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ONCOLOGOS EN GUAYAQUIL

 

 

oncologos  oncologos

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vasculares  vasculares

 

 

ONCOLOGOS
TELEFONO
DIRECCION
Contreras Rojas Manuel
2646291
Hospital Clínica Kennedy Alborada
Engracia Vivanco Ruth
2397475
Luis Urdaneta 1603 y José Mascote
García Cornejo César Antonio
2340154
Clínica Alcívar Torre Médica 3
Jiménez Barahona Jorge
Hospital Alcívar Torre 5 Consultorio 606
Martínez Castillo Luis
2560580
Clínica Panamericana
Moncayo Cervantes Jorge
2288248
Instituto de Diagnóstico IDIAG Cdla. Kennedy Vieja
Ortega Gómez Antonio
2441343
Torre Médica Alcívar 4
Panchana Egüez Guido
2109068
Omni Hospital Torre Médica I Consultorio 106
Reyes Peña Inés
2284731
Clínica Kennedy Policentro
Riofrío Riofrío Mauricio
2449610
Clínica Alcívar Centro Médico
Sánchez Doris
0998124764
Omnihospital Piso 7 Consultorio 707
Santacruz Maridueña Mayra
2294465
Cdla. Kennedy 9na Oeste N 109 y Av. San Jorge
Santana Santamaría Nery
2440982
Clínica Alcívar Centro Médico 2
Tomalá Jorge
0985377115
OmniHospital Piso 7 Consultorio 707

 

 

Oncología médica


La oncología es la especialidad médica dedicada con el diagnóstico y tratamiento del cáncer. La Oncología Médica es una especialidad, derivada del tronco de la Medicina Interna, centrada en la atención al enfermo con cáncer como un todo.

 

Concepto y objetivo.


El oncólogo médico es el especialista que atiende al enfermo de cáncer. Su objetivo es el cuidado del enfermo desde el diagnóstico, incluyendo el tratamiento y seguimiento, hasta la curación o durante el período terminal del enfermo. Atiende la patología asociada a la enfermedad tumoral, y las complicaciones derivadas del tratamiento. Colabora activamente en el apoyo emocional, social y psicológico de los pacientes y de sus familiares. Se ocupa especialmente del manejo de los fármacos antineoplásicos, entre otros, los citostáticos o quimioterapia, y debe poseer un conocimiento amplio de su farmacocinética e interacciones con otras drogas.UYGTK

 

Historia de la especialidad.


En la segunda mitad del siglo XX se produce un importante aumento, tanto de la complejidad de los métodos diagnósticos y terapéuticos, como de los tumores malignos como causa de muerte en las sociedades desarrolladas. Como consecuencia, los médicos que querían dedicarse al cuidado de los enfermos con procesos tumorales necesitaban una preparación especial, además de amplios conocimientos en Medicina Interna. La Oncología Médica surgió de la necesidad de cubrir aspectos médicos diferentes de los quirúrgicos y radioterápicos. Se reconoció oficialmente como especialidad en España en el año 1978.

 

La oncología se ocupa de:


El diagnóstico del cáncer.


Tratamiento del cáncer (cirugía y terapias no quirúrgicas, como la quimioterapia, radioterapia y otras modalidades).
Seguimiento de los pacientes de cáncer tras el tratamiento correcto.
Cuidados paliativos de pacientes con enfermedades en estado terminal.
Aspectos éticos relacionados con la atención a los enfermos con cáncer.
Estudios genéticos, tanto en la población general, como, en algunos casos, en familiares de pacientes (pueden estar indicado en algunos tipos de tumores, en los que se conocen las bases hereditarias).

 

Los oncólogos que atienden a pacientes se conocen como oncólogos clínicos, para distinguirlos de aquellos que realizan investigación relacionada con el cáncer, pero sin contacto directo con el paciente. Hay países, como el Reino Unido, en los cuales los oncólogos clínicos están cualificados para utilizar tanto la quimioterapia como la radioterapia, aunque en la mayoría de los países existe separación en función del tipo de tratamiento que se utiliza:


Cirujanos oncológicos, son aquellos cirujanos especializados en la resección de tumores (no existe como especialidad en España).
Oncólogos médicos, son quienes utilizan los fármacos antineoplásicos, es decir, la quimioterapia y la inmunoterapia.
Oncólogos radioterápicos, especialistas que utilizan tratamientos con radiaciones, también conocidos como radioterapia.

También podemos clasificar a los oncólogos en función del tipo de pacientes que atienden:
Ginecólogos oncológicos: aquellos especializados en el cáncer en mujeres.


Oncólogos pediátricos: aquellos especializados en el cuidado de niños con algún tipo de cáncer.
Ortopedistas Oncólogos: Se dedican exclusivamente al estudio, diagnóstico y tratamiento de los pacientes portadores de tumores óseos y de partes blandas, y a la reconstrucción quirúrgica mediante la utilización de megaprótesis de resección tumoral o de Trasplantes Óseos Masivos.

La oncología es la especialidad médica dedicada con el diagnóstico y tratamiento del cáncer. La Oncología Médica es una especialidad, derivada del tronco de la Medicina Interna, centrada en la atención al enfermo con cáncer como un todo.

 

El oncólogo médico es el especialista que atiende al enfermo de cáncer. Su objetivo es el cuidado del enfermo desde el diagnóstico, incluyendo el tratamiento y seguimiento, hasta la curación o durante el período terminal del enfermo. Atiende la patología asociada a la enfermedad tumoral, y las complicaciones derivadas del tratamiento. Colabora activamente en el apoyo emocional, social y psicológico de los pacientes y de sus familiares. Se ocupa especialmente del manejo de los fármacos antineoplásicos, entre otros, los citostáticos o quimioterapia, y debe poseer un conocimiento amplio de su farmacocinética e interacciones con otras drogas.UYGTK

 

En la segunda mitad del siglo XX se produce un importante aumento, tanto de la complejidad de los métodos diagnósticos y terapéuticos, como de los tumores malignos como causa de muerte en las sociedades desarrolladas. Como consecuencia, los médicos que querían dedicarse al cuidado de los enfermos con procesos tumorales necesitaban una preparación especial, además de amplios conocimientos en Medicina Interna. La Oncología Médica surgió de la necesidad de cubrir aspectos médicos diferentes de los quirúrgicos y radioterápicos. Se reconoció oficialmente como especialidad en España en el año 1978.

 

Medicina paliativa es la especialidad médica que centra su atención en los enfermos terminales, es decir, aquellos cuya expectativa de vida es relativamente corta por causa de una enfermedad que no responde a los tratamientos curativos.

La medicina paliativa está enfocada en lograr la máxima calidad de vida y actividad en los pacientes terminales, sin intentar acortar ni alargar la vida, procurando el alivio del dolor y otros síntomas estresantes. Además, integra los aspectos psicológicos y espirituales en la aplicación de los cuidados, considerando activamente a la familia del paciente, tanto durante el proceso como en el duelo.

 

Los cuidados paliativos incluyen no sólo los tratamientos médicos y farmacológicos que se dan a los pacientes terminales, sino que también todas las atenciones del equipo interdisciplinario: psicológicas, de enfermería, sociales, de terapia ocupacional y pastorales. Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que constituyen un verdadero sistema de apoyo y soporte integral para el paciente y su familia.

 

Tumor

 

Un tumor es cualquier alteración de los tejidos que produzca un aumento de volumen. Es un agrandamiento anormal de una parte del cuerpo que aparece, por tanto, hinchada o distendida. El tumor, junto con el rubor, el dolor y el calor, forman la tétrada clásica de los síntomas y signos de la inflamación.

En sentido restringido, un tumor es cualquier masa o bulto que se deba a un aumento en el número de células que lo componen, independientemente de que sean de carácter benigno o maligno; en este caso hay neoformación celular, y también se denomina neoplasia. Cuando un tumor es maligno, tiene capacidad de invasión o infiltración y de producir metástasis a lugares distantes del tumor primario, siendo un cáncer metastásico.

 

Un tumor benigno es una neoplasia que no posee la malignidad de los tumores cancerosos. Esto implica que este tipo de tumor no crece en forma desproporcionada ni agresiva, no invade tejidos adyacentes, y no hace metástasis a tejidos u órganos distantes. Las células de tumores benignos permanecen juntas y a menudo son rodeadas por una membrana de contención o cápsula. Los tumores benignos no constituyen generalmente una amenaza para la vida; se pueden extirpar y, en la mayoría de los casos, no reaparecen. Para denominar estos tumores se usa como prefijo el nombre del tejido que lo origina acompañado del sufijo «-oma» (tumor).

 

Ejemplos de tumores benignos:


Papiloma: masa más protuberante en la piel (por ejemplo, un quiste).
Adenoma: tumor que crece en las glándulas y en torno a las mismas.
Lipoma: tumor en un tejido adiposo.
Osteoma: tumor de origen en el hueso.
Mioma: tumor del tejido muscular.


Angioma: tumor compuesto generalmente de pequeños vasos sanguíneos o linfáticos (por ejemplo, una marca de nacimiento).
Nevus: pequeño tumor cutáneo de una variedad de tejidos (por ejemplo, un lunar).
Teratoma tumor encapsulado con componentes de tejidos u órganos que recuerdan los derivados normales de las tres capas germinales.
Tumor de Warthin: hiperplasia quística especialmente de la glándula parótida.

 

Los tumores malignos son cancerosos. Las células cancerosas pueden invadir y dañar tejidos y órganos cercanos al tumor. Las células cancerosas pueden separarse del tumor maligno y entrar al sistema linfático o al flujo sanguíneo, que es la manera en que el cáncer alcanza otras partes del cuerpo. El aspecto característico del cáncer es la capacidad de la célula de crecer rápidamente, de manera descontrolada e independiente del tejido donde comenzó. La propagación del cáncer a otros sitios u órganos en el cuerpo mediante el flujo sanguíneo o el sistema linfático se llama metástasis. Los tumores malignos generalmente se pueden clasificar en seis categorías:


Carcinomas. Estos cánceres se originan en el epitelio que es el recubrimiento de las células de un órgano. Los carcinomas constituyen el tipo más común de cáncer. Lugares comunes de carcinomas son la piel, la boca, el pulmón, los senos, el estómago, el colon y el útero.
Sarcomas. Los sarcomas son cánceres del tejido conectivo y de sostén (tejidos blandos) de todos los tipos. Los sarcomas se encuentran en cualquier parte del cuerpo y frecuentemente forman crecimientos secundarios en los pulmones.


Gliomas. Son cánceres del cerebro o la médula espinal producidos por neoplasias en las células gliales.
Leucemias. Son cánceres de la sangre. Afectan a la línea mielocítica (es decir, afectan a los granulocitos, monocitos y/o mastocitos); comenzando en esos mismos grupos celulares o en algún progenitor común.


Linfomas. Son cánceres que surgen en línea linfocítica (Es decir, afectando a los linfocitos) o en algún progenitor común; o que afectan a otras líneas celulares como las de las células presentadoras de antígenos (CPA), diversos tipos de Macrófagos, o algún progenitor común.


Teratoma inmaduro.

 

Un teratoma es un tipo de tumor de origen embrionario. El término teratoma procede del griego tumor.

El diagnóstico definitivo de un teratoma se basa en su estudio histológico: un teratoma es un tumor con tejido biológico o componentes de órgano que provienen de derivados normales de las tres capas germinativas. Es decir, los teratomas contienen regiones celulares con las tres líneas embrionarias germinales: endodermo (epitelio glandular) mesodermo (cartílago, hueso y músculo liso y estriado) y ectodermo (epitelio neural y epitelio escamoso estratificado).

 

Raramente, pueden no ser de alguna de esas tres capas la identificación. Los tejidos de un teratoma, aunque en apariencia normales en sí, pueden ser algo diferentes de los tejidos circundantes, y ser altamente incongruentes: los teratomas pueden contener pelo, diente, hueso y muy raramente órganos más complejos como glóbulo ocular, torso y mano. Usualmente, un teratoma no contiene ningún órgano, sino uno o más tejidos normalmente encontrados en órganos como cerebro, tiroides, hígado y pulmón. El teratoma tiene una forma benigna llamada teratoma maduro, y una forma cancerosa llamada teratoma inmaduro.

 

El teratoma maduro más frecuente es el "tumor ovárico de células germinales", que en general afecta a mujeres en edad de procreación (desde adolescentes hasta mujeres de cincuenta años). A menudo se denomina "quiste dermoide" debido a que su revestimiento se asemeja a la piel. Estos tumores o quistes contienen diversos tejidos benignos que podrían parecerse a las vías respiratorias, los huesos, el tejido nervioso, los dientes y otros tejidos de un adulto. Su tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del quiste.

Los teratomas inmaduros se presentan en niñas y mujeres jóvenes, por lo general menores de 18 años.

 

Estos tumores cancerosos son poco frecuentes, se asemejan a tejidos embrionarios o fetales, como el tejido conectivo, las vías respiratorias y el cerebro. Cuando no se han extendido más allá del ovario y la inmadurez no es prominente (teratoma inmaduro de grado 1), se curan mediante la extirpación quirúrgica del ovario. Cuando se han extendido más allá del ovario y/o una gran parte del tumor tiene un aspecto muy inmaduro (teratomas inmaduros de grado 2 o 3), se recomienda quimioterapia, además de la extirpación quirúrgica del ovario.

 

Metástasis

 

La metástasis (del griego metastatis – mudarse de lugar o transferencia), es el proceso de propagación de un foco canceroso a un órgano distinto de aquel en que se inició. Ocurre generalmente por vía sanguínea o linfática. Aproximadamente el 98% de las muertes por cánceres no detectados, se deben a la metastatización de estos. En realidad, aunque es la más conocida, la metástasis no se limita solo a la propagación de células cancerosas, sino que se habla de metástasis cuando un émbolo desarrolla nuevamente el mismo proceso de origen (cáncer, infecciones) en el lugar donde se produce la embolia.

 

Los cánceres son capaces de propagarse por el cuerpo debido a dos mecanismos: invasión y metástasis. La invasión es la migración y la penetración directa de las células del cáncer en los tejidos vecinos. La metástasis es la capacidad de las células del cáncer de penetrar en los vasos sanguíneos y linfáticos, circular a través de la circulación sanguínea, y después crecer en un nuevo foco (metástasis) en tejidos normales de otra parte del cuerpo.

 

Los tumores se clasifican como benignos o malignos dependiendo de si pueden invadir localmente o metastatizar a órganos distantes. Los tumores benignos son los tumores que no pueden diseminarse por invasión o metástasis; por lo tanto crecen solo localmente. Los tumores malignos son los tumores capaces de propagarse por invasión y metástasis. Por definición, el término "cáncer" se aplica solamente a los tumores malignos.

 

Cuando se diagnostican a los pacientes con cáncer, se debe conocer si su enfermedad está localizada o se ha diseminado a otros órganos distantes.

La causa principal de muerte de un paciente por cáncer son las metástasis. Debido a la capacidad de propagarse a otros tejidos y órganos, el cáncer es una enfermedad potencialmente mortal, por eso es de gran interés comprender cómo se producen las metástasis en un tumor maligno.

 

Las células del cáncer que se extienden a los ganglios linfáticos cercanos al tumor primario (ganglios linfáticos regionales) se llaman invasión ganglionar, adenopatías, ganglios linfáticos positivos o enfermedad regional. Las células del cáncer también pueden diseminarse a otras partes del cuerpo, distantes del tumor primario. Los médicos utilizan el término enfermedad metastásica o enfermedad diseminada para describir al cáncer que se extiende a otros órganos o a los ganglios linfáticos con excepción de los cercanos o regionales al tumor primario.

Cuando las células cancerosas se diseminan y forman un tumor nuevo, este se llama tumor secundario o metastásico.

 

Las células del cáncer que forman el tumor secundario son como las del tumor original. Por ejemplo, si un cáncer de mama se disemina (metastatiza) al pulmón, el tumor secundario está formado de células malignas del cáncer de mama. La enfermedad en el pulmón es cáncer de mama metastásico y no cáncer de pulmón.

La metástasis se produce a través de una serie compleja de pasos, la cascada metastásica, en que las células cancerosas abandonan el lugar original del tumor y emigran a otras partes del cuerpo a través de la circulación sanguínea o linfática.

 

La cascada metastásica se inicia con la ruptura de los límites naturales del tejido, la lámina basal, en caso de epiteliomas, mediante un proceso de invasión de la matriz extracelular. A la invasión sigue la intravasación, fenómeno por el que la célula tumoral se introduce en un vaso sanguíneo o linfático y procede a su circulación por el organismo. Procesos inflamatorios y de restricción de elasticidad determinan la detención de la célula tumoral en un capilar.

 

Tras su detención la célula tumoral procede a su extravasación a la matriz conectiva perivascular, para proliferar en su nuevo asentamiento y formar una metástasis. Para invadir la matriz extracelular, las células malignas se separan del tumor primario se unen y degradan las proteínas de la matriz extracelular circundante, que separa el tumor de tejido colindante. Degradando estas proteínas, las células neoplásicas pueden moverse por la matriz extracelular y escaparse de sus límites naturales establecidos durante el desarrollo embrionario. Cuando los cánceres de cabeza y cuello metastatizan, viajan comúnmente a través del sistema linfático a los ganglios linfáticos del cuello.

 

La investigación de las condiciones necesarias para la metástasis del cáncer han descubierto que uno de los acontecimientos críticos requeridos para el crecimiento de los tumores y la producción de sus metástasis es el desarrollo de una nueva red de los vasos sanguíneos. Este proceso de formar nuevos vasos sanguíneos se llama angiogénesis.

 

La angiogénesis del tumor es la proliferación de una red de vasos sanguíneos que penetra en el tumor, le proporciona nutrientes, oxígeno y le retira los residuos. La angiogénesis tumoral puede estar favorecida por las propias células cancerosas, capaces de producir moléculas que envían señales al tejido normal circundante. Estas señales activan ciertos genes en el tejido huésped que responde con la síntesis de proteínas que estimulan el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos.

 

La transformación de una célula tumoral en una célula tumoral metastásica implica cambios genéticos transitorios o permanentes, que determinan la expresión de moléculas con acciones que favorecen o protegen los mecanismos necesarios para la metástasis. Aparentemente, la duda que había preocupado a los oncólogos durante siglos ("¿Cómo consigue el cáncer producir todos los complejos procesos necesarios para desarrollar una metástasis?") tiene una respuesta muy sencilla: no hace nada por sí mismo. El cáncer es un tejido alterado pero que conserva todos los genes propios, normales o mutados, por lo que puede aprovechar para metastatizar mecanismos celulares normales, que debieran haberse inactivado luego del nacimiento.

 

Recientemente, en el 2004, investigadores del Instituto Tecnológico de Massachussetts (MIT) descubrieron que un gen localizado en el cromosoma 7 cumple un papel central en la producción y propagación de metástasis a órganos distantes. La proteína producida por este gen controla la reproducción de tejidos embrionarios, pero normalmente se desactiva por completo una vez que el feto está ya formado.

 

El responsable de esta conducta es un gen que sintetiza una proteína llamada "twist", cuya función normal es encender y apagar a otros genes (o decirles cuándo activarse y cuándo no). Twist está muy activa en el desarrollo embrionario temprano, cuando dirige a los tejidos en formación, ayuda a organizarlos y les indica hacia dónde tienen que migrar. Cumplida su misión, la proteína twist "se duerme" y queda inactiva por el resto de la vida del individuo.

Las investigaciones de 2004 demostraron que la proteína derivada de este gen no existe en las células normales ni en el cáncer primitivo, pero que está sumamente activa en los tejidos metastásicos.

 

Si se desactiva el gen "marchoso" responsable de sintetizar twist en algunas células metastásicas y se inoculan luego en animales de experimentación, estos desarrollan un tumor pero ninguna metástasis. Si el tejido se inyecta sin desactivar el gen, el animal desarrollará el tumor primitivo y una o varias metástasis-

Los estudios acerca del papel que cumple el gen Twist están aún en sus comienzos. Hace sólo cuatro años que se ha comprendido su función y, más aún, sólo en un tipo de cáncer (carcinoma de mama) y solamente en dos especies (los ratones y nosotros). El Dr.Robert Weinberg , descubridor del Gen Twist, afirma: "Hay muchos otros genes reguladores que tienen propiedades semejantes a las del Twist. Ellos juegan, sin duda alguna, roles similares e igualmente importantes en otros tipos de cánceres metastásicos"

 

Metástasis y tumor primario

 

Las metástatis corresponde siempre con un tumor primario, es decir un tumor que empezó con una célula o células malignas en otra parte del cuerpo. El uso de la inmunohistoquímica ha permitido que los patólogos den una identidad a muchas de estas metástasis.

 

Diagnóstico de tumores primarios y secundarios

 

Las células de un tumor metastásico se parecen a las del tumor primario. Una vez que el tejido canceroso se examina al microscopio para determinar el tipo célular, un médico puede decir generalmente si ese tipo de célula ha sido encontrado normalmente en la parte del cuerpo del cual la muestra de tejido fue tomada.

Por ejemplo, las células del cáncer de mama se parecen igual si están encontradas en la mama o se han diseminado a otra parte del cuerpo. Así pues, si una muestra del tejido tomada de un tumor en el pulmón contiene las células que se parecen a las células de la mama, se diagnostica que el tumor del pulmón es un tumor secundario o metastásico.

 

Los cánceres metastásicos se pueden diagnosticar al mismo tiempo que el tumor primario, meses, o años más adelante. Cuando un segundo tumor se encuentra en un paciente que se ha tratado de cáncer en el pasado, es más posible que sea una metástasis que otro tumor primario.

 

Cerca del 10% de pacientes con cáncer, se diagnostican de un tumor secundario, pero no se puede hallar ningún tumor primario, a pesar de pruebas diagnósticas complejas. Los médicos denominan al tumor primario desconocido u oculto, y dicen que el paciente padece de un cáncer de origen primario desconocido o metástasis de origen desconocido. En casos raros (por ejemplo melanoma) no se encuentra ningún tumor primario incluso en la autopsia. Por lo tanto se piensa que algunos tumores primarios pueden desaparecer totalmente, pero deja sus metástasis detrás.

 

Las localizaciones más frecuentes de las metástasis son los órganos más irrigados por la sangre como son el cerebro, los pulmones, el hígado, los huesos y las glándulas suprarrenales. La excepción a esta regla son los riñones y el propio corazón, pese a que por sus cavidades pasan muchos litros de sangre al día.

También existe la tendencia de ciertos tumores a diseminarse en determinados órganos. Por ejemplo el cáncer de próstata, aunque puede diseminarse en cualquier órgano, tiende a propagarse por los huesos. Igualmente el cáncer de colon, lo hace en el hígado y el cáncer de estómago en los ovarios en el caso de las mujeres, llamándose en este caso tumor de Krukenberg.

 

Los cánceres que más metastatizan son los cánceres más frecuentes como el cáncer de mama, el cáncer de pulmón, el cáncer colorrectal.

 

Tratamiento del cáncer metastásico

 

Cuando el cáncer ha producido metástasis, se puede tratar con quimioterapia, radioterapia, terapia biológica, tratamiento hormonal, cirugía, o una combinación de éstos. La elección del tratamiento depende generalmente del tipo de cáncer primario, del tamaño, la localización de la metástasis, la edad, la salud general del paciente y los tipos de tratamientos usados previamente. En los pacientes diagnosticados de metástasis de origen desconocido, sigue siendo posible tratar la enfermedad incluso cuando el tumor primario no puede ser localizado.

Cuando un cáncer presenta metástasis se encuentra en la fase o estado más avanzado (estadio IV). Algunos tumores como el cáncer testicular y algunos linfomas pueden ser curables cuando se encuentra en enfermedad metastásica en la mayoría de los casos.

 

Radioterapia

 

La radioterapia es una forma de tratamiento basada en el empleo de radiaciones ionizantes (rayos X o radiactividad, la que incluye los rayos gamma y las partículas alfa).

 

Concepto

 

En Europa, las especialidades médicas que se encargan de la radioterapia es la Oncología radioterápica y la Radiofísica Hospitalaria, la Oncología radioterápica reconocida desde 1978 y con el nombre actual desde 1984 y la Radiofísica Hospitalaria desde 1993. La Radioterapia es un tipo de tratamiento oncológico que utiliza las radiaciones para eliminar las células tumorales, (generalmente cancerígenas), en la parte del organismo donde se apliquen (tratamiento local). La radioterapia actúa sobre el tumor, destruyendo las células malignas y así impide que crezcan y se reproduzcan.

 

Esta acción también puede ejercerse sobre los tejidos normales; sin embargo, los tejidos tumorales son más sensibles a la radiación y no pueden reparar el daño producido de forma tan eficiente como lo hace el tejido normal, de manera que son destruidos bloqueando el ciclo celular. De estos fenómenos que ocurren en los seres vivos tras la absorción de energía procedente de las radiaciones se encarga la radiobiología.

Otra definición dice que la oncología radioterápica o radioterapia es una especialidad eminentemente clínica encargada en la epidemiología, prevención, patogenia, clínica, diagnóstico, tratamiento y valoración pronóstica de las neoplasias, sobre todo del tratamiento basado en las radiaciones ionizantes.

 

Los equipos de radioterapia son una tecnología sanitaria y por tanto deben cumplir la reglamentación de los productos sanitarios para su comercialización.

La radioterapia es un tratamiento que se viene utilizando desde hace un siglo, y ha evolucionado con los avances científicos de la Física, de la Oncología y de los ordenadores, mejorando tanto los equipos como la precisión, calidad e indicación de los tratamientos. La radioterapia sigue siendo en el 2012 junto con la cirugía y la quimioterapia, uno de los tres pilares del tratamiento del cáncer. Se estima que más del 50% de los pacientes con cáncer precisarán tratamiento con radioterapia para el control tumoral o como terapia paliativa en algún momento de su evolución.


Lo que no es la radioterapia

 

La radioterapia o la oncología radioterápica no se debe confundir con:

    Radiología, que es la especialidad médica encargada del diagnóstico por imagen basada en la radiación ionizante o rayos X, resonancia magnética, o ultrasonidos (ecografía).
    Medicina nuclear, que es otra especialidad médica encargada del diagnóstico por la imagen y del tratamiento que proporcionan los radionúclidos inyectados en el cuerpo.

 

Historia

 

La radioterapia se utiliza como tratamiento hace ya más de un siglo. El primer informe de una curación a través de radioterapia data de 1899, poco después de 1895 cuando Roentgen descubre los rayos X y al año de 1898 cuando Curie descubrió el radio. La Radioterapia es introducida en España en el año 1906 por Celedonio Calatayud, primer médico español en utilizarla en la lucha contra el cáncer. Es en 1922 cuando la oncología se establece como disciplina médica. Desde ese momento, la radioterapia, al igual que el resto de las técnicas utilizadas para tratar el cáncer, ha evolucionado mucho. La aparición en 1953 del acelerador lineal -un aparato que emite radiaciones-, y el uso del cobalto son dos de los grandes pasos que ha dado la ciencia en este terreno.

 

Hasta la década de 1980, la planificación de la radioterapia se realizaba con radiografías simples y verificaciones 2D o en dos dimensiones. El radioterapeuta no tenía una idea certera de la localización exacta del tumor.

 

A partir de 1980, con la radioterapia conformada en tres dimensiones (RT3D), gracias a la ayuda del TAC y a los sistemas informáticos de cálculo dosimétrico, se obtienen imágenes virtuales de los volúmenes a tratar, que permiten concentrar mejor la dosis.

 

A partir de la década de 1990, otras técnicas de imagen como la RMN, ecografía y PET, se han incorporado a la planificación de la radioterapia, con las que se obtiene una delimitación más exacta del volumen tumoral para respetar a los tejidos sanos.

 

La radioterapia por intensidad modulada (IMRT:Intensity-modulated radiation therapy) es una forma avanzada de RT3D más precisa, en la que se modula o controla la intensidad del haz de radiación, obteniendo alta dosis de radiación en el tumor y minimizando la dosis en los tejidos sanos. Para ello utiliza modernos aceleradores lineales con colimador multiláminas y sofisticados sistemas informáticos de planificación dosimétrica y verificación de dosis.

 

Ya en el siglo XXI, empiezan a surgir complejos sistemas de radioterapia 4D, es decir, una radioterapia que tiene en cuenta los movimientos fisiológicos de los órganos como los pulmones durante la respiración.

 

Tipos de radioterapia

La radioterapia se clasifica según diferentes características técnicas.


Según la distancia de la fuente

 

Según la distancia en que esté la fuente de irradiación, se pueden distinguir dos tipos de tratamientos:

    Braquiterapia. La palabra braquiterapia procede del griego brachys que significa "corto". Por tanto la braquiterapia es el tratamiento radioterápico, que consiste en la colocación de fuentes radiactivas encapsuladas dentro o en la proximidad de un tumor (distancia "corta" entre el volumen a tratar y la fuente radiactiva). Se usa principalmente en tumores ginecológicos. Se puede combinar con teleterapia. Se debe aislar al paciente radioactivo mientras la fuente esté en su lugar.


    Teleterapia o radioterapia externa, en que la fuente de irradiación está a cierta distancia del paciente en equipos de grandes dimensiones, como son la unidad de Cobalto y el acelerador lineal de electrones. En este tipo de tratamiento, que es el más común, los pacientes acuden diariamente de forma ambulatoria por un período variable, dependiendo de la enfermedad que se esté tratando. La radiación puede ser de rayos gamma, rayos X, electrones, protones o núcleos atómicos.

 

Antiguamente se empleaban rayos X de ortovoltaje o baja energía (pocos miles de voltios) que no tenían capacidad de penetrar en la profundidad de los tejidos. Más tarde se incorporó la bomba de Cobalto 60 cuya radiación de rayos gamma con una energía de 1,6 MeV (megaelectrón-voltios) penetraban más en profundidad. A partir de los años 70 surgieron los aceleradores lineales de electrones (ALE, ó LINAC, del inglés LINear ACcelerator) que producen tanto rayos X de alta energía, pudiendo elegir la energía desde 1,5 hasta 25 MV, como electrones que sirven para tratar tumores superficiales.

 

La radioterapia externa convencional es la radioterapia conformada en tres dimensiones (RT3D). También pertenecen a este tipo de radioterapia, la radiocirugía, la radioterapia estereotáctica, la Radioterapia con Intensidad Modulada (IMRT), la radioterapia corporal total (TBI, del inglés Total Body Irradiation).

Más recientemente se ha incorporado la tecnología de IGRT, (del inglés Image-Guided Radiation Therapy) donde el Acelerador Lineal utiliza accesorios adicionales para tomarle una Tomografía Computadorizada Cónica al paciente antes de comenzar su sesión de terapia y, luego de comparar estas imágenes con las imágenes de Tomografía Computadorizada de la Simulación inicial, se determinan los movimientos ó ajustes necesarios para administrar la Radioterapia de una manera más efectiva y precisa.

 

Según la secuencia temporal

 

Según la secuencia temporal con respecto a otros tratamientos oncológicos, la radioterapia puede ser:

    Radioterapia exclusiva: El único tipo de tratamiento oncológico que recibe el paciente es la radioterapia. Por ejemplo en el cáncer de próstata precoz.
    Radioterapia adyuvante: Como complemento de un tratamiento primario o principal, generalmente la cirugía. Puede ser neoadyuvante si se realiza antes de la cirugía, pero sobre todo la adyuvancia es la que se realiza después de la cirugía (postoperatoria).
    Radioterapia concomitante, concurrente o sincrónica: Es la radioterapia que se realiza simultáneamente con otro tratamiento, generalmente la quimioterapia, que mutuamente se potencian.

 

Según la finalidad de la radioterapia

Según la finalidad de la radioterapia, ésta puede ser:

 

    Radioterapia radical o curativa: Es la que emplea dosis de radiación altas, próximas al límite de tolerancia de los tejidos normales, con el objetivo de eliminar el tumor. Este tipo de tratamiento suele ser largo y con una planificación laboriosa, donde el beneficio de la posible curación, supera la toxicidad ocasionada sobre los tejidos normales.
    Radioterapia paliativa: En este tipo se emplean dosis menores de radiación, suficientes para calmar o aliviar los síntomas del paciente con cáncer, con una planificación sencilla y duración del tratamiento corto y con escasos efectos secundarios. Generalmente es una radioterapia antiálgica, pero también puede ser hemostática, descompresiva, para aliviar una atelectasia pulmonar, etc.

 

Equipo profesional

 

En el tratamiento por radioterapia participa un equipo de profesionales integrado por la:

    Oncólogo Radioterápico: Médico responsable de la prescripción del tratamiento, así como la supervisión y vigilancia del paciente.

    Radiofísico hospitalario (Físico Médico): En el área de radioterapia, Responsable de la Dosimetría Física (funcionamiento dosimétrico de los equipos y control de calidad), así como de la Dosimetría Clínica individualizada para cada paciente (diseño del tratamiento). Es además asesor en tareas relacionadas con la imagen, compensaciones de tratamiento por interrupción y cuestiones radiobiológicas.

 

    Técnico Especialista en Radioterapia: Responsable de la ejecución diaria del tratamiento y del cuidado del paciente en cada una de estas unidades, encargado del chequeo de movimientos mecánicos de la unidad y encargado de realizar de la Simulaciones del paciente (TAC). En las Unidades de Radiofísica, y siempre bajo supervisión del Radiofísico, diseña dosimetrías sencillas y ejecuta controles de calidad a las unidades de tratamiento.

 

    Ingeniero: Revisa periódicamente los equipos, realizando manutención preventiva y reparación. Responsable del correcto funcionamiento mecánico y electrónico de los equipos.

    Enfermero: El profesional de enfermería debe tener formación académica específica en este campo, es responsable del cuidado de los pacientes durante el tratamiento, evalúa su condición general antes de iniciarlo, le informa sobre los posibles efectos secundarios y le enseña cómo identificarlos y tratarlos.

 

Durante el curso de la radioterapia,identifica y soluciona los problemas o inquietudes en relación con los efectos secundarios que presenta y le educa sobre los cuidados a realizar. En braquiterapia, es responsable del cuidado del paciente durante el procedimiento y la hospitalización si tiene lugar, participa en la prevención y el manejo de lesiones u otra morbilidad radio inducida y en el seguimiento y control de los pacientes a mediano y largo plazo.

 

    Auxiliar de radioterapia, auxiliar administrativo y secretariado: Se encargan de la organización de la consulta, citas e informes.

En el primer contacto que tiene el paciente con el oncólogo radioterapeuta el médico elabora una historia clínica en la que incorpora las exploraciones que le hayan practicado al paciente, realizará una exploración física general y del área afectada. Es posible que se solicite algún examen adicional.

Se explicará al paciente el tratamiento, su duración, días que tiene que acudir, efectos, etc. El paciente debe comprender lo explicado, preguntar las dudas que le surjan y firmar el consentimiento informado.

 

    Planificación del tratamiento (simulación virtual): la planificación se ha de realizar en tres dimensiones con simulación virtual. Para ello, es preciso llevar a cabo una TAC en la posición en que se aplicará el tratamiento. Se le tatuará un punto central que será el origen de todos los desplazamientos en los tres ejes del espacio.

    Dosimetría física:Con las imágenes del TAC digitalizadas en un ordenador, se delimitan las áreas a tratar y los órganos críticos. Con la aplicación informática, se añaden los haces de fotones, la intensidad del haz, y se reconstruyen los volúmenes de las áreas delimitadas. El mismo programa informático facilita radiografías digitales reconstruidas que imitan el aspecto del campo de tratamiento sobre una radiografía real.

 

    Verificación del tratamiento: Una vez planificado el tratamiento, el paciente acude a la unidad de tratamiento, y en la misma posición en la que se realizó el TAC de planificación y con unos desplazamientos en los tres ejes del espacio a partir del punto de origen, se realiza una radiografía o una imagen portal electrónica (rayos X de alta energía). La imagen que reproduce esta radiografía debe ser lo más parecida posible a la Radiografía Digital Reconstruida, y si es así comienza el tratamiento.

    Tratamiento: Consiste en varias sesiones de corta duración, habitualmente diarias de lunes a viernes, descansando Sábados, Domingos y festivos.

 

En cada sesión de tratamiento se reproduce la misma posición que es la misma que cuando se realizó el TAC de planificación, y que en la verificación. Durante el tratamiento el paciente es monitorizado por cámara de vídeo y micrófonos, para atender cualquier incidencia y ante la posibilidad de interrumpir el tratamiento. Periódicamente se pueden realizar radiografías de control para optimizar el tratamiento.

 

Como posibles fines encontramos tanto los curativos como los paliativos. Bases biológicas. Al atravesar la célula, la radiación inducirá modificaciones en las moléculas presentes. Cuando el impacto tiene lugar en el ADN puede impedir la división celular, y por tanto morirá por bloqueo de su capacidad de proliferación. Las lesiones producidas en enzimas o lípidos, son fácilmente reemplazables y la célula se repara. Los tejidos que proliferan activamente son más afectados por la radiación en el momento de la replicación, cuando un ADN se duplica, provocando un efecto local. Radioterapia paliativa. Objetivos: - Permitir periodo asintomático más largo que el debilitamiento causado por el tratamiento.

 

- Mejorar la calidad de vida con el paciente, con la mayor autonomía posible. - Aliviar síntomas angustiosos como la hemorragia, el dolor, la obstrucción y la compresión. - Impedir la aparición de síntomas urgentes como las hemorragias, obstrucción, perforación.

 

    Seguimiento durante el tratamiento: Los pacientes suelen tener visita semanal con el oncólogo radioterapéuta en la que deben contar los posibles efectos agudos de la radiación y formular preguntas que aún no se habían hecho. Si el paciente tuviera cualquier problema durante el tratamiento debe solicitar cita el mismo día que acuda al tratamiento.

    Seguimiento al finalizar el tratamiento: El paciente debería acudir a la consulta de Oncología Radioterápica periódicamente, como mínimo una vez al año, para valorar toxicidades tardías y conocer los resultados del tratamiento efectuado. Si el seguimiento de la enfermedad lo realiza el oncólogo radioterapéuta, éste debe solicitar las exploraciones que estime oportuno para detectar o descartar recidivas y remitir al paciente al especialista determinado.

 

Efectos secundarios

 

Son cansancio y fatiga, inflamación y pesadez en la mama, enrojecimiento y sequedad en la piel (como después de una quemadura solar), que suele desaparecer tras seis a doce semanas. La acción de estos aparatos suele estar muy focalizada de manera que sus efectos suelen ser breves y, generalmente, bien tolerados. Una buena combinación de descanso, actividad física y prendas delicadas pueden atenuar estas molestias. Las células no tumorales también son sensibles del mismo modo a los efectos radioterapéuticos, por lo que lo que en la mayoría de casos también resultan afectadas por este tratamiento. Ya sean en zonas locales focalizadas o a la hora de efectuar una radiación con mayor margen. Esto tiene como efectos secundarios la muerte del resto de células plasmáticas (glóbulos blancos) no cancerígenas de otras partes del organismo. Crea una inmunodeficiencia realmente importante, provocando una exposición mayor a infecciones y hace que la recuperación del paciente sea lenta.

 

Cáncer

 

El cáncer es el nombre común que recibe un conjunto de enfermedades relacionadas en las que se observa un proceso descontrolado en la división de las células del cuerpo. Puede comenzar de manera localizada y diseminarse a otros tejidos circundantes. En general conduce a la muerte del paciente si este no recibe tratamiento adecuado. Se conocen más de 200 tipos diferentes de cáncer. Los más comunes son: de piel, pulmón, mama y colorrectal.

