosómicas con una sensibilidad próxima al 100 % y está basada en el análisis del ADN fetal en la sangre de la madre. Esta técnica se ha puesto a punto con las trisomías de los cromosomas 13, 18 y 21 y no supone ningún riesgo para la madre ni para el feto.

 

En psicología clínica

El diagnóstico se enmarca dentro de la evaluación psicológica, y supone el reconocimiento de una enfermedad o un trastorno mental o emocional o conductual a partir de la observación de sus signos y síntomas.

 

En educación

El diagnóstico pedagógico a través de la evaluación diagnóstica, no estudia la conducta del sujeto, sino el estado de desarrollo personal y el potencial de aprendizaje, para fundamentar las intervenciones educativas más convenientes.

 

En enfermería

El diagnóstico enfermero constituye la segunda etapa del proceso de enfermería, donde se analizan los datos acerca del paciente para identificar los problemas que constituirán.