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INFERTILIDAD GUAYAQUIL

 

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Luis Urdaneta 1704 y Esmeraldas
Valdivieso Rivera Pedro
2441725
Hospital Alcívar Piso 7 Consultorio 5 y 6
Vargas Alvarado Myrna
2394856
Clínica Kennedy Samborondón

 

 

 

 

Infertilidad

La infertilidad es una enfermedad que afecta a la pareja, en donde ésta se ve imposibilitada para concebir un hijo naturalmente o de llevar un embarazo a término después de 1 año de relaciones sexuales constantes (mínimo 3 veces por semana) sin uso de MAC (método anticonceptivo). Hay muchas razones por las que una pareja puede no ser capaz de concebir, o no ser capaz de hacerlo sin asistencia médica.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la infertilidad es "una enfermedad del aparato reproductor definida por la imposibilidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales sin protección regular". Se suele recomendar comenzar las evaluaciones de las parejas a partir de este momento, inmediatamente si hay una causa obvia de infertilidad o subfertilidad, o cuando la mujer tiene más de 35 años de edad.

La infertilidad afecta aproximadamente al 15% de las parejas. Aproximadamente el 33% de los casos se deben a un factor masculino, 21% se deben a un factor femenino, 40% es de tipo mixto y el resto (6%) es por causas inexplicables.

Clasificación

Infertilidad primaria

Cuando una mujer no logra tener un hijo, bien por no poder conseguir quedarse embarazada o bien por la incapacidad de culminar el embarazo con el nacimiento de un bebé vivo.

Infertilidad secundaria

Cuando una mujer no logra tener un hijo, bien por no poder conseguir quedarse embarazada o bien por la incapacidad de culminar el embarazo con el nacimiento de un bebé vivo, después de un embarazo previo o de haber dado a luz un hijo vivo.

Epidemiología

De acuerdo con la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, la infertilidad afecta alrededor de 6,1 millones de personas en Estados Unidos, equivalente al diez por ciento de la población en edad reproductiva. La infertilidad femenina supone un tercio de los casos de infertilidad, la del hombre otro tercio, la combinada del hombre y mujer otro 15%, y el resto de los casos son "inexplicados".

Infertilidad femenina

Algunos factores que se relacionan con la infertilidad femenina son:
Factores generalesDiabetes mellitus, problemas tiroideos, enfermedades suprarrenales.
Celiaquía no diagnosticada ni tratada.
Problemas hepáticos, enfermedades renales.
Factores psicológicos.
Factores hipotalámico-pituitariosSíndrome de Kallman.
Disfunción hipotalámica.
Hiperprolactinemia.
Hipopituitarismo.
Factores ováricosSíndrome de ovario poliquístico.
Anovulación.
Reserva ovárica disminuida.
Disfunción luteal.
Menopausia prematura.
Disgénesis gonádica (síndrome de Turner).
Neoplasma ovárico.
Factores Peritoneales / Trompas de FalopioEndometriosis.
Adherencias pélvicas.
Enfermedad pélvica inflamatoria (PID, normalmente debido a infecciones por chlamydia).
Oclusión tubal.
Factores uterinosMalformaciones uterinas.
Fibromas uterinos (leiomiomas).
Síndrome de Asherman.
Factores cervicalesEstenosis (oclusión) cervical.
Anticuerpos antiesperma.
Moco cervical insuficiente (para el movimiento y supervivencia del esperma).
Factores vaginalesVaginismo.
Obstrucción vaginal.
Factores genéticosVarias condiciones intersexuadas, como el síndrome de la insensibilidad a los andrógenos.
Anorexia
Infertilidad masculina

Algunos factores relacionados con la infertilidad masculina son:
Causas pre-testicularesProblemas endocrinos, como diabetes mellitus o problemas de tiroides.
Desórdenes hipotalámicos, como el síndrome de Kallmann.
Hiperprolactinemia.
Hipopituitarismo.
Hipogonadismo debido a causas varias.
Enfermedad celíaca no diagnosticada ni tratada.6 7
Factores psicológicos.
Drogas, alcohol.
Factores testicularesDefectos genéticos en el cromosoma Y. Microdelecciones del cromosoma Y.

Conjunto anormal de cromosomas Síndrome de Klinefelter.

Neoplasia (ej. seminoma).
Fallo idiopático.
Criptorquidia.
Varicocele.
Trauma.
Hidrocele.
Síndrome de disgénesis testicular.
Causas post-testicularesObstrucción de conductos deferentes. Defectos en el gen de la Fibrosis quística.

Infección, (ej. prostatitis).
Eyaculación retrógrada.
Hipospadias.
Impotencia.
Defecto acrosomal / Defecto de penetración al óvulo.
Consumo de tabacoDe acuerdo a un estudio conducido por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, fumar es uno de los factores prominentes que contribuyen al bajo conteo espermático en hombres.

Algunas causas de infertilidad masculina pueden determinarse por el análisis de la eyaculación, la que contiene el esperma. El análisis consiste en el conteo del número de esperma y la medida de su movilidad bajo un microscopio:
Producción de poco esperma, oligospermia, o de ninguna esperma, azoospermia.
Una muestra de la esperma que es normal en gran número pero demuestra movilidad baja, o astenozoospermia.