 

El cáncer se menciona en documentos históricos muy antiguos, entre ellos papiros egipcios del año 1600 a. C. que hacen una descripción de la enfermedad. Se cree que el médico Hipócrates fue el primero en utilizar el término carcinos. La utilización por Hipócrates de este término “carcinos” (relativo al cangrejo) es puesto que relacionó el crecimiento de las células con el modo del cuerpo del cangrejo. El término cáncer proviene de la palabra griega karkinoma equivalente al latino cáncer. El cáncer es el resultado de dos procesos sucesivos: el aumento de la proliferación de un grupo de células denominado tumor o neoplasia y la capacidad invasiva que les permite colonizar y proliferar en otros tejidos u órganos, proceso conocido como metástasis.

 

La malignidad del cáncer es variable, según la agresividad de sus células y demás características biológicas de cada tipo tumoral. En general, el comportamiento de las células cancerosas se caracteriza por carecer del control reproductivo que requiere su función original, perdiendo sus características primitivas y adquiriendo otras que no les corresponden, como la capacidad de invadir de forma progresiva y por distintas vías órganos próximos, o incluso diseminándose a distancia (metástasis), con crecimiento y división más allá de los límites normales del órgano al que pertenecían primitivamente, diseminándose por el organismo fundamentalmente a través del sistema linfático o el sistema circulatorio, y ocasionando el crecimiento de nuevos tumores en otras partes del cuerpo alejadas de la localización original.

 

Las diferencias entre tumores benignos y malignos consisten en que los primeros son de crecimiento lento, no se propagan a otros tejidos y rara vez recidivan tras ser extirpados, mientras que los segundos son de crecimiento rápido, se propagan a otros tejidos, recidivan con frecuencia tras ser extirpados y provocan la muerte en un periodo variable de tiempo, si no se realiza tratamiento. Los tumores malignos tienen repercusiones graves, puesto que estas células consumen los nutrientes que necesitan otros órganos.

 

Estas masas cancerosas cada vez mayores consumen nutrientes y energía. Mientras crece un tumor, este crea vasos sanguíneos (angiogénesis) para alimentarse, ya que requiere energía, de modo que "mata de hambre" a los órganos que lo rodean. Los tumores benignos pueden recurrir localmente en ciertos casos, pero no suelen dar metástasis a distancia ni matar al portador, con algunas excepciones. Las células normales al entrar en contacto con las células vecinas inhiben su multiplicación, pero las células malignas no tienen este freno. La mayoría de los cánceres forman tumores sólidos, pero algunos no, por ejemplo la leucemia.

 

El cáncer puede afectar a personas de todas las edades, incluso a fetos, pero el riesgo de sufrir los más comunes se incrementa con la edad. El cáncer causa cerca del 13 % de todas las muertes. De acuerdo con la Sociedad Americana Contra el Cáncer, 7,6 millones de personas murieron por esta enfermedad en el mundo durante el año 2007.

El proceso por el cual se produce el cáncer (carcinogénesis) es causado por anormalidades en el material genético de las células. Estas anormalidades pueden ser provocadas por distintos agentes carcinógenos, como la radiación ionizante, ultravioleta, productos químicos procedentes de la industria, del humo del tabaco y de la contaminación en general, o de agentes infecciosos como el virus del papiloma humano o el virus de la hepatitis B.

 

Otras anormalidades genéticas cancerígenas son adquiridas durante la replicación normal del ADN, al no corregirse los errores que se producen durante dicho proceso, o bien son heredadas y, por consiguiente, se presentan en todas las células desde el nacimiento y originan mayor probabilidad de que se presente la enfermedad. Existen complejas interacciones entre el material genético y los carcinógenos, un motivo por el que algunos individuos desarrollan cáncer después de la exposición a carcinógenos y otros no.

 

Nuevos aspectos de la genética del cáncer, como la metilación del ADN y los microARNs, están siendo estudiados como importantes factores a tener en cuenta por su implicación.

Las anormalidades genéticas encontradas en las células cancerosas pueden consistir en una mutación puntual, translocación, amplificación, deleción, y ganancia o pérdida de un cromosoma completo. Existen genes que son más susceptibles a sufrir mutaciones que desencadenen cáncer.

 

Esos genes, cuando están en su estado normal, se llaman protooncogenes, y cuando están mutados se llaman oncogenes. Lo que esos genes codifican suelen ser receptores de factores de crecimiento, de manera que la mutación genética hace que los receptores producidos estén permanentemente activados, o bien codifican los factores de crecimiento en sí, y la mutación puede hacer que se produzcan factores de crecimiento en exceso y sin control.

 

Clasificación

 

El cáncer se clasifica según el tejido a partir del cual las células cancerosas se originan. El diagnóstico está, en gran medida, influenciado por el tipo de tumor y la extensión de la enfermedad. Frecuentemente, en estados iniciales, los síntomas pueden ser interpretados como procedentes de otras patologías. Aunque las primeras manifestaciones de la enfermedad provienen de síntomas, análisis de sangre o radiografías, el diagnóstico definitivo requiere un examen histológico con microscopio. La clasificación histológica tras la biopsia de la lesión, sirve para determinar el tratamiento más adecuado.

 

Una vez detectado, se trata con la combinación apropiada de cirugía, quimioterapia y radioterapia, dependiendo del tipo, localización y etapa o estado en el que se encuentre. En los últimos años se ha producido un significativo progreso en el desarrollo de medicamentos que actúan específicamente en anormalidades moleculares de ciertos tumores y minimizan el daño a las células normales. No obstante, a pesar de las mejoras continuas de las tasas de curación, algunas formas de cáncer continúan presentando mal pronóstico.

 

Nomenclatura

 

Todos los tumores, benignos y malignos, tienen dos componentes básicos en su estructura: Las células proliferantes que forman el tumor propiamente dicho y constituyen el parénquima, y su estroma de sostén, constituido por tejido conectivo y vasos sanguíneos, este último está formado por tejidos no tumorales cuya formación ha sido inducida por el propio tumor. La nomenclatura oncológica se basa en el componente parenquimatoso. Se usan dos criterios de clasificación: el tejido del que derivan y su carácter benigno o maligno.

El 90 % de los tumores son generados por células epiteliales, denominándose carcinomas. Los sarcomas derivados de células del tejido conectivo o muscular. Las leucemias, linfomas, y mielomas, originados por células de la sangre, y los neuroblastomas y gliomas, que derivan de células del sistema nervioso.


Tumores benignos: su nombre acaba en el sufijo oma. Dependiendo del tejido del que procedan, pueden ser: fibroma (tejido conjuntivo fibroso), mixoma (tejido conjuntivo laxo), lipoma (tejido adiposo), condroma (tejido cartilaginoso), etc. Algunos de los tumores benignos derivados de tejido epitelial terminan con el sufijo "adenoma" porque el tejido epitelial de origen forma glándulas.


Tumores malignos o cáncer: su nombre suele acabar en el sufijo sarcoma o carcinoma, pero muchos de ellos, como el melanoma, seminoma, mesotelioma y linfoma, son de carácter maligno a pesar de que su nombre tiene una terminación similar a la de los tumores benignos (sufijo oma). Carcinomas. Las neoplasias malignas de origen epitelial se denominan carcinomas y representan el 80 % del los tumores malignos; por ejemplo: carcinoma epidermoide o escamoso, carcinoma basocelular, adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma, coriocarcinoma, carcinoma de pene, carcinoma de pulmón, carcinoma de colon, carcinoma de mama, etc.


Sarcomas. Los cánceres que derivan de los tejidos mensenquimatosos o mesodermo se denominan sarcomas (del griego sarcos, "carnoso"); por ejemplo: liposarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma.


Gliomas. Los tumores que proceden del tejido nervioso son los gliomas, realmente no se trata de un tumor derivado de células nerviosas, sino de uno de los tipos celulares encargados de su sostén, las células gliales. Algunas de las variedades de gliomas son el glioblastoma, oligodendroglioma y ependimoma.
Leucemias y linfomas. Son cánceres hematológicos derivados del tejido linfoide y el mieloide respectivamente.

 

Conceptos semejantes


Neoplasia. El término neoplasia significa de acuerdo a sus raíces etimológicas: "tejido de nueva formación". Neoplasia se aplica generalmente a los tumores malignos (proliferaciones de células con comportamiento rebelde), por lo que en el lenguaje médico se utiliza habitualmente como sinónimo de cáncer. Sin embargo el término puede emplearse de manera genérica, donde significará simplemente tumor, tanto benigno como maligno.


Tumor. Inicialmente, el término tumor, se aplicó a la tumefacción, hinchazón, "bulto" o aumento localizado de tamaño, en un órgano o tejido. Incluso, el concepto aún se aplica cuando se dice que los cuatro signos cardinales de la inflamación son "tumor, dolor, calor y rubor". Con el transcurso del tiempo se olvidó el sentido no neoplásico de la palabra tumor y en la actualidad el término es el equivalente o sinónimo de neoplasia; y por lo tanto, se dice que hay tumores benignos y malignos.


Cáncer. La palabra cáncer deriva del latín, y como la derivada del griego karkinos (καρκίνος), significa 'cangrejo'. El nombre proviene de que algunas formas de cáncer avanzan adoptando una forma abigarrada, con ramificaciones que se adhieren al tejido sano, con la obstinación y forma similar a la de un cangrejo marino. Se considera a veces sinónimo de los términos neoplasia y tumor; sin embargo, el cáncer siempre es una neoplasia o tumor maligno.
Oncología. El término oncología proviene del griego "onkos", tumor. Es la parte de la medicina que estudia los tumores o neoplasias, sobre todo malignos.

 

Epidemiología

 

Frecuencia: el cáncer es la segunda causa de muerte. Las muertes por cáncer están aumentando. Se estima que a lo largo del siglo XXI el cáncer será la principal causa de muerte en los países desarrollados. A pesar de esto, se ha producido un aumento en la supervivencia media de los pacientes diagnosticados de cáncer.
Tipo: la frecuencia relativa de cada tipo de cáncer varía según el sexo y la región geográfica. El cáncer de pulmón es el más frecuente en el mundo para el total de los dos sexos especialmente en los varones, mientras que en las mujeres es el de mama. En Estados Unidos, excluyendo el cáncer de piel, los más frecuentes en varones son el de pulmón, próstata y colorrectal, mientras que en mujeres el primero es el de pulmón, seguido por el cáncer de mama y el colorrectal.

 

En Europa, en varones, el cáncer de próstata es el más frecuente, seguido del cáncer de pulmón y el de colon y recto. En mujeres, el más frecuente es el cáncer de mama, seguido del colorrectal y el de pulmón.
Para conocer los casos nuevos de cáncer que se diagnostican en una población a lo largo de un periodo de tiempo, se utilizan los denominados registros poblacionales de cáncer, los cuales se ocupan de recoger de una forma sistemática, continuada y estandarizada la información necesaria para obtener datos de incidencia de cáncer y estudiar su distribución por edad, sexo, características tumorales, así como su evolución a lo largo del tiempo.

 

Etiología

 

No se debe pensar en el cáncer como una enfermedad de causa única, sino más bien como el resultado final de una interacción de múltiples factores de riesgo. La gran mayoría de los cánceres, aproximadamente el 90-95 % de los casos, tiene como causa factores ambientales. El 5-10 % restante se debe a factores genéticos.

"Factores ambientales" se refiere no sólo a la contaminación, sino a cualquier causa que no se hereda genéticamente, como el estilo de vida, los factores económicos y de comportamiento.

 

Alrededor de un tercio de las muertes por cáncer se debe a los cinco principales riesgos conductuales y dietéticos: índice de masa corporal alto, baja ingesta de frutas y verduras, falta de actividad física, consumo de tabaco y consumo de alcohol. El consumo de tabaco es la causa de alrededor del 20% de las muertes por cáncer. Ciertas infecciones virales (como la hepatitis B, la hepatitis C y el virus del papiloma humano) son responsables de hasta el 20% de las muertes por cáncer en los países subdesarrollados o en vías de desarrollo.

Con excepción de las transmisiones raras que ocurren en los embarazos y sólo unos casos marginales en donantes de órganos, el cáncer en general no es una enfermedad transmisible.

 

Productos químicos

 

La exposición a determinadas sustancias se ha relacionado con tipos específicos de cáncer. Estas sustancias se denominan carcinógenos.

El consumo de tabaco causa el 90 % del cáncer de pulmón. También produce cánceres en la cabeza y cuello, cáncer de laringe, de esófago, de vejiga, de estómago, de riñón y de páncreas.El humo del tabaco contiene más de cincuenta carcinógenos conocidos, incluyendo nitrosaminas e hidrocarburos aromáticos policíclicos. El tabaco es responsable de aproximadamente un tercio de todas las muertes por cáncer en el mundo desarrollado30 y una de cada cinco en todo el mundo.

En Europa occidental, el 10 % de los cánceres en los hombres y el 3 % de los cánceres en las mujeres se atribuyen a la exposición al alcohol, especialmente el cáncer de hígado y del tracto digestivo.

 

Se cree que el cáncer relacionado con la exposición a sustancias en el trabajo puede representar entre el 2-20 % de todos los casos. Cada año, al menos 200 000 personas mueren en todo el mundo de cáncer relacionado con sus lugares de trabajo. Millones de trabajadores corren el riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer, como el de pulmón y el mesotelioma por la inhalación de humo de tabaco o las fibras de amianto, o leucemia por la exposición al benceno.

 

Factores dietéticos y ejercicio

 

Ciertos factores dietéticos, la inactividad física y la obesidad están relacionados con hasta 30-35% de las muertes por cáncer. Se cree que la inactividad puede contribuir al riesgo de desarrollar cáncer, no sólo a través de su efecto sobre el peso corporal, sino también por los efectos negativos sobre el sistema endocrino y el sistema inmunológico. Algunos alimentos concretos están vinculados a tipos específicos de cáncer.

 

Infección

 

En todo el mundo, aproximadamente el 18% de las muertes por cáncer están relacionadas con enfermedades infecciosas. Esta proporción varía en diferentes regiones del mundo, con el máximo en África (25%) y menos del 10% en el mundo desarrollado.

Los virus que pueden causar cáncer se denominan oncovirus. Estos incluyen el virus del papiloma humano (cáncer cervical), el virus de Epstein-Barr (enfermedad linfoproliferativa de tipo B y carcinoma de nasofaringe o cavum), el human herpesvirus 8 (sarcoma de Kaposi), los virus de la hepatitis B y la hepatitis C (carcinoma hepatocelular) y el virus linfotrópico de células T humanas (leucemias de células T). Ciertas infecciones bacterianas también pueden aumentar el riesgo de cáncer, como se ve en el cáncer de estómago inducido por Helicobacter pylori. Las infecciones parasitarias fuertemente asociados con el cáncer incluyen Schistosoma haematobium (cáncer de vejiga) y los trematodos hepáticos Opisthorchis viverrini y Clonorchis sinensis (cáncer de las vías biliares).

 

Radiación

 

Hasta un 10% de los cánceres invasivos están relacionados con la exposición a radiación, incluyendo tanto la radiación ionizante y la radiación no ionizante.La gran mayoría de los cánceres no invasivos son cánceres de piel no melanoma, causados por la radiación ultravioleta no ionizante, principalmente de la luz solar. Las fuentes de radiación ionizante incluyen imágenes médicas y el gas radón.

 

La radiación ionizante no es un mutágeno particularmente fuerte. Es una fuente más potente de riesgo de desarrollar cáncer cuando se combina con otros agentes cancerígenos, como por ejemplo la combinación de la exposición al gas radón más el consumo de tabaco. Los niños y adolescentes tienen el doble de probabilidades de desarrollar leucemia inducida por la radiación que los adultos. La exposición a la radiación durante la gestación tiene un efecto diez veces más potente.

 

El uso médico de la radiación ionizante es una pequeña, pero creciente, fuente de cánceres inducidos por la radiación. Se puede utilizar para tratar otros tipos de cáncer, pero esto puede, en algunos casos, inducir una segunda forma de cáncer. También se utiliza en algunos tipos de imágenes médicas, con fines diagnósticos.

La exposición prolongada a la radiación ultravioleta del sol puede provocar melanomas y otros tumores malignos de piel. Las evidencias demuestran que la radiación ultravioleta, especialmente UVB, es la causa de la mayoría de los cánceres de piel no melanoma, que son las formas más comunes de cáncer en el mundo.

 

La radiación no ionizante de radiofrecuencia procedente de los teléfonos móviles, la transmisión de energía eléctrica y otras fuentes similares, se ha descrito como un posible carcinógeno por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (International Agency for Research on Cancer, IARC). Sin embargo, los estudios no han encontrado una relación consistente entre la radiación de los teléfonos móviles y el riesgo de cáncer.

 

Genética

 

Las alteraciones genéticas que provocan el cáncer consisten en mutaciones que inactivan genes cuya función es limitar la división celular y eliminar células muertas o defectuosas. En otras ocasiones, las mutaciones potencian la acción de genes que favorecen el movimiento y la multiplicación de las células afectadas.

Una única mutación en el material genético celular no es capaz de transformar una célula sana en cancerosa; por el contrario, se requieren múltiples mutaciones, las cuales pueden producirse por la acción de agentes cancerígenos externos como la radiactividad, o ser debidas a errores internos en la replicación y corrección del ADN.

 

Estas mutaciones deben provocar alguna alteración en la secuencia de protooncogenes y genes supresores de tumores, los cuales son los encargados de regular el ciclo celular y la muerte celular programada (apoptosis).1Una pequeña subpoblación de las células que componen el tumor está formada por las células madre del cáncer, las cuales juegan un papel crucial en la iniciación, persistencia y diseminación de la enfermedad, así como en la resistencia a la acción de los fármacos que se emplean como tratamiento. Las células madres del cáncer son clave para entender la génesis de un tumor maligno.

 

La gran mayoría de los cánceres no son hereditarios. Sin embargo, algunas personas tienen un riesgo muy alto de padecer cáncer a lo largo de su vida, por presentar en su material genético ciertos genes heredados que hacen más probable la aparición de la enfermedad, por ejemplo familias que presentan mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, tienen alta probabilidad de desarrollar cáncer de mama. Por otra parte, algunas enfermedades hereditarias predisponen a la aparición de diferentes tipos de cáncer:
Síndrome de Lynch. Predisposición familiar al cáncer de colon, cáncer de recto y otros tumores malignos.
Poliposis adenomatosa familiar. Presentan predisposición a presentar cáncer de colon.


Neoplasia endocrina múltiple. Aparecen frecuentemente tumores de las glándulas endocrinas, como insulinoma, feocromocitoma o cáncer de tiroides.
Síndrome de Peutz-Jeghers. Los afectados presentan riesgo aumentado de cáncer gástrico e intestinal.
Síndrome de Gorlin. Predisposición a la aparición de cáncer de piel de tipo carcinoma basocelular.
Neurofibromatosis. Pueden presentar glioma, meduloblastoma, neurinoma y otros tumores.

Menos del 0,3% de la población es portadora de una mutación genética que tenga un gran efecto sobre el riesgo de cáncer y estos causan menos del 3-10% de todos los cánceres.

Agentes físicos

 

Algunas sustancias causan cáncer principalmente a través de su efecto físico, en vez de químico, sobre las células. Un ejemplo destacado es la exposición al amianto (fibras minerales de origen natural que son una importante causa de mesotelioma). Otras sustancias en esta categoría, incluyendo tanto las de origen natural y como las fibras sintéticas similares al amianto, son la wollastonita, la atapulgita, la lana de vidrio y la lana de roca, las cuales se cree que tienen efectos similares. Materiales con partículas no fibrosas que causan cáncer incluyen el polvo metálico de cobalto y níquel, y la sílice cristalina (cuarzo, cristobalita y tridimita). Por lo general, los carcinógenos físicos deben entrar en el cuerpo (por ejemplo, a través de la inhalación de pequeñas partículas) y requieren años de exposición para llegar a desarrollar cáncer.

 

Hormonas

 

Algunas hormonas juegan un papel en el desarrollo del cáncer, mediante la promoción de la proliferación celular. Los factores de crecimiento insulínico desempeñan un papel clave en la proliferación de células cancerosas, la diferenciación celular y la apoptosis, lo que sugiere la posible participación en la carcinogénesis.

Las hormonas son agentes importantes en los cánceres relacionados con el sexo, como el cáncer de mama, de endometrio, de próstata, de ovario y de testículo, y también en el cáncer de tiroides y el cáncer de hueso.

 

Por ejemplo, las hijas de mujeres con cáncer de mama tienen niveles significativamente más altos de estrógenos y progesterona en comparación a las hijas de las mujeres sin cáncer de mama. Estos niveles hormonales más altos pueden explicar por qué estas mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama, incluso en ausencia de factores genéticos. Del mismo modo, los hombres de ascendencia africana tienen niveles significativamente más altos de testosterona que los hombres de ascendencia europea, con un nivel correspondientemente mucho más alto de cáncer de próstata. Los hombres de ascendencia asiática, que presentan los niveles más bajos de testosterona, tienen los niveles más bajos de cáncer de próstata.

 

Las personas obesas tienen mayores niveles de algunas hormonas asociadas con el cáncer y una mayor tasa de esos tipos de cáncer. Las mujeres que toman terapia de reemplazo hormonal tienen un mayor riesgo de desarrollar cánceres relacionados con las hormonas. Por otro lado, las personas que hacen más ejercicio que la media tienen menores niveles de estas hormonas, y menor riesgo de cáncer. El osteosarcoma puede ser provocado por la hormona del crecimiento.

 

Autoinmunidad e inflamación

 

La evidencia demuestra que la inflamación crónica y la autoinmunidad se asocian con el desarrollo de malignidad. Además, los pacientes con un tumor maligno primario pueden desarrollar enfermedades autoinmunes.

De estas relaciones observadas, la enfermedad celíaca tiene algunas de las asociaciones más fuertes y más extensas, tanto en los tumores localizados en diversos órganos como en los de tipo linfoproliferativo (linfomas de cualquier tipo, diseminados en los ganglios y la sangre). No obstante, este riesgo puede ser prevenido en los pacientes con enfermedad celíaca que suprimen el gluten de la alimentación (dieta sin gluten), que es el antígeno causante de la enfermedad.

 

Otras condiciones que demuestran extensas asociaciones con el cáncer, principalmente neoplasias del intestino, incluyen la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, agrupadas bajo la denominación de enfermedad inflamatoria intestinal. Otras enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, que afectan a múltiples órganos y sistemas, tienen asociaciones significativas tanto con el desarrollo de tipos focales de cáncer en todo el cuerpo como con neoplasias linfoproliferativas y hematológicas.

A diferencia de la mayoría de las enfermedades inflamatorias crónicas y autoinmunes, la esclerosis múltiple se asocia inversamente con el desarrollo del cáncer en la mayoría de los sistemas y órganos.

 

Permeabilidad intestinal aumentada

 

Una función muy importante del tracto gastrointestinal es su capacidad para regular el tráfico de macromoléculas procedentes del medio ambiente, a través de un mecanismo de barrera protectora. Junto con el tejido linfoide asociado al intestino y la red neuroendocrina, la barrera epitelial intestinal, con sus uniones estrechas intercelulares, controla el equilibrio entre la tolerancia y la inmunidad a los antígenos ambientales.

 

La zonulina es el único modulador fisiológico de las uniones estrechas intercelulares bien conocido actualmente; está implicada en el tráfico de macromoléculas y, por tanto, en el balance tolerancia/respuesta inmune. La función principal de la zonulina es regular el flujo de moléculas entre el intestino y el torrente sanguíneo, aflojando las uniones estrechas intercelulares para permitir el paso de nutrientes y bloqueando el paso de macromoléculas (fragmentos de nutrientes incompletamente digeridos) y microorganismos del intestino proximal.

 

Cuando hay una sobreproducción de zonulina, se abren las uniones estrechas de la pared intestinal (aumenta la permeabilidad intestinal), el intestino pierde su capacidad de barrera protectora y pasan al torrente sanguíneo macromoléculas que no deberían pasar, lo que puede ocasionar (tanto en el intestino como en otros órganos) reacciones autoinmunes, inflamatorias y trastornos neoplásicos, en personas con predisposición genética.

 

Los dos factores más potentes que desencadenan la liberación de zonulina y provocan aumento de la permeabilidad intestinal son ciertas bacterias intestinales y la gliadina (proteína que forma parte del gluten), independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en celíacos como en no celíacos. Otras posibles causas son la prematuridad, la exposición a la radiación y la quimioterapia.

 

Una revisión sistemática de la literatura reveló que la molécula precursora de haptoglobina (HP) 2 (identificada como zonulina, por lo que los dos términos se pueden utilizar indistintamente), representa un biomarcador de varias condiciones patológicas, incluyendo enfermedades autoinmunes, cáncer y enfermedades del sistema nervioso. Un dato interesante es que los genes relacionados con estas tres clases de enfermedades se han mapeado en el cromosoma 16.

 

Los principales cánceres cuya relación con la zonulina ha sido probada o se sospecha, son:


Glioma (cáncer de cerebro o de médula espinal).
Cáncer de mama.
Adenocarcinoma de pulmón.
Cáncer de ovario.
Cáncer de páncreas.
Carcinoma oral de células escamosas.
Carcinoma hepatocelular con infección por el virus de la hepatitis C.

 

En general, se acepta que la interacción entre los factores ambientales y los genes de susceptibilidad específicos es la responsable de la aparición de enfermedades autoinmunes, cánceres, infecciones y alergias. Menos del 10% de aquellas personas con una mayor susceptibilidad genética desarrollan la enfermedad, lo que sugiere la participación de un fuerte desencadenante ambiental, que afecta también al progreso y pronóstico de la enfermedad. En la mayoría de los casos, el aumento de la permeabilidad intestinal aparece antes que la enfermedad y desencadena el proceso multiorgánico que provoca el desarrollo de enfermedades sistémicas, como el cáncer.

 

El descubrimiento del papel de la permeabilidad intestinal en el desarrollo de estas enfermedades desbarata las teorías tradicionales y sugiere que estos procesos pueden ser detenidos si se impide la interacción entre los genes y los factores ambientales desencadenantes, a través del restablecimiento de la función de la barrera intestinal dependiente de la zonulina.

 

Patogenia

 

Mecanismos supresores de tumores

La transformación maligna de las células normales consiste en la adquisición progresiva de una serie de cambios genéticos específicos que se producen desobedeciendo los fuertes mecanismos antitumorales que existen en todas las células normales. Estos mecanismos incluyen:


La regulación de la transducción de señales. Se estima que más del 20 % de los genes incluidos en el genoma humano codifican proteínas encargadas de la transducción de señales. La acumulación de mutaciones que alteran estos sistemas, principalmente los que controlan los procesos de división y multiplicación celular, tiene una gran importancia en la aparición del cáncer.


La apoptosis. La muerte celular programada o apoptosis, es una forma de muerte celular que está desencadenada por señales celulares controladas genéticamente. La apoptosis tiene una función muy importante en los organismos, pues hace posible la destrucción de las células dañadas genéticamente, evitando la aparición de enfermedades como el cáncer.
La reparación del ADN. Es un conjunto de procesos mediante los cuales una célula identifica y corrige los daños producidos en las moléculas de ADN que codifican el genoma, evitando la aparición de mutaciones.

 

Morfología y crecimiento tumoral

 

Las células tumorales tienen una morfología alterada que depende de la diferenciación y de la anaplasia. La diferenciación celular de un tumor es el grado en el que las células cancerosas se asemejan a las células no cancerosas de las que proceden, tanto morfológica como funcionalmente. Las células sanas que constituyen el organismo están muy diferenciadas, lo que les permite realizar funciones específicas.

 

Generalmente, los tumores benignos son bien diferenciados y los tipos de cáncer varían desde los muy diferenciados hasta los indiferenciados. Un grado de diferenciación bajo indica que las células tumorales son muy diferentes a lo que deberían ser para desarrollar las funciones habituales en el organismo. La anaplasia es la ausencia de diferenciación que conlleva a una falta de especialización o de función celular. Cuanto más indiferenciado sea un cáncer, mayor es su malignidad y más alta es su velocidad de crecimiento.

 

El crecimiento del cáncer es descontrolado y acelerado por un proceso de división celular continuo. Además las células tumorales son capaces de infiltrar o penetrar en los tejidos normales e invadirlos, destruyendo las células normales del órgano afectado que pierde su función. También viajan a través de los vasos sanguíneos o linfáticos a otras partes del organismo, produciendo tumores hijos o metástasis.

 

Las principales características de los tumores malignos son las siguientes:


Angiogénesis: es la capacidad de formar nuevos vasos sanguíneos por medio de la secreción de ciertas sustancias, como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), responsables de la formación de extensas redes de capilares y vasos sanguíneos nuevos. Los nuevos vasos son indispensables para la nutrición de las células tumorales y de las metástasis y le permite al parénquima tumoral tener un gran aporte de oxígeno y nutrientes, lo cual favorecerá su crecimiento y proliferación a mayor velocidad y distancia. Esta capacidad se encuentra generalmente ausente en neoplasias benignas.

 


Pérdida de adherencia celular: las células tumorales para poder diseminarse deben ser capaces de romper su unión con la estructura del tejido en el que se originan. En el cáncer la adhesión entre células se reduce por la pérdida de las moléculas de adhesión celular (MAC), las cuales son proteínas localizadas en la superficie de la membrana celular, que están implicadas en la unión con otras células o con la matriz extracelular.


Proteólisis: las células tumorales producen enzimas proteolíticas (proteasas) que degradan la matriz extracelular y favorecen la expansión y diseminación del tumor.
Movilidad: es la migración de las células malignas, algunas de las cuales abandonan el tumor primario, viajan a un sitio alejado del organismo por medio del sistema circulatorio o linfático y se establecen como un tumor secundario de las mismas características que el primitivo (metástasis).


Metástasis. En general, lo que diferencia un tumor maligno de otro benigno, es la capacidad que poseen sus células de lograr una trasvasación exitosa (o metastatizar), que se define como la capacidad que posee una célula tumoral de infiltrarse al torrente sanguíneo o linfático, mediante la ruptura de moléculas de adhesión celular que sujetan a las células a la membrana basal, con posterior destrucción de esta última. Esta característica se adquiere luego de sucesivas alteraciones en el material genético celular. Los órganos en los que se producen metástasis con más frecuencia son huesos, pulmones, hígado y cerebro. No obstante, distintos tipos de cáncer tienen preferencias individuales para propagarse a determinados órganos.

 

Genética

 

El cáncer es una enfermedad genética producida por la mutación en determinados genes que pueden ser de tres tipos:
Oncogenes: son genes mutados que promueven la división celular, procedentes de otros llamados protooncogenes (los cuales tienen una función normal), encargados de la regulación del crecimiento celular. Su herencia sigue un patrón autosómico dominante. Suelen ser receptores de membrana (hormonas y otros factores). Hay más de 100 oncogenes descritos.
Genes supresores tumorales: son los encargados de detener la división celular y de provocar la apoptosis. Cuando se mutan estos genes la célula se divide sin control. Suelen ser factores de control transcripcional y traduccional. Cuando pierden su función normal (por deleción, translocación, mutación puntual) se originan tumores.


Genes de reparación del ADN: cuando el sistema de reparación es defectuoso como resultado de una mutación adquirida o heredada, la tasa de acumulación de mutaciones en el genoma se eleva a medida que se producen divisiones celulares. Según el grado en que estas mutaciones afecten a oncogenes y genes supresores tumorales, aumentará la probabilidad de padecer neoplasias malignas.

 

Diagnóstico

 

Para el diagnóstico del cáncer, el primer paso es una historia clínica realizada por el médico, para determinar si existe algún síntoma sospechoso en el paciente. Los síntomas pueden ser muy variados, dependiendo del órgano afectado, por ejemplo esputos con sangre en el cáncer de pulmón, hemorragia en las heces en el cáncer de colon, dificultad para orinar en el cáncer de próstata o la aparición de un nódulo palpable en el cáncer de mama. El segundo paso consiste generalmente en realizar una prueba complementaria, para confirmar la sospecha, puede consistir en radiografía de pulmón, de mama (mamografía), endoscopia u otros estudios como análisis de sangre, ecografías, resonancia magnética nuclear o tomografía axial computerizada. Para llegar al diagnóstico de certeza, suele ser necesario tomar una muestra del tumor (biopsia), para realizar un estudio histológico del tejido. También se realizan algunos estudios especiales moleculares o genéticos, algunos de los cuales se citan a continuación.

 

Biomarcadores

 

Son moléculas que se encuentran en la sangre o en los tejidos tumorales y no se expresan habitualmente en una célula normal. Su presencia sirve como indicador de la existencia de un proceso patológico, o bien indica si existe riesgo de desarrollarlo, o informa del pronóstico y la respuesta a una terapia concreta.69 Se pueden estudiar marcadores proteómicos (proteínas), genómicos, cromosómicos o anomalías génicas en oncogenes o genes supresores de tumores. Algunos de los marcadores más estudiados son:


HER2: es un gen que codifica una proteína llamada receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano. Esta proteína es un receptor esencial para el crecimiento y división de las células normales, pero se sobreexpresa en diversos tumores, por ejemplo el 25 % de los cánceres de mama son de tipo HER2 positivo, por lo que producen un exceso de la proteína HER2 y tienden a ser más agresivos y presentan tasas más altas de recaídas.


Genes Ras: codifican para proteínas que forman parte de la cascada de fosforilación desde la tirosina kinasa hasta la kinasa mitogénica. Las mutaciones en K-Ras (12p12) son las más comunes en los cánceres humanos. Se encuentran en los codones 12, 13, 22 y 61 del gen y codifican la región que se une a GTP, dejando la proteína activa permanentemente (se activan con la unión de GTP). Dichas mutaciones se pueden analizar mediante polimorfismo de conformación de cadena simple (SSCP), secuenciación directa, pirosecuenciación, biochips.


Fusión EWS/FLI: la fusión de estos dos genes está presente en el 85 % de los casos de Sarcoma de Ewing. Este tumor es un cáncer agresivo que afecta principalmente al hueso y está causado por una translocación entre los cromosomas 11 y 22, la cual fusiona el gen EWS del cromosoma 22 con el gen FLI1 del cromosoma 11. La proteína de fusión resultante se puede detectar por inmunohistoquímica, también se puede estudiar la mutación mediante RT-PCR.


TP53: el gen supresor de tumores TP53, conocido como el guardián del genoma, está situado en el cromosoma 17 humano. Se encuentra mutado en más del 50 % de todos los tipos de cáncer y codifica una proteína cuya deficiencia provoca inestabilidad genómica y la acumulación de mutaciones que ocasionan la aceleración en el desarrollo de los tumores malignos.
Gen ATM (11q22): codifica para una fosfatidil inositol quinasa implicada en la reparación de daños en el ADN y control del ciclo celular. Mutaciones en este gen causan la Ataxia-Telangiectasia y predisponen a sufrir cáncer. También provoca inmunodeficiencias: leucemias y linfomas.

 

Las mutaciones se pueden detectar mediante secuenciación completa del gen, SSCP o mediante un test funcional (se irradia un cultivo celular, se añade colchicina y se analizan los cariotipos para calcular las anomalías por célula).
Pérdida de heterocigosidad: pérdida en el tumor de la copia correcta del gen supresor tumoral. Se estudia mediante la amplificación de marcadores ligados a los alelos de interés.

 

Gradación y estadificación

 

La gradación es un sistema que emplea para clasificar las células cancerosas en cuanto a su diferencia de las células normales observadas al microscopio. El grado histológico, también llamado diferenciación, se refiere a la semejanza que tengan las células del tumor con las células normales del mismo tipo de tejido. Las células bien diferenciadas o de grado 1 se parecen a las células normales, por ello tienden a multiplicarse lentamente y el cáncer es menos agresivo, por contra las células indiferenciadas o de grado 4, tienden a multiplicarse y extenderse con más rapidez, por lo que se encuentran en cánceres que se comportan con más agresividad.

 

Grado:


GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado).
G1 Bien diferenciado (Grado bajo).
G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio).
G3 Mal diferenciado (Grado alto).
G4 Indiferenciado (Grado alto).

 

La estadificación se utiliza para describir la gravedad del cáncer basándose en la extensión del tumor original y si el cáncer se ha diseminado en el cuerpo. El sistema más empleado es el TNM (Tumor, Node (nódulo, ganglio) y Metástasis) que valora la enfermedad local (tamaño tumoral), regional (número de ganglios afectados) y diseminación a distancia (presencia de metástasis).

 

Tamaño del tumor


TX El tumor primario no puede ser evaluado.
T0 No hay evidencia de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ (cáncer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos)
T1, T2, T3, T4 Tamaño y/o extensión del tumor primario.

 

Ganglios linfáticos regionales


NX No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No existe complicación de ganglios linfáticos regionales (no se encontró cáncer en los ganglios linfáticos).
N1, N2, N3 Complicación de ganglios linfáticos regionales (número y/o extensión de diseminación).

 

Metástasis


MX No es posible evaluar una metástasis distante.
M0 No existe metástasis distante (el cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo).
M1 Metástasis distante (el cáncer se ha diseminado a partes distantes del cuerpo).

Elementos comunes de los sistemas de estadificación:


Sitio del tumor primario.
Tamaño y número de tumores.
Complicación de ganglios linfáticos (diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos).
Tipo de célula y grado del tumor (qué tanto se parecen las células cancerosas al tejido normal).
Presencia o ausencia de metástasis.

 

Tratamiento

 

El tratamiento del cáncer se fundamenta en tres pilares: cirugía, quimioterapia y radioterapia. Otras posibilidades de tratamiento incluyen la hormonoterapia, inmunoterapia, nuevas dianas terapéuticas no citotóxicas y el trasplante de médula. El tratamiento puede ser multidisciplinar, por exigir la cooperación entre distintos profesionales: médico de familia, cirujano, oncólogo, dermatólogo, neumólogo, ginecólogo, etc.

 

La elección del tratamiento más adecuado puede consultarse con el médico si es que existe más de una opción disponible. Si las decisiones sobre el tratamiento son complejas, el paciente podrá solicitar una segunda opinión, y en algunas ocasiones puede participar en un estudio o investigación que se esté realizando en el hospital o sector sanitario donde recibe atención, tales estudios, llamados ensayos clínicos, se diseñan para mejorar las terapias contra cáncer. La respuesta al tratamiento puede ser completa, si se ha producido la desaparición de todos los signos y síntomas de la enfermedad, o parcial, si existe una disminución significativa de todas las lesiones mensurables.

 

En el plan de tratamiento hay que definir si la intención es curativa o paliativa. Dada la incapacidad actual de la ciencia para curar los tipos de cáncer más agresivos en estados avanzados de evolución, en algunas ocasiones es preferible renunciar a la intención curativa y aplicar un tratamiento paliativo que proporcione el menor grado posible de malestar y conduzca a una muerte digna. En todo momento el apoyo emocional cobra una importancia primordial.

 

Cirugía

 

La extirpación del tumor en el quirófano por un cirujano, continua siendo la base fundamental del tratamiento del cáncer. La cirugía puede ser curativa, cuando se extirpa el tumor en su totalidad, o paliativa, cuando su objetivo es evitar complicaciones inmediatas, intentando por ejemplo evitar el efecto compresivo del tumor maligno sobre un órgano cercano.

 

Radioterapia

 

Consiste en la utilización de radiaciones ionizantes para destruir las células malignas y hacer desaparecer el tumor o disminuir su tamaño. Aunque el efecto de la radiación provoca también daño en las células normales, estas tienden a recuperarse y continuar con su función.

 

Quimioterapia

 

Consiste en la utilización de una serie de medicamentos que se llaman citostáticos, son sustancias que tienen la capacidad de inhibir la evolución de los tumores malignos restringiendo ciertos mecanismos bioquímicos específicos de la multiplicación de sus células dificultando el proceso de división. Estos medicamentos constituyen un grupo heterogéneo de diversas sustancias que se utilizan de forma preferente, aunque no exclusiva, en el tratamiento del cáncer. Algunas de las más empleadas son la ciclofosfamida, el 5-fluorouracilo y el metotrexato.

 

Inmunoterapia o terapia biológica

 

Consiste en la utilización de diversas moléculas, entre ellas citocinas y anticuerpos monoclonales como el bevacizumab, cetuximab y trastuzumab, diseñados mediante técnicas de ingeniería genética, que de alguna forma intentan destruir las células cancerosas empleando la capacidad del sistema inmunitario para hacer diana en procesos celulares disfuncionales concretos. El mecanismo de acción de estas sustancias es más específico que el de la quimioterapia y se pretende de está forma minimizar el daño a las células normales, sin embargo esta terapia no ha alcanzado el desarrollo de la quimioterapia.

 

Hormonoterapia

 

Se basa en utilizar medicamentos que interfieren con la producción de hormonas o su acción, con el objetivo de disminuir la velocidad de crecimiento de algunos tipos de cáncer que afectan a tejidos hormonodependientes, como el cáncer de mama y endometrio en la mujer, o el de próstata en el varón. Entre los fármacos que pertenecen a este grupo se encuentran los antiestrógenos como el tamoxifeno y los antiandrógenos, como el acetato de ciproterona. También se considera terapia hormonal la utilización de la cirugía para eliminar los órganos productores de hormonas, por ejemplo extirpación de ovarios en el cáncer de mama.

 

Trasplante de médula ósea

 

Se aplica principalmente al tratamiento de algunas formas de leucemia y linfoma.

 

Terapia génica

 

Utiliza virus para introducir genes al ADN de las células cancerosas para convertirlas en células no cancerosas. La terapia génica aún se encuentra en fase de experimentación, y uno de los grandes problemas de la terapia génica radica en la ausencia de sistemas portadores adecuados que lleven los genes exactamente a las células de diana

 

Aspectos psicológicos

 

Una vez establecido el diagnóstico, es importante tener en cuenta los aspectos psicológicos, algunas reacciones al estrés, como consumo de alcohol, tabaco u otras drogas o unas estrategias psicológicas deficientes para afrontar los problemas, pueden perjudicar considerablemente la evolución de la enfermedad. Las líneas de tratamiento psicológico en los pacientes con cáncer se basan en la información al paciente, preparación a la hospitalización y a los efectos secundarios del tratamiento. Es importante asimismo tener en cuenta las relaciones familiares y la adaptación del individuo a los hándicaps que le provoca la enfermedad.

 

Cuidados paliativos

 

Es la atención que se les da a los pacientes con objeto de mejorar su calidad de vida. La meta no es la curación, sino tratar los síntomas de la enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento y los problemas psicológicos, derivados. Uno de los aspectos más importantes, aunque no el único, consiste en el tratamiento del dolor.

 

Pronóstico

 

Las posibilidades de supervivencia una vez realizado el diagnóstico, dependen primordialmente de lo temprano que se haya descubierto la enfermedad y del tipo de cáncer, pues algunos son más agresivos que otros. Las estadísticas de supervivencia se realizan generalmente en porcentaje de pacientes vivos 5 años después del momento del diagnóstico.89 Excluyendo los carcinomas de piel que se curan casi en el 100 % de los casos, con las técnicas terapéuticas actuales, el cáncer es curable en aproximadamente el 50 % de los pacientes. Los principales factores que influyen en el pronóstico son:


La localización del tumor primario.
El tipo histológico con su grado de diferenciación celular, sus características biológicas y citogenéticas.
La extensión de la enfermedad.
La edad del paciente.
El estado funcional o la reserva fisiológica del paciente.

 

Profilaxis

 

Existen diferentes medidas preventivas relacionadas con los hábitos de vida, alimentación y otros factores, que son capaces de disminuir la probabilidad de aparición de cáncer. Las principales son:


Dejar de fumar: El consumo de tabaco en todas sus formas (cigarrillo, puro, tabaco de pipa) constituye el principal factor de riesgo en la aparición de cáncer de pulmón y hace más probable que surjan otros tumores malignos, entre ellos el cáncer de laringe, cáncer de lengua, cáncer de vejiga y cáncer de riñón. El efecto perjudicial del tabaco afecta no solo a los fumadores activos, sino también a aquellos que se exponen al humo –fumadores pasivos–.7
Dieta saludable: en tal sentido se recomienda que sea variada, con la suficiente cantidad de nutrientes y rica en fruta fresca, verduras y productos confeccionados con harina integral, como pan integral.


- Fibra. El escaso consumo de fibras vegetales favorece la aparición de cáncer de colon, por ello es recomendable una dieta que contenga fibras naturales comestibles, como la celulosa presente en la fruta fresca y la celulosa presente en los panes y harinas integrales, o en el arroz integral.7- Aceite de oliva. Aunque el aceite de oliva disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular e infarto agudo de miocardio por ser rico en ácidos grasos monoinsaturados, no tiene ningún efecto preventivo conocido sobre la aparición de cáncer.- Micotoxinas. Resultan nocivos los alimentos contaminados por micotoxinas (por ejemplo aflatoxinas), por favorecer la aparición de cáncer de hígado.

 

- Se desaconseja el consumo asiduo de bebidas alcohólicas, pues incrementa el riesgo de aparición de distintos tipos de cáncer, incluyendo cáncer de laringe, cáncer de esófago y cáncer de mama.Evitar la exposición prolongada al sol, o a otras fuentes de radiación ultravioleta, como las lámparas empleadas habitualmente en los salones de bronceado, Estudios epidemiológicos han demostrado una relación causal entre la exposición prolongada a la radiación solar y la aparición de cáncer de piel.

 

Para una persona de tez clara en latitudes subtropicales, como ocurre en gran parte de Argentina, los países mediterráneos, México y el sur de Estados Unidos, al nivel del mar, el tiempo de exposición directo diario recomendable sería de 30 minutos. Después de este plazo se hace necesario el uso de protectores contra la radiación ultravioleta. Las poblaciones de tez más pigmentadas tienen mayor resistencia al efecto de la radiaciones ultravioletas pero aun así conviene evitar el exceso de exposición.
Ejercicio físico. El ejercicio físico moderado o intenso, practicado de forma regular, disminuye la probabilidad de aparición de determinados tipos de cáncer, incluyendo cáncer de mama, cáncer de colon, cáncer de endometrio y cáncer de próstata.


Helicobacter pylori es una bacteria que se encuentra con mucha frecuencia en el aparato digestivo, hasta el punto de que puede afectar al 50 % de la población, está implicada en la génesis de la úlcera péptica y tiene la capacidad de transformar las células gástricas epiteliales y favorecer la aparición de cáncer de estómago.
Piel. Es recomendable observar el aspecto de la piel periódicamente, sobre todo las manchas o protuberancias nuevas, o aquellas que hayan variado de tamaño, forma o color, las cuales deben ser evaluadas por un médico, con objeto de realizar un diagnóstico temprano del cáncer de piel. Deben prestar especial atención las personas de tez clara, o aquellas que se expongan de forma habitual durante largos periodos a radiación solar sin protección.

 

Evitar la exposición a agentes cancerígenos, muchos de ellos se emplean en determinados procesos industriales. Algunas de las sustancias consideradas como cancerígenos en la actividad laboral incluyen: amianto, arsénico, benceno, berilio, cadmio, cobalto, dibromuro de etileno, gases de motores diésel, fibra de vidrio, formaldehido, polvo de madera, radón, sílice cristalina y cloruro de vinilo.


Las prácticas sexuales deben ser seguras, algunas enfermedades de transmisión sexual pueden aumentar la probabilidad de que aparezcan ciertos tipos de cáncer, por ejemplo la hepatitis C y la hepatitis B, el virus de papiloma genital, o el VIH, los enfermos con sida tiene predisposición al sarcoma de Kaposi, linfoma y cáncer de cuello de útero.
Vacunación: Las vacunas para algunos virus, pueden prevenir determinados tipos de cáncer. Por ejemplo la vacunación universal contra la hepatitis B, puede reducir la incidencia de hepatocarcinoma. Existe una vacuna recientemente aprobada contra el virus del papiloma humano para evitar la aparición del cáncer de cuello de útero.

 

Screening

 

El screening consiste en detectar signos de una enfermedad en personas sanas que aparentemente no muestran ninguna manifestación de ella, con la finalidad de tratarla en fases precoces, cuando es más probable lograr la curación. En el campo de la oncología se ha demostrado que es útil realizar screening para la detección precoz del cáncer de mama, cáncer de cérvix y cáncer colorrectal. Sin embargo actualmente no se recomienda para otros tipos de cáncer, como el cáncer de pulmón y el cáncer de páncreas, pues no se ha logrado mejorar la supervivencia de los pacientes.


Cáncer de cuello de útero. Se recomienda realizar la Prueba de Papanicolaou o citología de cérvix, a todas las mujeres a partir de los 25 años, o a los tres años de inicio de las relaciones sexuales. Se aconseja repetir la prueba al año, y si los dos primeras resultados son negativos realizarla cada tres años hasta los 65.
Cáncer de mama. El screening se realiza mediante mamografías. Generalmente cada dos años entre los 50 y 70 aproximadamente. En algunas circunstancias especiales, como trastornos genéticos que aumentan la probabilidad de desarrollar cáncer de mama, las pruebas pueden realizarse a edades más tempranas y con mayor frecuencia.

 

Existen discrepancias en la comunidad científica sobre la utilidad del screening del cáncer de mama mediante mamografía. Una revisión Cochrane del año 2011, llegó a la conclusión de que con las técnicas actuales de screening, no existen diferencias claras en la tasa de supervivencia.
Cáncer de colon. Aunque no existe un consenso generalizado, se aconseja realizar el screening a personas de más de 50 años, aquellos que presenten colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn u otra enfermedad que haga más probable la aparición del cáncer, así como a los familiares directos de pacientes ya diagnosticados. Se lleva a cabo mediante la prueba de sangre oculta en heces, y si esta es positiva se practica colonoscopia. En ocasiones se realiza directamente la colonoscopia.


Cáncer de estómago. El cribado del cáncer de estómago mediante la realización de gastroscopia no se ha demostrado de utilidad aplicado a la población general. Sin embargo si puede ser útil en determinados grupos de riesgo, como familiares de primer grado de pacientes afectados, o en países donde existe alta incidencia de este tumor, como Japón.

 

Oncología radioterápica

 

La oncología radioterápica es una especialidad médica con un ámbito específico de actividad quirúrgica, dedicada a los aspectos diagnósticos, cuidados clínicos y terapéuticos del enfermo oncológico, primordialmente orientada al empleo de los tratamientos con radiaciones, así como al uso y valoración relativa de los tratamientos alternativos o asociados e investicación y docencia. Emplea rayos X y rayos gamma de alta energía (fotones de alta energía), haces de electrones y otras radiaciones ionizantes para el tratamiento de ciertas clases de cáncer.

 

Tradicionalmente se ha llamado a esta especialidad y forma de tratamiento, radioterapia.

El enfermo oncológico es considerado en el contexto general de la enfermedad neoplásica; valorando especialmente la integración del tratamiento con radiación y tratamientos alternativos, en la secuencia diagnóstica y terapéutica del abordaje de su enfermedad. El especialista oncólogo radioterapeuta debe poseer una profunda formación clínica y conocimiento de la oncología médica, siendo su competencia la indicación, planificación, control, ejecución y seguimiento del tratamiento con radiaciones y terapias asociadas. Debe ser asimismo competente en el apoyo clínica paliativo del enfermo terminal, y para valoración y seguimiento de los pacientes oncológicos.

 

El campo de acción se enmarca en la asistencia médica especializada, e impone que el especialista tenga acceso directo a la evaluación de pacientes, participe en la asistencia clínica multidisciplinar como son los comités de tumores, y promueva proyectos de investigación y educación postgraduada en aquellas instituciones con especial proyección académica.

La actividad y ámbito de trabajo del especialista abarca los distintos aspectos clínicos y de investigación relacionados con el cáncer y con el efecto biológico de las radiaciones y tratamientos asociados. Su actividad clínica incluye la epidemiología, prevención, patogenia, clínica, diagnóstico, tratamiento y valoración pronóstica de las neoplasias. El campo de acción clínico puede sintetizarse en tres grupos de situaciones que definen la asistencia médica propia de la especialidad:


Estudio y tratamiento de los enfermos oncológicos.


Estudio y tratamiento de enfermos no oncológicos, portadores de entidades patológicas, susceptibles de tratamiento radioterápico o asociado.
Estudio y tratamiento de individuos sometidos a irradiación (terapéutica, accidental o de cualquier otro origen).

Tiene su origen en los primeros años del siglo XX. El primer médico en emplear la radioterapia oncológica en España fue el Dr Celedonio Calatayud en 1906.

El campo de acción instrumental incluye el profundo conocimiento y experta manipulación de todos los elementos tecnológicos que permitan desarrollar una labor asistencial adecuada a la evolución del equipamiento médico:


Generadores de radiación externa de uso terapéutico.
Isótopos radiactivos para radioterapia.
Gammateca de isótopos.
Equipos de radiofísica clínica.
Planificadores y computadoras de apoyo clínico.
Sistemas de simulación: Simuladores, TAC, etc.
Instrumental para procedimientos de obtención de muestras citológicas, biopsias y evacuación de derrames serosos.
Instrumentación de quirófano y material quirúrgico utilizado para aplicaciones de braquiterapia.
Instrumentación de uso hospitalario de equipos para administrar medicación intravenosa de soporte (fluidos, antibióticos, analgésicos, etc) o terapéutica (quimioterapia, moduladores biológicos, inmunoterapia, etc).

 

1.Volver arriba ↑ Archivo del Boletín Oficial del Estado, Gazeta de Madrid, 10 de agosto de 1920
2.Volver arriba ↑ Medina, Rosa; Casas, Francesc; Calvo, Felipe A. (1996). «Radiation oncology in Spain: Historical notes for the radiology centennial.». Int. J. Radiation Oncology . Biology. Physics 35 (5). Consultado el 13 de diciembre de 2012.

 

Braquiterapia

 

La palabra braquiterapia procede del griego brachys que significa "cerca". También llamada curiterapia, es una forma de tratamiento radioterapéutico donde isótopos radioactivos se colocan dentro o cerca de la zona que requiere tratamiento. La braquiterapia es comúnmente usada como un tratamiento eficaz para el cáncer de cérvix,1 próstata, mama3 y piel y también se puede usar para tratar tumores en muchos otros sitios del cuerpo. La braquiterapia se puede utilizar sola o en combinación con otras terapias como la cirugía, la radioterapia externa y la quimioterapia.

 

En contraste con la radioterapia externa en la que rayos X de alta energía se dirigen al tumor desde fuera del cuerpo, la braquiterapia requiere la colocación precisa de las fuentes de radiación directamente en el lugar del tumor. Un aspecto importante de la braquiterapia es que la radiación sólo afecta a una zona muy localizada alrededor de las fuentes de radiación. La exposición a la radiación de los tejidos sanos más lejos de las fuentes es por lo tanto reducida.

 

Además, si el paciente se mueve o si hay algún movimiento del tumor dentro del cuerpo durante el tratamiento, las fuentes de radiación conservan sus posiciones correctamente en relación con el tumor. Estas características de la braquiterapia ofrecen ventajas sobre radioterapia externa, el tumor puede ser tratado con dosis muy altas de radiación localizada, mientras que se reduce la probabilidad de un daño innecesario a los tejidos sanos circundantes.

 

Un tratamiento con braquiterapia se puede completar en menos tiempo que de otras técnicas de radioterapia. Esto puede ayudar a reducir la probabilidad de que las células cancerígenas sobrevivan, se dividan y crezcan en los intervalos entre cada dosis de radioterapia.6 Normalmente los pacientes tienen que hacer menos visitas a la clínica de braquiterapia en comparación con la de radioterapia externa, y el tratamiento se realiza de forma ambulatoria. Esto hace que el tratamiento sea accesible y conveniente para muchos pacientes. Estas características de la braquiterapia reflejan que la mayoría de los pacientes son capaces de tolerar el procedimiento de braquiterapia muy bien.

 

La braquiterapia representa una opción de tratamiento efectivo para muchos tipos de cáncer. Los resultados del tratamiento han demostrado que las tasas de curación de cáncer con la braquiterapia son comparables a la cirugía y la radioterapia externa, o mejoran cuando se utiliza en combinación con estas técnicas. Además, la braquiterapia se asocia con un riesgo bajo de efectos adversos graves.

 

Historia

 

La braquiterapia comenzó en 1901 (poco después del descubrimiento de la radiactividad natural por Henri Becquerel en 1896) cuando Pierre Curie propuso a Henri-Alexandre Danlos que una fuente radioctiva podría insertarse en un tumor. Se descubrió que la radiación redujo el tamaño del tumor.20 Independientemente, Alexander Graham Bell también sugirió el uso de radiación de esta manera. En el siglo XX, las técnicas para la aplicación de la braquiterapia se iniciaron en el Instituto Curie en París y en Danlos de San Lucas y el Memorial Hospital de Nueva York por Robert Abate.

 

Después del interés inicial en la braquiterapia en Europa y los Estados Unidos, su uso disminuyó en la mitad del siglo XX debido al problema de la exposición a la radiación de los operadores de la aplicación manual de las fuentes radiactivas. Sin embargo, el desarrollo de sistemas remotos de ‘afterloading’ y la utilización de nuevas fuentes radiactivas en los años 1950 y 1960, redujo el riesgo de exposición a la radiación innecesaria para el operador y los pacientes. Esto, junto con los avances más recientes en tres modalidades de imágenes tridimensionales, sistemas de tratamiento de planificación computarizados y equipos de entrega han hecho de la braquiterapia un tratamiento seguro y efectivo para muchos tipos de cáncer hoy en día.

 

Tipos

 

Los diferentes tipos de braquiterapia pueden ser definidos de acuerdo con (1) la colocación de las fuentes de radiación en el área de tratamiento de destino, (2) la tasa o ‘intensidad’ de la dosis de radiación liberada al tumor, y (3) la duración del liberado de la dosis.

 

La colocación de fuentes

 

Los dos tipos principales de tratamiento de braquiterapia en términos de la colocación de la fuente radiactiva son intersticial y de contacto.
En el caso de la braquiterapia intersticial, las fuentes se colocan directamente en el tejido diana de la zona afectada, como de la próstata o de la mama.
Braquiterapia de contacto implica la colocación de la fuente de radiación en un espacio junto al tejido diana. Este espacio puede ser una cavidad corporal (braquiterapia endocavitaria) como del cervix, el útero o la vagina; un cuerpo lumen (braquiterapia endoluminal), como la tráquea o el esófago; o en el exterior (braquiterapia de contacto superficial), como la piel. Una fuente de radiación también se puede colocar en los vasos sanguíneos (braquiterapia endovascular) para el tratamiento de la reestenosis coronaria del stent.

 

Tasa de dosis

 

La tasa de dosis de braquiterapia se refiere al nivel o la ‘intensidad’ con que la radiación es liberada al medio circundante, y se expresa en Grays liberada por cada hora (Gy/h).
Braquiterapia de baja tasa (LDR: low dose rate) consiste en implantar fuentes de radiación que emiten radiación a una velocidad de hasta 2 Gy.hr-1 (Grays en cada hora). Braquiterapia LDR se usa comúnmente para cánceres de la cavidad oral, orofaringe,sarcomas  y el cáncer de próstata.


Braquiterapia de media tasa (MDR: medium dose rate), caracteriza por un ritmo medio de liberación de dosis, que van entre 2 Gy.hr-1 e 12Gy.hr-1.
Braquiterapia de alta tasa (HDR: high dose rate) es cuando la tasa de liberación de dosis es superior a 12 Gy.hr-1. Las aplicaciones más comunes de la braquiterapia de HDR son en los tumores del cervix, esófago, pulmones, mama, y de próstata. La mayoría de los tratamientos HDR se realizan de forma ambulatoria, pero esto depende del lugar de tratamiento.
Braquiterapia de tasa pulsada (PDR: pulsed-dose rate) consiste en pulsos cortos de radiación, en general una vez por hora, para simular la tasa general y la eficacia del tratamiento de LDR. Los sitios del tumor típicos tratados por braquiterapia PDR son ginecológica1 y cánceres de la cabeza y el cuello.

 

La duración de la liberación de la dosis

La colocación de las fuentes de la radiación en la zona de destino puede ser temporal o permanente.
Implante temporal implica la colocación de las fuentes de la radiación para una duración determinada (generalmente un número de minutos u horas) antes de ser retiradas. La duración del tratamiento específico dependen de muchos factores diferentes, incluyendo el nivel requerido para la liberación de la dosis y el tipo, tamaño y la ubicación del cáncer. En la braquiterapia LDR y PDR, la fuente normalmente permanece en su lugar hasta 24 horas antes de ser eliminado, mientras que en braquiterapia HDR este tiempo suele ser de unos minutos.


Implante permanente, también conocido como implantación de semillas, implica la colocación de pequeñas semillas radiactivas LDR o pellets (aproximadamente del tamaño de un grano de arroz) en el tumor o lugar de tratamiento y dejarlas allí de forma permanente sujetas a la decadencia gradual de su radiactividad. Durante un período de semanas o meses, el nivel de radiación emitida por las fuentes se reducirá casi a cero. Las semillas entonces permanecen inactivas en el sitio de tratamiento sin efectos posteriores. Los implantes permanentes son más comúnmente utilizados en el tratamiento del cáncer de próstata.

 

Aplicaciones clínicas

 

La braquiterapia es comúnmente utilizada para tratar el cáncer de cervix, de próstata, de mama, y piel. La braquiterapia también puede ser utilizada en el tratamiento de cáncer cerebral,31 de ojos,cabeza y cuello (labio, piso de la boca, lengua, nasofaringe y orofaringe),de las vías respiratorias (tráquea y bronquios), tracto digestivo (esófago, vesícula biliar, los conductos biliares, recto, ano), del tracto urinario (vejiga, uretra, pene),aparato reproductor femenino (útero, vagina, vulva), y los tejidos blandos.

 

Como las fuentes de radiación pueden ser fácilmente colocadas en el lugar de tratamiento de tumores, la braquiterapia permite una dosis alta de radiación que se aplica a un área pequeña. Además, porque las fuentes de radiación se encuentran en o cerca del tumor de destino, las fuentes mantienen sus posiciones en relación con el tumor cuando el paciente se mueve o si hay algún movimiento del tumor dentro del cuerpo. Por lo tanto, las fuentes de radiación permanecen enfocadas correctamente. Esto permite a los médicos lograr un alto nivel de conformidad de dosis - es decir, garantizar que la totalidad del tumor recibe un nivel óptimo de la radiación. También se reduce el riesgo de daño al tejido sano, los órganos o estructuras de alrededor del tumor,aumentando así la probabilidad de curación y preservación de la función del órgano.

 

El uso de la braquiterapia HDR permite a los tiempos de tratamiento en general ser reducidos en comparación con radioterapia externa. Los pacientes que recibieron braquiterapia en general tienen que hacer menos visitas para radioterapia en comparación con radioterapia externa y los planes de tratamiento de radioterapia se pueden completar en menos tiempo.Muchos de los procedimientos de braquiterapia se realizan en forma ambulatoria. Esta comodidad puede ser especialmente importante para los pacientes que tienen que trabajar, los pacientes mayores, o los pacientes que viven a una cierta distancia de los centros de tratamiento, para garantizar que tengan acceso a un tratamiento de radioterapia y para que puedan adherirse a planes del tratamiento. Los tiempos de tratamiento más cortos y procedimientos ambulatorios también pueden ayudar a mejorar la eficiencia de las clínicas de radioterapia.

 

La braquiterapia puede ser utilizada con el fin de tratar el cáncer en los casos de tumores pequeños o avanzados pero localizados, siempre que el cáncer no haya hecho metástasis (diseminación a otras partes del cuerpo). En casos debidamente seleccionados, la braquiterapia representa un enfoque similar a la cirugía en tumores primarios, y alcanza la misma probabilidad de curación y con efectos secundarios similares. Sin embargo, en los tumores localmente avanzados, la cirugía de forma rutinaria no puede siempre proporcionar la mejor oportunidad de curación y muchas veces no es técnicamente posible. En estos casos, la radioterapia, incluyendo la braquiterapia, ofrece la única posibilidad de curación. En etapas más avanzadas de la enfermedad, la braquiterapia puede ser utilizada como tratamiento paliativo para aliviar los síntomas de dolor y sangrado.

 

En casos donde el tumor no es fácil de acceder o es demasiado grande para garantizar una distribución óptima de la radiación a la zona de tratamiento, la braquiterapia puede combinarse con otros tratamientos, como la radioterapia externa y / o la cirugía. La terapia de combinación de la braquiterapia exclusivamente con la quimioterapia es rara.

 

El cáncer cervical

 

La braquiterapia es comúnmente utilizada en el tratamiento de cáncer del cervix que se detecta a tiempo o se limita a nivel local y es un estándar de atención en muchos países. El cáncer cervical puede ser tratado con braquiterapia LDR, PDR o HDR. Utilizada en combinación con radioterapia externa, la braquiterapia puede proporcionar mejores resultados que la radioterapia externa sola. La precisión de la braquiterapia permite una dosis alta de radiación dirigida a la cervix, minimizando al mismo tiempo la exposición a la radiación a los tejidos y órganos adyacentes.

 

Las probabilidades de estar libre de enfermedad (supervivencia libre de enfermedad) y de supervivencia (supervivencia global) son similares para los tratamientos LDR, PDR y HDR. Sin embargo, una ventaja importante del tratamiento HDR es que cada dosis puede ser aplicada en forma ambulatoria con un tiempo de administración corto[9] que proporciona una mayor comodidad para muchos pacientes.

 

El cáncer de próstata

 

Braquiterapia de alta tasa de dosis es el tratamiento que contiene todas las virtudes de la radioterapia moderna para el cáncer de próstata, tanto inicial como avanzado, como modalidad exclusiva y/o como estímulo o complemento a la radioterapia externa y sus ventajas

1.se pueden escalar dosis altas de radiación con lo que obtendremos mejor control local(a mayor dosis mayor control local requerido)

2.se minimizan las dosis de radiación en los órganos sanos en riesgo

3.es una radiación en tiempo real

4.es una radiación conformada,guiada por imágenes y con modulación de la dosis en distintas áreas de la próstata

5.es un procedimiento ambulatorio

6.sin que en el paciente queden semillas radioactivas

7.afectan muy pocas veces la función sexual y sin acompañarse de incontinencia

 

se requiere experiencia en el procedimiento para su éxito tanto de el radioterapeuta (que es el especialista competente)como del equipo que le acompaña. es la fusión de la robótica con la informática y la imagenología moderna nada iguala a la braquiterapia de alta tasa de dosis en el control de esta enfermedad cuando no tenemos contraindicaciones quirúrgicas por edad de el paciente o riesgos de este a la anestesia regional.

 

La braquiterapia para tratar el cáncer de próstata se puede dar ya sea como permanente LDR implantación de semillas o como braquiterapia temporal HDR. Los implantes permanentes de semillas son adecuados para pacientes con un tumor localizado y con un buen pronóstico  y ha demostrado ser un tratamiento muy efectivo para prevenir que el cáncer recidive. La tasa de supervivencia es similar a la encontrada con radioterapia externa o la cirugía (prostatectomía radical), pero con menos efectos secundarios, como impotencia e incontinencia.18 El procedimiento se puede completar rápido y los pacientes normalmente pueden volver a casa el mismo día del tratamiento y volver a sus actividades normales después de 1 a 2 días.El implante permanente de semillas es a menudo una opción de tratamiento menos invasiva en comparación con la extirpación quirúrgica de la próstata.

 

La braquiterapia temporal HDR es un enfoque más nuevo para tratar el cáncer de próstata, pero actualmente es menos común que la implantación de semillas. Se utiliza principalmente para proporcionar una dosis extra además de la radioterapia externa (conocida como ‘boost’ - o estímulo - para la terapia), que proporciona un método alternativo para entregar una dosis alta de radioterapia que se ajusta a la forma del tumor dentro de la próstata, mientras que ahorra la exposición a la radiación de los tejidos circundantes. La braquiterapia HDR como un refuerzo o ‘boost’ para el cáncer de próstata también significa que el curso de radioterapia externa puede ser más corto que cuando la radioterapia externa se utiliza sola.

 

El cáncer de mama

 

La radioterapia es el estándar de atención para las mujeres que han sido sometidas a cirugía lumpectomía o mastectomía, y es un componente integral de la terapia conservadora de mama. La braquiterapia puede ser utilizada después de la cirugía, antes de la quimioterapia o paliativa en el caso de la enfermedad avanzada. La braquiterapia para tratar el cáncer de mama se realiza generalmente con braquiterapia temporal HDR. Post cirugía, la braquiterapia de mama puede ser utilizado como sobreimpresión después de la radiación de toda la mama mediante radioterapia externa.64 66 Más recientemente, la braquiterapia sólo se aplica en una técnica llamada acelerada radiación parcial de mama (APBI), que incluye la aplicación de la radiación sólo a la región inmediata que rodea el tumor de origen.

 

La ventaja principal de la braquiterapia de mama en comparación con radioterapia externa es que una dosis alta de radiación puede ser aplicada precisamente a los tumores sin afectar con la radiación los tejidos sanos de mama y las estructuras subyacentes, como las costillas y los pulmones. APBI normalmente puede ser completado en los curso de una semana.16 La opción de la braquiterapia puede ser particularmente importante para asegurar que las mujeres que trabajan, las ancianas o las mujeres sin acceso a un centro de tratamiento, sean capaces de beneficiarse de la terapia conservadora de mama debido al curso de tratamiento corto en comparación con radioterapia externa (que a menudo requiere más visitas a lo largo de 1-2 meses). La braquiterapia ha demostrado excelente control local del cáncer de mama en el seguimiento de hasta 6 años después del tratamiento.

 

Con la braquiterapia de mama, oncólogos de radiación ponen tubos de plástico flexible llamados catéteres o un globo en el pecho. Dos veces al día durante un número de días determinado, los catéteres o el globo serán conectados a una máquina de braquiterapia, también llamada dosis de alta tasa ‘afterloader’ para aplicar de una manera segura y eficaz la radiación a la zona de la tumorectomía con la orientación de la computadora. La radiación se deja en su lugar sólo durante unos pocos minutos a la vez. Al final del curso del tratamiento, el catéter o globo se retira. Este tratamiento todavía se está estudiando para ver si es tan efectivo como tres a ocho semanas de radioterapia externa.

 

El cáncer de piel

 

La braquiterapia HDR para el cáncer de piel nonmelanomatous, como el carcinoma basocelular y el carcinoma de células escamosas, proporciona una opción de tratamiento alternativo a la cirugía. Esto es especialmente relevante para los cánceres de la nariz, las orejas, los párpados o los labios, donde la cirugía puede causar desfiguración o requerir una amplia reconstrucción. Varios aplicadores pueden ser utilizados para asegurar un contacto estrecho entre la fuente(s) de radiación y la piel, que se adaptan a la curvatura de la piel y ayudan a garantizar la entrega precisa de la dosis óptima de radiación.

 

La Braquiterapia para el cáncer de piel proporciona buenos resultados cosméticos y eficacia clínica; estudios de hasta 5 años de seguimiento han demostrado que la braquiterapia es altamente eficaz en términos de control local, y es comparable a la radioterapia externa.Los tiempos del tratamiento son generalmente cortos, dando esta comodidad para los pacientes.Se ha sugerido que la braquiterapia puede llegar a ser un estándar de tratamiento para el cáncer de piel en el futuro próximo.

 

Cáncer De Próstata braquiterapia de alta tasa de dosis el tratamiento que contiene todas las virtudes de la radioterapia moderna para el ca de próstata tanto inicial como localmente avanzado como modalidad exclusiva y/o como boost o complemento a la radioterapia externa sus ventajas 1.se pueden escalar dosis altas de radiación con lo que obtendremos mejor control local(a mayor dosis mayor control local) .se minimizan las dosis de radiación en los órganos sanos a riesgo 3.es una radiación en tiempo real .es una radiación

 

conformada,guiada por imágenes y con modulación de la dosis en distintas áreas de la prostata .es un procedimiento ambulatorio 6.sin que en el paciente queden semillas radioactivas .afectando muy pocas veces la función sexual y sin acompañarse de incontinencia se requiere experiencia en el procedimiento para su éxito tanto de el radioterapeuta (que es el especialista competente)como del equipo que le acompaña. es la fusión de la robótica con la informática y la imagenologia moderna nada se le iguala a la braquiterapia de alta tasa de dosis en el control de esta enfermedad cuando no tenemos contraindicaciones quirúrgicas por edad de el paciente o riesgos de este a la anestesia regional.

 

Otras aplicaciones

 

La braquiterapia puede ser utilizada en el tratamiento de la reestenosis coronaria del stent, en el que se coloca un catéter dentro de los vasos sanguíneos, a través del cual las fuentes se introducen y son retiradas. La terapia también ha sido investigada para su uso en el tratamiento de la estenosis de la vasculatura periférica, y considerada para el tratamiento de la fibrilación auricular.

 

Los efectos secundarios

 

La probabilidad y la naturaleza de posibles efectos agudos, sub-agudos, o secundarios a largo plazo asociados con la braquiterapia depende de la localización del tumor a tratar y el tipo de braquiterapia utilizada.

 

Aguda

 

Los efectos secundarios agudos asociados con la braquiterapia localizada incluyen hematomas, hinchazón, sangrado, flujo o malestar dentro de la región implantada. Estos suelen desaparecer en unos pocos días después de la finalización del tratamiento. Los pacientes también se pueden sentir fatiga durante un período corto después del tratamiento.

El tratamiento con la braquiterapia para el cáncer de cérvix o próstata puede causar síntomas urinarios agudos y transitorios, tales como retención urinaria, incontinencia urinaria o dolor al orinar (disuria). La frecuencia transitoria del aumento intestinal, diarrea, estreñimiento o sangrado rectal menor, también puede ocurrir.

 

Efectos secundarios agudos y subagudos suelen desaparecer en algunos días o semanas. En el caso de los implantes permanentes para el cáncer de la próstata, hay una pequeña posibilidad de que algunas semillas pueden emigrar a fuera de la región del tratamiento y en la vejiga o la uretra y puedan después pasar con la orina.

Braquiterapia para el cáncer de piel puede provocar un desprendimiento de las capas externas de la piel (descamación) alrededor de la zona de tratamiento en las semanas siguientes a la terapia, que normalmente se cura en 5-8 semanas.

 

Si el cáncer se encuentra sobre el labio, úlceras pueden ocurrir como resultado de la braquiterapia, pero normalmente se resuelve después de 4-6 semanas. La mayoría de los efectos secundarios agudos asociados con la braquiterapia pueden ser tratados con medicamentos o cambios en la dieta, y por lo general desaparecen con el tiempo (normalmente en cuestión de semanas), una vez que se termina el tratamiento. Los efectos secundarios agudos de la braquiterapia HDR son muy similares a la radioterapia externa.

 

Crónicos

 

En un pequeño número de personas, la braquiterapia puede causar efectos secundarios a largo plazo debido a daño o alteración de los tejidos adyacentes u órganos. Efectos secundarios a largo plazo son generalmente leves o moderados. Por ejemplo, problemas urinarios y del aparato digestivo pueden persistir como consecuencia de la braquiterapia para el cáncer de cuello uterino o de la próstata, y puede requerir la gestión en curso.

 

Braquiterapia para el cáncer de la próstata puede causar disfunción eréctil en aproximadamente el 15-30% de los pacientes. Sin embargo, el riesgo de disfunción eréctil se relaciona con la edad (hombres de edad avanzada están a mayor riesgo que los hombres más jóvenes) y también el nivel de la función eréctil antes de recibir la braquiterapia. En los pacientes que tienen la experiencia de la disfunción eréctil, la mayoría de los casos pueden tener éxito como pueden ser los tratados con fármacos como el Viagra. Es importante anotar que el riesgo de disfunción eréctil después de la braquiterapia es menor que después de la prostatectomía radical.

 

La braquiterapia de cáncer de mama o cáncer de la piel puede causar tejido cicatricial que se forma en toda el área de tratamiento. En el caso de la braquiterapia de mama, necrosis grasa puede ocurrir como resultado de los ácidos grasos que entran en los tejidos del seno. Esto puede provocar que el tejido de los senos se hinche y que se siente tierno. La necrosis grasa es una condición benigna y típicamente ocurre 4-12 meses después del tratamiento y afecta aproximadamente el 2% de los pacientes.

 

Seguridad alrededor de otros

 

Los pacientes muchas veces preguntan si es necesario tener precauciones especiales de seguridad en torno a la familia y amigos después de recibir la braquiterapia. Si se utiliza la braquiterapia temporal, ninguna de las fuentes radiactivas permanece en el cuerpo después del tratamiento. Por lo tanto, no hay ningún riesgo de radiación a los amigos o la familia al estar en estrecha proximidad con ellos.

 

Si se utilizan los implantes permanentes, las fuentes (semillas) radiactivas de una dosis baja se quedan en el cuerpo después del tratamiento - los niveles de radiación son muy bajas y disminuyen con el tiempo. Además, la radiación sólo afecta los tejidos dentro de unos pocos milímetros de las fuentes radiactivas (es decir, al tumor que se trata). Como medida de precaución, algunas personas que reciben braquiterapia permanente pueden ser recomendadas que no cojan niños pequeños o estén demasiado cerca de las mujeres embarazadas durante un periodo de tiempo corto después del tratamiento. Los oncólogos de radiación o las enfermeras pueden proporcionar instrucciones específicas a los pacientes y consejos para el tiempo que necesitan para tener cuidado.

 

Procedimiento

La planificación inicial

 

Para planificar con exactitud el procedimiento de la braquiterapia, un examen clínico completo se realiza para determinar las características del tumor. Además, una amplia gama de modalidades de la imagen se pueden utilizar para visualizar la forma y el tamaño del tumor y su relación con los tejidos circundantes y los órganos. Estos incluyen radiografía de rayos X, ultrasonido, tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM). Los datos de muchas de estas fuentes pueden ser usados para crear una visualización en 3D del tumor y los tejidos circundantes. Usando esta información, un plan de la distribución óptima de las fuentes de radiación puede ser desarrollado.

 

Esto incluye la consideración de cómo las transportistas de origen (aplicadores), que se utilizan para entregar la radiación en el lugar de tratamiento, deben ser colocados y posicionados. Los aplicadores no son radiactivos y son típicamente agujas o catéteres de plástico. El tipo específico de aplicador utilizado dependerá del tipo de cáncer a tratar y las características del tumor. Esta planificación inicial ayuda a asegurar que 'puntos fríos' (irradiación muy poco) y 'puntos calientes' (irradiación excesiva) se evitan durante el tratamiento, como pueden resultar en el fracaso del tratamiento y efectos secundarios.