En la mayoría de los casos de infertilidad masculina y baja calidad de esperma no hay causas claras que puedan ser identificadas con los métodos de diagnóstico actuales. Se ha especulado que las mutaciones del cromosoma Y pueden ser un factor importante. En la medida en la que el cromosoma Y pasa de padre a hijo, no está protegido de errores de copias, mientras que otros cromosomas se autocorrigen recombinando la información genética de la madre y el padre. Esto puede dejar la selección natural como principal mecanismo de reparación para el cromosoma Y. Microdeleciones en el cromosoma Y se han encontrado en un porcentaje mucho más elevado en hombres infértiles que en los controles fértiles y la correlación encontrado todavía pueden subir como la mejora de las técnicas de análisis genéticos para el cromosoma Y se desarrollan. (Los kits de prueba para el cromosoma Y con microdeleciones PCR marcadores cubrir sólo una pequeña fracción del cromosoma 23 millones de pares de bases y, por tanto, muy probablemente se pierda aún más mutaciones. El estándar de oro para la prueba de mutación genética, es decir, la secuencia completa del ADN de un paciente del cromosoma Y, es todavía demasiado caro para su uso en investigaciones epidemiológicas o incluso diagnóstico clínico).

Infertilidad combinada

En algunos casos, tanto el hombre como la mujer pueden ser infértiles o subfértiles, y la infertilidad en la pareja se presenta como una combinación de estas condiciones. En otros casos, se sospecha que la causa es inmunológica o genética; puede que ambas personas sean independientemente fértiles pero la pareja no puede concebir junta sin asistencia.

Infertilidad inexplicable

En alrededor del 15% de los casos, las investigaciones de infertilidad no muestran anomalías. En estos casos las anormalidades probablemente estén presentes, pero no son detectadas por los métodos actuales. Un posible problema puede ser que el óvulo no es liberado en el momento óptimo para su fertilización, que no entre en la trompa de falopio, que el esperma no pueda alcanzar el óvulo, que la fertilización falle, que el transporte del cigoto sea interrumpido, o que la implantación falle.

Se reconoce cada vez más que la calidad del óvulo es de importancia crítica y que las mujeres de edad avanzada tienen óvulos con capacidad reducida para la fertilización normal y exitosa.

Infertilidad inducida y prevención

En el caso de enfermos de patologías graves (como el cáncer) que son sometidos a tratamientos agresivos para conseguir la remisión de la enfermedad (radioterapia, quimioterapia), un efecto secundario frecuente y no deseado es la pérdida de la capacidad reproductora, debido a la destrucción de los tejidos productores de gametos, espermatozoides u óvulos.

Una preocupación creciente de estos pacientes es la posibilidad de preservar su fertilidad, para mantener su capacidad reproductora después de superada la enfermedad. En el caso masculino, la solución más sencilla es la criopreservación de espermatozoides, una técnica perfectamente desarrollada, y que permite al paciente mantener la capacidad reproductora, aunque recurriendo a técnicas de reproducción asistida. En el caso femenino, la situación es más compleja, debido a la menor tasa de producción de óvulos por ciclo, a la dificultad de su extracción y a la mayor complicación en las técnicas de criopreservación.

En las últimas décadas la incidencia de cáncer ha aumentado, pero paralelamente la tasa de supervivencia ha mejorado mucho: por ejemplo, en los últimos 25 años, la tasa de supervivencia relativa de 5 años para todos los tipos de cáncer ha pasado del 56% al 64% en pacientes femeninos, por lo que las necesidades de preservación de fertilidad también aumentan. El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres occidentales (representa el 30% de todos los tumores y el 20% de las muertes relacionadas con cáncer ), mientras que la enfermedad de Hodgkin (HD) es el tumor sólido más frecuente en adolescentes. Por esta razón, las pacientes de éstos dos tipos de cáncer son posiblemente las que con mayor probabilidad recurran a técnicas de preservación de fertilidad.

Las opciones de preservación de fertilidad para las mujeres son las siguientes:
criopreservación de embriones: para ello es necesario obtener óvulos de la mujer, fecundarlos mediante fecundación in vitro (FIV) y congelar los embriones para su posterior implantación en el útero de la mujer; en este caso, o bien la mujer dispone de pareja estable o bien se debe recurrir a un donante anónimo, lo cual puede suponer un inconveniente.
criopreservación de tejido ovárico: extraer y congelar tejido ovárico de la mujer para reimplantarlo después del tratamiento contra el cáncer; en este caso las principales complicaciones potenciales son el procedimiento de criopreservación (que no parece ser el factor limitante), y el riesgo de daño isquémico, aunque se están desarrollando con éxito técnicas para disminuir dichas complicaciones.
supresión ovárica: tratamientos hormonales para proteger el tejido ovárico durante la quimio o radioterapia.
transposición de ovarios: reposicionamiento de los ovarios mediante cirugía, para alejarlos de la zona de exposición a la radioterapia.
cirugía ginecológica conservadora: por ejemplo retirada del cérvix mediante cirugía, pero mantenimiento del útero.

Una última técnica que se ha desarrollado es la vitrificación de ovocitos, que puede utilizarse en situaciones clínicas en las que otras opciones no son viables.

La elección entre las diferentes opciones depende de varios parámetros: el tipo y el momento en el que debe comenzar la terapia contra el cáncer, el tipo de cáncer, la edad de la paciente y la situación de pareja de la paciente.

Tratamiento

El tratamiento de la infertilidad por lo general comienza con la medicación. También se puede recurrir a técnicas de reproducción asistida, como la inseminación artificial o la fecundación in vitro (FIV). Otras técnicas son por ejemplo la tuboplastia, la incubación asistida y DGP.