 

Inserción e imágenes de/los aplicador/es

 

Antes de que las fuentes radiactivas se puedan entregar en el sitio del tumor, los aplicadores tienen que ser insertados en posición correcta de acuerdo con la planificación inicial. Las técnicas de imagen, tales como rayos X, fluoroscopia y ultrasonido se utilizan normalmente para ayudar a guiar la colocación de los aplicadores de sus posiciones correctas y para perfeccionar el plan de tratamiento. Un CAT scan y la MRI también pueden ser utilizados. Una vez que se insertan los aplicadores, se mantiene en sus lugares contra la piel con sutura o la cinta adhesiva para evitar que se muevan. Una vez que los aplicadores son confirmados que están en la posición correcta, más imágenes se pueden realizar para orientar la planificación del tratamiento detallado.

 

Creación de la ‘paciente virtual’

 

Las imágenes de la paciente con los aplicadores in sitio se importan en el software de planificación de tratamiento y el paciente es llevado a una habitación blindada y dedicada para el tratamiento. El software de planificación del tratamiento permite que múltiples imágenes 2D de la zona de tratamiento se traduzcan en un 3D ‘paciente virtual’, en el que la posición de los aplicadores se pueden definir. Las relaciones espaciales entre los aplicadores, el sitio de tratamiento y de los tejidos sanos circundantes dentro de este ‘paciente virtual’ son una copia de las relaciones en el paciente verdadero.

 

Optimización del plan de radiación

 

Para determinar la distribución espacial y temporal óptima de las fuentes de radiación dentro de los aplicadores de los tejidos implantados o en la cavidad, el software de planificación del tratamiento permite que las fuentes de radiación virtual se coloquen en el paciente virtual. El programa muestra una representación gráfica de la distribución de la radiación. Esto sirve como una guía para el equipo de braquiterapia para perfeccionar la distribución de las fuentes y proporcionar un plan de tratamiento que se adapta óptimamente a la anatomía de cada paciente antes del inicio de la aplicación de la radiación (este enfoque a veces se llama ‘pintura de la dosis').

 

La dispensación de tratamiento

 

Las fuentes de radiación que se utilizan para la braquiterapia están siempre dentro de una cápsula que no es radiactiva. Las fuentes pueden ser aplicadas manualmente, pero normalmente son aplicadas a través de una técnica conocida como ‘afterloading’.

La dispensación manual de la braquiterapia se limita a unas pocas aplicaciones LDR, debido al riesgo de exposición a la radiación para el personal clínico. En contraste, afterloading implica el posicionamiento exacto de los aplicadores que no son radiactivos en el lugar del tratamiento, que son después cargados con las fuentes de radiación. En afterloading manual, la fuente se entrega en el aplicador por el operador.

 

Los sistemas remotos de ‘Afterloading’ proporcionan protección contra la exposición a la radiación a los profesionales sanitarios, asegurando que la fuente de radiación este dentro un blindaje de seguridad. Una vez que los aplicadores están colocados correctamente en el paciente, están conectados a una máquina ‘afterloader' (que contiene las fuentes radiactivas) a través de una serie de tubos de conexión de guía. El plan de tratamiento se envía al ‘afterloader’, el cual controla la entrega de las fuentes a lo largo de los tubos de guía en las posiciones ya especificadas dentro del aplicador. Este proceso se realiza únicamente una vez que el personal sale de la sala de tratamiento.

 

Las fuentes permanecen en su lugar por un período de tiempo determinado antes, tras lo cual son devueltos a través de los tubos de transferencia a la máquina (afterloader).

Al término de la dispensación de las fuentes radiactivas, los aplicadores son cuidadosamente retirados del cuerpo. Generalmente, los pacientes se recuperan rápidamente del procedimiento de braquiterapia, que permite que la técnica se realice con frecuencia de forma ambulatoria.

 

Carcinogénesis

 

Los términos carcinogénesis u oncogénesis hacen referencia literal al proceso por el cual se produce el cáncer. Es el proceso por el cual una célula normal se convierte en una célula cancerosa. Se caracteriza por la progresión de varios cambios celulares a nivel del material genético que finalmente desemboca en la reprogramación de la célula provocando que se reproduzca de manera descontrolada, formando de esta forma una masa maligna.

 

La división celular es un proceso fisiológico que ocurre en casi todos los tejidos y bajo diversas circunstancias. Bajo circunstancias normales, el balance entre la proliferación y la muerte celular programada, usualmente por medio del mecanismo de apoptosis se mantiene estrechamente regulado asegurando de esta forma la integridad de órganos y tejidos. Las mutaciones en el ADN que pueden conducir a una transformación cancerosa interfieren con este proceso de control interfiriendo con el programa que lo controla.

 

El proceso de carcinogénesis es causado por estas mutaciones en el material genético de las células normales, que alteran el balance normal entre proliferación y muerte celular. Como resultado se produce una división celular descontrolada y un proceso evolutivo de estas células por medio de selección natural dentro del organismo. La reproducción rápida y descontrolada de células pueden producir tumores benignos y algunos tipos de estos tumores pueden convertirse en malignos que es lo que se conoce como cáncer.

 

Los tumores benignos no se esparcen a lugares lejanos del organismo ni invaden otros tejidos, y por lo general no representan una amenaza para la vida a menos que compriman estructuras vitales o tengan alguna actividad fisiológica (por ejemplo, que sean capaces de producir alguna hormona). Los tumores malignos son capaces de invadir otros órganos, esparcirse a lugares distantes (proceso conocido como metástasis) y convertirse en una amenaza para la vida.

 

Generalidades

 

El cáncer es, fundamentalmente, una enfermedad de regulación del crecimiento de tejidos. Para que una célula normal se transforme en una célula cancerosa, se deben alterar los genes que controlan el crecimiento y la diferenciación celular, estos cambios genéticos pueden ocurrir en múltiples niveles, desde la pérdida o ganancia de cromosomas completos, a una mutación puntual que afecta un único nucleótido en el ADN. Existen sin embargo dos grandes categorías de genes que son afectados por estos cambios. Los oncogenes pueden ser por ejemplo genes normales que son expresados en niveles anormalmente altos, o genes alterados que presentan nuevas propiedades.

 

En cada caso, la expresión de estos genes promueve un fenotipo maligno de células cancerosas. Los genes supresores de tumores son genes que inhiben la supervivencia, la división celular, u otras propiedades de las células cancerosas. Los genes supresores tumorales a menudo son desactivados por cambios genéticos que favorecen la aparición de transformaciones malignas. Típicamente, se requieren cambios en muchos genes para que una célula normal se transforme en una célula cancerosa.

 

Se requiere más de una mutación para que se produzca la carcinogénesis. De hecho, se requiere toda una serie de mutaciones en una cierta clase de genes para que una célula normal se transforme en una célula cancerosa.3 Sólo las mutaciones en aquellos genes que juegan un determinado papel vital en la división celular, en el control de la apoptosis y en la reparación del ADN pueden causar que la célula pierda el control de su propia proliferación.

 

Existen varios esquemas de clasificación para aquellos cambios genómicos que pueden contribuir a la generación de células cancerosas. La mayor parte de estos cambios son mutaciones, o cambios en la secuencia de nucleótidos del ADN. La aneuploidía, es decir, la presencia de un número anormal de cromosomas, es un cambio genómico que no es una mutación, y puede involucrar tanto la ganancia como la pérdida de uno o más cromosomas debido a errores en la mitosis.

 

Las mutaciones a gran escala involucran la pérdida o la ganancia de un fragmento de cromosoma. La amplificación génica se produce cuando una célula adquiere múltiples copias (a menudo 20 o más) de una pequeña región cromosómica, que usualmente contiene uno o más oncogenes y material genético adyacente. Las translocaciones cromosómicas se producen cuando dos regiones de cromosomas separados se fusionan de manera anormal, a menudo en una región característica. Un ejemplo muy bien conocido de esto es el cromosoma Filadelfia, o la translocación de los cromosomas 9 y 22, que ocurre en la leucemia mieloide crónica, y que resulta en la producción de la proteína de fusión BCR-Abl, una tirosina quinasa oncogénica.

 

Los oncovirus, que son un tipo de retrovirus que contienen oncogenes se han categorizado como oncogénicos debido a que son capaces de gatillar el crecimiento de tejidos tumorales en su huésped. Este proceso es a veces referido como transformación viral.

Las mutaciones a pequeña escala incluyen a las mutaciones puntuales, deleciones e inserciones, las cuales pueden ocurrir en el promotor de un determinado gen y de ese modo afectar su expresión, o puede ocurrir en la región codificante del gen y alterar la función o estabilidad de su producto proteico. La disrupción de un único gen puede ocurrir también como resultado de la inserción de material genético viral de un virus de ADN o de un retrovirus, y este evento puede provocar la expresión de oncogenes virales en la célula afectada y en sus descendientes.

 

Causas

Es, de momento, imposible determinar la causa inicial de la mayor parte de los cánceres. En un par de casos, sólo existe una única causa; por ejemplo, el virus HHV-8 causa todos los tipos de sarcoma de Kaposi. Sin embargo, con la ayuda de técnicas de epidemiología del cáncer e información, es posible obtener una causa estimada o mayormente probable en muchas situaciones. Por ejemplo, el cáncer de pulmón puede tener numerosas causas, entre las que se incluyen la exposición al gas radón y el uso de tabaco. Las personas que son fumadoras de tabaco tienen una probabilidad de desarrollar cáncer de pulmón que es 14 veces mayor que la de una persona que nunca fumó tabaco, de modo que la probabilidad de que el cáncer de pulmón de una persona fumadora sea provocado por el tabaco es de alrededor del 93%; esto significa que el cáncer de pulmón en una persona fumadora tiene una chance de sólo el 7% de ser provocado por alguna otra causa no relacionada con el tabaco, tal como, por ejemplo; el gas radón.

 

Este tipo de correlaciones estadísticas han hecho posible que los investigadores hicieran inferencias acerca de que ciertas sustancias o comportamientos predisponen al desarrollo de cáncer, o son carcinogénicos.

Utilizando técnicas de biología molecular es posible caracterizar las mutaciones o aberraciones cromosomales que poseen las células de un determinado tumor, y se ha hecho un rápido progreso en el área de la predicción (prognosis) del progreso de determinados tipos de tumores en base al espectro de mutaciones que lo caracteriza. Por ejemplo, más de la mitad de todos los cánceres poseen un gen p53 defectuoso.

 

Este tipo de mutación se asocia a un pobre pronóstico, debido a que es muy poco probable que estas células tumorales entren en un proceso de apoptosis al ser dañadas por la terapia. Las mutaciones en el gen de la telomerasa por ejemplo, aumentan la potencialidad reproductiva de las células tumorales, extendiendo el número de veces que una célula se puede dividir. Otro tipo de mutaciones capacitan al tumor a desarrollar nuevos vasos sanguíneos, para proveerse de más nutrientes, o lo capacitan para metastatizar, esparciéndose a diferentes partes del organismo.

 

Teorías no convencionales

 

Hay varias teorías acerca del proceso de carcinogénesis y del tratamiento del cáncer que caen fuera de la corriente principal de opiniones de la comunidad científica, ya sea debido a la falta de fundamento científico, lógica, o evidencia de base. Estas teorías pueden ser utilizadas para justificar varios tipos de tratamientos alternativos para el cáncer. Estas teorías deben ser distinguidas de aquellas teorías sobre la carcinogénesis que sí poseen una base lógica dentro de lo que se considera la biología del cáncer clásica, y dentro de la cual si pueden establecerse hipótesis contrastables con la evidencia.

 

Existen, sin embargo, varias teorías no clásicas en cuanto a la carcinogénesis que si se basan en evidencia científica, y que cada vez están cobrando mayor atención. Por ejemplo, algunos investigadores sostienen que el cáncer puede ser causado por algunas alteraciones epigenéticas, es decir por alteraciones heredables y reversibles que no se encuentran explicadas por cambios en la secuencia de ADN de las células, o diferentes tipos de aneuploidías (esto es anormalidades numéricas o estructurales en los cromosomas)6 que por mutaciones en las mismas. El cáncer ha sido considerado también como una enfermedad metabólica, en la cual el metabolismo celular del oxígeno ha sido derivado de la ruta que genera energía (fosforilación oxidativa) hacia la vía que genera especies reactivas de oxígeno .

 

Esto causa una conmutación de la vía principal de obtención de energía de la fosforilación oxidativa a la glicólisis anaeróbica (efecto conocido como efecto Warburg) y por consiguiente conlleva la acumulación de especies reactivas de oxígeno, lo cual conduce a su vez a estrés oxidativo que puede dañar el material genético de la célula desembocando finalmente en el cáncer (teoría del cáncer por estrés oxidativo). Todas estas teorías de hecho pueden ser consideradas complementarias de las teorías clásicas, antes que teorías alternativas.

Otra teoría sobre el origen del cáncer fue desarrollada por astrobiólogos, y sugiere que el cáncer es, en realidad, un atavismo; es decir un retroceso evolutivo hacia una forma más primitiva de vida pluricelular.

 

Los genes responsables del crecimiento descontrolado de las células cancerosas son muy similares a algunos genes que se encuentran activos en algunos organismos pluricelulares muy primitivos y que les permitieron a estas primeras células agruparse y florecer. Estos genes aún existen en lo profundo del genoma de organismos más complejos, como los seres humanos; aunque algunos genes de desarrollo más reciente los mantienen bajo control. Cuando estos genes más recientes fallan en su misión de control (sea por la razón que sea), la célula se retrotrae a su programa de reproducción más primitivo y se reproduce fuera de control. Esta teoría es una alternativa a aquella teoría de que los cánceres comienzan con algunas células rebeldes que luego sufren un proceso de selección dentro del organismo. En esta alternativa las células rebeldes poseen tan sólo un pequeño número de genes primitivos que pueden ser activados progresivamente, por lo que la variabilidad posible (los diferentes tipos de cánceres posibles), es relativamente muy limitada.

 

Biología celular del cáncer

 

A menudo, los múltiples cambios genéticos que desembocan en la aparición del cáncer tardan años en acumularse. A lo largo de este tiempo, el comportamiento biológico de las células premalignas cambia suavemente de las propiedades de las células normales, a aquellas que son típicas de las células cancerosas. El tejido pre maligno presenta un aspecto característico bajo el microscopio. Entre estas características distintivas se encuentran un aumento del número de células en división, cambios en el tamaño y foma del núcleo celular, variaciones en el tamaño y forma de las propias células, pérdida de aquellas características que hacen a la diferenciación y especialización celular, y pérdida de la normal organización del tejido.

 

La displasia por ejemplo, es un tipo anormal de proliferación celular excesiva caracterizada por la pérdida de la organización normal del tejido, y de la estructura celular en células pre malignas. Estos cambios neoplásicos tempranos, pueden ser distinguidos de la hiperplasia, que es un cambio reversible en la división celular causado por un estímulo externo, tal como un desbalance hormonal o una irritación crónica.

Los casos más severos de displasia son referidos como carcinomas in situ, es decir refiere a un carcinoma que a pesar de que ya está experimentando un crecimiento descontrolado, el grupo de células neoplásicas aún permanece en su ubicación original y no ha invadido otros tejidos. Sin embargo un carcinoma in situ puede desarrollar una forma invasiva de malignidad, por lo que si es posible suele ser removido quirúrgicamente.

 

Evolución clonal

 

Al igual que una población de animales, una población de células cancerosas se encuentra sometida a una presión seleccionadora que eventualmente causará la muerte de aquellas células con características menos favorables para su supervivencia, este hecho sumado al proceso de mutación accidental que acompaña a todo proceso de replicación de material genético como generador de variedad; provoca que las células cancerosas realmente evolucionen dentro de un organismo por medio de un mecanismo que es en todo análogo al de selección natural . Este proceso indeseable es llamado evolución somática, y es debido a esto que el cáncer se torna mas maligno.

 

La mayor parte de los cambios en el metabolismo que habilita a las células a crecer en un patrón desordenado conducen también a la muerte celular. Sin embargo, una vez que el cáncer comienza, las células transformadas entran en un proceso de selección natural, en la cual aquellas pocas células que presentan cambios genéticos que aumentan sus posibilidades de supervivencia o reproducción continúan replicándose, y muy pronto se convierten en el tipo dominante en el tumor en crecimiento; mientras que por otra parte las células con cambios genéticos menos favorables quedan fuera de la competencia.

 

Este es un proceso en todo similar a aquel por el cuál algunos patógenos tales como el SAMR se tornan resistentes a los antibióticos (o como el VIH obtiene resistencia a los antiretrovirales), y es la misma razón por la cual insectos y alimañas se tornan resistentes a los pesticidas. Este proceso de evolución somática es el motivo por el cual las recurrencias del cáncer pueden mostrar resistencia a los agentes quimioterápicos, y hasta en algunos casos, resistencia a la radioterapia.

 

Propiedades biológicas de las células cancerosas

 

En un artículo del año 2000 escrito por Hanahan y Weingerg, las propiedades biológicas de los tumores malignos fueron descritas como sigue:

Adquisición de autosuficiencia en cuanto a señales de crecimiento, conduciendo a un crecimiento descontrolado.
Pérdida de sesibilidad a factores reguladores de crecimiento, conduciendo también a un crecimiento descontrolado.


Pérdida de la capacidad de entrar en apoptosis, pudiendo de esta forma crecer a pesar de daños en el material genético y de señales anti crecimiento externas.
Pérdida de la capacidad de senescencia, conduciendo esto a un potencial replicativo sin límites (literalmente a la inmortalidad)
Adquisición de una capacidad sostenida de angiogenesis, permitiéndole al tumor crecer más allá de las limitaciones impuestas por la difusión pasiva de nutrientes.
Adquisición de la capacidad de invadir los tejidos vecinos, es decir la característica que define a un carcinoma invasivo.


Adquisición de la capacidad de producir metástasis en sitios distantes, una propiedad clásica de los tumores malignos (carcinomas y otros tipos de tumores).

El que estos múltiples pasos de desarrollo partiendo de una célula normal hasta llegar a una célula cancerosa sería un evento extremadamente fortuito sin:
Pérdida en la capacidad de reparación de errores genéticos, conduciendo esto a una tasa de mutaciones aumentada (lo que se conoce como inestabilidad genómica), consiguiendo de este modo acelerar la aparición de los restantes cambios.

 

Este tipo de cambios biológicos son clásicos en los carcinomas; otro tipo de tumores malignos tales como los sarcomas pueden no necesitar alcanzarlos a todos. Por ejemplo, la invasión de tejidos y la capacidad de colonizar sitios distantes son propiedades normales de los leucocitos; por lo tanto estas capacidades no son un paso obligado en el desarrollo de la leucemia. Estos diferentes pasos, o capacidades adquiridas, no tienen que ser necesariamente representativos de mutaciones individuales. Por ejemplo, la inactivación de un úinco gen, el que codifica para la proteína p53, causa inestabilidad genómica, evasión del mecanismo de apoptosis y un incremento en la capacidad de angiogénesis. No todas las células en un cáncer se encuentran en proceso de división, en cambio, un subgrupo de estas llamadas , son las que se encuentran en proceso de división y son las que generan las células diferenciadas.

 

Mecanismos

 

El cáncer es una enfermedad genética: para que las células comiencen a dividirse descontroladamente, se tiene que producir un daño en los genes que regulan el crecimiento. Los protooncogenes son genes que promueven el crecimiento celular y la mitosis, mientras que los genes supresores de tumores desalientan el crecimiento celular; o provocan una parada momentánea en la división celular para llevar a cabo una reparación del ADN. Típicamente se requiere una serie de varias mutaciones afectando estos genes antes de que una célula normal pueda transoformarse en una célula cancerosa. Este concepto es algunas veces referido como oncoevolución. Las mutaciones en estos genes proveen a los tumores de las señales necesarias para que las células cancerosas comiencen a dividirse en forma descontrolada.

 

Sin embargo, la división celular descontrolada que caracteriza al cáncer también requiere que las células en división sean capaces de duplicar todos los genes y componentes celulares mínimos necesarios para crear células hijas funcionales. La activación del mecanismo de glicólisis anaeróbica (el efecto Warburg), el cual no necesariamente es inducido por mutaciones ni en los protooncogenes ni en los genes supresores de tumores, provee la mayor parte de los bloques de construcción necesarios para duplicar los componentes celulares en una célula en división y es, por lo tanto, esencial en el proceso de carcinogénesis.

 

Tipos celulares involucrados en el crecimiento tumoral

 

Hay varios tipos celulares diferentes que resultan críticos para el crecimiento tumoral. En particular las células progenitoras endoteliales son una población celular muy importante en el crecimiento de los vasos sanguíneos asociados a los tumores. La hipótesis de que las células progenitoras endoteliales son importantes en el crecimiento tumoral, angiogénesis y metástasis ha sido recientemente apoyada por una investigación publicada en Cancer Research (de agosto de 2010). Esta publicación sostiene que las células progenitoras endoteliales pueden ser marcadas utilizando el Inhibidor de Unión del ADN 1 (ID1 por sus siglas en inglés).

 

Este nuevo hallazgo implica que los investigadores pueden ser capaces de rastrear el movimiento de células progenitoras desde su origen en la médula ósea, su pasaje hacia la circulación sanguínea y de allí hacia el estroma del tumor y su vasculatura. Este hallazgo de que las células progenitoras endoteliales son de hecho incorporadas activamente en la vasculatura del tumor brinda evidencia de la importancia de este tipo celular en el desarrollo de la vasculatura que soporta al tumor y en la metástasis. Y aún más, la ablación de células progenitoras endoteliales en la médula ósea conduce a una significativa disminución en el crecimiento tumoral y en el desarrollo de vasculatura. La continuación de investigaciones en relación a la importancia de las células progenitoras endoteliales puede representar el descubrimiento de nuevos blancos terapéuticos en el tratamiento de algunos tipos de cáncer.

 

Oncogenes

 

Los oncogenes promueven el crecimiento celular a través de una gran variedad de mecanismos. Muchos son capaces de producir hormonas, es decir "mensajeros químicos" que comunican diferentes células y que pueden promover la mitosis, siendo el efecto de las mismas dependiente de la transducción de señales típica del tejido que las recibe o de las células que lo componen. En otras palabras, cuando un receptor hormonal presente en la célula receptora es estimulado, la señal recibida en la superficie de la célula es conducida al núcleo para producir algunos cambios en la regulación de la transcripción de genes a nivel nuclear.

 

Algunos oncogenes forman parte por si mismos del sistema de transducción de señales, o codifican los receptores encargados de recibirlas en las células y tejidos, controlando de esta manera la sensibildad de los mismos a diferentes hormonas. Muchos oncogenes producen mitógenos, o se encuentran involucrados en la transcripción genética del ADN durante la biosíntesis de las proteínas responsables de diferentes productos utilizados por las células en su interacción con otras células.

 

Las mutaciones en los protooncogenes, los cuales son los homólogos normalmente en reposo de los oncogenes, pueden modificar su nivel de expresión y función, aumentando la actividad o la cantidad de producto proteico. Cuando esto ocurre, los protooncogenes se transforman en oncogenes, y esta transición altera el balance normal del mecanismo de regulación del ciclo celular, haciendo posible un crecimiento descontrolado.

 

Sin embargo no es posible reducir la chance de que se produzca un cáncer removiendo los protooncogenes del genoma de un organismo, ya que estos genes son críticos para el crecimiento, reparación y homeostasis del organismo. Y sólo cuando se encuentran mutados es cuando las señales que impulsan el crecimiento se tornan excesivas.

Uno de los primeros oncogenes en ser definidos por la investigación en el área del cáncer fue el gen Ras. Las mutaciones en los protooncogenes de la familia Ras (la cual comprende al H-Ras, N-Ras y K-Ras) son muy comunes, siendo encontradas entre el 20 al 30% de todos los tumores humanos.

 

El gen Ras fue originalmente identificado en el genoma del virus del sarcoma de Harvey, y los investigadores se encontraron con la sorpresa de que este gen no solo se encuentra presente en el genoma humano, sino que además, cuando se encuentra ligado a elementos que controlan la estimulación, es capaz de inducir el cáncer en líneas celulares en cultivo.

 

Protooncogenes

 

Los protooncogenes promueven el crecimiento celular en una gran variedad de formas. Muchos de estos genes pueden producir hormonas -mensajeros químicos entre células- que alientan la mitosis, el efecto de las cuales va a depender del mecanismo de transducción de señales y de la bioquímica particular de cada receptor en las células y tejidos diana, controlando de esta forma la sensibilidad a tales hormonas.

 

Muchos protooncogenes producen mitógenos, o se encuentran implicados en la transcripción del ADN durante la síntesis de proteínas que es la responsable de producir las proteínas y enzimas que las células utilizan para interactuar entre sí y para la maquinaria de síntesis de compuestos químicos.

 

Las mutaciones ocurridas en los protooncogenes pueden modificar su potencial de expresión génica y funcionalidad, aumentando ya sea la cantidad o la actividad de la proteína producida. Cuando esto ocurre, estos protooncogenes se convierten en oncogenes, y las células que los poseen adquieren una alta probabilidad de dividirse en forma excesiva o descontrolada. La probabilidad de que se produzca un cáncer no puede ser reducida removiendo los protooncogenes del genoma, ya que estos desempeñan una función crítica en el crecimiento, reparación y homeostasis del organismo.

 

Y es sólo cuando aparece una mutación en alguno de estos genes que las señales de crecimiento se tornan excesivas.

Es importante destacar que un gen que posee un rol promotor del crecimiento puede incrementar el potencial carcinogénico de una célula, bajo la condición de que todos los mecanismos necesarios para permitir el crecimento celular se encuentren activados. Esta condición incluye también la activación de genes supresores tumorales específicos (ver más abajo). Si estas condiciones no se cumplimentan, la célula puede dejar de crecer y entrar en un proceso que culmina con su muerte. Esto hace que el conocimiento de los oncogenes que regulan cada una de las etapas y tipos de células cancerosas, sea algo crucial para el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento.

 

Genes supresores tumorales

 

Los genes supresores tumorales codifican para proteínas y señales antiproliferación que suprimen la mitosis y el crecimiento celular. Generalmente, los genes supresores tumorales son factores de transcripción que se activan por mecanismos de estrés celular o daño en el ADN. A menudo el daño en el ADN produce la aparición de material genético flotando libre en el interior celular y otros signos, lo cual desencadena la activación de enzimas y vías metabólicas que conducen a la activación de los genes supresores tumorales. La función de estos genes es detener la progresión del ciclo celular con el objeto de llevar a cabo una reparación del material genético, previniendo de esta forma que las posibles mutaciones sean pasadas a las células hijas. La proteína p53, producida por uno de los más estudiados genes de supresión tumoral, es un factor de transcripción activado por muchos factores de estrés celular, entre los que se incluyen la hipoxia, y el daño por radiación ultravioleta.

 

A pesar de que aproximadamente la mitad de todos los cánceres posiblemente involucran una mutación en el gen p53, la función supresora de este gen todavía es pobremente entendida. La proteína p53 tiene claramente dos funciones: por un lado cumple un rol en el núcleo celular como factor de transcripción, y por otro lado cumple una función citoplasmática regulando el ciclo y división celulares y la apoptosis.

 

La hipótesis de Warburg hace referencia al uso preferencial de la glicólisis como mecanismo de obtención de energía para sostener el crecimiento canceroso. El gen p53 ha demostrado regular el cambio entre la vía respiratoria y la glicolítica.

 

Sin embargo, una mutación puede por si misma, dañar al propio gen supresor, o a la señal que lo activa, "apagándolo". La invariable consecuencia de esto es que el mecanismo de reparación del ADN resulta dañado o inhibido. Las mutaciones en el ADN se acumulan sin reparación, conduciendo inevitablemente al cáncer.

Las mutaciones en los genes supresores tumorales que ocurren en las células de línea germinal son pasadas a la descendencia, aumentando la probabilidad de aparición de cáncer en las generaciones subsiguientes. Los miembros de estas familias presentan una incidencia aumentada y una latencia disminuida en la aparición de tumores múltiples.

 

Los tipos de tumores involucrados son típicos de cada tipo de mutación en cada gen supresor involucrado; con algunas mutaciones causando incluso tipos específicos de cáncer. El modo de herencia de los genes supresores tumorales causa que los miembros que heredan al menos una copia mutada del gen resultan afectados. Por ejemplo, los individuos que heredan el alelo mutado del gen p53 (y que por lo tanto resultan heterocigotas para la mutación) pueden desarrollar melanomas y cáncer de páncreas, condición conocida como síndrome de Li-Fraumeni. Otros síndromes causados por genes supresores tumorales mutados incluyen las mutaciones en la proteína del retinoblastoma (Rb), y la vinculada a la poliposis adenomatosa familiar que predispone al cáncer de colon.

 

El cáncer de colon por adenopoliposis se encuentra asociado a cientos de pólipos en el colon cuando el individuo es joven, conduciendo al cáncer colorrectal a edades relativamente tempranas. Finalmente, las mutaciones heredadas en los genes BRCA1 y BRCA2 conducen a la aparición temprana del cáncer de mama.

En 1971 Knudson propuso que el desarrollo del cáncer dependía de al menos dos eventos de mutación, razón por la cual se conoció a esta hipótesis como hipótesis de Knudson o hipótesis de los dos eventos; sin embargo una mutación en un gen supresor de línea germinal puede causar cáncer en las personas que lo heredan con tan sólo un evento más de mutación ocurrido en forma más tardía en la vida del organismo, que inactive el otro alelo de ese gen.

 

Por lo general, los oncogenes son dominantes, ya que suelen presentar mutaciones con ganancia de función, mientras que los genes supresores tumorales son genes recesivo, ya que por definción suelen contener mutaciones con pérdida de función. Cada célula posee dos copias del mismo gen, una de cada progenitor, y en la mayor parte de los casos una mutación con ganancia de función en tan sólo una copia de una protooncogen en particular es suficiente para convertir a ese protooncogen en un verdadero oncogen. Por otro lado, las mutaciones con pérdida de función tienen que ocurrir en ambas copias del gen para que la actividad del mismo desaparezca por completo. Sin embargo existen casos en los cuales una única copia mutada de un gen supresor tumoral puede provocar la pérdida total de función, por un mecanismo que lleva a que la copia silvestre del gen se torne no funcional. Este fenómeno es conocido como efecto dominante negativo, y puede ser observado en muchas mutaciones del gen p53.

 

El modelo de dos eventos de Knudson, ha sido recientemente cuestionado por varios investigadores. La inactivación de un alelo en algunos genes supresores tumorales es suficiente para causar tumores. Este fenómeno es conocido como haplosuficiencia y ha sido demostrado por numerosas investigaciones basadas en diferentes enfoques. Los tumores causados por haplosuficiencia tienen, por lo general, una edad de aparición tardía al ser comparados por aquellos tumores causados por un proceso de dos eventos.

 

Mutaciones múltiples

 

En general se requiere que haya mutaciones en ambos tipos de genes para que el cáncer pueda ocurrir. Por ejemplo, una mutación limitada a un único oncogen, puede ser suprimida por los genes supresores tumorales y por el proceso de control de la mitosis normal. Esto fue hipotetizado por primera vez por Knudson.Una mutación en un único gen supresor tumoral, tampoco causa cancer, debido a la presencia de muchos genes de respaldo que duplican sus funciones. Y es solo cuando un buen número de protooncogenes han mutado a oncogenes, y cuando un número lo suficientemente grande de genes supresores se han desactivado o dañado, que las señales de crecimiento celular sobrepasan a las señales de regulación causando el crecimiento descontrolado de la célula. Muy a menudo, la tasa de mutaciones aumenta a medida que la célula envejece, debido a que los propios genes que previenen las mutaciones resultan dañados; es por esto que el daño al ADN forma un bucle de retroalimentación.

 

Por lo general los oncogenes son alelos dominantes, ya que contienen mutaciones con ganancia de función, mientras que los genes supresores tumorales son alelos recesivos, ya que contienen mutaciones con pérdida de función. Cada célula contiene dos copias de cada gen, uno proveniente de cada progenitor, y, en la mayor parte de los casos, la ganancia de función en solo una copia de algún protooncogen en particular es suficiente para convertir a uno de estos protooncogenes en un verdadero oncogén; mientras que por lo general las mutaciones con pérdida de función tienen que ocurrir en ambas copias de un gen supresor tumoral para que se vea una pérdida total de función. Sin embargo, existen algunos casos en los cuales la pérdida de función de tan sólo una copia de un gen supresor tumoral puede inducir a la otra copia a dejar de funcionar, a esto se le llama efecto dominante negativo. Esto puede ser observado en muchas mutaciones del gen p53.

 

Las mutaciones que ocurren en los genes supresores, pero no de cualquier célula, sino de células de línea germinal; pueden causar un aumento heredable en la probabilidad de sufrir algunos tipos de cáncer. Los miembros pertenecientes a estas familias poseen una incidencia aumentada de estos tipos de cáncer y una latencia menor (transcurre menos tiempo hasta que aparecen tumores múltiples). El modo de herencia que caracteriza a los genes supresores tumorales mutados es que afecta a aquellos miembros que heredan una copia defectuosa de uno de sus progenitores y una copia normal del otro. Esto es debido a que las mutaciones en los genes supresores tumorales actúan de forma recesiva -hay, sin embargo, algunas excepciones a esta regla-, la pérdida de función del gen normal provoca la aparición del fenotipo canceroso.

 

Por ejemplo, los individuos que son heterocigotas para las mutaciones del gen p53 a menudo son víctimas del síndrome de Li-Fraumeni, y aquellos que son heterocigotas para el gen Rb desarrollan retinoblastoma. De forma similar las mutaciones en el gen poliposis adenomatosa familiar se encuentran ligadas a cáncer colorrectal con presencia de múltiples pólipos en el colon cuando el paciente aún es joven. Mientras que las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 conducen a una aparición temprana de cáncer de mama.

 

Una versión extrema del proceso de múltiples mutaciones es la hipótiesis llamada cromotripsis (composición que hace referencia al proceso de ruptura -tripsis- de un cromosoma). Según esta hipótesis, en algo así como un 2-3% de todos los casos de cáncer y algo más de un 25% de los cánceres de hueso, se produce un despedazamiento catastrófico de un cromosoma en decenas o cientos de pedazos luego de lo cual la maquinaria de reparación del ADN los recompone pero de forma incorrecta. Este despedazamiento se produce probablemente mientras los cromosomas se compactan antes de la división celular, aunque el detonante de este proceso es aún desconocido. Bajo este modelo, la aparición del cáncer es el resultado de un único evento aislado, antes que la acumulación de múltiples mutaciones.

 

Carcinógenos no mutagénicos

 

Muchos mutágenos son también carcinógenos, pero algunos carcinógenos no son mutágenos. Entre estos últimos tenemos algunos ejemplos tales como el alcohol y el estrógeno. Se cree que estas sustancias promueven la aparición de cáncer a través del efecto estimulante en la división celular que producen. A mayores tasas de mitosis, se produce una disminución en las oportunidades que tienen las enzimas de reparación del ADN de corregir los errores antes de que se asienten definitivamente luego de replicación del ADN, incrementando de esta forma la probabilidad de aparición de un fallo genético. De la misma forma un error durante la mitosis puede conducir a que las células hijas reciban un número erróneo de cromosomas, lo que produce aneuploidía y puede provocar cáncer.

 

Rol de las infecciones

Bacterianas

 

Por ejemplo la bacteria Helicobacter pylori es conocida por causar linfoma MALT. Otros tipos de bacterias han sido implicadas en otros cánceres.

 

Virales

 

Muchos tipos de cáncer tienen su origen en una infección viral; esto resulta especialmente cierto en algunos animales tales como las aves, pero resulta algo menos frecuente en humanos. Algo así como un 12% de todos los tipos de cánceres en humanos pueden ser atribuidos a infecciones virales. Las modalidades de los tumores inducidos por virus pueden dividirse en dos grandes categorías, transformación aguda o transformación lenta. En los virus de transformación aguda, la partícula viral acarrea un gen que actúa in-vivo como un oncogén hiperactivo llamado oncogen viral (v-onc) y la célula infectada se transforma tan pronto como comienza la expresión del v-onc.

 

En contraste, los virus de transformación lenta requieren que el genoma viral sea insertado en el genoma de la célula hospedadora -este paso de inserción viral es obligado en los retrovirus- en una región próxima a un protooncogén del genoma hospedador. El promotor génico del virus o algún otro elemento de regulación causa la sobreexpresión del protooncogen presente en el genoma hospedador, el cual, induce a su vez una proliferación celular descontrolada.

 

Debido a que la inserción del genoma viral no es específica ni tiene tropismo por ningún protooncogen en particular, la chance de que se inserte en una región cercana a un protooncogen es baja, por lo que los virus de transformación lenta tienen un período de latencia hasta la aparición del tumor mucho más largo si se lo compara con los virus de transformación aguda, los cuales de hecho llevan su propio oncogén viral.

Algunos virus que se sabe que son capaces de provocar cáncer son el HPV (causante de cáncer de cuello de útero) HBV (causante de cáncer de hígado), y el EBV (que puede provocar un tipo de linfoma). Todos ellos son virus de ADN. Se cree que cuando un virus infecta una célula, inserta una parte de su propio ADN cerca de los genes de crecimiento de la propia célula, causando división celular.

 

El grupo de células modificadas se forma a partir de la primera célula en división que posee el mismo ADN viral en la región cercana a los genes de crecimiento. Este grupo de células modificadas, resultan entonces especiales, debido a que al menos uno de sus mecanismos de control normales se ha perdido.

Dependiendo de su localización, las células pueden resultar dañadas por la radiación solar, sustancias químicas provenientes del humo del cigarrillo, o inflamación a causa de bacterias o virus. Cada célula que sufre un daño, es un paso más en la vía que conduce al cáncer. Las células a menudo mueren si resultan demasiado dañadas, ya sea a través de un fallo en sus procesos vitales o a causa del sistema inmune; sin embargo a veces, el cambio noquea tan sólo a un único gen causante de cáncer. En una persona añosa, existen cientos, decenas de cientos o miles de células noqueadas.

 

La chance de que alguna de ellas se convierta en cancerosa es muy baja.

Cuando ocurre un daño en cualquier área de una célula transformada, algo diferente ocurre. Cada una de ellas tiene el potencial de crecimiento. Las células transformadas se dividen mucho más rápido cuando el área resulta dañada por agentes físicos, químicos o infecciosos. Se establece un círculo vicioso: el daño en el área causa la división de células transformadas, causando una mayor probabilidad de que sufran posteriores daños en genes críticos.

 

Este modelo de carcionogénesis es popular debido a que explica porqué los cánceres crecen. Se podría esperar que las células que resultan dañadas debido a radiación muriesen o al menos tuviesen menos chances de sobrevivir debido que poseen menos genes funcionales; los virus incrementan en número de genes en funcionamiento.

Una preocupación es que podríamos terminar con cientos de vacunas destinadas a prevenir la infección por cada uno de los virus que pueden modificar nuestras células. Sin embargo los virus pueden tener diferentes efectos en diferentes partes del organismo. Por lo que resulta posible prevenir un cierto número de diferentes tipos de cáncer inmunizando contra un único agente viral. Por ejemplo, es bastante probable que el HPV desempeñe un rol en el desarrollo de algunos cánceres de la mucosa oral, además de su capacidad reconocida sobre la mucosa del cérvix uterino.

 

Helmintiasis

 

Ciertos gusanos parasíticos son conocidos por tener capacidad carcinogénica.28 These include:
Clonorchis sinensis (el organismo causante de Clonorquiasis) y Opisthorchis viverrini (causante de Opistorquiasis) presentan una asociación con la aparición de colangiocarcinoma.
Varias especies de Schistosoma (los organismos causantes de esquistosomiasis) se encuentran relacionados al cáncer de vejiga.

 

Epigenética

 

Epigenética es el estudio de la regulación en la expresión de los genes a través de modificaciones químicas, que sin ser mutaciones, afectan al ADN. La teoría epigenética en la patogénsis del cáncer es que estos cambios no mutacionales en el ADN pueden conducir a alteraciones en la expresión de los genes. Normalmente los oncogenes son silenciosos, por ejemplo, debido a metilación del ADN. La pérdida de esa metilación puede inducir a la expresión aberrante de oncogenes, desembocando en la patogénesis del cáncer. Los mecanismos conocidos de control epigenético incluyen a la metilación del ADN, y la metilación o acetilación de las histonas que son proteínas unidas al ADN cromosomal en lugares específicos. ALgunos tipos de drogas tales como los inhibidores HDAC y los inhibidores de ADN metiltransferasa, pueden contribuir a la regular nuevamente la señalización epigenética en la célula cancerosa.

 

Células madre del cáncer

 

Una nueva forma de ver al proceso de carcinogénesis proviene de integrar las ideas del la biología evolutiva con las de la oncología. La hipótesis de la célula madre del cáncer propone que los diferentes tipos de células que se encuentran en un tumor heterogéneo provienen de una única célula, llamada célula madre del cáncer. Estas células madre cancerosas pueden provenir de la transformación de las células adultas o diferenciadas del organismo. Estas células madre persisten como un subcomponente del tumor y retienen algunas propiedades clave de célula madre. Estas células pueden producir por diferenciación una gran cantidad de células diferentes, son capaces de autorrenovación y control homeostático. Además, la aparición de recaídas del cáncer y metástasis también se atribuyen a estas células. La hipótesis de las células madre del cáncer no contradice los conceptos anteriormente descritos de la carcinogénesis.

 

Evolución clonal

 

Mientras que los cambios genéticos y epigenéticos en los genes supresores tumorales cambian el comportamiento de las células, estas alteraciones, al fin, resultan en cáncer a través de sus efectos en la población de células neoplásicas y su microambiente. Las células dentro de una neoplasia compiten por espacio y recursos. Por lo tanto un clon con una mutación en un gen supresor tumoral o en un oncogen podrá expandirse dentro de la neoplasia únicamente si esa mutación le brinda una ventaja competitiva sobre los demás clones y células normales presentes en su microambiente. Es por esto que el proceso de carcinogénesis es, formalmente, un proceso de evolución Darwiniana, conocido como evolución somática o clonal. Además, bajo la luz de los mecanismos Darwinianos de carcinogénesis, se ha teorizado que las diferentes formas de cáncer pueden ser categorizadas como puberales y gerontológicas. Las investigaciones antropológicas que están siendo conducidas actualmente

 

La investigación antropológica que se está realizando actualmente con respecto al cáncer como un proceso evolutivo natural, a través del cual la selección natural destruye aquellos fenotipos que en relación a su ambiente resultan competitivamente inferiores; mientras que favorece a otros.

Según esta teoría, el cáncer se presenta en dos tipos distintos: Por un lado aquel que se presenta desde el nacimiento hasta el final de la pubertad (aproximadamente a los 20 años) teleológicamente inclinado hacia una dinámica de soporte en grupo, y desde mediados de la vida hasta la muerte (desde los 40 años en adelante) teleológicamente inclinado en dirección contraria a una dinámica de sobrepoblación.

 

Oncogén

 

Un oncogén es un gen anormal o activado que procede de la mutación de un alelo de un gen normal llamado protooncogén.  Los oncogenes son los responsables de la transformación de una célula normal en una maligna que desarrollará un determinado tipo de cáncer. En el hombre se han identificado y secuenciado más de 60 oncogenes en los diferentes cromosomas del genoma, formando un conjunto muy heterogéneo de genes.

 

En un individuo humano sano, existen más de 30 trillones de células que viven en un condominio interdependiente, regulando de forma mutua su proliferación, para asegurar que el tamaño de los diferentes órganos está coordinado y de acuerdo a la talla del individuo. Por ello, las células sólo proliferan cuando reciben señales muy específicas que provienen de otras células vecinas. Las células cancerosas, sin embargo, violan este esquema: ignoran todas las señales que reciben del exterior, y siguen sus propios esquemas de proliferación, invadiendo no sólo los espacios adyacentes, sino también sitios alejados del lugar de origen, a través del proceso de metástasis. Desde este punto de vista, las células cancerosas pueden considerarse como células "asociales", que no siguen las pautas del conjunto del organismo e incluso amenazan su supervivencia.

 

Todas las células de un tumor proceden de una única célula (pertenecen a un mismo clon), un ancestro común que en un momento dado (puede que décadas antes de la detección del tumor) inició un programa inadecuado de proliferación. Esta transformación maligna se produce por acumulación de mutaciones en un conjunto de genes muy específico. Existen dos clases de genes, que en conjunto representan una proporción muy pequeña del conjunto del genoma, que juegan un papel fundamental en el inicio de la progresión tumoral. En condiciones normales, estos genes participan en la regulación del ciclo vital de la célula: el conjunto de sucesos que definen cuándo una célula debe crecer y proliferar. Los genes reguladores pueden realizar dos tipos de funciones:


activar los procesos dirigidos hacia el crecimiento y la proliferación -- estos genes se denominan protooncogenes; contribuyen a la progresión tumoral cuando sufren mutaciones que los activan de forma permanente o constitutiva, es decir, cuando se produce una ganancia de función; este tipo de mutación tiene un efecto dominante: basta que uno de los dos alelos de la célula esté mutado para que aparezca la actividad;


inhibir dichos procesos -- son los denominados genes supresores de tumores; en este caso, intervienen en el proceso tumoral si sufren mutaciones que los inactivan, es decir, si se produce una pérdida de función; este tipo de mutación tiene un efecto recesivo: para eliminar la actividad, tienen que estar mutados los dos alelos (ver también Hipótesis de Knudson).

Para que un cáncer pueda progresar y desarrollarse, deben producirse al menos media docena de mutaciones que afecten a varios genes reguladores.  Sin embargo, otros tipos de genes también pueden participar en la malignidad, facilitando la capacidad invasiva del tumor (por ejemplo, mutaciones en las proteínas del citoesqueleto que favorecen la motilidad celular).

 

Concepto de oncogén

 

Los oncogenes proceden de genes reguladores, los protooncogenes. Muchos protooncogenes participan en cascadas de señalización que reciben, integran y transmiten señales de proliferación provenientes del exterior, ejecutando programas específicos mediante la expresión de genes concretos que ponen en marcha la maquinaria celular de crecimiento y entrada en el ciclo celular. Esta señalización se transmite de una célula a otra en un tejido, y normalmente se inicia debido a la secreción de factores de crecimiento a partir de diferentes tipos celulares (por ejemplo, los fibroblastos durante la cicatrización). Estos factores de crecimiento pasan a través de los espacios intercelulares, y son reconocidos por receptores de membrana específicos para esa molécula. Los receptores de membrana son proteínas que presentan un extremo hacia el exterior celular y otro hacia el interior.

 

Cuando un factor de crecimiento se asocia a su receptor, éste transmite una señal hacia el citoplasma, produciendo un cambio en la conformación de una o varias proteínas, que se transmite en forma de cascada, hasta activar en el núcleo la expresión de los genes adecuados para responder a la señal emitida. Cuando se producen mutaciones que desregulan algunos de estos procesos, de manera que se mantienen activados cuando deberían permanecer detenidos, el crecimiento celular deviene anárquico.

 

Los protooncogenes son por tanto genes normales responsables de la codificación de proteínas nucleares, citoplasmáticas y de membrana, que intervienen en la homeostasis celular, es decir, en el mantenimiento del equilibrio de las funciones celulares, por lo que su nivel de expresión está estrictamente regulado. Muchos protooncogenes están muy expresados durante ciertas etapas del ciclo celular y/o muy relacionadas con determinadas fases del desarrollo embrionario.

 

En todas las células del organismo existen muchos protooncogenes y cuando un grupo de ellos se altera, puede precipitarse la transformación maligna de la célula o el desarrollo de un cáncer. Los protooncogenes existen en muchas especies de organismos pluricelulares, estando bien conservados entre diferentes especies, mientras que distintos protooncogenes pueden no ser parecidos dentro de una especie en concreto.

 

En algunos casos, los oncogenes virales proceden de genes celulares que en algún momento fueron secuestrados por el virus, y mutaron, dando como resultado un oncogén. Por lo tanto, a los oncogenes no mutados que se encuentran en las células normales, se les llama protooncogenes, y a los mutados, oncogenes. Los oncogenes se designan con tres letras, por ejemplo src por el virus del sarcoma de Rous. A la forma viral o maligna del oncogén se le antepone una v (v-src) y a la forma benigna, normal o celular se le antepone una c (c-src). Un gran número de oncogenes identificados en retrovirus entra dentro de este grupo, por ejemplo los oncogenes abl, erb-B, fes, fms, fos/jun, kit, raf, myc, H-ras, K-ras, rel y sis, además de src.

 

El descubrimiento y conocimiento de los oncogenes confirma que el cáncer es una enfermedad genética con las siguientes salvedades:
El desarrollo del cáncer no es debido a la expresión de un solo oncogén. Es preciso la acumulación de varios oncogenes en una sola célula (teoría clonal) o un número determinado de oncogenes iguales en varias células para que se manifieste el cáncer.


Los oncogenes no son la única causa del cáncer. El sistema inmune también es uno de los factores reguladores al eliminar células cancerosas (que manifiestan oncogenes) o por el contrario no reconocer a las células malignas y permitir su supervivencia y proliferación. El cáncer es un conjunto de enfermedades multifactoriales, por lo cual, los oncogenes no son la única causa.

 

Clasificación de los oncogenes

Según el lugar de acción

 

Los oncogenes pueden codificar proteínas que actúan a diferentes niveles de la cascada de señalización que activa la proliferación celular:

Extracelular: exceso de producción de factores de crecimiento

En este caso, los oncogenes fuerzan a la célula a producir un exceso de factores de crecimiento; estos factores influyen no sólo sobre las células vecinas, sino que además pueden activar la proliferación de las células que los produjeron:


sarcomas y gliomas (tumores de tejidos conectivos y de células de cerebro no neuronales, respectivamente) liberan gran cantidad de PDGF;
otros tipos tumorales expresan demasiado TGF-alfa;
los oncogenes sis, int-2 y hst estimulan la proliferación celular;

Membrana: receptores modificados

Se producen versiones oncogénicas de receptores celulares para factores de crecimiento, que transmiten una señal de proliferación hacia el interior celular en ausencia de factores de crecimiento en el exterior:


las células tumorales de mama a menudo expresan receptores Erb-B2 que funcionan de este modo;
otros ejemplos son los oncogenes src o fms.

Citoplasma: cascadas de señalización constitutivas

Se generan versiones oncogénicas de proteínas citoplásmicas de la cascada de señalización que se mantienen activas siempre:
el caso mejor estudiado es el de la familia de proteínas Ras; los productos de la familia Ras unen GTP, se asocian a GTPasas y actúan como transductores de señales para receptores de factores de crecimiento en la superficie celular; el oncogén Ras mutado actúa constitutivamente, uniendo siempre GTP; formas de Ras hiperactivo se encuentran presentes en un cuarto de todos los tumores humanos, incluyendo carcinomas (tumores epiteliales) de colon, páncreas y pulmón;


proteínas citoplasmáticas con actividad kinasa: por ejemplo la proteína c-Raf puede ir al núcleo para ejercer la función recibida en la membrana activada, actuando como segundo mensajero; la forma oncogénica de Raf ha perdido las secuencias reguladoras del extremo amino y está constitutivamente activa;
otro tipo, c-Crk, es una proteína citoplasmática que estabiliza las tirosina kinasas;

 

Núcleo: factores de transcripción o secuencias asociadas constitutivas

 

Se producen versiones oncogénicas de factores de transcripción o secuencias asociadas que funcionan en todo momento:
la alteración oncogénica de los factores de transcripción los convierte en proteínas oncogénicas con pérdida de sus elementos negativos o pérdida de su dominio activo (mutación dominante negativa): es el caso de la familia de factores de transcripción myc); normalmente, las células sólo producen Myc cuando son estimuladas mediante factores de crecimiento, y una vez producidos estimulan la transcripción de genes que activan la proliferación celular; sin embargo, en muchos tipos de cáncer (sobre todo en los asociados con los tejidos hematopoyéticos), los niveles de Myc permanecen elevados aún en ausencia de factores de crecimiento;


otros oncogenes que codifican para factores de transcripción constitutivos son myb, fos, jun, erb-A y rel.
modificación de secuencias reguladoras que están próximas a genes codificantes, compuestos por segmentos cortos de ADN que sirven como diana para los factores de transcripción que activan los genes codificantes; muchas de estas secuencias reguladoras se localizan fuera de las secuencias codificadoras de proteínas, en la zona del ADN no codificante o ADN basura, que puede representar el 97% del genoma humano.

 

Aunque los genes nucleares son capaces de perpetuar la proliferación celular, no tienen capacidad de formar tumores malignos. Para adquirir la capacidad tumorogénica es preciso la activación de un segundo oncogén, generalmente citoplasmático, por lo que para que aparezca un tumor maligno es necesario la activación de varios oncogenes.

 

Según la función de la proteína codificada


Oncogenes que codifican proteínas G: el más común es el Ras. Este gen codifica una proteína G monomérica que, en el protooncogen, al estar desactivada, hidroliza el GTP a GDP, desactivando la proliferación celular. El oncogen, en cambio, la mantiene en su forma activada. Así, no puede hidrolizar el GTP y la proliferación celular continúa.
Oncogenes que codifican factores de crecimiento o sus receptores: el oncogen sis (virus del sarcoma de simio) codifica el factor de crecimiento PDGF, cuya producción excesiva estimula la proliferación celular. El erb-B (eritroblastosis aviar) rige la formación de un receptor para el factor de crecimiento EGF, que al estar alterado actúa como si estuviera permanentemente unido a EGF, estimulando la proliferación celular.


Oncogenes que codifican proteínas quinasas de serina-treonina y de tirosina: Raf es una quinasa de serina-treonina que actúa en el inicio de la cascada del AMP cíclico, que es la vía primaria del control de la proliferación celular. El oncogen mantiene a Raf en la forma activa, evitando que se desactive la proliferación. El gen Src es una quinasa de tirosina que produce señales intracelulares, muchas de ellas relacionadas con la proliferación celular.


Oncogenes que codifican factores de transcripción nuclear: el gen Myc causa el paso de G0 a G1 en una proliferación celular que no debería ocurrir.
Oncogenes que codifican productos que afectan a la apoptosis: el gen Bcl-2, al estar sobreexpresado, suprime la apoptosis.

 

Activación de los oncogenes

 

La activación de un protooncogén y su transformación a un oncogén se produce por mutaciones ocasionadas por causas físicas como las radicaciones ionizantes, causas químicas como los carcinógenos, causas biológicas como los virus oncogénicos o causas hereditarias, por mutaciones transmitidas a lo largo de generaciones o por fallo en alguno de los mecanismos de reparación del ADN.

 

Los mecanismos por los que un protooncogén puede ser transformado en un oncogén son cuantitativos y cualitativos.

 

Mecanismos cuantitativos


1.Inserción de un promotor viral: Algunos retrovirus contienen una secuencia promotora llamada LTR (Long Terminal Repeat, en inglés), que cuando es incorporado al ADN de la célula infectada adyacente a las secuencias reguladoras de un protooncogén, se produce un aumento en la expresión de ese gen que queda bajo el control del promotor viral LTR, produciéndose alteraciones en el crecimiento y diferenciación celular.


2.Translocación o reordenación cromosómica: Es el cambio de localización de una porción cromosómica, con los genes que lleva incorporados a otra ubicación distinta dentro del mismo cromosoma o de otro, que pueden afectar a la expresión o función bioquímica de un protooncogén. Las translocaciones ocurren frecuentemente en los tumores hematológicos como los linfomas y leucemias. Por ejemplo el protooncogén c-myc está situado en el cromosoma 8 y puede trasladarse al cromosoma 14. Esta nueva posición produce una sobreexpresión de la proteína que codifica, dando lugar al linfoma de Burkitt. También la leucemia mieloide crónica se produce por la translocación recíproca entre el cromosoma 9 y 22, produciéndose un oncogén híbrido entre el gen c-abl del cromosoma 9 y la región bcr del cromosoma 22, dando lugar al cromosoma Philadelphia.


3.Amplificación: Es el aumento del número de copias del mismo protooncogén del genoma, incluso varias miles de veces. Los cromosomas de los tumores con oncogenes amplificados poseen trastornos estructurales que se visualizan fácilmente en el cariotipo como regiones con bandas anómalas, regiones teñidas homogéneamente (Homogeneously Staining Regions, HSR en inglés) o “diminutos dobles” (double minutes, DM en inglés) que son pequeños fragmentos extracromosómicos de tamaño variable que se replican automáticamente. En varios tumores se ha detectado amplificación oncogénica y el grado de amplificación está muy relacionado en el estadio y pronóstico del tumor.

 

La sobreexpresión por amplificación del oncogén n-myc produce el neuroblastoma, aunque también se encuentra en otros tumores. El aumento del número de copias de un oncogén además de producir un aumento de la proteína que codifica y que actúa como factor de crecimiento, también produce un mayor aumento de receptores al factor de crecimiento. Los protooncogenes amplificados en los tumores humanos pertenecen sobre todo a una de estas tres familias: erb B, ras o myc. Se desconoce todavía si la amplificación protooncogénica es causa o produce malignidad en un tumor, por ejemplo para que adquiera la capacidad de metastatizar o es un efecto de la transformación maligna de un tumor ya que ocurre en tumores grandes, poco diferenciados y que tienen metástasis, cualidades que aumentan la probabilidad de transformación maligna de la amplificación.


4.Hipometilación: Se estima que entre un 2 y un 7% de los residuos de citosina en el ADN están metilados. Cuando los grupos metilo (CH3) se localizan en secuencias de ADN promotoras de genes, la iniciación de la transcripción se encuentra mecánicamente interferida, siendo el grado de transcripción inversamente proporcional a la metilación. La disminución de grupos metilo en las bases de citosina de una secuencia promotora de un protooncogén, activa su transcripción y la posible transformación maligna a un oncogén

 

Mecanismos cualitativos


1.Mutación puntual: La sustitución de una base nitrogenada en el ADN de un gen, puede producir un cambio en el aminoácido identificado por el codón que presenta la mutación, que provoca un cambio estructural en la proteína sintetizada por ese gen, alterándose su función, por lo que la sustitución de una sola base nitrogenada en la cadena de ADN puede transformar un protooncogén en un oncogén. Por ejemplo el oncogén ras modifica un codón de lectura que convierte la glicina en valina.

 

Oncogenes homólogos como el H-RAS, K-RAS Y N-RAS también poseen mutaciones puntuales en otras localizaciones. Los puntos donde se producen dichas mutaciones son críticos para el control del crecimiento celular normal, ya que en el caso del oncogén ras, las mutaciones impiden la conversión de la forma activa a inactiva, con la consiguiente alteración en el control de la proliferación celular.


2.Deleción del material genético: La pérdida de material genético de un cromosoma puede activar a un oncogén por medio de tres mecanismos:
1.La pérdida puede ser de una secuencia inhibitoria de un protooncogén, que provoca la sobreexpresión del producto del oncogén.
2.La pérdida puede provocar que el oncogén quede más cerca de una secuencia promotora, produciendo también una sobreexpresión.
3.La pérdida puede ser de un gen supresor tumoral, y suele ser el mecanismo probablemente más importante por el que una pérdida cromosómica puede activar un oncogén.

 

Proteínas codificadas por los oncogenes

 

Los protooncogenes codifican las proteínas necesarias que intervienen en el control de la mayor parte de los mecanismos por los que se regula la proliferación celular como:


Factores de crecimiento.
Receptores de factores de crecimiento.
Receptores hormonales.
Factores de transmisión intracelular o segundos mensajeros como:
Proteínas con actividad tirosinquinasa.
Proteínas de unión a guanosina trifosfato.
Factores de transcripción nuclear.

 

Historia de los oncogenes

 

El inicio del descubrimiento de los oncogenes fue a través de los estudios del patólogo Francis Peyton Rous que trabajaba en el Instituto Rockefeller de Nueva York en 1910. Rous transmitió el sarcoma de pollo, mediante la inyección a docenas de gallinas de un extracto de cultivo celular tumoral, que no contenía células vivas. Con este procedimiento consiguió reproducir el tumor y sospechó que el agente causal debería ser de menor tamaño que las células y que las bacterias, por lo que podría corresponder a un virus, aunque no lo llamó así, sino agente carcinógeno. Más tarde descubrió que era un virus y por sus descubrimientos le concedieron el premio Nobel de Medicina en 1966.

 

El virus del sarcoma de Rous (src) es el prototipo de los retrovirus, demostrando que la información genética no se transfiere solamente de forma unidireccional de ADN a ARN y de éste a proteínas, sino que los retrovirus mediante la enzima transcriptasa inversa, son capaces de sintetizar ADN a partir de ARN. Además de descubrir que el src era carcinogénico, se descubrió que estaba formado por cuatro genes, tres de los cuales imprescindibles para la multiplicación del virus y el cuarto gen, el v-src, que no realiza ninguna función en el virus, pero que en las células produce la transformación maligna cuando se infectan por el virus. En 1975 el trabajo de los Dres Ferrer-Roca O. y Egozcue Cuixart J. sobre la importancia de los virus ubicuos desarrollaba la teoría de la correlación cariotipo tumoral dentro de la teoría somatico-viral del cáncer en la que se estipulaba que la inserción de los virus oncogenos provocaban las anomalias cromosómicas de los tumores y luego sufrían un proceso de selección clonal.

 

En 1989 John Michael Bishop, que también recibió el premio Nobel de Medicina en 1989, descubrió mediante técnicas de ingeniería genética que las secuencias homólogas del v-src también se encuentran en el ADN de las células normales, tanto de aves como de muchos vertebrados e incluso en el ser humano, demostrando así que el oncogén src procede de un gen normal animal, un protooncogén, por lo que la transformación cancerosa se produce en genes normales, los protooncogenes que realizan funciones muy importantes en la proliferación y diferenciación celular.

 

El estudio de la secuencia de nucleótidos del v-src, al poseer intrones y exones, que son secuencias exclusivas de ADN animales y no virales, se dedujo que este gen no pertenece al virus, sino que debió ser arrastrado por el virus después de unirse y desprenderse del ADN de alguna célula animal infectada durante la evolución. El protooncogén c-src, de las células normales codifica una proteína llamada por Bishop pp60c-src que está muy unida a la superficie interior de la membrana celular, capaz de fosforilar las tirosinas. Se sabe que las células cancerosas que contienen el oncogén v-src activo, presentan una proteína pp60c-src anormal, a la que le falta un residuo de tirosina en un lugar concreto de su conformación y que en la versión normal de la proteína está fosforilada para bloquear la fosforilación de otras proteínas en la transmisión de señales. Por eso la pp60c-src mutada está continuamente funcionando, añadiendo grupos fosfato en estas proteínas de transmisión de señales en las células cancerosas.

 

La demostración final de que el cáncer es una enfermedad genética se remonta a principio de los años ochenta, gracias a Robert A.Weinberg, Geofrey M. Cooper, Michael Wigler y Mariano Barbacid pertenecientes a equipos de investigación diferentes. Estos cuatro científicos aislaron muestras de ADN de diferentes tumores humanos y lo añadieron a cultivos celulares de fibroblastos no tumorales de ratón. Las células fibroblásticas normales dejan de multiplicarse cuando entran en contacto unas con otras, fenómeno denominado inhibición por contacto, mientras que grupos celulares de los cultivos de fibroblastos que contenían ADN tumoral se multiplicaban sin control, perdiendo la inhibición por contacto y además formaban nódulos tumorales al inocularlos en ratones inmunodeprimidos, fenómeno que no ocurría al inyectar fibroblastos normales.

 

Se volvieron a aislar las células fibroblásticas transformadas en tumorales, fragmentando su ADN mediante enzimas de restricción, y los fragmentos obtenidos de ADN se inyectaron de nuevo en fibroblastos normales, volviéndose unos cancerosos y otros no. El proceso de aislar a las células tumorales, fragmentar su ADN e inocularlo a células normales se repitió varias veces, hasta aislar cada vez más fragmentos de ADN humano que provoca cáncer, es decir los oncogenes.

 

Célula madre cancerosa

 

La célula madre cancerosa es un tipo hipotético de célula madre que formaría tumores mientras que tendría las propiedades de las células madres como autorrenovación y la habilidad de diferenciarse en múltiples tipos de células. Una teoría sugiere que dichas células persisten en los tumores como una población distinta y causa la recaída y la metástasis al dar crecimiento a nuevos tumores. El desarrollo de terapias específicas apuntadas a las células madre cancerosas esperando mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con cáncer, especialmente para los que sufren de metástasis.

 

Los tratamientos de cáncer existentes fueron desarrollados principalmente con modelos de animales, donde las terapias capaces de promover la contracción del tumor eran consideradas efectivas. Sin embargo, los animales no pueden proporcionar un modelo completo de la enfermedad humana. En particular, la recaída del tumor es excepcionalmente difícil de estudiar en los ratones, cuyas vidas no exceden de dos años.

 

La eficacia de los tratamientos del cáncer está, en las etapas iniciales de prueba, a menudo medidas por la cantidad de la masa del tumor que matan. Puesto que las células madre de cáncer formarían una muy pequeña proporción del tumor, esto no necesariamente puede seleccionar las drogas que actúan específicamente en las células madre. La teoría sugiere que las quimioterapias convencionales matan células diferenciadas o diferenciándose, que forman el bulto del tumor pero que no puede generar nuevas células. Una población de células madre de cáncer que le dieron lugar, podría permanecer sin tocar y causar una recaída de la enfermedad.

 

Evidencia de las células madre cancerosas

 

Los oponentes del paradigma no niegan la existencia de las células madre cancerosas como tales. Las células cancerosas deben ser capaces de una proliferación continua y de autorrenovación para retener las muchas mutaciones requeridas para la carcinogénesis y para sostener el crecimiento de un tumor, ya que las células diferenciadas no puede dividirse indefinidamente (constreñidas por el límite de Hayflick). Sin embargo, es discutido si tales células representan una minoría. Si la mayoría de las células del tumor están dotadas con las propiedades de las células madre no hay un incentivo en centrarse en una subpoblación específica. También hay un debate sobre las células de origen de esas células madre cancerosas, si ellas se originan de células madre que ha perdido la habilidad de regular la proliferación, o si provienen de poblaciones más diferenciadas de células progenitoras que han adquirido habilidades de autorrenovación (lo que está relacionado al tema de la plasticidad de las células madre).

 

La primera evidencia concluyente para las células madre cancerosas fue publicada en 1997 en Nature Medicine. Bonnet y Dick1 aislaron una subpoblación de células leucémicas que expresan un marcador superficial específico CD34, pero carecen del marcador CD38. Los autores establecieron que la subpoblación CD34+/CD38- es capaz de iniciar tumores en ratones NOD/SCID que son histológicamente similares al donante. (Matsui, 2004)

 

En experimentos de investigación de cáncer, células de tumor son a veces inyectadas en un animal en laboratorio para establecer un tumor. La progresión de la enfermedad es entonces seguida en el tiempo y las drogas noveles pueden ser probadas por su capacidad de inhibirla. Sin embargo, la formación eficiente del tumor requiere que se introduzcan millares o decenas de millares de células. Clásicamente, esto ha sido explicado por una metodología pobre (es decir las células del tumor pierden su viabilidad durante la transferencia) o la crítica importancia del microambiente, los alrededores bioquímicos particulares de las células inyectadas. Los partidarios del paradigma de la célula madre cancerosa discuten que solamente una pequeña fracción de las células inyectadas, las células madre cancerosas, tienen el potencial de generar un tumor. En la leucemia mieloide aguda humana la frecuencia de estas células es menos de 1 en 10.000.

 

Adicional evidencia viene de la histología, el estudio de la estructura del tejido de los tumores. Muchos tumores son muy heterogéneos y contienen múltiples tipos de célula nativos al órgano anfitrión. La heterogeneidad es comúnmente retenida por las metástasis del tumor. Esto implica que la célula que las produjo tenía la capacidad de generar múltiples tipos de célula. En otras palabras, posee el potencial de multidiferenciación, un clásico sello distintivo de las células madre.

La existencia de las células madre leucémicas incitó adicional investigación en otros tipos de cáncer. Células madre de cáncer recientemente se han identificado en varios tumores sólidos, incluyendo el cáncer de mama, cáncer de cerebro,3 y el cáncer de colon.

 

Importancia de las células madre

 

Encontrar la fuente de las células cancerosas no sólo es necesario para los tratamientos exitosos, si los actuales tratamientos del cáncer no destruyen correctamente bastantes células madre cancerosas, el tumor reaparecerá. Incluyendo la posibilidad de que el tratamiento, (por ejemplo quimioterapia), dejará solamente las células madre cancerosas resistentes a la quimioterapia, después, el tumor que sobreviene probablemente también sea muy resistente a la quimioterapia. Si el tumor canceroso es detectado lo suficientemente temprano, bastante del tumor puede ser exterminado y marginado con el tratamiento tradicional. Pero a medida que el tamaño del tumor aumenta, llega a ser más y más difícil de remover sin conferirle resistencia y dejar suficiente para que el tumor reaparezca.

 

Algunos tratamientos con quimioterapia, tal como paclitaxel en el cáncer de ovario (un cáncer generalmente descubierto en las últimas etapas), pueden servir realmente para promover cierto crecimiento del cáncer (recaída 55-75% en menos de 2 años ). Potencialmente hace esto al destruir solamente las células de cáncer susceptibles a la droga (apuntando a las que son CD44 positivo, un rasgo que ha sido asociado con tiempo de supervivencia creciente en algunos cánceres ováricos), y permitiendo las células que no son afectadas por el paclitaxel (CD44 negativo) al recrecimiento, incluso después de una reducción sobre un tercio del tamaño total del tumor. Sin embargo, hay estudios que muestran cómo puede ser usado el paclitaxel en combinación con otros ligantes para afectar las células de CD44 positiva. Mientras que solamente el paclitaxel, en fecha tardía, no cura el cáncer, es eficaz en prolongar el tiempo de supervivencia de los pacientes.

 

Modelos mecanicistas y matemáticos

 

Una vez que se tengan hipótesis sobre los caminos al cáncer, es posible desarrollar modelos predictivos de biología matemática, ej., basado en el método de compartimiento celular. Por ejemplo, los crecimientos de células anormales desde sus contra partes normales puede ser denotada con probabilidades de mutación específicas. Tal modelo se ha empleado para predecir que ese repetido agravio a las células maduras aumenta la formación de la progenie anormal, y por lo tanto el riesgo del cáncer. Sin embargo, se necesita hacer considerable trabajo antes de que la eficacia clínica de tales modelos sea establecida.

 

¿De dónde vienen las células madre cancerosas?

Ésta sigue siendo un área de la investigación en curso. Lógicamente, el más pequeño cambio (y por lo tanto la mutación más probable) para producir una célula madre cancerosa sería una mutación de una célula madre normal. También, en tejidos con un alto índice de rotación de la célula (tal como la piel o el epitelio del tracto gastro-intestinal, donde son comunes los cánceres), puede ser discutido que las células madre son las únicas células que viven el suficiente tiempo para adquirir bastantes anormalidades genéticas para llegar a ser cancerosas. Sin embargo sigue siendo posible que más células de cáncer diferenciadas (en las cuáles el genoma es menos estable) podrían adquirir características de '(células) madres'.

 

Es muy probable que en un tumor hayan varias líneas de células madre, con nuevas que son creadas y otras muriendo a medida que un tumor crece y se adapta a sus alrededores. Por lo tanto, las células madre del tumor pueden constituirse en un 'blanco móvil', haciéndolas incluso más difícil de tratar.

 

Implicaciones en el tratamiento del cáncer

 

La existencia de las células madre cancerosas tiene varias implicaciones en términos del tratamiento y las terapias futuras del cáncer. Esto incluye identificación de la enfermedad, objetivos de drogas selectivas, prevención de la metástasis, y desarrollo de nuevas estrategias para luchar contra el cáncer.

Los tejidos normales de las células madre son naturalmente resistentes a los agentes quimioterapéuticos - tienen varias bombas (como MDR) que bombean hacia fuera las drogas, proteínas de reparación del ADN que tienen una frecuencia baja de rotación celular (los agentes quimioterapéuticos naturalmente apuntan a las células replicándose rápidamente). Las células madre cancerosas, siendo las contrapartes mutadas de las células madre, pueden tener funciones similares que les permita sobrevivir la terapia. Entonces, estas células madre cancerosas repoblarían el tumor, causando la recaída. Al apuntar selectivamente a las células madre cancerosas, sería posible tratar pacientes con tumores agresivos no removibles quirúrgicamente, como también prevenir que el tumor tenga metástasis. La hipótesis infiere que si son eliminadas las células madre cancerosas, el cáncer simplemente retrocedería debido a la diferenciación y la muerte celular.

 

También, ha habido muchas investigaciones, con un cierto éxito, en encontrar marcadores específicos que puedan diferenciar las células madre cancerosas del bulto del tumor (como también de las células madre normales). También están siendo investigadas las firmas de tumores proteómicas y genómicas. El éxito en esta área permitiría una identificación más rápida de los subtipos del tumor, y también permitiría una medicina personalizada en los tratamientos de cáncer al usar la combinación correcta de drogas y/o tratamientos para eliminar efectivamente el tumor.

 

Comunicación intercelular de la célula madre cancerosa

 

Una célula madre normal puede ser transformada en una célula madre cancerosa con la desregulación de la proliferación y la diferenciación de las comunicaciones intercelulares que las controlan. Los científicos trabajando en las células madre cancerosas esperan diseñar nuevas drogas que apuntan a estos mecanismos celulares. Los primeros resultados en esta área fueron hechos usando las células madre hematopoyéticas (HSCs) y sus contrapartes transformadas en la leucemia, la enfermedad cuyo origen en la célula madre está muy fuertemente establecido. Sin embargo, estas señales celulares parecen ser compartidas por las células madre de todos los órganos.

 

Bmi-1

 

El represor transcripcional del grupo Polycomb Bmi-1 fue descubierto como oncogene común activado en el linfoma y posteriormente se mostró que regulaba específicamente a los HSCs. El papel de Bmi-1 también ha sido ilustrado en células madre neurales. La comunicación intercelular parece estar activa en las células madre cancerosas de los tumores de cerebro pediátricos.

 

Notch

 

El la comunicación intercelular Notch se ha conocido por los biólogos del desarrollo por décadas. Su papel en el control de la proliferación de célula madre ahora ha sido demostrado para varios tipos de célula incluyendo células de madre hematopoyéticas, las nerviosas y las mamarias. Los componentes de la comunicación intercelular Notch han sido propuestos para actuar como oncogenes en tumores mamarios y otros.

 

Sonic hedgehog y Wnt

 

Estos caminos de comunicación intercelular de desarrollo también están fuertemente implicados como reguladores de las células madre. Tanto la comunicación intercelular del sonic hedgehog (SSH) como la del Wnt comúnmente están hiperactivadas en los tumores y son requeridas para sostener el crecimiento del tumor. Sin embargo, los factores de la transcripción?? Gli que son regulados por el SHH toman su nombre de los gliomas??, donde comúnmente están expresados en altos niveles. Existe un grado de interferencia entre los dos caminos de comunicación intercelular y su activación comúnmente va de acuerdo??. Esto es una tendencia en vez de una regla. Por ejemplo, en la señalización hedgehog del cáncer de colon aparece antagonizar al Wnt.

 

Hay disponibles bloqueadores de sonic hedgehog, por ejemplo la ciclopamina. También hay una nueva ciclopamina soluble en agua que puede ser más efectiva en el tratamiento contra el cáncer. Está también el DMAPT, un derivado soluble en agua de la partenolida que apunta a las células madre de AML (leucemia), y posiblemente otras células madre de cáncer como en el cáncer de mieloma o de próstata. Un ensayo clínico del DMAPT comenzará en Inglaterra a finales de 2007 ó 2008. Además, el GRN163L fue comenzado recientemente en ensayos que apuntan a las células madre del mieloma. Si es posible eliminar la célula madre del cáncer, una potencial cura puede ser alcanzada si no hay células madre de cáncer para repoblar un cáncer.

 

Leucemia

 

La leucemia (del griego λευκός /leukós/ ‘blanco’, y αἷμα /haima/ ‘sangre’) es un grupo de enfermedades malignas de la médula ósea (cáncer hematológico ) que provoca un aumento descontrolado de leucocitos en la misma. Sin embargo, en algunos tipos de leucemias también pueden afectarse cualquiera de los precursores de las diferentes líneas celulares de la médula ósea, como los precursores mieloides, monocíticos, eritroides o megacariocíticos. Las células cancerígenas impiden que se produzcan glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos maduros (leucocitos) saludables. Entonces, se pueden presentar síntomas potencialmente mortales a medida que disminuyen las células sanguíneas normales. Las células cancerosas se pueden propagar al torrente sanguíneo y a los ganglios linfáticos. También pueden viajar al cerebro y a la médula espinal (el sistema nervioso central) y otras partes del cuerpo.

 

Epidemiología

 

La leucemia es el cáncer diagnosticado más frecuente en la niñez, con 3 a 5 casos cada año por cada 100 000 niños menores de 15 años. En el año 2000, unos 256 000 niños y adultos desarrollaron algún tipo de leucemia. La leucemia es un cáncer de los glóbulos blancos (un tipo de células de la sangre). Es el tipo más común de cáncer en niños. Las células sanguíneas se forman en la médula ósea. Los glóbulos blancos ayudan a su organismo a combatir infecciones. Sin embargo, en personas con leucemia, la médula ósea produce glóbulos blancos anormales. Estas células reemplazan a las células sanguíneas sanas y dificultan que la sangre cumpla su función.

Los síntomas incluyen:


Infecciones
Fiebre
Pérdida del apetito
Cansancio
Sangrar o amoratarse con facilidad
Inflamación de los ganglios linfáticos
Sudores nocturnos
Dificultad para respirar
Dolor en los huesos o en las articulaciones

 

Los factores de riesgo para la leucemia en niños incluyen: tener un hermano o hermana con leucemia, tener ciertos trastornos genéticos o recibir tratamiento con radiación o quimioterapia. Generalmente, la leucemia infantil se cura con el tratamiento. Las opciones de tratamiento incluyen: quimioterapia, tratamiento con otros medicamentos y radiación. En algunos casos, un trasplante de médula ósea y de células madre puede ayudar.

 

Clasificación

 

Existen distintos tipos de clasificación, en función del criterio que se utilice para ello.

Según la población celular afectada
Leucemia mieloide crónica (LMC) incluida dentro de los síndromes mieloproliferativos crónicos.
Leucemia linfoide crónica (LLC) incluida dentro de los síndromes linfoproliferativos y equiparable al linfoma linfocítico.
Leucemia linfoide aguda o leucemia linfoblástica aguda (LLA)
Leucemia mieloide aguda (LMA) o leucemia mieloblástica
Leucemia mielógena (LM).
Linfomas no hodgkinianos leucemizados, es decir, con la presencia de células linfomatosas en la sangre periférica, como sucede en la tricoleucemia.