En el caso de la fertilización in vitro, se aplica el tratamiento en diagnósticos donde existe una obstrucción permanente en las trompas de falopio o se han extirpado, endometriosis, así mismo en casos donde la concepción natural tiene bajas probabilidades. La posibilidad del embarazos exitosos con este tratamiento presenta tasas de éxito del 40% en el caso de mujeres menores de 35 años. Sólo en el 1% de los casos presenta riesgos que requieren hospitalización.[cita requerida]

En el caso de la infertilidad debida a una enfermedad celíaca sin diagnosticar ni tratar, la adopción de la dieta sin gluten parece mejorar la fertilidad, tanto en las mujeres como en los hombres, y las complicaciones del embarazo, tales como abortos recurrentes, bebés pequeños para la edad gestacional (PEG), la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), los partos prematuros y bebés con bajo peso al nacer.

 

Esterilidad es la incapacidad para llevar a término un embarazo (para tener un hijo vivo), y la infertilidad alude a la imposibilidad de concebir. Se considera que existe un problema de esterilidad o de infertilidad cuando no se ha podido tener un hijo vivo, después de un año de relaciones sexuales con la finalidad de procrear.

Causas
•Factor pretesticular : alteraciones en las hormonas que estimulan al testículo (la LH y la FSH). Son poco frecuentes.
•Factor testicular: afecciones del testículo. Pueden ser genéticos, congénitos (de nacimiento) o adquiridos (infecciones).
•Factor postesticular : afectan a los espermatozoides una vez que han salido del testículo. Son las obstrucciones de la vía espermática, las infecciones seminales, presencia de anticuerpos antiespermáticos, alteraciones eyaculatorias y alteraciones coitales.

La ausencia de esperma (azoospermia) o la escasez o calidad insuficiente del esperma (oligospermia) pueden ser provocadas por un factor testicular, por causas genéticas o por otras que se adquieren durante la vida, como las paperas, exposición a radiaciones o por ciertos medicamentos.

En caso de que sean por un factor postesticular (azoospermia obstructiva) puede tener un origen congénito (una malformación en los conductos deferentes) o por un traumatismo o ligaduras volutarias, como la vasectomía. En la cantidad y la calidad del esperma puede influir el estilo de vida. El alcohol y las drogas también pueden reducir temporalmente la calidad del esperma, así como las toxinas ambientales y sustancias como los pesticidas.

Otra causa de esterilidad masculina es la incapacidad de eyacular, que puede tener diversos orígenes, como la diabetes, la medicación para el tratamiento de la presión sanguínea, la impotencia o el haberse sometido a cirugía de próstata o de uretra.

En la mujer los factores que influyen son los siguientes:
•Factor cervical: referido al cuello del útero, que comunica la vagina con el útero y con las trompas de Falopio, donde se encuentra el óvulo tras la ovulación. Pueden existir alteraciones anatómicas o funcionales que interfieran con el camino que sigue el espermatozoide desde la vagina (donde se deposita) hasta una de las trompas, donde se produce la fecundación con el óvulo. Entre las alteraciones anatómicas se encuentran los pólipos, quistes, traumatismos, bien ocasionales o por cirugía.
•Factor uterino: pueden ser causas uterinas o endometriales. Las uterinas más frecuentes son malformaciones, miomas o tumores benignos, sinequias o adherencias a las paredes. Entre las endometriales, destacan las infecciones del endometrio (endometritis).

•Factor tuboperitoneal : alteraciones en las trompas o en espacio del tubo-ovárico. La causa más importante es la infecciosa, produciendo diferentes tipos de salpingitis o inflamación de las trompas, con la consiguiente obstrucción. Entre las causas no infecciosas, la más frecuente es la endometriosis, una enfermedad que consiste en la aparición de tejido del endometrio fuera de la cavidad uterina, sobre todo en los ovarios y los ligamentos que fijan el útero a la pelvis. Este endometrio que se encuentra fuera de lugar "menstrúa" todos los ciclos, pero al no tener un canal natural de evacuación, se acumula y adquiere una forma quística.
•Factor endocrino ovárico : la anovulación crónica puede aparecer por una disfunción del hipotálamo y la hipófisis, por la que esta glándula no produce suficiente cantidad de gonadotrofinas (LH y FSH) y el ovario no se estimula. Otra alteración posible es la aparecida en las cantidades de LH y FSH, como es el caso de la poliquistosis ovárica (ovarios poliquísticos) que se caracterizan por el exceso en la producción de la hormona de la hipófisis LH por la que se altera el ciclo ovulatorio. Este cuadro se asocia con la obesidad y con un exceso de hormonas masculinas que suelen producir un aumento del vello. También pueden existir alteraciones de la ovulación por problemas de otras hormonas como es el aumento de prolactina o alteraciones del tiroides.
•Factores relacionados con el estilo de vida , como el estrés, la alimentación o la práctica muy intensa de ciertos deportes pueden alterar el equilibrio hormonal femenino. Tanto en el hombre como en la mujer, los factores psíquicos y emocionales influyen de manera importante en la capacidad reproductora.

 

Prevención
•Comportamientos sexuales seguros para evitar enfermedades de transmisión sexual y por tanto, la infertilidad futura.
•Inmunización contra las paperas.

 

Tipos
•Infertilidad primaria: cuando la pareja consigue una gestación, pero no llega a término con un recién nacido vivo.
•Infertilidad secundaria: cuando la pareja, tras un embarazo y parto normales, no consigue una nueva gestación a término con recién nacido vivo.
•Esterilidad primaria: cuando la pareja tras un año y medio de relaciones sin métodos de contracepción, no ha conseguido el embarazo.
•Esterilidad secundaria: cuando la pareja, tras la consecución del primer hijo, no logra una nueva gestación en los dos o tres años siguientes de coitos sin anticonceptivos.

 

Diagnóstico

El modelo de estudio de infertilidad suele incluir las siguientes pruebas:

Generales
•Anamnesis: Entrevista con la pareja para determinar antecedentes familiares, conocer su vida sexual (frecuencia coital, uso de anticonceptivos, etc.), las características de la menstruación de la mujer, enfermedades anteriores, consumo de drogas y medicamentos, hábitos alimentarios, deportivos y laborales, etc.
•Exploración física: Pruebas complementarias para detectar malformaciones, anomalías o enfermedades.

Específicas para el hombre:
•Espermiograma Consiste en el estudio del semen, movilidad, cantidad y anatomía de los espermatozoides, eyaculaciones insuficientes o anómalas, etc.

Específicas para la mujer:
•Estudio de la temperatura basal: sirve para comprobar si la menstruación es regular.
•Análisis hormonales : Consiste en la búsqueda del nivel plasmático de progesterona los días 22 ó 23 del ciclo. También sirve para detectar posibles trastornos endocrinos.
•Biopsia de endometrio : análisis de una muestra de tejido para detectar anomalías o enfermedades que impiden la implantación del cigoto.
•Ecografía transvaginal : para visualizar malformaciones o anomalías anatómicas (miomas, por ejemplo).
•Laparoscopia: observación del abdomen y la pelvis con la introducción de un instrumento óptico, que permite evaluar los órganos genitales internos y determinar la presencia de adherencias y la existencia o no de endometriosis.
•Histeroscopía: observación ocular del útero mediante un instrumento llamado histeroscopio. Es útil para el diagnóstico de pólipos endocavitarios y sinequias (adherencias) uterinas.
•Histerosalpingografía : radiografía del útero y las trompas con una sustancia de contraste que se inyecta desde el cuello del útero.
•Prueba postcoital o test de Sims-Huhner : evalúa la interacción de los espermatozoides con el aparato genital femenino. Para ello, se obtiene en el momento ovulatorio y tras 5 a 15 horas de una relación sexual, una muestra del moco cervical que se analiza para determinar sus características físicas y la presencia de espermatozoides.

Tratamientos

La elección de una u otra técnica depende de la causa que provoque la infertilidad.
•Inducción ovárica (IO) La estimulación ovárica persigue llegar a una ovulación correcta. Esta indicada en los casos de anovulación y para potenciar la eficacia de la inseminación artificial. La IO consiste en la estimulación de la ovulación con preparados hormonales, que se administran por vía oral o inyectados (las hormonas gonadotrofinas) a partir del segundo o tercer día del ciclo. Se efectúan controles periódicos con ecografías que permiten ver el número de folículos que genera la mujer y, en su caso, el mejor momento para realizar la inseminación artificial. Cuando se presentan tres o cuatro folículos, se suele cancelar el ciclo a fin de evitar el embarazo múltiple y un cuadro denominado hiperestimulación ovárica.
•Inseminación artificial (IA) Es la introducción de semen en el cuello del útero femenino mediante una delgada cánula o catéter. El semen puede ser de la pareja o de un donante anónimo (procedente de un banco de semen, donde se guarda congelado); esta segunda opción está especialmente indicada en caso de que el hombre padezca enfermedades hereditarias.

La IA está indicada en los siguientes casos:
•Problemas de la mujer en el cuello del útero .
•Alteraciones en el semen , en la eyaculación o malformaciones anatómicas del aparato reproductor masculino.
•Infertilidad de causa desconocida.
•Técnicas de reproducción asistida o de fertilización in vitro (FIV) Consiste en la fertilización del óvulo por el espermatozoide en un medio artificial, como es el laboratorio. Primero se estimulan los ovarios para que produzcan óvulos y así poder recogerlos. Durante este proceso se administran sedantes a la mujer, aunque puede salir del hospital en un par de horas.

El resto del proceso se desarrolla en el laboratorio y consiste en fecundar el óvulo con espermatozoides capacitados. Pasadas 48-72 horas después de la inseminación, se implantan entre tres y cinco óvulos fecundados (cigotos) en el útero de la mujer. Esto, en cambio, no requiere anestesia y es indoloro. El proceso de gestación y el parto se desarrollan normalmente. Si no se produjera embarazo, se volvería a intentar en el siguiente ciclo menstrual femenino.

Dentro de esta técnica de FIV, se encuentra la transferencia intratubárica de gametos que requiere que al menos una de las trompas de Falopio de la mujer funcione con normalidad. Consiste en aislar y capturar óvulos directamente del ovario, después de una estimulación ovárica. Se trasladan de tres a cinco óvulos a la trompa de Falopio, donde también se deposita el semen. Si se produce la fecundación, se procede a realizar la transferencia del embrión al útero. Según la técnica utilizada para la captura de los óvulos, se aplica anestesia total o local.

 

Ovario

El ovario (lat. ovum, huevo; gr. ooforon) es la gónada u órgano reproductor femenino productor y secretor de hormonas sexuales y óvulos. Son estructuras pares con forma de almendra, con medidas de 1x2x3 cm en la mujer fértil (aunque varía durante el ciclo), y un peso de unos 6 a 7 gramos, de color blanco grisáceo, fijados a ambos lados del útero por los ligamentos uteroováricos y a la pared pelviana por los infundíbulos pelvianos. Los ovarios femeninos son el equivalente a los testículos masculinos.