 

Según la gravedad de la patología


Aguda: en este caso, se da un aumento muy rápido de las células sanguíneas inmaduras. Estas células no realizan las funciones sanguíneas necesarias, y ocupan un espacio que permitiría el desarrollo de las células maduras. Es muy importante que el tratamiento sea precoz ya que la progresión celular y la dispersión de las células malignas puede conducir a que la leucemia llegue a otros órganos corporales. Esta forma de leucemia es la más común en niños.


Crónica: en esta afección, se producen demasiados glóbulos blancos maduros pero anormales. Progresa durante meses o años, por lo que no siempre se administra el tratamiento inmediatamente, si no que a veces se monitoriza la situación para ver cual es el momento más efectivo para la terapia. Aunque pueden ocurrir en cualquier grupo de edad, la leucemia crónica ocurre más a menudo en personas mayores.

 

La principal característica de las leucemias agudas es la presencia de un "cese madurativo" de las células de línea mieloide (LMA) o Linfoide (LLA) con blastosis en médula ósea (superior de 20% de celularidad no eritroide según la OMS). Dado que todavía queda hematopoyesis normal residual, puede verse en sangre periférica la existencia de un "hiato leucémico", es decir, presencia de formas inmaduras en sangre periférica y formas maduras pero con ausencia de elementos intermedios.

En las leucemias crónicas, la principal característica morfológica es la no existencia de dicho hiato leucémico, ya que no existe detenimiento madurativo, permitiendo secretar a la sangre células maduras, y su curso clínico suele ser indolente.

 

Cuadro clínico

 

Se producen daños en la médula ósea, a modo de desplazamientos de las células normales de la médula ósea con un mayor número de glóbulos blancos inmaduros. Todo esto se traduce en una falta de plaquetas en la sangre, fundamentales en el proceso de coagulación sanguínea, por lo que las personas con leucemia pueden desarrollar fácilmente hematomas y un sangrado excesivo o hemorragias punteadas (petequias).

 

Los glóbulos blancos, implicados en la defensa del organismo, pueden ser deficientes o disfuncionales. Esto puede causar que el sistema inmune del paciente sea incapaz de luchar contra una infección simple. Debido a que la leucemia impide que el sistema inmunitario funcione con normalidad, algunos pacientes experimentan infecciones frecuentes, que van desde las amígdalas infectadas, llagas en la boca, diarrea, neumonía o infecciones oportunistas.

 

Por último, la deficiencia de glóbulos rojos produce anemia, que puede causar disnea y palidez.

De manera resumida, algunas de sus manifestaciones clínicas más importantes son:
Decaimiento, falta de fuerzas, mareos, náuseas, vómitos, inapetencia, disminución de peso importante.
Fiebre que dura varios días sin una causa aparente, sudoración nocturna, escalofríos.
Dolor o sensibilidad ósea, dolores articulares y de extremidades.


Hemorragias frecuentes sin motivo aparente, por ejemplo, sangrado anormal de las encías o de la nariz.
Petequias o hematomas sin haber tenido algún golpe.
Palidez de piel, interior de la cavidad oral o de los párpados.
Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos.


Aparición de masas o crecimientos anormales de órganos abdominales como el bazo y el hígado, o aparición de masas que crecen en otras partes del cuerpo.
Alteraciones de los exámenes sanguíneos (hemograma, VIH, etc.).
Irregularidad en los ciclos menstruales.
Dolor en articulaciones.
Insomnio, se presenta por diversos factores, entre ellos, por la afectación a nivel cognitivo de saberse con la enfermedad.


Fatiga

 

Uno de los síntomas frecuentes en este padecimiento es “La fatiga”,  relacionada con el cáncer, misma que tiene efectos nocivos en diferentes dimensiones del ser humano, dado que somos seres biopsicosociales, afectando entonces, la parte física, social y cognitiva, así como el funcionamiento profesional del sujeto, causando angustia emocional y espiritual para los pacientes y sus familias. El National Comprehensive Cancer Network en 2014, definió la fatiga relacionada con el cáncer  como una inusual sensación persistente y subjetiva de cansancio que no va de acuerdo a la actividad que realiza el paciente de manera cotidiana, interfiriendo en su funcionamiento habitual.

 

La palabra leucemia, que significa "sangre blanca", se deriva de la alta cantidad de glóbulos blancos que la mayoría de los pacientes de leucemia tienen antes del tratamiento. El elevado número de células blancas en la sangre es evidente cuando se observa una muestra de sangre afectada bajo el microscopio. Con frecuencia, estas células blancas extra son inmaduras o disfuncionales. El excesivo número de células también puede interferir con el nivel de otras células, causando un desequilibrio perjudicial en la proporción de la sangre.

Algunos pacientes con leucemia no tienen una alta cantidad de glóbulos blancos visibles durante un recuento sanguíneo normal.

 

Esta enfermedad menos común se denomina aleucemia. La médula ósea contiene las células cancerosas aún blancas de la sangre que perturban la producción normal de células sanguíneas. Sin embargo, las células leucémicas se alojan en la médula en lugar de entrar en el torrente sanguíneo, donde serían visibles en un análisis de sangre. Para un paciente aleucémico, el recuento de glóbulos blancos en la sangre puede ser normal o baja. La aleucemia puede ocurrir en cualquiera de los cuatro tipos principales de leucemia, y es particularmente común en la leucemia de células pilosas.

 

Etiología

 

No hay una única causa conocida para todos los distintos tipos de leucemia que existen. Las causas conocidas, que no son factores intrínsecos de la persona, representan relativamente pocos casos.8 Cada leucemia distinta puede tener varias causas diferentes.

La leucemia, al igual que otros tipos de neoplasias, son el resultado de mutaciones del ADN. Ciertas mutaciones producen la activación de oncogenes o la desactivación de los genes supresores de tumores, y con ello alteran la regulación de la muerte celular, la diferenciación o la mitosis. Estas mutaciones ocurren espontáneamente o como resultado de la exposición a la radiación o a sustancias cancerígenas, además de la probable influencia de factores genéticos.

 

Entre los adultos, podemos diferenciar entre los factores biológicos (virus como el virus linfotrópico T humano) y los artificiales (radiación ionizante, benceno, agentes alquilantes y quimioterapia para otras enfermedades). El consumo de tabaco se asocia con un pequeño aumento en el riesgo de desarrollar leucemia mieloide aguda en adultos. El uso y la exposición a algunos productos petroquímicos y tintes para el cabello se ha relacionado con el desarrollo de algunas formas de leucemia. También se han descrito casos de transmisión materno-fetal.

 

Algunas formas de leucemia están vinculadas a infecciones víricas. Experimentos en ratones y otros mamíferos han demostrado la relación entre los retrovirus y la leucemia y también han sido identificados retrovirus humanos. El primer retrovirus humano identificado fue el virus linfotrópico T humano o HTLV-1, el cual causa la leucemia de células T.

Algunas personas tienen una predisposición genética hacia el desarrollo de leucemias. Esta predisposición se demuestra por los antecedentes familiares y los estudios en gemelos. Los afectados pueden tener un solo gen o genes múltiples en común. En algunos casos, las familias tienden a desarrollar el mismo tipo de leucemia que los demás miembros; en otras familias, las personas afectadas pueden desarrollar formas diferentes de leucemia o neoplasias relacionados con la sangre.

 

Además de estas cuestiones, las personas con anomalías cromosómicas o ciertas enfermedades genéticas tienen un mayor riesgo de padecer leucemia. Por ejemplo, las personas con síndrome de Down tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar formas de leucemia aguda y la anemia de fanconi es un factor de riesgo de desarrollar leucemia mieloide aguda.

 

La radiación no ionizante como causa de la leucemia ha sido estudiada durante varias décadas. Los expertos del grupo de trabajo de la Agencia Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer realizaron una revisión detallada de todos los datos estadísticos acerca de frecuencias extremadamente bajas de energía electromagnética, que se produce de forma natural y en asociación con la generación, transmisión y uso de la energía eléctrica. Llegaron a la conclusión de que hay muy pocas pruebas de que altos niveles de campos magnéticos de ELF (frecuencia extremadamente baja) ―pero que no sean eléctricos― podrían causar leucemia infantil.

 

La exposición a campos magnéticos de ELF significativa podría dar lugar a un doble riesgo excesivo para la leucemia de los niños expuestos a estos altos niveles de campos magnéticos. Sin embargo, el informe también dice que las deficiencias metodológicas y sesgos en estos estudios probablemente hayan hecho que el riesgo sea exagerado. No se ha demostrado evidencia de una relación con la leucemia u otro tipo de tumor maligno en los adultos. Dado que la exposición a tales niveles de ELF es relativamente poco común, la Organización Mundial de la Salud concluye que la exposición de ELF, que cada año representa solo entre 100 y 2400 casos en todo el mundo, lo que representa 0,20 a 4,95 % de la incidencia total para ese año.

 

Diagnóstico

 

El diagnóstico se basa generalmente en repetidos conteos sanguíneos completos y un examen de médula ósea tras los síntomas observados. La biopsia de un ganglio linfático puede realizarse también para diagnosticar ciertos tipos de leucemia en algunas situaciones. Una vez diagnosticada la enfermedad, una analítica sanguínea puede utilizarse para determinar el grado de daño al hígado y a los riñones o los efectos de la quimioterapia en el paciente. Para observar los posibles daños visibles debidos a la leucemia, se pueden utilizar radiografías (en huesos), resonancia magnética (cerebro) o ultrasonidos (riñón, bazo e hígado).

 

Las tomografías computarizadas rara vez se utilizan para revisar los nódulos linfáticos en el pecho.

Si bien algunas leucemias tienen carácter fulminante, otras pueden ser enfermedades indolentes, de presentación insidiosa. Ya que no existe ningún síntoma que por sí solo y de manera específica permita diagnosticar esta enfermedad, siempre debe descartarse la presencia de leucemia en presencia de manifestaciones clínicas sugerentes, tales como un hemograma alterado. El método más seguro para confirmar o descartar el diagnóstico es mediante la realización de un mielograma y, solo en casos seleccionados, puede ser necesario realizar una biopsia de la médula ósea.

 

Tratamiento

 

El tratamiento de la leucemia puede incluir:
Medicamentos o quimioterapia por vía intravenosa u oral o quimioterapia por vía intratecal (medicamentos introducidos en la médula espinal con una aguja, en el área denominada espacio subaracnoide)


Radioterapia


Trasplante de médula ósea o de sangre de cordón umbilical


Terapia biológica


Medicamentos para prevenir y tratar náuseas y otros efectos secundarios del tratamiento, transfusiones sanguíneas (de glóbulos rojos o plaquetas), y antibióticos para prevenir y tratar infecciones.

 

En un estudio realizado en el cual los pacientes fueron sometidos a un régimen de ejercicio aeróbico, el cual fue realizado en una bicicleta reclinada con una duración de 10 a 20 minutos de 3 a 4 veces por semana durante 4 a 5 semanas y un entrenamiento de resistencia como parte de un protocolo de ejercicio para atenuar la pérdida de masa muscular observada en pacientes con una estancia larga en cama, la cual es frecuente en pacientes que reciben tratamiento para  leucemia, los resultados obtenidos mostraron una  reducción significativa en cuanto a la fatiga y depresión,  manteniendo la masa muscular de los pacientes, y dejando evidencia de que una combinación de entrenamiento aeróbico y de resistencia, crea un efecto positivo tanto físico como psicológico en pacientes que se encuentran en tratamiento.

 

Posible cura

 

En 2014, investigadores de Minnesota (Estados Unidos) han conseguido acabar con la leucemia de una mujer de 50 años inyectándole una dosis masiva de una cepa genéticamente modificada del virus del sarampión de tipo MV-NIS.

 

Médico

 

Un médico es un profesional que practica la medicina que intenta mantener y recuperar la salud humana mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. En la lengua española, de manera coloquial, se denomina también doctor a estos profesionales, aunque no hayan obtenido el grado de doctorado.  El médico es un profesional altamente calificado en materia sanitaria, que es capaz de dar respuestas generalmente acertadas y rápidas a problemas de salud, mediante decisiones tomadas habitualmente en condiciones de gran incertidumbre, y que precisa de formación continuada a lo largo de toda su vida laboral.

 

Objetivo

 

El principal objetivo del médico, y de la Medicina por extensión, es "cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento".3 "El médico pocas veces cura, algunas alivia, pero siempre debe consolar".

 

Motivación

Las razones para ser médico en la actualidad pueden ser de cuatro tipos:

 

Personales

Son las razones principales y más importantes.
El atractivo social de la profesión.
Acceder a una posición económica más o menos holgada.
Influencia de familiares, amigos, o de los medios de comunicación.
Compromiso con los pacientes y su sufrimiento, con lo concreto e individual.
Planteamientos religiosos, filosóficos o de vida, como la creencia del impacto de la medicina en la equidad.
Rechazo a otras opciones de vida.

 

Sociales


Lograr un alto prestigio social, un lugar elevado en la escala de clases sociales.
Puede ser un camino de compromiso social para el cambio de las circunstancias que generan enfermedad. Lucha contra los determinantes sociales de la salud, y solidaridad con los afectados.
Puede llegar a ser una forma de rebelión contra la injusticia social.

 

Científicas


Trabajar en centros que irradien nuevo conocimiento científico, para que cambie la faz del sufrimiento humano.
Dominar una parte poderosa de la ciencia y de la técnica, de enorme atractivo por su impacto en la salud del paciente.
El esfuerzo por la innovación de la organización de servicios, y a la mejora de la investigación aplicada a la atención de los pacientes con los ensayos clínicos, los estudios observacionales y el conjunto que llamamos “medicina basada en pruebas” (Evidence Based Medicine).


El ansia del desarrollo de las ciencias médicas es fundamental, y sirve de acicate a la continua necesidad de formación continuada que caracteriza al médico.
La producción de ética médica, que pone el contrapunto filosófico y deontológico al que hacer del médico clínico.

 

Prácticas


Puede ser una elección que dé mucha versatilidad a la vida, como ofrecen las diferentes especialidades médicas, los lugares de trabajo y el tiempo dedicado a la profesión.
La remuneración del médico. En general, como médico se recibe una compensación económica que suele estar en la media o por encima de la media de otros profesionales (aunque hay variaciones extremas), y en todo caso ser médico es un medio de vida. La constante es tener ingresos que permiten llevar una vida honrada, con solvencia para hacer frente a formar una familia y criar algunos hijos.

 

Valores

 

Las cualidades que debe poseer un médico clínico son:
el trato digno al paciente y a los compañeros.
el control juicioso de la incertidumbre durante el encuentro con el enfermo
la práctica de una ética de la ignorancia (compartir con el paciente nuestras limitaciones científicas)
la práctica de una ética de la negativa (para rechazar aquello que no tiene sentido, firme pero amablemente, de pacientes, jefes y compañeros)
una enorme polivalencia en el limitado tiempo de la atención clínica.

 

Axiomas médicos

 

Son reglas generales que se consideran «evidentes» y se aceptan sin requerir demostración previa, tanto en medicina como en enfermería:
Primum non nocere: "Lo primero es no hacer daño".
"No hay enfermedades, sino enfermos". Es un lema clave para el médico, pues indica que el enfermar (el padecer la enfermedad) es mucho más que la enfermedad. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal.

Memento mori: "Todo el que nace, muere".

 

Funciones

 

Las principales funciones del médico son:
Clínica: la atención a los pacientes.
Formación: tanto su propia formación continuada, como el adiestramiento de estudiantes de medicina. Además, de la educación para la salud de los ciudadanos.
Investigación: para conseguir el mejor desarrollo e innovación de la Medicina.
Administración y/o gestión: de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles, y de la captación de nuevos apoyos socio-sanitarios.

 

Día Internacional del Médico

 

En 1946 la Confederación Médica Panamericana acordó conmemorar el 3 de diciembre el "Día Internacional del Médico", en memoria del médico cubano Carlos J. Finlay, descubridor del Aedes aegypti como trasmisor de la fiebre amarilla.

 

Médico

Un médico es un profesional que practica la medicina que intenta mantener y recuperar la salud humana mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. En la lengua española, de manera coloquial, se denomina también doctor a estos profesionales, aunque no hayan obtenido el grado de doctorado.  El médico es un profesional altamente calificado en materia sanitaria, que es capaz de dar respuestas generalmente acertadas y rápidas a problemas de salud, mediante decisiones tomadas habitualmente en condiciones de gran incertidumbre, y que precisa de formación continuada a lo largo de toda su vida laboral.

 

Objetivo

 

El principal objetivo del médico, y de la Medicina por extensión, es "cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento".3 "El médico pocas veces cura, algunas alivia, pero siempre debe consolar".

 

Motivación

 

Las razones para ser médico en la actualidad pueden ser de cuatro tipos:

 

Personales

Son las razones principales y más importantes.
El atractivo social de la profesión.
Acceder a una posición económica más o menos holgada.
Influencia de familiares, amigos, o de los medios de comunicación.
Compromiso con los pacientes y su sufrimiento, con lo concreto e individual.
Planteamientos religiosos, filosóficos o de vida, como la creencia del impacto de la medicina en la equidad.
Rechazo a otras opciones de vida.

 

Sociales


Lograr un alto prestigio social, un lugar elevado en la escala de clases sociales.
Puede ser un camino de compromiso social para el cambio de las circunstancias que generan enfermedad. Lucha contra los determinantes sociales de la salud, y solidaridad con los afectados.
Puede llegar a ser una forma de rebelión contra la injusticia social.

 

Científicas


Trabajar en centros que irradien nuevo conocimiento científico, para que cambie la faz del sufrimiento humano.
Dominar una parte poderosa de la ciencia y de la técnica, de enorme atractivo por su impacto en la salud del paciente.
El esfuerzo por la innovación de la organización de servicios, y a la mejora de la investigación aplicada a la atención de los pacientes con los ensayos clínicos, los estudios observacionales y el conjunto que llamamos “medicina basada en pruebas” (Evidence Based Medicine).
El ansia del desarrollo de las ciencias médicas es fundamental, y sirve de acicate a la continua necesidad de formación continuada que caracteriza al médico.
La producción de ética médica, que pone el contrapunto filosófico y deontológico al que hacer del médico clínico.

 

Prácticas


Puede ser una elección que dé mucha versatilidad a la vida, como ofrecen las diferentes especialidades médicas, los lugares de trabajo y el tiempo dedicado a la profesión.
La remuneración del médico. En general, como médico se recibe una compensación económica que suele estar en la media o por encima de la media de otros profesionales (aunque hay variaciones extremas), y en todo caso ser médico es un medio de vida. La constante es tener ingresos que permiten llevar una vida honrada, con solvencia para hacer frente a formar una familia y criar algunos hijos.

 

Valores

 

Las cualidades que debe poseer un médico clínico son:
el trato digno al paciente y a los compañeros.
el control juicioso de la incertidumbre durante el encuentro con el enfermo
la práctica de una ética de la ignorancia (compartir con el paciente nuestras limitaciones científicas)
la práctica de una ética de la negativa (para rechazar aquello que no tiene sentido, firme pero amablemente, de pacientes, jefes y compañeros)
una enorme polivalencia en el limitado tiempo de la atención clínica.

 

Axiomas médicos

 

Son reglas generales que se consideran «evidentes» y se aceptan sin requerir demostración previa, tanto en medicina como en enfermería:
Primum non nocere: "Lo primero es no hacer daño".
"No hay enfermedades, sino enfermos". Es un lema clave para el médico, pues indica que el enfermar (el padecer la enfermedad) es mucho más que la enfermedad. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal.

Memento mori: "Todo el que nace, muere".

 

Funciones

 

Las principales funciones del médico son:
Clínica: la atención a los pacientes.
Formación: tanto su propia formación continuada, como el adiestramiento de estudiantes de medicina. Además, de la educación para la salud de los ciudadanos.
Investigación: para conseguir el mejor desarrollo e innovación de la Medicina.
Administración y/o gestión: de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles, y de la captación de nuevos apoyos socio-sanitarios.

 

Día Internacional del Médico

 

En 1946 la Confederación Médica Panamericana acordó conmemorar el 3 de diciembre el "Día Internacional del Médico", en memoria del médico cubano Carlos J. Finlay, descubridor del Aedes aegypti como trasmisor de la fiebre amarilla.

 

Médico

 

Un médico es un profesional que practica la medicina que intenta mantener y recuperar la salud humana mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. En la lengua española, de manera coloquial, se denomina también doctor a estos profesionales, aunque no hayan obtenido el grado de doctorado.  El médico es un profesional altamente calificado en materia sanitaria, que es capaz de dar respuestas generalmente acertadas y rápidas a problemas de salud, mediante decisiones tomadas habitualmente en condiciones de gran incertidumbre, y que precisa de formación continuada a lo largo de toda su vida laboral.

 

Objetivo

 

El principal objetivo del médico, y de la Medicina por extensión, es "cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento".3 "El médico pocas veces cura, algunas alivia, pero siempre debe consolar".

Motivación

Las razones para ser médico en la actualidad pueden ser de cuatro tipos:

 

Personales

Son las razones principales y más importantes.
El atractivo social de la profesión.
Acceder a una posición económica más o menos holgada.
Influencia de familiares, amigos, o de los medios de comunicación.
Compromiso con los pacientes y su sufrimiento, con lo concreto e individual.
Planteamientos religiosos, filosóficos o de vida, como la creencia del impacto de la medicina en la equidad.
Rechazo a otras opciones de vida.

 

Sociales


Lograr un alto prestigio social, un lugar elevado en la escala de clases sociales.
Puede ser un camino de compromiso social para el cambio de las circunstancias que generan enfermedad. Lucha contra los determinantes sociales de la salud, y solidaridad con los afectados.
Puede llegar a ser una forma de rebelión contra la injusticia social.

 

Científicas


Trabajar en centros que irradien nuevo conocimiento científico, para que cambie la faz del sufrimiento humano.
Dominar una parte poderosa de la ciencia y de la técnica, de enorme atractivo por su impacto en la salud del paciente.
El esfuerzo por la innovación de la organización de servicios, y a la mejora de la investigación aplicada a la atención de los pacientes con los ensayos clínicos, los estudios observacionales y el conjunto que llamamos “medicina basada en pruebas” (Evidence Based Medicine).
El ansia del desarrollo de las ciencias médicas es fundamental, y sirve de acicate a la continua necesidad de formación continuada que caracteriza al médico.
La producción de ética médica, que pone el contrapunto filosófico y deontológico al que hacer del médico clínico.

 

Prácticas


Puede ser una elección que dé mucha versatilidad a la vida, como ofrecen las diferentes especialidades médicas, los lugares de trabajo y el tiempo dedicado a la profesión.
La remuneración del médico. En general, como médico se recibe una compensación económica que suele estar en la media o por encima de la media de otros profesionales (aunque hay variaciones extremas), y en todo caso ser médico es un medio de vida. La constante es tener ingresos que permiten llevar una vida honrada, con solvencia para hacer frente a formar una familia y criar algunos hijos.

 

Valores

 

Las cualidades que debe poseer un médico clínico son:
el trato digno al paciente y a los compañeros.
el control juicioso de la incertidumbre durante el encuentro con el enfermo
la práctica de una ética de la ignorancia (compartir con el paciente nuestras limitaciones científicas)
la práctica de una ética de la negativa (para rechazar aquello que no tiene sentido, firme pero amablemente, de pacientes, jefes y compañeros)
una enorme polivalencia en el limitado tiempo de la atención clínica.

 

Axiomas médicos

 

Son reglas generales que se consideran «evidentes» y se aceptan sin requerir demostración previa, tanto en medicina como en enfermería:
Primum non nocere: "Lo primero es no hacer daño".
"No hay enfermedades, sino enfermos". Es un lema clave para el médico, pues indica que el enfermar (el padecer la enfermedad) es mucho más que la enfermedad. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal.

Memento mori: "Todo el que nace, muere".

 

Funciones

 

Las principales funciones del médico son:
Clínica: la atención a los pacientes.
Formación: tanto su propia formación continuada, como el adiestramiento de estudiantes de medicina. Además, de la educación para la salud de los ciudadanos.
Investigación: para conseguir el mejor desarrollo e innovación de la Medicina.
Administración y/o gestión: de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles, y de la captación de nuevos apoyos socio-sanitarios.

 

Día Internacional del Médico

 

En 1946 la Confederación Médica Panamericana acordó conmemorar el 3 de diciembre el "Día Internacional del Médico", en memoria del médico cubano Carlos J. Finlay, descubridor del Aedes aegypti como trasmisor de la fiebre amarilla.

 

Médico

 

Un médico es un profesional que practica la medicina que intenta mantener y recuperar la salud humana mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. En la lengua española, de manera coloquial, se denomina también doctor a estos profesionales, aunque no hayan obtenido el grado de doctorado.  El médico es un profesional altamente calificado en materia sanitaria, que es capaz de dar respuestas generalmente acertadas y rápidas a problemas de salud, mediante decisiones tomadas habitualmente en condiciones de gran incertidumbre, y que precisa de formación continuada a lo largo de toda su vida laboral.

 

Objetivo

 

El principal objetivo del médico, y de la Medicina por extensión, es "cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento". "El médico pocas veces cura, algunas alivia, pero siempre debe consolar".

 

Motivación

 

Las razones para ser médico en la actualidad pueden ser de cuatro tipos:

Personales

Son las razones principales y más importantes.
El atractivo social de la profesión.
Acceder a una posición económica más o menos holgada.
Influencia de familiares, amigos, o de los medios de comunicación.
Compromiso con los pacientes y su sufrimiento, con lo concreto e individual.
Planteamientos religiosos, filosóficos o de vida, como la creencia del impacto de la medicina en la equidad.
Rechazo a otras opciones de vida.

 

Sociales


Lograr un alto prestigio social, un lugar elevado en la escala de clases sociales.
Puede ser un camino de compromiso social para el cambio de las circunstancias que generan enfermedad. Lucha contra los determinantes sociales de la salud, y solidaridad con los afectados.
Puede llegar a ser una forma de rebelión contra la injusticia social.

 

Científicas


Trabajar en centros que irradien nuevo conocimiento científico, para que cambie la faz del sufrimiento humano.
Dominar una parte poderosa de la ciencia y de la técnica, de enorme atractivo por su impacto en la salud del paciente.
El esfuerzo por la innovación de la organización de servicios, y a la mejora de la investigación aplicada a la atención de los pacientes con los ensayos clínicos, los estudios observacionales y el conjunto que llamamos “medicina basada en pruebas” (Evidence Based Medicine).
El ansia del desarrollo de las ciencias médicas es fundamental, y sirve de acicate a la continua necesidad de formación continuada que caracteriza al médico.
La producción de ética médica, que pone el contrapunto filosófico y deontológico al que hacer del médico clínico.

 

Prácticas


Puede ser una elección que dé mucha versatilidad a la vida, como ofrecen las diferentes especialidades médicas, los lugares de trabajo y el tiempo dedicado a la profesión.
La remuneración del médico. En general, como médico se recibe una compensación económica que suele estar en la media o por encima de la media de otros profesionales (aunque hay variaciones extremas), y en todo caso ser médico es un medio de vida. La constante es tener ingresos que permiten llevar una vida honrada, con solvencia para hacer frente a formar una familia y criar algunos hijos.

 

Valores

 

Las cualidades que debe poseer un médico clínico son:
el trato digno al paciente y a los compañeros.
el control juicioso de la incertidumbre durante el encuentro con el enfermo
la práctica de una ética de la ignorancia (compartir con el paciente nuestras limitaciones científicas)
la práctica de una ética de la negativa (para rechazar aquello que no tiene sentido, firme pero amablemente, de pacientes, jefes y compañeros)
una enorme polivalencia en el limitado tiempo de la atención clínica.

 

Axiomas médicos

 

Son reglas generales que se consideran «evidentes» y se aceptan sin requerir demostración previa, tanto en medicina como en enfermería:
Primum non nocere: "Lo primero es no hacer daño".
"No hay enfermedades, sino enfermos". Es un lema clave para el médico, pues indica que el enfermar (el padecer la enfermedad) es mucho más que la enfermedad. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal.

Memento mori: "Todo el que nace, muere".

 

Funciones

 

Las principales funciones del médico son:
Clínica: la atención a los pacientes.
Formación: tanto su propia formación continuada, como el adiestramiento de estudiantes de medicina. Además, de la educación para la salud de los ciudadanos.
Investigación: para conseguir el mejor desarrollo e innovación de la Medicina.
Administración y/o gestión: de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles, y de la captación de nuevos apoyos socio-sanitarios.

 

Día Internacional del Médico

 

En 1946 la Confederación Médica Panamericana acordó conmemorar el 3 de diciembre el "Día Internacional del Médico", en memoria del médico cubano Carlos J. Finlay, descubridor del Aedes aegypti como trasmisor de la fiebre amarilla.

La medicina (del latín medicina, derivado a su vez de mederi, que significa 'curar', 'medicar')1 es la ciencia dedicada al estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser humano, e implica ejercer tal conocimiento técnico para el mantenimiento y recuperación de la salud, aplicándolo al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades. La medicina forma parte de las denominadas ciencias de la salud.


La medicina tuvo sus comienzos en la prehistoria, la cual también tiene su propio campo de estudio conocido como "Antropología médica"; se utilizaban plantas, minerales y partes de animales, en la mayoría de las veces estas sustancias eran utilizadas en rituales mágicos por chamanes, sacerdotes, magos, brujos, animistas, espiritualistas o adivinos.

Los datos antiguos encontrados muestran la medicina en diferentes culturas como la medicina Āyurveda de la India, el antiguo Egipto, la antigua China y Grecia. Uno de los primeros reconocidos personajes históricos es Hipócrates quien es también conocido como el padre de la medicina, Aristóteles; supuestamente descendiente de Asclepio, por su familia: los Asclepíades de Bitinia; y Galeno. Posteriormente a la caída de Roma en la Europa Occidental la tradición médica griega disminuyó.

 

Después de 750 d. C., los musulmanes tradujeron los trabajos de Galeno y Aristóteles al arábigo por lo cual los doctores Islámicos se indujeron en la investigación médica. Cabe mencionar algunas figuras islámicas importantes como Avicena que junto con Hipócrates se le ha sido mencionado también como el padre de la medicina, Abulcasis el padre de la cirugía, Avenzoar el padre de la cirugía experimental, Ibn al-Nafis padre de la fisiología circulatoria, Averroes y Rhazes llamado padre de la pediatría. Ya para finales de la Edad Media posterior a la peste negra, importantes figuras médicas emergieron de Europa como William Harvey y Grabiele Fallopio.

 

En el pasado la mayor parte del pensamiento médico se debía a lo que habían dicho anteriormente otras autoridades y se veía del modo tal que si fue dicho permanecía como la verdad. Esta forma de pensar fue sobre todo sustituida entre los siglos XIV y XV d. C., tiempo de la pandemia de la "Peste negra.

Asimismo, durante los siglos XV y XVI, una parte de la medicina, la anatomía sufrió un gran avance gracias a la aportación del genio renacentista Leonardo Da Vinci, quien proyecto junto con Marcantonio Della Torre (1481-1511); un médico anatomista de Pavía; uno de los primeros y fundamentales tratados de anatomía, denominado Il libro dell'Anatomia. Aunque la mayor parte de las más de 200 ilustraciones sobre el cuerpo humano que realizó Leonardo Da Vinci para este tratado desaparecieron, se pueden observar algunas de las que sobrevivieron en su Tratado sobre la pintura.

 

Investigaciones biomédicas premodernas desacreditaron diversos métodos antiguos como el de los "cuatro humores " de origen griego; es en el siglo XIX, con los avances de Leeuwenhoek con el microscopio y descubrimientos de Robert Koch de las transmisiones bacterianas, cuando realmente se vio el comienzo de la medicina moderna. A partir del siglo XIX se vieron grandes cantidades de descubrimientos como el de los antibióticos que fue un gran momento para la medicina; personajes tales como Rudolf Virchow, Wilhelm Conrad Röntgen, Alexander Fleming, Karl Landsteiner, Otto Loewi, Joseph Lister, Francis Crick, Florence Nightingale, Maurice Wilkins, Howard Florey, Frank Macfarlane Burnet, William Williams Keen, William Coley, James D. Watson, Salvador Luria, Alexandre Yersin, Kitasato Shibasaburō, Jean-Martin Charcot, Luis Pasteur, Claude Bernard, Paul Broca, Nikolái Korotkov, William Osler y Harvey Cushing como los más importantes entre otros.

 

Mientras la medicina y la tecnología se desarrollaban, comenzó a volverse más confiable, como el surgimiento de la farmacología de la herbolaria hasta la fecha diversos fármacos son derivados de plantas como la atropina, warfarina, aspirina, digoxina, taxol etc.; de todas las descubiertas primero fue la arsfenamina descubierta por Paul Ehrlich en 1908 después de observar que las bacterias morían mientras las células humanas no lo hacían.

Las primeras formas de antibióticos fueron las drogas sulfas. Actualmente los antibióticos se han vuelto muy sofisticados. Los antibióticos modernos puede atacar localizaciones fisiológicas específicas, algunas incluso diseñadas con compatibilidad con el cuerpo para reducir efectos secundarios.

 

Las vacunas por su parte fueron descubiertas por el Dr. Edward Jenner al ver que las ordeñadoras de vacas que contraían el virus de vaccinia al tener contacto con las pústulas eran inmunes a la viruela, lo que constituye el comienzo de la vacunación. Años después Louis Pasteur le otorgó el nombre de vacuna en honor al trabajo de Edward Jenner con las vacas.

Actualmente el conocimiento sobre el genoma humano ha empezado a tener una gran influencia sobre ella, razón por la que se han identificado varios padecimientos ligados a un gen en específico en el cual la Biología celular y la Genética se enfocan para la administración en la práctica médica, aun así, estos métodos aún están en su infancia.

 

El báculo de Asclepio es utilizado como el símbolo mundial de la medicina. Se trata de una vara con una serpiente enrollada, representando al dios griego Asclepio, o Esculapio para los romanos. Este símbolo es utilizado por organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Americana Médica y de Osteopatía, la Asociación Australiana y Británica Médica y diversas facultades de medicina en todo el mundo que igualmente incorporan esta insignia.

 

Fines de la Medicina

 

La Medicina debe aspirar a ser honorable y dirigir su propia vida profesional; ser moderada y prudente; ser asequible y económicamente sostenible; ser justa y equitativa; y a respetar las opciones y la dignidad de las personas. Los valores elementales de la Medicina contribuyen a preservar su integridad frente a las presiones políticas y sociales que defienden unos fines ajenos o anacrónicos. Los fines de la Medicina son:


La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud;

son valores centrales, la prevención porque es de sentido común que es preferible prevenir la enfermedad o daño a la salud , cuando ello sea posible. En la promoción; Un propósito de la medicina es ayudar a la gente a vivir de manera más armónica con el medio, un objetivo que debe ser perseguido desde el inicio de la vida y hasta su final.
El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males.

 

El alivio del dolor y del sufrimiento se cuentan entre los deberes más esenciales del médico y constituye uno de los fines tradicionales de la medicina.
La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.

la medicina responde buscando una causa de enfermedad, cuando esto resulta posible la medicina busca curar la enfermedad y restituir el estado de bienestar y normalidad funcional del paciente.El cuidado es la capacidad para conversar y para escuchar de una manera que esté también al tanto de los servicios sociales y redes de apoyo para ayudar a enfermos y familiares.


La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.

La medicina, en su contra la muerte, asume como una meta correcta y prioritaria disminuir las muertes prematuras, se trata de considerar como deber primario de la medicina contribuir a que los jóvenes lleguen a la vejez y, cuando ya se ha alcanzado a esa etapa, ayudar a que los ancianos vivan el resto de sus vidas en condiciones de bienestar y dignidad.

 

Los fines erróneos de la Medicina son:


El uso incorrecto de las técnicas y los conocimientos médicos.
El empleo de información sobre salud pública para justificar la coerción antidemocrática de grandes grupos de personas para que cambien sus comportamientos “insanos”.
La medicina no puede consistir en el bienestar absoluto del individuo, más allá de su buen estado de salud.
Tampoco corresponde a la medicina definir lo que es el bien general para la sociedad.

 

Práctica de la medicina

Agentes de salud

 

La medicina no es solo un cuerpo de conocimientos teórico-prácticos, también es una disciplina que idealmente tiene fundamento en un trípode:
El médico, como agente activo en el proceso sanitario;
El enfermo, como agente pasivo, por ello es "paciente"
La entidad nosológica, la enfermedad que es el vehículo y nexo de la relación médico-paciente.

La práctica de la medicina, encarnada en el médico, combina tanto la ciencia como el arte de aplicar el conocimiento y la técnica para ejercer un servicio de salud en el marco de la relación médico-paciente. En relación al paciente, en el marco sanitario, se establecen análogamente también vínculos con otros agentes de salud (enfermeros, farmacéuticos, fisiatras, etc.) que intervienen en el proceso.

 

Relación médico-paciente

 

El médico, durante la entrevista clínica, transita un proceso junto con el paciente, donde necesita:
Establecer un vínculo de confianza y seguridad con el paciente (y su entorno también);
Recopilar información sobre la situación del paciente haciendo uso de diferentes herramientas (entrevista y anamnesis, historia clínica, examen físico, interconsulta, análisis complementarios, etc.);


Organizar, analizar y sintetizar esos datos (para obtener orientación diagnóstica);
Diseñar un plan de acción en función de los procesos previos (tratamiento, asesoramiento, etc);
Informar, concienciar y tratar al paciente adecuadamente (implica también acciones sobre su entorno);
Reconsiderar el plan en función del progreso y los resultados esperados según lo planificado (cambio de tratamiento, suspensión, acciones adicionales, etc.);
Dar el alta al momento de resolución de la enfermedad (cuando sea posible), sino propender a medidas que permitan mantener el estatus de salud (recuperación, coadyuvantes, paliativos, etc.).

 

Toda consulta médica debe ser registrada en un documento conocido como historia clínica, documento con valor legal, educacional, informativo y científico, donde consta el proceder del profesional médico.

 

Sistema sanitario y salud pública

 

La práctica de la medicina se ejerce dentro del marco económico, legal y oficial del sistema médico que es parte de los sistemas nacionales de salud pública (políticas sanitarias estatales). Las características bajo las cuales se maneja el sistema sanitario en general y el órgano médico en particular ejercen un efecto significativo sobre cómo el servicio de salud, y la atención sanitaria puede ser aprovechada por la población general.

 

Una de las variables más importantes para el funcionamiento del sistema se corresponde con el área financiera y el presupuesto que un Estado invierte en materia de salud. Otra variable implica los recursos humanos que articulan las directivas del sistema sanitario.

La otra cara de la moneda en materia de atención médica está dada por el servicio privado de salud. Los honorarios y costos del servicio sanitario corren por cuenta del contratista, siendo de esta forma un servicio generalmente restringido a las clases económicamente solventes. Existen no obstante contratos de seguro médico que permiten acceder a estos servicios sanitarios privados; son, fundamentalmente, de dos tipos:


De cuadro médico: aquellos en los que se accede a los servicios sanitarios de una entidad privada (a su red de médicos y hospitales) pagando una prima mensual y, en ocasiones, un copago por cada tratamiento o consulta al que se accede.
De reembolso: aquellos en los que se accede a cualquier médico u hospital privado y, a cambio de una prima mensual y con unos límites de reembolso, el seguro devuelve un porcentaje de los gastos derivados del tratamiento.