El ovario posee medidas de sujeción para fijarlo en una posición que son:
El ligamento útero-ovárico: va desde la porción medial del ovario al fondo del útero.
El ligamento suspensorio: se dirige del ovario a la pared abdominal.
El meso ovárico: se une a lo largo del útero.

Las hormonas que presenta el ovario son los estrógenos, quienes son los responsables del crecimiento del endometrio durante la fase proliferativa el ciclo menstrual, la progesterona, que es la hormona que evita el desprendimiento del endometrio rico en glucógeno durante la fase secretora del ciclo menstrual y la inhibina, que impide la secreción de la FSH desde la hipófisis. Con ayuda de estas hormonas el óvulo acabará implantándose en el endometrio. También en el ovario se producen cantidades insignificantes de Testosterona. Referencia: Embriología Clínica, Keith Moore, 8.ª edición.

La oforectomía es el proceso quirúrgico que consiste en la extirpación de uno o los dos ovarios. se denomina entonces ooforectomía uni o bilateral. Esta operación se puede realizar a través del abdomen por cirugía laparoscópica o bien por cirugía convencional. Cuando es de ambos ovarios deja a la mujer imposibilitada de producir óvulos y hormonas entrando ésta en menopausia de origen quirúrgico. En los casos en la que la paciente es portadora de un tumor ovárico no canceroso se saca sólo el ovario afectado pudiendo el ovario restante suplir todas las funciones. En caso de quistes ováricos benignos, generalmente se extirpa sólo el quiste.

Óvulo

Los óvulos son las células sexuales o gametos femeninos. Son células grandes, esféricas e inmóviles. Desde la pubertad, cada 28 días aproximadamente, madura un ovocito en uno de los ovarios y pasa a una de las trompas de falopio, durante el denominado ciclo menstrual, este cuando se fecunda por un espermatozoide se convierte en un cigoto.

Fueron descubiertos por primera vez en 1827, por el biólogo Karl Ernst von Baer, quien luego de realizar experimentos de cruce de mamíferos, logró identificarlos como el gameto femenino.

En los animales, incluido Homo sapiens, el óvulo es el gameto femenino (célula sexual femenina), una célula haploide producida por el ovario portadora del material genético y capaz de ser fecundada por un espermatozoide, formándose entonces un cigoto.

 

Los óvulos son células haploides formadas en los ovarios por la subdivisión por meiosis de un ovocito primario en dos ovocitos secundarios, y éstos en un óvulo y dos "cuerpos polares". Este proceso, llamado ovogénesis, se manifiesta macroscópicamente a través del proceso periódico de la ovulación.

La primera de las dos divisiones meióticas —que reduce el número de cromosomas— se inicia durante el desarrollo embrionario y queda interrumpida durante la profase. Se reanuda a partir de la pubertad, cuando en cada ciclo madura un ovocito y el folículo que lo envuelve, completándose la primera división —que produce un ovocito secundario— e iniciándose la segunda. La segunda división meiótica —que genera el óvulo maduro— queda a su vez interrumpida, y no se completa hasta que no ocurre la fecundación, si es que ésta llega a producirse. Luego de completar la meiosis de las ovogonias, además de un ovocito se habrán formado dos cuerpos polares, el primero siendo la célula hermana del ovocito secundario, y el segundo la del óvulo.

Mientras los cuerpos polares son células relativamente pequeñas, los óvulos son las células haploides más voluminosas del cuerpo humano. La membrana plasmática de un ovocito se llama ovolema y tiene un papel importante en el proceso de la fecundación.

 

Celiaquía

La celiaquía o enfermedad celíaca (EC) es un proceso frecuente de naturaleza autoinmune y con afectación sistémica. Es la única enfermedad dentro de un amplio grupo de procesos autoimunitarios que presenta un origen bien definido y conocido, producido por una intolerancia permanente al gluten, que aparece en individuos genéticamente susceptibles.

Es inducido por la ingesta de gluten, un conjunto de proteínas contenidas en la harina de diversos cereales, fundamentalmente el trigo, pero también la avena, la cebada y el centeno, o cualquiera de sus variedades e híbridos (escanda, espelta, kamut y triticale, entre otros).

Su sustrato morfológico se sustenta en la presencia de una inflamación crónica y difusa de la mucosa del intestino delgado y, a diferencia de la opinión anteriormente utilizada por los expertos de que se trataba de una enfermedad únicamente digestiva, actualmente se conoce que presenta una frecuente afectación sistémica, en la que se asocian síntomas muy variados, ya que se combina con otros procesos patológicos que incluyen diversos órganos y sistemas.

No existe un patrón único definido, ni una clínica común para todos los pacientes, puesto que las presentaciones de la enfermedad son múltiples y muy variadas. Puede cursar con diarrea o estreñimiento, con clínica digestiva florida o sin síntomas digestivos, con pérdida de peso u obesidad, con retraso del crecimiento o crecimiento normal, con o sin abdomen abultado, con o sin procesos autoinmunes asociados, etc.

Los casos de presentación clásica de la enfermedad, que incluyen manifestaciones de un síndrome de malabsorción grave con esteatorrea y signos de malnutrición, son prácticamente excepcionales, especialmente en niños mayores de 2 años y adultos. Incluso una parte de enfermos celíacos son completamente asintomáticos a nivel digestivo por períodos de tiempo prolongados.

El espectro de los cambios patológicos que se observa en el intestino delgado de un celíaco es muy amplio y no se limita, como tradicionalmente se pensaba, a la presencia de atrofia de las vellosidades intestinales, sino que comprende desde cambios mínimos, con cambios inflamatorios discretos o moderados, especialmente en los adultos.

También a diferencia de la opinión anteriormente utilizada, cursa frecuentemente con serología negativa (ausencia de anticuerpos específicos en sangre), especialmente la anti-transglutaminasa, ya que está elevada en relación con la presencia de atrofia de vellosidades, que no se encuentra en jóvenes ni en adultos por lo general.

No existe ninguna prueba que por sí sola pueda descartar la enfermedad celíaca.

Clásicamente, se creía que se trataba de una enfermedad poco frecuente y que afectaba fundamentalmente a niños. Actualmente se conoce como un proceso con una elevada prevalencia mundial, que afecta aproximadamente al 1-2 % de la población general. Aunque tiene una base genética bien definida, puede aparecer en cualquier edad de la vida, tanto en niños como en adultos, siendo un 20 % de los casos diagnosticados en individuos mayores de 60 años.

Algunas circunstancias pueden ser el detonante del debut de la enfermedad, como una infección intestinal, una intervención quirúrgica abdominal, el embarazo, cambios de alimentación, viajes al extranjero, etc.

El diagnóstico es más difícil en el adulto y niño mayor de 2 años, por tratarse en general de casos con una menor afectación digestiva, que con mayor frecuencia se asocian a síntomas no clásicos y pueden acompañarse de diversos procesos autoinmunitarios. Actualmente se diagnostican más pacientes celíacos en la edad adulta que en la infancia.

El retraso medio en la enfermedad celíaca entre el comienzo de los síntomas y el momento del diagnóstico es habitualmente muy prolongado, con una media de unos diez años en la mayor parte de los casos, con límites amplios que pueden oscilar entre los 7 y los 59 años, período durante el cual los pacientes acuden a repetidas consultas de diversos especialistas, los cuales por lo general, no piensan que la celiaquía pueda ser la enfermedad que causa sus diversas molestias.

Junto con la EC se presentan frecuentes situaciones, como puede ser la anemia crónica refractaria, dermatitis herpetiforme y otros tipos de dermatitis, diversas enfermedades neurológicas, ferropenia crónica, hipertransaminasemia de origen no aclarado, osteopenia u osteoporosis, procesos autoinmunes y alérgicos, cansancio excesivo, dolores musculoesqueléticos, etc. y como complicaciones más frecuentes la situación de refractariedad y la presencia de tumores malignos del intestino delgado tales como el linfoma de células T y el adenocarcinoma. Asimismo se han descrito tumores orofaríngeos y esofágicos, y cánceres de colon, hepatobiliares y de páncreas, con un riesgo ligeramente aumentado con respecto a la población general para la mayoría de ellos.

En 2008 el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) presentaron el Nuevo Protocolo de Detección Precoz de la Celiaquía,5 con una guía detallada sobre el Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celíaca, con el objetivo de que los profesionales sanitarios accedan a estos nuevos conocimientos sobre la enfermedad celíaca, los distintos patrones de presentación y la reforma de los criterios diagnósticos, especialmente de las formas no clásicas o atípicas, y así avanzar en un mejor y más temprano reconocimiento de las personas con celiaquía. Su aplicación permitirá un diagnóstico y tratamiento precoces, con las consiguientes ventajas sanitarias, sociales, laborales y económicas. Otro ejemplo de estas iniciativas es la Guía Práctica Clínica Sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Celíaca, elaborada por la Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias, en el Marco del Programa Nacional de Garantía de Calidad del Ministerio de Salud de la Nación (MSAL) de Argentina.

El único tratamiento actualmente disponible consiste en el seguimiento de una dieta sin gluten que debe ser mantenida de forma estricta y de por vida, cuya adherencia continuada produce una remisión clínica sostenida, evitando y/o disminuyendo notablemente la aparición de enfermedades y complicaciones asociadas.

Historia

La historia de la enfermedad se divide en varias fases cada una impulsada por un avance en el diagnóstico y un conocimiento más profundo de la patogénesis de la enfermedad.

En sus comienzos, fue considerada una indigestión crónica y se ignoraba su relación con la comida. Más tarde se comprobó que dependía de una intolerancia permanente a la gliadina del trigo. Actualmente, se conoce su carácter autoinmune sistémico.

La primeras descripciones sobre celíacos fueron realizadas en la durante los siglos I y II d. C. por el médico griego Areteo de Capadocia, con una clara referencia a la existencia de una enfermedad caracterizada por aparecer en sujetos desnutridos, con deposiciones abundantes y malolientes, con alimentos sin digerir "... una enfermedad celíaca de naturaleza crónica ...", nombre derivado de la palabra griega koiliakos (trastorno del intestino).

Areteo de Capadocia residía en el este de Turquía, junto a la zona denominada del "Creciente Fértil", ubicada en el Oriente Próximo, entre los ríos Tigris, Éufrates y el alto del Nilo. En esta zona nació el cultivo de cereales, particularmente trigo y cebada, durante el período Neolítico, después de la última glaciación. Con el desarrollo de la cocción y de la agricultura, el trigo se convirtió en un soporte principal del gran crecimiento de la población en los sucesivos milenios.

En 1884, Louis Dühring describió por primera vez la dermatitis herpetiforme (DH), aunque sin una clara delimitación de otras enfermedades cutáneas que cursan con ampollas. La primera sugerencia de la relación entre la DH y la EC se hizo en 1955 y diez años más tarde, se estableció una relación sólida.

En 1888, Samuel Gee en Gran Bretaña, hizo la primera descripción clínica de la enfermedad celíaca, realizada con gran rigor y mucho detalle, sugiriendo que “si el paciente puede ser curado por completo, debe ser por medio de la dieta”.