 

La medicina (del latín medicina, derivado a su vez de mederi, que significa 'curar', 'medicar')1 es la ciencia dedicada al estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser humano, e implica ejercer tal conocimiento técnico para el mantenimiento y recuperación de la salud, aplicándolo al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades. La medicina forma parte de las denominadas ciencias de la salud.
La medicina tuvo sus comienzos en la prehistoria, la cual también tiene su propio campo de estudio conocido como "Antropología médica"; se utilizaban plantas, minerales y partes de animales, en la mayoría de las veces estas sustancias eran utilizadas en rituales mágicos por chamanes, sacerdotes, magos, brujos, animistas, espiritualistas o adivinos.

Los datos antiguos encontrados muestran la medicina en diferentes culturas como la medicina Āyurveda de la India, el antiguo Egipto, la antigua China y Grecia.

 

Uno de los primeros reconocidos personajes históricos es Hipócrates quien es también conocido como el padre de la medicina, Aristóteles; supuestamente descendiente de Asclepio, por su familia: los Asclepíades de Bitinia; y Galeno. Posteriormente a la caída de Roma en la Europa Occidental la tradición médica griega disminuyó.

Después de 750 d. C., los musulmanes tradujeron los trabajos de Galeno y Aristóteles al arábigo por lo cual los doctores Islámicos se indujeron en la investigación médica. Cabe mencionar algunas figuras islámicas importantes como Avicena que junto con Hipócrates se le ha sido mencionado también como el padre de la medicina, Abulcasis el padre de la cirugía, Avenzoar el padre de la cirugía experimental, Ibn al-Nafis padre de la fisiología circulatoria, Averroes y Rhazes llamado padre de la pediatría. Ya para finales de la Edad Media posterior a la peste negra, importantes figuras médicas emergieron de Europa como William Harvey y Grabiele Fallopio.

 

En el pasado la mayor parte del pensamiento médico se debía a lo que habían dicho anteriormente otras autoridades y se veía del modo tal que si fue dicho permanecía como la verdad. Esta forma de pensar fue sobre todo sustituida entre los siglos XIV y XV d. C., tiempo de la pandemia de la "Peste negra.

Asimismo, durante los siglos XV y XVI, una parte de la medicina, la anatomía sufrió un gran avance gracias a la aportación del genio renacentista Leonardo Da Vinci, quien proyecto junto con Marcantonio Della Torre (1481-1511); un médico anatomista de Pavía; uno de los primeros y fundamentales tratados de anatomía, denominado Il libro dell'Anatomia. Aunque la mayor parte de las más de 200 ilustraciones sobre el cuerpo humano que realizó Leonardo Da Vinci para este tratado desaparecieron, se pueden observar algunas de las que sobrevivieron en su Tratado sobre la pintura.

 

Investigaciones biomédicas premodernas desacreditaron diversos métodos antiguos como el de los "cuatro humores " de origen griego; es en el siglo XIX, con los avances de Leeuwenhoek con el microscopio y descubrimientos de Robert Koch de las transmisiones bacterianas, cuando realmente se vio el comienzo de la medicina moderna. A partir del siglo XIX se vieron grandes cantidades de descubrimientos como el de los antibióticos que fue un gran momento para la medicina; personajes tales como Rudolf Virchow, Wilhelm Conrad Röntgen, Alexander Fleming, Karl Landsteiner, Otto Loewi, Joseph Lister, Francis Crick, Florence Nightingale, Maurice Wilkins, Howard Florey, Frank Macfarlane Burnet, William Williams Keen, William Coley, James D. Watson, Salvador Luria, Alexandre Yersin, Kitasato Shibasaburō, Jean-Martin Charcot, Luis Pasteur, Claude Bernard, Paul Broca, Nikolái Korotkov, William Osler y Harvey Cushing como los más importantes entre otros.

 

Mientras la medicina y la tecnología se desarrollaban, comenzó a volverse más confiable, como el surgimiento de la farmacología de la herbolaria hasta la fecha diversos fármacos son derivados de plantas como la atropina, warfarina, aspirina, digoxina, taxol etc.; de todas las descubiertas primero fue la arsfenamina descubierta por Paul Ehrlich en 1908 después de observar que las bacterias morían mientras las células humanas no lo hacían.

Las primeras formas de antibióticos fueron las drogas sulfas. Actualmente los antibióticos se han vuelto muy sofisticados. Los antibióticos modernos puede atacar localizaciones fisiológicas específicas, algunas incluso diseñadas con compatibilidad con el cuerpo para reducir efectos secundarios.

 

Las vacunas por su parte fueron descubiertas por el Dr. Edward Jenner al ver que las ordeñadoras de vacas que contraían el virus de vaccinia al tener contacto con las pústulas eran inmunes a la viruela, lo que constituye el comienzo de la vacunación. Años después Louis Pasteur le otorgó el nombre de vacuna en honor al trabajo de Edward Jenner con las vacas.

Actualmente el conocimiento sobre el genoma humano ha empezado a tener una gran influencia sobre ella, razón por la que se han identificado varios padecimientos ligados a un gen en específico en el cual la Biología celular y la Genética se enfocan para la administración en la práctica médica, aun así, estos métodos aún están en su infancia.

 

El báculo de Asclepio es utilizado como el símbolo mundial de la medicina. Se trata de una vara con una serpiente enrollada, representando al dios griego Asclepio, o Esculapio para los romanos. Este símbolo es utilizado por organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Americana Médica y de Osteopatía, la Asociación Australiana y Británica Médica y diversas facultades de medicina en todo el mundo que igualmente incorporan esta insignia.

 

Fines de la Medicina

 

La Medicina debe aspirar a ser honorable y dirigir su propia vida profesional; ser moderada y prudente; ser asequible y económicamente sostenible; ser justa y equitativa; y a respetar las opciones y la dignidad de las personas. Los valores elementales de la Medicina contribuyen a preservar su integridad frente a las presiones políticas y sociales que defienden unos fines ajenos o anacrónicos.

 

Los fines de la Medicina son:


La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud;

son valores centrales, la prevención porque es de sentido común que es preferible prevenir la enfermedad o daño a la salud , cuando ello sea posible. En la promoción; Un propósito de la medicina es ayudar a la gente a vivir de manera más armónica con el medio, un objetivo que debe ser perseguido desde el inicio de la vida y hasta su final.
El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males.

El alivio del dolor y del sufrimiento se cuentan entre los deberes más esenciales del médico y constituye uno de los fines tradicionales de la medicina.
La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.

la medicina responde buscando una causa de enfermedad, cuando esto resulta posible la medicina busca curar la enfermedad y restituir el estado de bienestar y normalidad funcional del paciente.El cuidado es la capacidad para conversar y para escuchar de una manera que esté también al tanto de los servicios sociales y redes de apoyo para ayudar a enfermos y familiares.


La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.

La medicina, en su contra la muerte, asume como una meta correcta y prioritaria disminuir las muertes prematuras, se trata de considerar como deber primario de la medicina contribuir a que los jóvenes lleguen a la vejez y, cuando ya se ha alcanzado a esa etapa, ayudar a que los ancianos vivan el resto de sus vidas en condiciones de bienestar y dignidad.

 

Los fines erróneos de la Medicina son:


El uso incorrecto de las técnicas y los conocimientos médicos.
El empleo de información sobre salud pública para justificar la coerción antidemocrática de grandes grupos de personas para que cambien sus comportamientos “insanos”.
La medicina no puede consistir en el bienestar absoluto del individuo, más allá de su buen estado de salud.
Tampoco corresponde a la medicina definir lo que es el bien general para la sociedad.

Práctica de la medicina

 

Agentes de salud

 

La medicina no es solo un cuerpo de conocimientos teórico-prácticos, también es una disciplina que idealmente tiene fundamento en un trípode:
El médico, como agente activo en el proceso sanitario;
El enfermo, como agente pasivo, por ello es "paciente"
La entidad nosológica, la enfermedad que es el vehículo y nexo de la relación médico-paciente.

La práctica de la medicina, encarnada en el médico, combina tanto la ciencia como el arte de aplicar el conocimiento y la técnica para ejercer un servicio de salud en el marco de la relación médico-paciente. En relación al paciente, en el marco sanitario, se establecen análogamente también vínculos con otros agentes de salud (enfermeros, farmacéuticos, fisiatras, etc.) que intervienen en el proceso.

 

Relación médico-paciente

 

El médico, durante la entrevista clínica, transita un proceso junto con el paciente, donde necesita:
Establecer un vínculo de confianza y seguridad con el paciente (y su entorno también);
Recopilar información sobre la situación del paciente haciendo uso de diferentes herramientas (entrevista y anamnesis, historia clínica, examen físico, interconsulta, análisis complementarios, etc.);


Organizar, analizar y sintetizar esos datos (para obtener orientación diagnóstica);
Diseñar un plan de acción en función de los procesos previos (tratamiento, asesoramiento, etc);
Informar, concienciar y tratar al paciente adecuadamente (implica también acciones sobre su entorno);
Reconsiderar el plan en función del progreso y los resultados esperados según lo planificado (cambio de tratamiento, suspensión, acciones adicionales, etc.);
Dar el alta al momento de resolución de la enfermedad (cuando sea posible), sino propender a medidas que permitan mantener el estatus de salud (recuperación, coadyuvantes, paliativos, etc.).

 

Toda consulta médica debe ser registrada en un documento conocido como historia clínica, documento con valor legal, educacional, informativo y científico, donde consta el proceder del profesional médico.

 

Sistema sanitario y salud pública

 

La práctica de la medicina se ejerce dentro del marco económico, legal y oficial del sistema médico que es parte de los sistemas nacionales de salud pública (políticas sanitarias estatales). Las características bajo las cuales se maneja el sistema sanitario en general y el órgano médico en particular ejercen un efecto significativo sobre cómo el servicio de salud, y la atención sanitaria puede ser aprovechada por la población general.

Una de las variables más importantes para el funcionamiento del sistema se corresponde con el área financiera y el presupuesto que un Estado invierte en materia de salud. Otra variable implica los recursos humanos que articulan las directivas del sistema sanitario.

 

La otra cara de la moneda en materia de atención médica está dada por el servicio privado de salud. Los honorarios y costos del servicio sanitario corren por cuenta del contratista, siendo de esta forma un servicio generalmente restringido a las clases económicamente solventes. Existen no obstante contratos de seguro médico que permiten acceder a estos servicios sanitarios privados; son, fundamentalmente, de dos tipos:


De cuadro médico: aquellos en los que se accede a los servicios sanitarios de una entidad privada (a su red de médicos y hospitales) pagando una prima mensual y, en ocasiones, un copago por cada tratamiento o consulta al que se accede.
De reembolso: aquellos en los que se accede a cualquier médico u hospital privado y, a cambio de una prima mensual y con unos límites de reembolso, el seguro devuelve un porcentaje de los gastos derivados del tratamiento.

 

Ética médica

 

La ética es la encargada de discutir y fundamentar reflexivamente ese conjunto de principios o normas que constituyen nuestra moral. La deontología médica es el conjunto de principios y reglas éticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del médico. Los deberes que se imponen obligan a todos los médicos en el ejercicio de su profesión, independientemente de la modalidad.

 

Especialidades médicas

 

Alergología
Análisis clínicos
Anatomía patológica
Anestesiología y reanimación
Angiología y cirugía vascular
Bioquímica clínica
Cardiología
Cirugía cardiovascular
Cirugía general y del aparato digestivo
Cirugía oral y maxilofacial
Cirugía ortopédica y traumatología
Cirugía pediátrica
Cirugía plástica
Cirugía torácica
Dermatología
Endocrinología y nutrición
Epidemiología
Estomatología y odontología
Farmacología clínica
Gastroenterología
Genética
Geriatría
Ginecología
Hematología
Hepatología
Hidrología médica
Infectología
Inmunología
Medicina de emergencia
Medicina del trabajo
Medicina deportiva
Medicina familiar y comunitaria
Medicina física y rehabilitación
Medicina forense
Medicina intensiva
Medicina interna
Medicina nuclear
Medicina preventiva
Microbiología y parasitología
Nefrología
Neonatología
Neumología
Neurocirugía
Neurofisiología clínica
Neurología
Obstetricia
Oftalmología
Oncología médica
Oncología radioterápica
Otorrinolaringología
Pediatría
Proctología
Psiquiatría
Radiología o radiodiagnóstico
Reumatología
Salud pública
Traumatología
Toxicología
Urología

 

Sociedades científicas

 

Los médicos se agrupan en sociedades o asociaciones científicas, que son organizaciones sin fines de lucro, donde se ofrece formación médica continuada en sus respectivas especialidades, y se apoyan los estudios de investigación científica.

 

Colegios de médicos

 

Un Colegio Médico es una asociación gremial que reúne a los médicos de un entorno geográfico concreto o por especialidades. Actúan como salvaguarda de los valores fundamentales de la profesión médica: la deontología y el código ético. Además de llevar la representación en exclusiva a nivel nacional e internacional de los médicos colegiados, tiene como función la ordenación y la defensa de la profesión médica. En la mayoría de los países la colegiación suele ser obligatoria.

 

Formación universitaria

 

La educación médica, lejos de estar estandarizada, varía considerablemente de país a país. Sin embargo, la educación para la formación de profesionales médicos implica un conjunto de enseñanzas teóricas y prácticas generalmente organizadas en ciclos que progresivamente entrañan mayor especialización.

Competencias básicas de un estudiante de medicina

 

Las cualidades y motivaciones iniciales que debe poseer un estudiante de Medicina son:


Interés por las ciencias de la salud
Organizador de acciones a largo plazo
Habilidad en la manipulación precisa de instrumentos
Capacidad de servicio y relación personal
Sentido de la ética y la responsabilidad
Personalidad inquieta y crítica, con ganas de renovar planteamientos y actitudes
Motivación para desarrollar actividades médicas.

 

Materias básicas

 

La siguiente es una lista de las materias básicas de formación en la carrera de medicina:
Anatomía humana: es el estudio de la estructura física (morfología macroscópica) del organismo humano.
Anatomía patológica: estudio de las alteraciones morfológicas que acompañan a la enfermedad.
Bioestadística: aplicación de la estadística al campo de la medicina en el sentido más amplio; los conocimientos de estadística son esenciales en la planificación, evaluación e interpretación de la investigación.


Bioética: campo de estudio que concierne a la relación entre la biología, la ciencia la medicina y la ética.
Biofísica: es el estudio de la biología con los principios y métodos de la física.
Biología: ciencia que estudia los seres vivos.
Biología molecular
Bioquímica: estudio de la química en los organismos vivos, especialmente la estructura y función de sus componentes.
Cardiología: estudio de las enfermedades del corazón y del sistema cardiovascular.
Citología (o biología celular): estudio de la célula en condiciones fisiológicas.
Dermatología: estudio de las enfermedades de la piel y sus anexos.
Embriología: estudio de las fases tempranas del desarrollo de un organismo.
Endocrinología: estudio de las enfermedades de las glándulas endócrinas.
Epidemiología clínica: El uso de la mejor evidencia y de las herramientas de la medicina basada en la evidencia (MBE) en la toma de decisiones a la cabecera del enfermo.
Farmacología: es el estudio de los fármacos y su mecanismo de acción.
Fisiología: estudio de las funciones normales del cuerpo y su mecanismo íntimo de regulación.
Gastroenterología: estudio de las enfermedades del tubo digestivo y glándulas anexas.
Genética: estudio del material genético de la célula.
Ginecología y obstetricia: estudio de las enfermedades de la mujer, el embarazo y sus alteraciones.
Histología: estudio de los tejidos en condiciones fisiológicas.
Historia de la medicina: estudio de la evolución de la medicina a lo largo de la historia.
Neumología: estudio de las enfermedades del aparato respiratorio.
Neurología: estudio de las enfermedades del sistema nervioso.
Otorrinolaringología: estudio de las enfermedades de oídos, naríz y garganta.


Patología: estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La palabra deriva de pathos, vocablo de muchas acepciones, entre las que están: «todo lo que se siente o experimenta, estado del alma, tristeza, pasión, padecimiento, enfermedad». En la medicina, pathos tiene la acepción de «estado anormal duradero como producto de una enfermedad», significado que se acerca al de «padecimiento».


Patología médica: una de las grandes ramas de la medicina. Es el estudio de las patologías del adulto y tiene múltiples subespecialidades que incluyen la cardiología, la gastroenterología, la nefrología, la dermatología y muchas otras.
Patología quirúrgica: incluye todas las especialidades quirúrgicas de la medicina: la cirugía general, la urología, la cirugía plástica, la cirugía cardiovascular y la ortopedia entre otros.
Pediatría: estudio de las enfermedades que se presentan en los niños y adolescentes.
Psicología médica: estudio desde el punto de vista de la medicina de las alteraciones psicológicas que acompañan a la enfermedad.
Psiquiatría: estudio de las enfermedades de la mente.
Semiología clínica: estudia los síntomas y los signos de las enfermedades, como se agrupan en síndromes, con el objetivo de construir el diagnóstico. Utiliza como orden de trabajo lo conocido como método clínico. Este método incluye el interrogatorio, el examen físico, el análisis de los estudios de laboratorio y de Diagnóstico por imágenes. El registro de esta información se conoce como Historia Clínica.
Traumatología y ortopedia: estudio de las enfermedades traumáticas (accidentes) y alteraciones del aparato musculoesquelético.

Materias relacionadas


Antropología médica: estudia las formas antiguas y actuales de curación en diferentes comunidades, que no necesariamente siguen lo establecido por la medicina basada en conocimientos occidentales e institucionalizados. Se analizan las influencias de los distintos usos y costumbres de las comunidades para la toma de decisiones respecto al mejoramiento y prevención de la salud y al tratamiento de las enfermedades.
Fisioterapia: es el arte y la ciencia de la prevención, tratamiento y recuperación de enfermedades y lesiones mediante el uso de agentes físicos, tales como el masaje, el agua, el movimiento, el calor o la electricidad.


Logopedia: es una disciplina que engloba el estudio, prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento de las patologías del lenguaje (oral, escrito y gestual) manifestadas a través de trastornos de la voz, el habla, la comunicación, la audición y las funciones orofaciales.
Nutrición: es el estudio de la relación entre la comida y bebida y la salud o la enfermedad, especialmente en lo que concierne a la determinación de una dieta óptima. El tratamiento nutricional es realizado por dietistas y prescrito fundamentalmente en diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades relacionadas con el peso y alteraciones en la ingesta, alergias, malnutrición y neoplasias.

 

En España

 

Los estudios de medicina en España y en muy pocos países de la Unión Europea tienen una duración de 6 años para la obtención del grado académico y entre 4 y 6 para el posgrado, lo que supone un total de 11 o 12 años de estudio para la formación completa.

El grado de medicina tiene 2 ciclos de 3 años cada uno. Los dos primeros años se dedican al estudio del cuerpo humano en estado de salud, así como de las ciencias básicas (Física, Estadística, Historia de la Medicina, Psicología, Bioquímica, Genética...). El tercer año se dedica a los estudios de laboratorio y a la Patología General médica y quirúrgica. Los 3 años del segundo ciclo suponen un estudio general de todas y cada una de las especialidades médicas, incluyendo muchas asignaturas prácticas en los Hospitales Clínicos asociados a las Facultades de Medicina.

 

Una vez terminado el grado, los estudiantes reciben el título de Médico y deben colegiarse en el Colegio Médico de la provincia en la que vayan a ejercer. Una vez colegiados, pueden recetar y abrir clínicas por cuenta propia, así como trabajar para clínicas privadas, pero no pueden trabajar en el Sistema Nacional de Salud.

La formación especializada se adquiere en los estudios de posgrado. Existen 50 especialidades médicas que funcionan como títulos de Posgrado, siguiendo la estructura de máster y doctorado. Estos programas de posgrado, conocidos como formación MIR, tienen una duración de 3 o 6 años.

 

Para el acceso a uno de estos programas de posgrado, los graduados o licenciados en medicina realizan un examen a nivel nacional conocido como Examen MIR en régimen de concurrencia competitiva. La nota se calcula a partir de la media del expediente de los estudios de grado o licenciatura del alumno (ponderado un 25 %) y el resultado del Examen MIR (75 %).

El aspirante con mayor nota tiene a su disposición todos los programas de formación de todos los hospitales de la nación, el segundo todos menos la plaza que haya elegido el primero, y así sucesivamente.

 

Previa realización de un trabajo de investigación, el médico recibe el título de doctor y puede ejercer tanto por cuenta propia como ajena en los servicios médicos públicos y privados de España, como facultativo de la especialidad en la que se haya doctorado.

 

Controversias

 

Los siguientes son algunos de los temas que mayor controversia han generado en relación con la profesión o la práctica médicas:
El filósofo Iván Illich atacó en profundidad la medicina contemporánea occidental en Némesis médica, publicado por primera vez en 1975. Argumentó que la medicalización durante décadas de muchas vicisitudes de la vida (como el nacimiento y la muerte) a menudo causan más daño que beneficio y convierten a mucha gente en pacientes de por vida. Llevó a cabo estudios estadísticos para demostrar el alcance de los efectos secundarios y la enfermedad inducida por los medicamentos en las sociedades industriales avanzadas, y fue el primero en divulgar la noción de iatrogenia.


Se han descrito críticamente las condiciones de hostigamiento laboral a las que se ven enfrentados los estudiantes de medicina en diferentes momentos durante sus estudios en los hospitales.

 

Medicamento

 

Un medicamento es uno o más fármacos, integrados en una forma farmacéutica, presentado para expendio y uso industrial o clínico, y destinado para su utilización en las personas o en los animales, dotado de propiedades que permitan el mejor efecto farmacológico de sus componentes con el fin de prevenir, aliviar o mejorar el estado de salud de las personas enfermas, o para modificar estados fisiológicos.

 

Desde las más antiguas civilizaciones el hombre ha utilizado como forma de alcanzar mejoría en distintas enfermedades productos de origen vegetal, mineral, animal o en los últimos tiempos sintéticos. El cuidado de la salud estaba en manos de personas que ejercen la doble función de médicos y farmacéuticos. Son en realidad médicos que preparan sus propios remedios curativos, llegando alguno de ellos a alcanzar un gran renombre en su época, como es el caso del griego Galeno (130-200 d.C.).

 

De él proviene el nombre de la Galénica, como la forma adecuada de preparar, dosificar y administrar los fármacos. En la cultura romana existían numerosas formas de administrar las sustancias utilizadas para curar enfermedades. Así, se utilizaban los electuarios como una mezcla de varios polvos de hierbas y raíces medicinales a los que se les añadía una porción de miel fresca. La miel además de ser la sustancia que sirve como vehículo de los principios activos, daba mejor sabor al preparado. En ocasiones se usaba azúcar. También se utilizaba un jarabe, el cual ya contenía azúcar disuelta, en vez de agua y el conjunto se preparaba formando una masa pastosa. Precisamente Galeno hizo famosa la gran triaca a la que dedicó una obra completa, y que consistía en un electuario que llegaba a contener más de 60 principios activos diferentes. Por la importancia de Galeno en la Edad Media, se hizo muy popular durante esta época dejando de estar autorizada para su uso en España en pleno siglo XX.

 

Es precisamente en la Edad Media donde comienza su actividad el farmacéutico separado del médico. En su botica realiza sus preparaciones magistrales, entendidas como la preparación individualizada para cada paciente de los remedios prescritos, y se agrupan en gremios junto a los médicos. En el renacimiento se va produciendo una separación más clara de la actividad farmacéutica frente a médicos, cirujanos y especieros, mientras que se va produciendo una revolución en el conocimiento farmacéutico que se consolida como ciencia en la edad moderna. La formulación magistral es la base de la actividad farmacéutica conjuntamente con la formulación oficinal, debido al nacimiento y proliferación de farmacopeas y formularios, y esta situación continúa hasta la segunda mitad del siglo XIX.

 

A partir de este momento empiezan a aparecer los específicos, que consistían en medicamentos preparados industrialmente por laboratorios farmacéuticos. Es así, que las formas galénicas no adquirirán verdadero protagonismo hasta alrededor de 1940, cuando la industria farmacéutica se desarrolla y éstas comienzan a fabricarse en grandes cantidades. Desde entonces hasta hoy en día las maneras en que se presentan los medicamentos han evolucionado y la diversidad que encontramos en el mercado es muy amplia.

Forma galénica o forma farmacéutica es la disposición individualizada a que se adaptan los fármacos (principios activos) y excipientes (materia farmacológicamente inactiva) para constituir un medicamento.5 O dicho de otra forma, la disposición externa que se da a las sustancias medicamentosas para facilitar su administración.

 

El primer objetivo de las formas galénicas es normalizar la dosis de un medicamento, por ello, también se las conoce como unidades posológicas. Al principio, se elaboraron para poder establecer unidades que tuvieran una dosis fija de un fármaco con el que se pudiera tratar una determinada patología.

La importancia de la forma farmacéutica reside en que determina la eficacia del medicamento, ya sea liberando el principio activo de manera lenta, o en su lugar de mayor eficiencia en el tejido diana, evitar daños al paciente por interacción química, solubilizar sustancias insolubles, mejorar sabores, mejorar aspecto, etc.

 

El cáncer de mama es una proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos mamarios. Es una enfermedad clonal; donde una célula individual producto de una serie de mutaciones somáticas o de línea germinal adquiere la capacidad de dividirse sin control ni orden, haciendo que se reproduzca hasta formar un tumor. El tumor resultante, que comienza como anomalía leve, pasa a ser grave, invade tejidos vecinos y, finalmente, se propaga a otras partes del cuerpo.

 

Existen dos tipos principales de cáncer de mama. El carcinoma ductal infiltrante, que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezón, es por mucho el más frecuente (aproximadamente el 80 % de los casos). El segundo lugar lo ocupa el carcinoma lobulillar infiltrante (10 a 12 % de los casos), que comienza en partes de las mamas llamadas lobulillos, que producen la leche materna.1 Los restantes tipos de cáncer de mama no superan en conjunto el 10 % de los casos.

 

Los principales factores de riesgo de contraer cáncer de mama incluyen una edad avanzada, la primera menstruación a temprana edad, edad avanzada en el momento del primer parto o nunca haber dado a luz, antecedentes familiares de cáncer de mama, el hecho de consumir hormonas tales como estrógeno y progesterona, consumir licor y ser de raza blanca. Entre 5 a 10 % de los casos, el cáncer de mama es causado por mutaciones genéticas heredadas.

 

Para detectar el cáncer de mama, se utilizan diferentes pruebas como la mamografía, ultrasonido mamario con transductores de alta resolución (ecografía), una prueba de receptores de estrógeno y progesterona o imágenes por resonancia magnética. El diagnóstico de cáncer de mama solo puede adoptar el carácter definitivo por medio de una biopsia mamaria. Lo ideal es hacer biopsias por punción o aspiración, con aguja fina y pistola de corte, guiados por ultrasonido o resonancia, o usar equipos de biopsia por corte y vacío, los cuales son capaces de retirar la lesión parcialmente o completamente, según el caso. Estos pueden ser guiados por estereotaxia (imagen mamográfica guiada por coordenadas) o por ultrasonido. Si no es posible, se pueden hacer biopsias incisionales (retirar parte de la masa) o excisionales (retirar toda la masa), lo cual puede alterar el estadio del tumor.

 

Hay nuevas técnicas que, mediante ultrasonido, pueden sugerir malignidad, como la Ecografía Doppler, 3D multicortes o elastografía, pero todas deben ser evaluadas y solo se tendrá un diagnóstico definitivo mediante una biopsia. Obviamente, por todos los métodos de imagen, se tienen caracterizaciones de lo que puede ser un cáncer o no, para lo cual, se usa el método BI-RADS, con el fin de decidir la conducta según esa clasificación.

 

Del total de los carcinomas de mama, menos del 1 % ocurren en varones. El Día Internacional del Cáncer de Mama se celebra el 19 de octubre, tiene como objetivo sensibilizar a la población general acerca de la importancia que esta enfermedad tiene en el mundo industrializado.

 

El nombre de carcinoma hace referencia a la naturaleza epitelial de las células que se convierten en malignas. En realidad, en sentido estricto, los llamados carcinomas de mama son adenocarcinomas, ya que derivan de células de estirpe glandular (de glándulas de secreción externa). Sin embargo, las glándulas de secreción externa derivan de células de estirpe epitelial, de manera que el nombre de carcinoma que se aplica estos tumores suele aceptarse como correcto aunque no sea exacto. En casos verdaderamente raros hay cánceres escamosos de mama que podrían ser llamados más precisamente carcinomas. Estos tumores escamosos, verdaderos carcinomas estrictos, son consecuencia de la metaplasia de células de origen glandular.

 

Existen tumores malignos de mama que no son de estirpe glandular ni epitelial. Estos tumores, poco frecuentes, reciben otros nombres genéricos diferentes. Los sarcomas son producto de la transformación maligna de células del tejido conectivo de la mama. Los linfomas derivan de los linfocitos, un tipo de glóbulos blancos que procede de los ganglios linfáticos. En general, los linfomas no son tumores raros, pero es raro que un linfoma tenga su lugar de origen en una mama y no en otras regiones del cuerpo.

 

Historia

 

El cáncer de mama es uno de los cánceres tumorales que se conoce desde antiguas épocas. La descripción más antigua del cáncer (aunque sin utilizar el término «cáncer») proviene de Egipto, del 1600 a. C. aproximadamente.

El papiro Edwin Smith describe 8 casos de tumores o úlceras del cáncer que fueron tratados con cauterización, con una herramienta llamada "la orquilla de fuego". El escrito dice sobre la enfermedad: «No existe tratamiento» cuando el tumor es sangrante, duro e infiltrante. A lo mínimo un caso descrito es de un hombre. También se hacen descripciones en el antiguo Egipto y en el papiro Ebers. Más tarde Hipócrates describe varios casos y apunta que las pacientes con el cáncer extendido y profundo no deben ser tratadas pues viven por más tiempo. En su obra Enfermedades de la mujer, Hipócrates prestó atención al karkinoma de mama avanzado.

 

El médico Galeno fue el primero en utilizar el término «cáncer», del latín cancrum, por la asociación con los cangrejos.  Las ideas de Galeno eran diferentes de las de Hipócrates y los egipcios. Aulo Cornelio Celso en el siglo I y Galeno en el siglo II refirieron la extirpación de los tumores mamarios y el uso del cauterio para la cirugía mamaria. Celso creía que una intervención imprudente sobre el cáncer podría ser dañina y exasperar el tumor.  Se atribuye a Leónidas de Alejandría, médico griego, el primer procedimiento quirúrgico registrado para el cáncer de mama, antecedente de la moderna mastectomía.  Con eso se distanciaba de los tratamientos o medicaciones usadas comúnmente hasta entonces, como baños tibios o aceite de ricino, entre otros. Además, Leónidas señaló la retracción del pezón como signo de malignidad para un tumor mamario. En el siglo VI, Aecio de Amida señaló la posibilidad de que en el cáncer de mama coexistan tumefacciones satélites en el hueco axilar. En el siglo VII, el cirujano bizantino Pablo de Egina buscó perfeccionar la técnica de extirpación del cáncer de mama mediante el raspado de los ganglios de la axila.

 

Por siglos los médicos han descrito casos similares, todos teniendo una triste conclusión. No fue sino hasta que la ciencia médica logró mayor entendimiento del sistema circulatorio en el siglo XVII que se lograron felices avances. En este siglo se pudo determinar la relación entre el cáncer de mama y los nódulos linfáticos axilares. El cirujano francés Jean Louis Petit (1674-1750), con su remoción de los nódulos linfáticos, y posteriormente el cirujano Alfredo Velpeau (1795-1867), abrieron el camino a la mastectomía moderna. Alfredo Velpeau es el autor de la obra más importante en esta materia de su época: Tratado de las enfermedades del seno y de la región mamaria. Su senda de comprensión y avance fue seguida por William Stewart Halsted que inventó la operación conocida como "mastectomia radical de Halsted", procedimiento popular hasta fines de la década de 1970.

 

Epidemiología

 

Desde hace varias décadas, el cáncer de mama se ha incrementado en grado notable alrededor del mundo, sobre todo en países occidentales. y este crecimiento permanece, a pesar de que existen mejores instrumentos de diagnóstico, diversos programas de detección temprana, mejores tratamientos y mayor conocimiento de los factores de riesgo.

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por cáncer en la mujer en Europa, Estados Unidos, Australia y algunos países de América Latina.

 

A partir del 2006 este padecimiento ocupa el primer lugar de mortalidad por neoplasia en las mujeres mayores de 25 años, desplazando al cáncer cervicouterino, causando cerca de quinientas mil muertes cada año de las cuales el 70 % ocurre en países en desarrollo, aunque el riesgo de morir es mayor entre las mujeres que habitan países pobres, debido a un menor acceso a los servicios de salud para la detección temprana, tratamiento y control. En el año 2010 la tasa estandarizada de mortalidad fue de 18,7 por cien mil mujeres de 25 y más años, lo que representa un incremento del 49,5 % en los últimos 20 años.

 

El cáncer mamario representa 31 % de todos los cánceres de la mujer en el mundo. Aproximadamente 43 % de todos los casos registrados en el mundo en 1997 corresponden a los países en vías de desarrollo. La incidencia está aumentando en América Latina y en otras regiones donde el riesgo es intermedio (Uruguay, Canadá, Brasil, Argentina, Puerto Rico y Colombia) y bajo (Ecuador, Costa Rica y Perú).

 

Con base en un análisis estadístico del año más reciente para el cual existen datos en cada país, son cinco los países donde la mortalidad anual por cada 10 000 mujeres es mayor: Uruguay (46,4), Trinidad y Tobago (37,2), Canadá (35,1), Argentina (35,2) y Estados Unidos (34,9).
En medicina el cáncer de mama se conoce con el nombre de carcinoma de mama. Es una neoplasia maligna que tiene su origen en la proliferación acelerada e incontrolada de células que tapizan, en 90 % de los casos, el interior de los conductos que durante la lactancia, llevan la leche desde los acinos glandulares, donde se produce, hasta los conductos galactóforos, situados detrás de la areola y el pezón, donde se acumula en espera de salir al exterior.

 

Este cáncer de mama se conoce como carcinoma ductal. En el 10 % de los casos restantes el cáncer tiene su origen en los propios acinos glandulares y se le llama carcinoma lobulillar. El carcinoma ductal puede extenderse por el interior de la luz ductal e invadir el interior de los acinos en lo que se conoce como fenómeno de cancerización lobular.

El cáncer de mama ha sido clasificado sobre la base de diferentes esquemas.

 

Etiología

 

Atendiendo al origen existen tres tipos genéricos de cáncer de mama:
Esporádico: sin antecedentes familiares. Serían entre el 70 y el 80 % de los casos.
Familiar: con antecedentes familiares, pero no atribuibles a genética. 15-20 %.
Hereditario: atribuidos a mutaciones por línea germinal. Sólo serían entre 5-10 %. Dentro de estos, el 40 % se debe a mutaciones en BRCA1 y BRCA2 (Breast Cancer susceptibility gen/protein)

 

Estadificación

 

El sistema de estadificación TNM para el cáncer de mama se basa en el tamaño del tumor (T), si el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos (N), en las axilas o aún no se ha diseminado, y si el tumor se ha metastatizado (M) (es decir, si se ha propagado a una región más distante del cuerpo). Los tumores de mayor tamaño, de propagación nodal y metastásicos tienen un mayor número de estadiaje y un peor pronóstico.

 

La estadificación principal incluye:


Estadio 0: es una enfermedad pre-maligna o con marcadores positivos (a veces llamada CDIS: carcinoma ductal in situ). Sería el momento en que la célula se ha transformado recientemente en cancerígena, pero todavía no ha roto la membrana basal.
Estadio 1: las células cancerígenas ya han superado la membrana basal, pero el tumor no supera los 2 cm de tamaño.


Estadio 2: semejante al estadio 1 pero el tumor ya es mayor de 2 cm, pero no más de 5 cm ya que no se ha diseminado todavía a los ganglios linfáticos.
Estadio 3: dentro de este estadio se tienen distintos clasificaciones en función del tamaño de la masa tumoral y de si los nódulos linfáticos están afectados o no.

Los estadios 1-3 se definen como los 'inicios' del cáncer y son potencialmente curables por ser en muchos casos operables.
El estadio 4 se define como cáncer en etapa 'avanzada' y/o cáncer metastásico porque el cáncer se diseminó hasta otros órganos del cuerpo. Este tipo de cáncer metastatiza con mayor frecuencia en los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro y tiene un mal pronóstico.

 

Anatomía patológica

 

La mayoría de los cánceres de mama derivan de la unidad ducto-lobulillar. Las células cancerígenas derivadas de otros tejidos se consideran infrecuentes en el cáncer de mama. El término «Carcinoma in situ» se refiere al tipo de cáncer que se encuentra confinado en la luz de los ductos o de los lobulillos glandulares, sin invadir los tejidos vecinos. Por su parte, el carcinoma invasivo prolifera en demasía hasta romper la llamada membrana basal y extenderse infiltrando los tejidos que rodean a los ductos y lobulillos mamarios, penetrando así el tejido circundante. Las células que se dividen más rápidamente tienen un peor pronóstico. Una forma de medir el crecimiento de células de un tumor es con la presencia de la proteína Ki67, que indica que la célula se encuentra en fase S de su desarrollo y también indica la susceptibilidad a ciertos tratamientos.

Factores pronósticos

 

Clásicos


Estado de los nódulos linfáticos: en caso de que estuvieran contaminados sería signo de un mal pronóstico.
Tamaño del tumor: en general un tumor grande suele ir ligado a un mal pronóstico, aunque no siempre es así, ya que en realidad es más importante la capacidad de invasión.
Estado proliferativo: a mayor proliferación peor prognosis. Este parámetro puede estudiarse realizando análisis histológicos (con tinción con hematoxilina y eosina (HE), por análisis inmunohistológico (Ki67) o análisis por FACS (en el que se estudien las células en fase S)


Grado histológico: para determinarlo se tiene en cuenta una combinación de varios factores como son la estructura de los túbulos (más o menos definida), el estado proliferativo (% de células mitóticas) y el pleomorfismo nuclear (número, forma y tamaño de núcleos y nucleólos). Existen dos sistemas para clasificar el cáncer de mama según el grado histológico: el sistema SBR Scarff-Bloom-Richardson (EE. UU.) y el sistema de Nottingham (Europeo) que no es más que el SBR modificado por Elston y Ellis. La diferencia entre ambos sistemas serían los límites de cada parámetro entre cada grado.

 

Sensibilidad a receptores

 

Todas las células tienen receptores en su superficie, en su citoplasma y el núcleo celular. Ciertos mensajeros químicos tales como las hormonas se unen a dichos receptores y esto provoca cambios en la célula. En el cáncer de mama hay tres receptores que son usados como marcadores tumorales: receptor de estrógeno (ER), receptor de progesterona (PR) y HER2/neu. Las células que tengan alterada la expresión de alguno de estos receptores se les coloca una signo positivo y un signo negativo si no se produce. Aquellas células que no sobre-expresen ninguno de estos receptores se denominan basales o triple negativos.

 

Todos de estos receptores son identificados por inmuno-histoquimica y genética molecular.
(ER+/PR+)cáncer positivo para receptores de estrógenos y progesterona: en torno al 70 % de los cánceres de mama son sensibles a los estrógenos, lo cual significa que el estrógeno hace que el tumor canceroso mamario crezca. Él cáncer de mama ER+ pueden ser tratado con terapia adyuvante mediante medicamentos que bloquean la activación de los receptores de estrógeno (SERMs), como el tamoxifeno, o bien con inhibidores de aromatasa (Ais), como el anastrol. Este tipo de terapia se combina con cirugía y puede ir o no, seguida de un tratamiento con quimioterapia.