Durante el comienzo del siglo XX se experimentaron diferentes dietas de supresión de hidratos de carbono, con cierto éxito, pero sin un claro reconocimiento de los componentes tóxicos.

El gran avance sucedió en 1950. El pediatra holandés Willem-Karel Dicke demostró, en su tesis doctoral, que si se excluía el trigo, la avena y el centeno, la enfermedad celíaca mejoraba drásticamente. Dicke descubrió esta asociación por observación en tiempos de guerra, pues la papilla que suministraba a los niños en el hospital contenía trigo u otros productos vegetales, en función de lo que estaba disponible. Dos años más tarde, Anderson demostró que el gluten del trigo y el centeno era el factor perjudicial. La confirmación llegó en 1953 con Weijers and van de Kamer, colegas de laboratorio de Dicke.

En 1954, Paully demostró sin lugar a dudas anormalidades histológicas en la mucosa del intestino delgado, en muestras tomadas durante cirugía. Esto condujo al desarrollo de técnicas para toma de muestras del intestino delgado (cápsula de Crosby-Kugler y posteriormente, la endoscopia).

En 1958 se reportó por primera vez la existencia de anticuerpos circulantes, que sugieren un mecanismo inmunológico y proporcionan técnicas de detección no invasivas.

La tendencia familiar a desarrollar la enfermedad celíaca llevó al estudio de marcadores genéticos. La concurrencia de al menos el 75% en gemelos monocigóticos, sugiere un claro componente genético, confirmado por estudios de antígenos HLA.

En 1962 se apuntó por primera vez que el linfoma de intestino delgado era una complicación de la enfermedad celíaca. Actualmente, se conoce la asociación de la EC con el linfoma intestinal y otros tipos de cáncer, especialmente adenocarcinoma del intestino delgado, de faringe y linfomas de esófago, con ulceraciones del intestino delgado y una serie de trastornos inmunológicos. El riesgo de malignidad disminuye con el seguimiento de la dieta libre de gluten, sobre todo si se inicia durante los primeros años de vida.

En 1992, Michael Marsh de Oxford y colaboradores describieron la clasificación histológica de las lesiones duodenales en cuatro estadios (I a IV) según su intensidad, señalando por vez primera que la atrofia vellositaria no es el único hallazgo, sino que el espectro de lesiones abarca desde cambios mínimos, con vellosidades conservadas acompañadas de infiltración inflamatoria tanto intraepitelial como submucosa.

En 2011, surge nueva definición de intolerancia al gluten, con normalidad de anticuerpos específicos en sangre. La presencia de anticuerpos anti-TGt en la mucosa del intestino, que parece preceder a su presencia en el suero sanguíneo, se está estudiando como método diagnóstico.

Epidemiología

Hasta hace unos años se consideraba una enfermedad rara, pero actualmente se ha demostrado ampliamente, confirmando que presenta una distribución universal bastante uniforme y que afecta casi por igual a todas las razas. Representa un importante problema de Salud Pública a nivel mundial y es fundamental que exista un mayor conocimiento de las características clínicas de la enfermedad, para que los médicos, tanto generales como de digestivo, pediatras y de otras muchas especialidades, piensen en ella y la diagnostiquen con una mayor frecuencia y lo más precozmente posible.

Es una de las enfermedades con base genética bien conocida y una de las más frecuentes, pues su prevalencia media es del 1-2% en la población general, estando aún claramente subestimada y por tanto, insuficientemente diagnosticada.

Se han descrito frecuencias similares en áreas geográficas muy distantes, como pueden ser Australia, Argentina e Israel, si bien es objeto de debate si el empleo de un único método serológico (cuantificación de los niveles sanguíneos del anticuerpo específico de la EC anti-transglutaminasa tisular) puede llevar a infraestimar los resultados obtenidos.

En España se han realizado diversos estudios epidemiológicos que encuentran hallazgos similares tanto en población general como en donantes de sangre. En una estimación aproximada, podría haber entre 3´5-4´5 millones de personas afectadas por EC en toda Europa y entre 500.000-900.000 en España, de las que se calcula que en la actualidad sólo en torno a un 10-20% de los casos están realmente diagnosticados.

Etiología

El agente responsable es bien conocido desde los años 1940, a partir de la observación clínica del pediatra holandés Dr. W.K. Dicke, quien después de la Segunda Guerra Mundial, comprobó que los niños ingresados en un hospital de Utrecht con diarrea crónica y desnutrición, mejoraban al retirarles el gluten de la dieta, que es un conjunto de proteínas contenidas exclusivamente en la harina de la mayor parte de los cereales de secano, fundamentalmente el trigo, pero también la cebada, el centeno, la avena y el triticale (híbrido de trigo y centeno).

La enfermedad aparece en individuos genéticamente predispuestos. Su base hereditaria mejor conocida se relaciona con el sistema de antígenos leucocitarios de histocompatibilidad (HLA) de clase II y sus marcadores más habituales son el HLA-DQ2, que es el principal, apareciendo en el 85-95% de los casos, y el HLA-DQ8 en una menor proporción (5-10% de los casos), muy lejana del anterior.

Un pequeño porcentaje de casos, generalmente inferior al 5%, carece de estos dos marcadores conocidos de riesgo para desarrollar la enfermedad celíaca, por lo que es bastante probable que puedan encontrarse otros marcadores genéticos secundarios, preferentemente de clase HLA-I, y también otros más localizados del complejo principal de histocompatibilidad.