Aproximadamente 30% de las pacientes con cáncer de mama tienen lo que se conoce como cáncer de mama positivo para HER2. HER2 se refiere a un oncogén que ayuda a que las células crezcan, se dividan y se reparen ellas mismas. Cuando las células tienen demasiadas copias de este gen, las células (incluyendo las cancerosas) se multiplican más rápidamente. Los expertos piensan que las mujeres con cáncer de mama positivo para HER2 tienen una enfermedad más agresiva, tienen una mayor resistencia a los tratamientos convencionales de quimioterapia y un riesgo mayor de recurrencia que aquellas que no tienen este tipo de cáncer.   

 

Sin embargo el cáncer de mama HER2+ responde a los medicamentos tales como el anticuerpo monoclonal, trastuzumab—en combinación con la quimioterapia convencional— y esto ha mejorado el pronóstico significativamente.

 

El estado de receptor se utiliza para dividir el cáncer de mama en cuatro clases moleculares:


Subtipo basal-epitelial(o basocelular): caracterizado por la ausencia o mínima expresión de receptor de estrógeno (RE) y HER2 (triple negativo), elevada expresión de citoqueratinas 5/6 y 17 (mioepiteliales), laminina, y proteína 7 de unión a ácidos grasos. A diferencia de otros subtipos, este grupo de tumores presenta alta frecuencia (82 %) de mutaciones en TP53 (en tirosina) y expresión de proteína p53 (TP53 funciona como punto de control (checkpoint) en el ciclo celular desencadenando respuestas ante el daño sobre el ADN, incluyendo reparación y apoptosis).

 

Los tumores de tipo basal reciben este nombre por su perfil de expresión genómica similar a la de un epitelio celular basal normal y a las células mioepiteliares mamarias normales. También comparte características histológicas con las células epiteliares basales de la mama normal, y muestra una tasa proliferativa elevada, necrosis central y margen infiltrativo, así como estroma escaso, frecuentes células apoptóticas y respuesta estromal linfocítica, características similares a las también observadas en los carcinomas que aparecen en mujeres portadoras de mutación en el gen BRCA1.


Subtipo HER2+: ausencia o mínima expresión de RE, elevada expresión de HER2. El perfil de expresión revela no sólo copias aumentadas de ARNm de HER2/neu, sino también un aumento en la transcripción de otros genes adyacentes que están amplificados en este segmento de ADN, como GRB7.
Luminal A: caracterizado por la elevada expresión de RE, proteína 3 de unión a GATA, proteína de unión a caja-X, factor 3, factor nuclear 3 alfa de hepatocito y LIV-1 regulada por estrógeno. Comparte características con las células epiteliales luminales que se desarrollan a partir de la capa interna de revestimiento del ducto mamario.
Luminal B y C: expresión baja a moderada de genes específicos de perfil luminar incluyendo los de grupo de RE.

 

Por último, estado de receptor ha convertido en una evaluación crítica de todos los cánceres de mama, ya que determina la idoneidad del uso de tratamientos específicos, por ejemplo, tamoxifeno y/o trastuzumab. Ahora, estos tratamientos son algunos de los tratamientos adyuvantes más eficaces del cáncer de mama. Por el contrario, cáncer de mama negativos triple (es decir, no receptores positivos) ahora se piensa que puede ser un indicativo de mal pronóstico.

 

Perfil de expresión génica

 

La heterogeneidad biológica del cáncer de mama tiene implicaciones para el pronóstico y para la toma de decisiones terapéuticas. Una nueva aproximación en la clasificación del cáncer de mama mediante el análisis de expresión de múltiples genes en un tumor individual ayudará en la obtención de mejores clasificaciones para los tumores (por conocer mejor su origen) y con ello mejorar la capacidad pronóstica y así elegir un tratamiento más personalizado y efectivo.

Las nuevas tecnologías de micromatrices como los microarray permiten detectar y cuantificar simultáneamente la expresión de numerosos genes, ya que permiten el estudio simultáneo de una gran batería de genes.

 

Los chips de ADN son capaces de distinguir las células normales de las células del cáncer de mama, encontrando diferencias en cientos de genes, aunque se desconoce la importancia de la mayoría de esas diferencias. Varias pruebas de detección se encuentran disponibles comercialmente, pero la evidencia para su valor es limitada. La marca Oncotype DX es la única prueba respaldada por pruebas de nivel II, que no ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), pero está avalada por la American Society of Clinical Oncology. La marca MammaPrint ha sido aprobada por la FDA, pero sólo es compatible con el nivel III de evidencias. Dos otras pruebas tienen pruebas de nivel III: Theros y MapQuant Dx.

 

Factores de riesgo

 

Hoy en día, el cáncer de mama, como otras formas de cáncer, es considerado el resultado de daño ocasionado al ADN. Este daño proviene de muchos factores conocidos o hipotéticos (tales como la exposición a radiación ionizante). Algunos factores como la exposición a estrógenos llevan a un incrementado rango de mutación, mientras que otros factores como los oncogenes BRCA1, BRCA2, y p53 causan reparo disminuido de células dañadas.

 

Los humanos no son los únicos mamíferos capaces de desarrollar cáncer de mama. Las perras, gatas  y algunos tipos de ratones, principalmente el ratón doméstico, son susceptibles de desarrollar cáncer de mama que se sospecha es causado por mutagénesis insercional aleatoria por el virus del cáncer de mama en el ratón (MMTV). La sospecha de la existencia de origen viral del cáncer de mama es controversial, y la idea no es mayormente aceptada por la falta de evidencia definitiva o directa. Hay mucha mayor investigación en el diagnóstico y tratamiento del cáncer que en su causa de origen.

 

Edad

 

El riesgo de padecer cáncer de mama se incrementa con la edad, pero el cáncer de mama tiende a ser más agresivo cuando ocurre en mujeres jóvenes. La mayoría de los casos de cáncer de mama avanzado se encuentra en mujeres de más de 50 años. Las mujeres tienen 100 veces más probabilidades de sufrir cáncer de mama que los hombres.

Para una mujer que vive más allá de los 90 años la probabilidad de tener cáncer de mama durante toda su vida es de 12,5 % o 1 en 8.

 

Un tipo de cáncer de mama que ocurre y es especialmente agresivo y desproporcional en las mujeres jóvenes es el cáncer de mama inflamatorio. Suele ser descubierto en el estadio III o estadio IV. También es característico porque normalmente no se presenta con masa por lo tanto no es detectado con mamografía o ecografía. Se presenta con los signos y síntomas de una mastitis.
Aunque es más frecuente que sean factores externos los que predisponen a una mujer al cáncer de mama, un pequeño porcentaje conlleva una predisposición hereditaria a la enfermedad.

 

Dos genes, el BRCA1 y el BRCA2, han sido relacionados con una forma familiar rara de cáncer de mama.26 Las mujeres cuyas familias poseen mutaciones en estos genes tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de mama. No todas las personas que heredan mutaciones en estos genes desarrollarán cáncer de mama. Conjuntamente con la mutación del oncogén p53 característica del síndrome de Li-Fraumeni estas mutaciones determinarían aproximadamente el 40 % de los casos de cáncer de mama hereditarios (5-10 % del total), sugiriendo que el resto de los casos son esporádicos. Recientemente se ha encontrado que cuando el gen BRCA1 aparece combinado con el gen BRCA2 en una misma persona, incrementa su riesgo de cáncer de mama hasta en un 87 %.

 

Se han verificado otros cambios genéticos asociados a determinados datos clínicos de cáncer de mama, por lo que no sólo se utilizan como marcadores moleculares, sino también como factores pronósticos y predictivos. Por ejemplo, las mutaciones en el gen TP53 suele estar relacionado con niveles altos en el biomarcador Ki67, tumores luminales B y alto grado histológico. Este tipo de mutaciones suele ir unida a resistencia a tratamiento con inhibidores de aromatasa, hecho muy importante a la hora de elegir un tratamiento adecuado para el paciente.

 

Del mismo modo una mutación importante a nivel predictivo (positivo para terapia con Ais)en cáncer de mama luminal, aunque no muy abundante, sería la concerniente a GATA. Además para cánceres de tipo luminal A, con bajo índice de proliferación (Ki67)se han detectado mutaciones en los genes MAP3K1 y MAP4K2 (diana del primero) que estarían asociados a un buen pronóstico y que explicarían, debido a sus dianas (ERK o JNK) la insensibilidad por pérdida de señalización o la acumulación de mutaciones.

Otros cambios genéticos que aumentan el riesgo del cáncer de mama incluyen mutaciones del gen PTEN (síndrome de Cowden), STK11 (síndrome de Peutz-Jeghers) y CDH1 mutado en el 50.5 % de los tumores lobulares(Cadherina-E); su frecuencia y aumento del riesgo para el cáncer de mama aún no se conoce con exactitud. En más del 50 % de los casos se desconoce el gen asociado al cáncer de mama heredado. En comparación con países con población totalmente caucásica, la prevalencia de estas mutaciones en la población de América Latina es posiblemente menor.

 

Hormonas

 

Los estrógenos exógenos, en especial los utilizados en la terapia de sustitución hormonal junto a la predisposición genética, constituyen los elementos de mayor peso en la aparición del cáncer de mama. Muchas mujeres toman este tipo de terapia para reducir los síntomas de la menopausia. También se ha descrito un ligero aumento del riesgo de cáncer de mama en las mujeres que toman anticonceptivos orales.

Entre los factores asociados a hormonas femeninas y una mayor frecuencia de cáncer de mama se incluyen la precocidad en la madurez sexual (antes de los 12 años), la menopausia después de los 50 años, la nuliparidad y el primer embarazo a término logrado después de los 30 o 35 años. Por otro lado, si la primera menstruación ocurre después de los 12 años, la menopausia es antes de los 50 años, o el primer embarazo ocurre antes de los 10-20 años que sigue a la primera menstruación, el riesgo de cáncer de mama es menor.

 

No hay conclusiones definitivas sobre una asociación entre el aborto practicado en el primer trimestre de la gestación y el riesgo posterior de cáncer de mama.

Estudios epidemiológicos han sugerido que una dieta con alto contenido de fitoestrógenos, que son compuestos polifenólicos similares al estradiol y presentes en plantas tales como soya, cereales y otros 300 vegetales y legumbres, puede estar asociada con baja incidencia de cáncer de mama, sin embargo los estudios científicos siguen arrojando conlusiones contradictoras.

 

Otros

 

La raza blanca, según un investigador llamado Kelly donde publicó en la revista Science explica que en general las mujeres de raza blanca tienen mayor probabilidad de tener cáncer de seno.  Sin embargo, aunque existe el riesgo de perder la capacidad de tener hijos (debido fundamentalmente a que la quimio y radioterapia pueden destruir los tejidos reproductores), existen en la actualidad diferentes medios de preservación de fertilidad, que están disponibles en los centros sanitarios para prevenir este problema.

Se ha sugerido que la contaminación ambiental, los productos químicos de los desodorantes, los sostenes tipo aro con varillas y los implantes de mama aumentan el riesgo de padecer cáncer de mama, sin embargo, no existe aún base científica para confirmar que estos factores aumenten el riesgo.

 

Las mujeres que tomaron dietilestilbestrol (DES) para evitar abortos pueden tener un mayor riesgo de sufrir cáncer de mama después de los 40 años.38 Esta droga se le suministraba a las mujeres entre los años 1940 y 1960.

La obesidad ha estado asociada con el cáncer de mama, aunque este vínculo es controvertido. La teoría es que las mujeres obesas producen más estrógeno, el cual puede estimular el desarrollo de este cáncer.

Si un paciente recibió radioterapia cuando era niño o adulto joven para tratar un cáncer del área del tórax, existe un riesgo mayor de que padezca cáncer de mama. Cuanto más joven haya sido al iniciar la radiación, mayor será el riesgo, especialmente si la radioterapia se administró cuando a la mujer se le estaban desarrollando las mamas.

 

Se discute la influencia del licor sobre el riesgo de cáncer de mama. Debe sin embargo hacerse énfasis que mujeres que no tienen ningún factor de riesgo conocido pueden desarrollar cáncer de mama, por lo que la ausencia de factores de riesgo no debe causar una falsa sensación de seguridad.

También se ha asociado a la enfermedad periodontal con un mayor riesgo de cáncer de mama posmenopáusico, en particular entre las ex-fumadoras que dejan de fumar en los últimos 20 años.

 

Cuadro clínico

 

El principal motivo de consulta en relación a las mamas de una mujer es la detección de una masa o tumoración. Aproximadamente el 90 % de todas las masas mamarias son causadas por lesiones benignas. Las que son suaves y masas elásticas se asocian generalmente con un fibroadenoma en mujeres de 20 a 30 años de edad y quistes en las mujeres entre 30 y 40 años. Las masas malignas de mama se caracterizan por ser solitarias, no muy notorias, duras y dolorosas a la palpación.

Otra manifestación frecuente es dolor en los senos. Dicha mastalgia rara vez se asocia con cáncer de mama y suele estar relacionada con cambios fibroquísticos en las mujeres premenopáusicas. Las mujeres posmenopáusicas que reciben terapia de reemplazo de estrógeno también pueden quejarse de dolor en los senos provocado por cambios fibroquísticos. El dolor de estos trastornos fibroquísticos suele verse acompañado de pequeñas tumoraciones difusas en las mamas.

 

El cáncer de mama precoz generalmente no causa síntomas; razón por la cual los exámenes regulares de las mamas son importantes. A medida que el cáncer crece, los síntomas pueden incluir enrojecimiento, hinchazón y retracción de la piel o del pezón con la aparición de agujeros o fruncimiento que luce como cáscara de naranja. Otro problema frecuente es la secreción del pezón. El flujo de un carcinoma de mama suele ser espontáneo, con sangre, asociado a una masa y localizado en un solo conducto en uno de las mamas. En algunos casos la secreción de líquido proveniente del pezón puede ser de color claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus.

Tumores mamarios o tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordes irregulares y generalmente no duelen. Cambio en el tamaño, forma o textura de las mamas o el pezón. Los hombres también pueden desarrollar cáncer de mama y los síntomas abarcan tumoración mamaria, así como dolor y sensibilidad en las mamas.

 

Cáncer óseo primario

 

El cáncer óseo primario es un tipo de cáncer poco común que afecta al esqueleto humano. A diferencia del secundario, se origina en el hueso y no es consecuencia de un cáncer de otra parte del cuerpo diseminado al hueso. Su síntoma más frecuente es el dolor aunque puede causar también inflamación, fracturas, pérdida de movilidad, fiebre, anemia, etc. Hay tres tipos de cáncer óseo:


Osteosarcoma: es la variante más común. Se desarrolla en el tejido nuevo de los huesos en crecimiento (osteoide).
Condrosarcoma: se origina en el cartílago entre las edades de 50 y 60 años.
Sarcoma de Ewing: nace en el tejido nervioso inmaduro, generalmente en la médula ósea. Es más frecuente en la edad de crecimiento.

Los factores de riesgo son: ser de corta edad (excepto en el condrosarcoma), haber recibido radioterapia o quimioterapia, padecer la enfermedad de Paget y en algunos casos puede haber un componente hereditario.

 

Diagnóstico

 

Para hacer el diagnóstico de cáncer de hueso, el médico pregunta acerca de los antecedentes médicos personales y familiares del paciente y hace un examen médico completo. El médico puede sugerir un análisis de sangre para determinar el nivel de una enzima llamada fosfatasa alcalina. Es posible encontrar una gran cantidad de fosfatasa alcalina en la sangre cuando las células que forman el tejido del hueso están muy activas -cuando los niños están creciendo-, cuando está sanando un hueso fracturado o cuando alguna enfermedad o un tumor causa la producción de tejido anormal de hueso. Ya que es posible encontrar normalmente niveles altos de esta enzima en niños que están creciendo y en adolescentes, este análisis no es un indicador confiable por completo de cáncer de hueso.

 

Los rayos X pueden mostrar el sitio, tamaño y forma de un tumor óseo. Si los rayos X sugieren que un tumor puede ser canceroso, el médico puede recomendar pruebas especiales de imágenes como un escanograma de hueso, una tomografía computarizada (TCd), imágenes de resonancia magnética (IRM) o un angiograma. Sin embargo, una biopsia —la extracción de una muestra de tejido del tumor óseo— es necesaria para determinar si hay cáncer presente.

 

El cirujano puede realizar una biopsia de aguja o una biopsia por incisión. En una biopsia de aguja, el cirujano hace un hoyo pequeño en el hueso y extrae una muestra de tejido del tumor con un instrumento como una aguja. En una biopsia por incisión, el cirujano hace un corte en el tumor y extrae una muestra de tejido. Las biopsias las hacen mejor los oncólogos ortopedas, médicos con experiencia en el diagnóstico de cáncer de hueso. Un patólogo, médico que identifica las enfermedades al estudiar las células y tejidos en el microscopio, examina el tejido para determinar si es canceroso.

 

Fosfatasa alcalina

 

La fosfatasa alcalina (EC 3.1.3.1, CAS n.º 9001-78-9 ) (50.000 - 60.000 Da) es una enzima hidrolasa responsable de eliminar grupos de fosfatos de varios tipos de moléculas como nucleótidos, proteínas y alcaloides. El proceso de eliminar el grupo fosfático se denomina desfosforilación. Como sugiere su nombre, las fosfatasas alcalinas son más efectivas en un entorno alcalino.

La fosfatasa alcalina recibe el nombre de orto-fosfórico-monoéster hidrolasa. Estas enzimas proceden de la ruptura normal de las células sanguíneas y de otros tejidos, muchas de ellas no tienen un papel metabólico en el plasma excepto las enzimas relacionadas con la coagulación y con el sistema del complemento. La fosfatasa es una enzima clasificada dentro de las hidrolasas. Las fosfatasas alcalinas son enzimas que se encuentran presentes en casi todos los tejidos del organismo, siendo particularmente alta en huesos, hígado, placenta, intestinos y riñón. Tanto el aumento, así como su disminución en plasma tienen significado clínico.

Las causas de un aumento de ALP:


Enfermedad ósea de Paget, obstrucciones hepáticas, hepatitis, mononucleosis, hepatoxicidad por medicamentos y osteomalacia.

 

Forma en que se realiza el examen

 

La sangre se extrae de una vena, usualmente de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de punción se limpia con un antiséptico. El médico o el profesional de enfermería coloca una banda elástica alrededor de la parte superior del brazo con el fin de aumentar la presión del área y hacer que la vena se llene de sangre.

Luego, se introduce suavemente una aguja en la vena y se recoge la sangre en un frasco hermético. Entonces se quita la banda elástica del brazo y se retira la aguja ejerciendo presión en el lugar de la punción con un algodón o gasa limpia para detener cualquier sangrado.

 

Preparación para el examen

 

La persona no debe comer ni beber nada durante un período de 6 horas antes del examen, a menos que el médico dé instrucciones para hacer otra cosa.

Muchos medicamentos pueden afectar el nivel de fosfatasa alcalina en la sangre y es probable que el médico aconseje dejar de tomar algunos de ellos antes del examen. Sin embargo, nunca se debe suspender un medicamento sin hablar primero con el médico.


Alopurinol
Antibióticos
Medicamentos antiinflamatorios
Píldoras anticonceptivas
Algunos medicamentos para la artritis
Algunos medicamentos para la diabetes
Clorpromazina
Cortisona
Hormonas masculinas
Metildopa
Analgésicos narcóticos
Propranolol
Tranquilizantes
Antidepresivos tricíclicos

 

Este examen se hace para diagnosticar enfermedad del hígado y del hueso o para ver si los tratamientos para dichas enfermedades están funcionando. Puede incluirse como parte de las pruebas de la función hepática de rutina.

 

Valores normales

 

El rangos normales, como se muestran en la tabla, pueden variar ligeramente de un laboratorio a otro, al igual con la edad y el sexo de la persona. Los niveles altos de FA normalmente se observan en niños que presentan un aumento repentino en su crecimiento y en las mujeres embarazadas.

Los niveles de la fosfatasa alcalina superiores a los normales pueden deberse a:


Anemia
Obstrucción biliar
Enfermedad ósea
Consolidación de una fractura
Hepatitis
Hiperparatiroidismo
 Leucemia
Enfermedad hepática
Cánceres óseos osteoblásticos
Osteomalacia
Enfermedad de Paget
Raquitismo


 Por otro lado, los niveles de la fosfatasa alcalina (hipofosfatasemia) inferiores a los normales pueden deberse a:


Desnutrición
Deficiencia de proteína

Algunas afecciones adicionales bajo las cuales se puede hacer el examen son:
Enfermedad hepática alcohólica (hepatitis/cirrosis)
Alcoholismo
Estenosis biliar
Arteritis de células gigantes (temporal, craneal)
Neoplasia endocrina múltiple (NEM) II
Carcinoma de células renales

 

Enzima

 

Las enzimas  son moléculas de naturaleza proteica que catalizan reacciones químicas, siempre que sean termodinámicamente posibles: una enzima hace que una reacción química que es energéticamente posible (ver Energía libre de Gibbs), pero que transcurre a una velocidad muy baja, sea cinéticamente favorable, es decir, transcurra a mayor velocidad que sin la presencia de la enzima.  En estas reacciones, las enzimas actúan sobre unas moléculas denominadas sustratos, las cuales se convierten en moléculas diferentes denominadas productos. Casi todos los procesos en las células necesitan enzimas para que ocurran a unas tasas significativas. A las reacciones mediadas por enzimas se las denomina reacciones enzimáticas.

 

Debido a que las enzimas son extremadamente selectivas con sus sustratos y su velocidad crece solo con algunas reacciones, el conjunto (set) de enzimas presentes en una célula determina el tipo de metabolismo que tiene esa célula. A su vez, esta presencia depende de la regulación de la expresión génica correspondiente a la enzima.

Como todos los catalizadores, las enzimas funcionan disminuyendo la energía de activación (ΔG‡) de una reacción, de forma que la presencia de la enzima acelera sustancialmente la tasa de reacción. Las enzimas no alteran el balance energético de las reacciones en que intervienen, ni modifican, por lo tanto, el equilibrio de la reacción, pero consiguen acelerar el proceso incluso en escalas de millones de veces. Una reacción que se produce bajo el control de una enzima, o de un catalizador en general, alcanza el equilibrio mucho más deprisa que la correspondiente reacción no catalizada.

 

Al igual que ocurre con otros catalizadores, las enzimas no son consumidas en las reacciones que catalizan, ni alteran su equilibrio químico. Sin embargo, las enzimas difieren de otros catalizadores por ser más específicas. La gran diversidad de enzimas existentes catalizan alrededor de 4000 reacciones bioquímicas distintas.  No todos los catalizadores bioquímicos son proteínas, pues algunas moléculas de ARN son capaces de catalizar reacciones (como la subunidad 16S de los ribosomas en la que reside la actividad peptidil transferasa).  También cabe nombrar unas moléculas sintéticas denominadas enzimas artificiales capaces de catalizar reacciones químicas como las enzimas clásicas.

 

La actividad de las enzimas puede ser afectada por otras moléculas. Los inhibidores enzimáticos son moléculas que disminuyen o impiden la actividad de las enzimas, mientras que los activadores son moléculas que incrementan dicha actividad. Asimismo, gran cantidad de enzimas requieren de cofactores para su actividad. Muchas drogas o fármacos son moléculas inhibidoras. Igualmente, la actividad es afectada por la temperatura, el pH, la concentración de la propia enzima y del sustrato, y otros factores físico-químicos.

Muchas enzimas son usadas comercialmente, por ejemplo, en la síntesis de antibióticos o de productos domésticos de limpieza. Además, son ampliamente utilizadas en diversos procesos industriales, como son la fabricación de alimentos, destinción de vaqueros o producción de biocombustibles.

 

Etimología e historia

 

Desde finales del siglo XVIII y principios del siglo XIX, se conocía la digestión de la carne por las secreciones del estómago  y la conversión del almidón en azúcar por los extractos de plantas y la saliva. Sin embargo, no había sido identificado el mecanismo subyacente. aunque la primera enzima fue descubierta por Anselme Payen y Jean-François Persoz en 1833.

En el siglo XIX, cuando se estaba estudiando la fermentación del azúcar en el alcohol con levaduras, Louis Pasteur llegó a la conclusión de que esta fermentación era catalizada por una fuerza vital contenida en las células de la levadura, llamadas fermentos, e inicialmente se pensó que solo funcionaban con organismos vivos. Escribió que "la fermentación del alcohol es un acto relacionado con la vida y la organización de las células de las levaduras, y no con la muerte y la putrefacción de las células". Por el contrario, otros científicos de la época como Justus von Liebig, se mantuvieron en la posición que defendía el carácter puramente químico de la reacción de fermentación.

 

En 1878 el fisiólogo Wilhelm Kühne (1837-1900) acuñó el término enzima, que viene del griego ενζυμον "en levadura", para describir este proceso. La palabra enzima fue usada después para referirse a sustancias inertes como la pepsina. Por otro lado, la palabra "fermento" solía referirse a la actividad química producida por organismos vivientes.

En 1897 Eduard Buchner comenzó a estudiar la capacidad de los extractos de levadura para fermentar azúcar a pesar de la ausencia de células vivientes de levadura. En una serie de experimentos en la Universidad Humboldt de Berlín, encontró que el azúcar era fermentado inclusive cuando no había elementos vivos en los cultivos de células de levaduras.

 

Llamó a la enzima que causa la fermentación de la sacarosa, “zimasa”. En 1907 recibió el Premio Nobel de Química "por sus investigaciones bioquímicas y el haber descubierto la fermentación libre de células". Siguiendo el ejemplo de Buchner, las enzimas son usualmente nombradas de acuerdo a la reacción que producen. Normalmente, el sufijo "-asa" es agregado al nombre del sustrato (p. ej., la lactasa es la enzima que degrada lactosa) o al tipo de reacción (p. ej., la ADN polimerasa forma polímeros de ADN).

Tras haber mostrado que las enzimas pueden funcionar fuera de una célula viva, el próximo paso era determinar su naturaleza bioquímica.

 

En muchos de los trabajos iniciales se notó que la actividad enzimática estaba asociada con proteínas, pero algunos científicos (como el premio Nobel Richard Willstätter) argumentaban que las proteínas eran simplemente el transporte para las verdaderas enzimas y que las proteínas per se no eran capaces de realizar catálisis. Sin embargo, en 1926, James B. Sumner demostró que la enzima ureasa era una proteína pura y la cristalizó. Summer hizo lo mismo con la enzima catalasa en 1937. La conclusión de que las proteínas puras podían ser enzimas fue definitivamente probada por John Howard Northrop y Wendell Meredith Stanley, quienes trabajaron con diversas enzimas digestivas como la pepsina (1930), la tripsina y la quimotripsina. Estos tres científicos recibieron el Premio Nobel de Química en 1946.

 

El descubrimiento de que las enzimas podían ser cristalizadas permitía que sus estructuras fuesen resueltas mediante técnicas de cristalografía y difracción de rayos X. Esto se llevó a cabo en primer lugar con la lisozima, una enzima encontrada en las lágrimas, la saliva y los huevos, capaces de digerir la pared de algunas bacterias. La estructura fue resuelta por un grupo liderado por David Chilton Phillips y publicada en 1965. Esta estructura de alta resolución de las lisozimas, marcó el comienzo en el campo de la biología estructural y el esfuerzo por entender cómo las enzimas trabajan en el orden molecular.

 

Estructuras y mecanismos

 

Las enzimas son generalmente proteínas globulares que pueden presentar tamaños muy variables, desde 62 aminoácidos como en el caso del monómero de la 4-oxalocrotonato tautomerasa, hasta los 2500 presentes en la sintasa de ácidos grasos.

Las actividades de las enzimas vienen determinadas por su estructura tridimensional, la cual viene a su vez determinada por la secuencia de aminoácidos. Sin embargo, aunque la estructura determina la función, predecir una nueva actividad enzimática basándose únicamente en la estructura de una proteína es muy difícil, y un problema aún no resuelto.

Casi todas las enzimas son mucho más grandes que los sustratos sobre los que actúan, y solo una pequeña parte de la enzima (alrededor de 3 a 4 aminoácidos) está directamente involucrada en la catálisis. La región que contiene estos residuos encargados de catalizar la reacción es denominada centro activo.

 

Las enzimas también pueden contener sitios con la capacidad de unir cofactores, necesarios a veces en el proceso de catálisis, o de unir pequeñas moléculas, como los sustratos o productos (directos o indirectos) de la reacción catalizada. Estas uniones de la enzima con sus propios sustratos o productos pueden incrementar o disminuir la actividad enzimática, dando lugar así a una regulación por retroalimentación positiva o negativa, según el caso.

Al igual que las demás proteínas, las enzimas se componen de una cadena lineal de aminoácidos que se pliegan durante el proceso de traducción para dar lugar a una estructura terciaria tridimensional de la enzima, susceptible de presentar actividad. Cada secuencia de aminoácidos es única y por tanto da lugar a una estructura única, con propiedades únicas. En ocasiones, proteínas individuales pueden unirse a otras proteínas para formar complejos, en lo que se denomina estructura cuaternaria de las proteínas.

 

La mayoría de las enzimas, al igual que el resto de las proteínas, pueden ser desnaturalizadas si se ven sometidas a agentes desnaturalizantes como el calor, los pHs extremos o ciertos compuestos como el SDS. Estos agentes destruyen la estructura terciaria de las proteínas de forma reversible o irreversible, dependiendo de la enzima y de la condición. Una consecuencia de la desnaturalización es la pérdida o merma de la función, de la capacidad enzimática.

 

Especificidad

 

Las enzimas suelen ser muy específicas tanto del tipo de reacción que catalizan como del sustrato involucrado en la reacción. La forma, la carga y las características hidrofílicas/hidrofóbicas de las enzimas y los sustratos son los responsables de dicha especificidad. La constante de especificidad, es una medida de la eficiencia de una enzima, ya que la velocidad de la reacción se encuentra directamente relacionada con la frecuencia con la que se encuentran las moléculas de enzima y sustrato. Las enzimas también pueden mostrar un elevado grado de estereoespecificidad, regioselectividad y quimioselectividad.

 

Algunas de estas enzimas que muestran una elevada especificidad y precisión en su actividad son aquellas involucrados en la replicación y expresión del genoma. Estas enzimas tienen eficientes sistemas de comprobación y corrección de errores, como en el caso de la ADN polimerasa, que cataliza una reacción de replicación en un primer paso, para comprobar posteriormente si el producto obtenido es el correcto.  Este proceso, que tiene lugar en dos pasos, da como resultado una media de tasa de error increíblemente baja, en torno a 1 error cada 100 millones de reacciones en determinadas polimerasas de mamíferos. Este tipo de mecanismos de comprobación también han sido observados en la ARN polimerasa, en la ARNt aminoacil sintetasa  y en la actividad de selección de los aminoacil-tRNAs.

 

Aquellas enzimas que producen metabolitos secundarios son denominadas promiscuas, ya que pueden actuar sobre una gran variedad de sustratos. Por ello, se ha sugerido que esta amplia especificidad de sustrato podría ser clave en la evolución y diseño de nuevas rutas biosintéticas.

 

Modelo de la "llave-cerradura"

 

Las enzimas son muy específicas, como sugirió Emil Fischer en 1894. Con base a sus resultados dedujo que ambas moléculas, la enzima y su sustrato, poseen complementariedad geométrica, es decir, sus estructuras encajan exactamente una en la otra,  por lo que este modelo ha sido denominado como modelo de la "llave-cerradura", refiriéndose a la enzima como a una especie de cerradura y al sustrato como a una llave que encaja de forma perfecta en dicha cerradura. Una llave solo funciona en su cerradura y no en otras cerraduras. Sin embargo, si bien este modelo explica la especificidad de las enzimas, falla al intentar explicar la estabilización del estado de transición que logran adquirir las enzimas.

 

Modelo del encaje inducido

 

En 1958, Daniel Koshland sugiere una modificación al modelo de la llave-cerradura: las enzimas son estructuras bastante flexibles y así el sitio activo podría cambiar su conformación estructural por la interacción con el sustrato.  Como resultado de ello, la cadena aminoacídica que compone el sitio activo es moldeada en posiciones precisas, lo que permite a la enzima llevar a cabo su función catalítica. En algunos casos, como en las glicosidasas, el sustrato cambia ligeramente de forma para entrar en el sitio activo. El sitio activo continua dicho cambio hasta que el sustrato está completamente unido, momento en el cual queda determinada la forma y la carga final.

 

Mecanismos

 

Las enzimas pueden actuar de diversas formas, como se verá a continuación, siempre dando lugar a una disminución del valor de ΔG‡:
Reducción de la energía de activación mediante la creación de un ambiente en el cual el estado de transición es estabilizado (por ejemplo, forzando la forma de un sustrato: la enzima produce un cambio de conformación del sustrato unido el cual pasa a un estado de transición, de modo que ve reducida la cantidad de energía que precisa para completar la transición).


Reduciendo la energía del estado de transición, sin afectar la forma del sustrato, mediante la creación de un ambiente con una distribución de carga óptima para que se genere dicho estado de transición.
Proporcionando una ruta alternativa. Por ejemplo, reaccionando temporalmente con el sustrato para formar un complejo intermedio enzima/sustrato (ES), que no sería factible en ausencia de enzima.


Reduciendo la variación de entropía necesaria para alcanzar el estado de transición (energía de activación) de la reacción mediante la acción de orientar correctamente los sustratos, favoreciendo así que se produzca dicha reacción.
Incrementando la velocidad de la enzima mediante un aumento de temperatura. El incremento de temperatura facilita la acción de la enzima y permite que se incremente aún más su velocidad de reacción. Sin embargo, si la temperatura se eleva demasiado, la conformación estructural de la enzima puede verse afectada, reduciendo así su velocidad de reacción, y solo recuperando su actividad óptima cuando la temperatura se reduce. No obstante, algunas enzimas son termolábiles y trabajan mejor a bajas temperaturas.

Cabe destacar que este efecto entrópico implica la desestabilización del estado basal, y su contribución a la catálisis es relativamente pequeña.

 

Estabilización del estado de transición

 

La comprensión del origen de la reducción del valor de ΔG‡ en una reacción enzimática requiere elucidar previamente cómo las enzimas pueden estabilizar su estado de transición, más que el estado de transición de la reacción. Aparentemente, la forma más efectiva para alcanzar la estabilización es la utilización de fuerzas electrostáticas, concretamente, poseyendo un ambiente polar relativamente fijado que pueda orientarse hacia la distribución de carga del estado de transición. Ese tipo de ambientes no existen ni se generan en ausencia de enzimas.

 

Dinámica y función

 

La dinámica interna de las enzimas está relacionada con sus mecanismos de catálisis. La dinámica interna se define como el movimiento de diferentes partes de la estructura de la enzima, desde residuos individuales de aminoácidos, hasta grupos de aminoácidos o incluso un dominio proteico entero. Estos movimientos se producen a diferentes escalas de tiempo que van desde femtosegundos hasta segundos. Casi cualquier residuo de la estructura de la enzima puede contribuir en el proceso de catálisis por medio de movimientos dinámicos. Los movimientos de las proteínas son vitales en muchas enzimas. Dichos movimientos podrán ser más o menos importantes según si los cambios conformacionales se producen por vibraciones pequeñas y rápidas o grandes y lentas, y dicha importancia dependerá del tipo de reacción que lleve a cabo la enzima. Sin embargo, aunque estos movimientos son importantes en el proceso de unión y liberación de sustratos y productos, aún no está claro si estos movimientos ayudan a acelerar los pasos químicos de las reacciones enzimáticas. Estos nuevos avances también tienen implicaciones en la comprensión de los efectos alostéricos y en el desarrollo de nuevos fármacos.

 

Modulación alostérica

 

Los sitios alostéricos son zonas de la enzima con capacidad de reconocer y unir determinadas moléculas en la célula. Las uniones a las que dan lugar son débiles y no covalentes, y generan un cambio en la conformación estructural de la enzima que repercute en el sitio activo, afectando así a la velocidad de reacción. Las interacciones alostéricas pueden tanto inhibir como activar enzimas, y son una forma muy común de controlar las enzimas en las células.

 

Cofactores y coenzimas

 

Cofactores

Algunas enzimas no precisan ningún componente adicional para mostrar una total actividad. Sin embargo, otras enzimas requieren la unión de moléculas no proteicas denominadas cofactores para poder ejercer su actividad. Los cofactores pueden ser compuestos inorgánicos, como los iones metálicos y los complejos ferrosulfurosos, o compuestos orgánicos, como la flavina o el grupo hemo. Los cofactores orgánicos pueden ser a su vez grupos prostéticos, que se unen fuertemente a la enzima, o coenzimas, que son liberados del sitio activo de la enzima durante la reacción. Las coenzimas incluyen compuestos como el NADH, el NADPH y el adenosín trifosfato.

 

Estas moléculas transfieren grupos funcionales entre enzimas.

Un ejemplo de una enzima que contiene un cofactor es la anhidrasa carbónica, en la cual el zinc (cofactor) se mantiene unido al sitio activo, tal y como se muestra en la figura anterior (situada al inicio de la sección "Estructuras y mecanismos"). Estas moléculas suelen encontrarse unidas al sitio activo y están implicadas en la catálisis. Por ejemplo, la flavina y el grupo hemo suelen estar implicados en reacciones redox.

 

Las enzimas que requieren un cofactor pero no lo tienen unido son denominadas apoenzimas o apoproteínas. Una apoenzima junto con cofactor(es) es denominada holoenzima (que es la forma activa). La mayoría de los cofactores no se unen covalentemente a sus enzimas, pero sí lo hacen fuertemente. Sin embargo, los grupos prostéticos pueden estar covalentemente unidos, como en el caso de la tiamina pirofosfato en la enzima piruvato deshidrogenasa. El término "holoenzima" también puede ser aplicado a aquellas enzimas que contienen múltiples subunidades, como en el caso de la ADN polimerasa, donde la holoenzima es el complejo con todas las subunidades necesarias para llevar a cabo la actividad enzimática.

 

Coenzimas

 

Las coenzimas son pequeñas moléculas orgánicas que transportan grupos químicos de una enzima a otra. Algunos de estos compuestos, como la riboflavina, la tiamina y el ácido fólico son vitaminas (las cuales no pueden ser sintetizados en cantidad suficiente por el cuerpo humano y deben ser incorporados en la dieta). Los grupos químicos intercambiados incluyen el ion hidruro (H-) transportado por NAD o NADP+, el grupo fosfato transportado por el ATP, el grupo acetilo transportado por la coenzima A, los grupos formil, metenil o metil transportados por el ácido fólico y el grupo metil transportado por la S-Adenosil metionina.

Debido a que las coenzimas sufren una modificación química como consecuencia de la actividad enzimática, es útil considerar a las coenzimas como una clase especial de sustratos, o como segundos sustratos, que son comunes a muchas enzimas diferentes. Por ejemplo, se conocen alrededor de 700 enzimas que utilizan la coenzima NADH.

 

Las coenzimas suelen estar continuamente regenerándose y sus concentraciones suelen mantenerse a unos niveles fijos en el interior de la célula: por ejemplo, el NADPH es regenerado a través de la ruta de las pentosas fosfato y la S-Adenosil metionina por medio de la metionina adenosiltransferasa. Esta regeneración continua significa que incluso pequeñas cantidades de coenzimas son utilizadas intensivamente. Por ejemplo, el cuerpo humano gasta su propio peso en ATP cada día.