El único tratamiento disponible en la actualidad es la dieta sin gluten (DSG), que debe realizarse de manera estricta y mantenida de por vida.

Patogenia

La enfermedad celíaca se desencadena en personas genéticamente predispuestas como consecuencia de la interacción entre el gluten y otros factores ambientales exógenos, y la respuesta inmunológica. Se induce por la ingesta de gluten, a través de una fracción denominada gliadina.

La gliadina es la fracción soluble en alcohol del gluten. Es una proteína rica en residuos de glutamina y prolina, y contiene la mayor parte de los productos tóxicos. Las moléculas de gliadina no digeridas, tales como la fracción alfa (que contiene 33 aminoácidos), son resistentes a la degradación por las secreciones gástrica, intestinal y pancreática. La existencia de un aumento de la permeabilidad en la barrera epitelial del intestino delgado permite que estos péptidos la atraviesen y reaccionen con las células presentes en la submucosa o lámina propia, lo cual desencadena una respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T colaboradores tipo 1. Esta respuesta se caracteriza por la producción de un proceso inflamatorio, desencadenado por linfocitos CD4+ a nivel de la lámina propia o submucosa, que reconocen a los péptidos de la gliadina que son presentados por las células dendríticas ayudadas por moléculas HLA de clase II, del tipo DQ2 y DQ8. A continuación, se libera una serie de citoquinas pro-inflamatorias tales como el interferón gamma (IFN-γ ) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α ), entre otras, que favorecen la producción de la hiperplasia de criptas y la aparición de la lesión epitelial.

Los péptidos de gliadina también tienen la capacidad de activar la respuesta inmunitaria innata, caracterizada por una expresión aumentada de interleuquina 15 por parte de los enterocitos, lo que provoca la llegada y estimulación de los linfocitos intraepiteliales que expresan el receptor NK-G2D, un marcador natural de las células citolíticas (natural killer [NK]), las cuales son citotóxicas y destruyen las células del epitelio intestinal. El mecanismo de interacción entre los procesos que se producen en la submucosa y en el epitelio todavía no está del todo aclarado.

Aparte del gluten, entre los factores ambientales que pueden desempeñar un cierto papel en el desencadenamiento y/o aparición de la enfermedad celíaca, se encuentran la lactancia materna, que en general retrasa (aunque no previene) la aparición de la enfermedad, la edad de introducción de los alimentos con gluten en la dieta del bebé, ciertas infecciones intestinales o los viajes a países tropicales o subdesarrollados, así como algunas intervenciones quirúrgicas abdominales en el adulto.

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad celíaca son muy diferentes, según la edad de presentación de la enfermedad y otros factores exógenos.

Puede debutar en los lactantes en los primeros 6 meses de la vida, provocada probablemente por la exposición a los niveles de gliadina no degradada presentes en la leche materna (superiores en el calostro) de mujeres que ingieren una dieta no exenta de gluten, pero lo más habitual es que se manifieste de forma más evidente, a partir de los 6 meses de vida, cuando comienzan a tomar los bebés las papillas de cereales en la alimentación, elaboradas habitualmente con harina de trigo. Existe un debate muy prolongado, acerca de cuándo se debería de introducir el gluten en la dieta del bebé. La opinión más generalizada y lo que parece más conveniente sería retrasarlo lo más posible, hasta que al menos haya cumplido el primer año.

En los niños, la EC suele debutar a partir de los 6 meses de edad y en las formas graves, aparece por lo general antes de los 2 años. Se presenta habitualmente en forma de intolerancia alimenticia, con náuseas y vómitos de repetición, acompañados por lo general de un cuadro de diarrea crónica, con distensión abdominal, pérdida de peso y retraso de crecimiento, que constituyen la denominada “forma clásica” o “tríada” característica de la enfermedad. Pero también se presenta con relativa frecuencia con síntomas variados tales como la falta de apetito, vómitos, irritabilidad e incluso estreñimiento pertinaz, que puede ser muy llamativo y en ocasiones se convierte en el síntoma principal.

Cuando la enfermedad aparece más tardíamente, en niños mayores de 2 años, o en la adolescencia, pueden aparecer diversas manifestaciones extraintestinales, tales como anemia ferropénica, cefaleas migrañosas, artritis, pruebas hepáticas alteradas, síntomas neurológicos y afectación cutánea, entre otros.

Las formas de presentación en el niño mayor (a partir de la edad de 2 años ) y en el adulto son muy variadas y menos características, por lo que se denominan “formas atípicas” o “no clásicas”. La diarrea aparece en menos del 50% de los pacientes y la pérdida de peso es poco llamativa; de hecho, hasta un 30% de los pacientes presentan sobrepeso en el momento del diagnóstico.

En los adultos, la EC se presenta con una frecuencia 2-3 veces mayor en las mujeres que en los varones, igual que ocurre en la mayor parte de las enfermedades autoinmunes. También la anemia ferropénica y la osteoporosis son procesos frecuentemente asociados con la EC, especialmente en la mujer, en las que se comete con frecuencia el error de atribuir la presencia de anemia ferropénica a los sangrados menstruales, sin realizar otras evaluaciones.

Asimismo, los niveles de calcio sanguíneo no son indicativos del estado de la masa ósea, para lo que se requiere una densitometría, la cual no se suele realizar hasta el momento de la menopausia, por lo que muchos cuadros de descalcificación pasan inadvertidos durante la mayor parte de la vida de la paciente.

Se ha descrito que la sintomatología de la EC podría compararse gráficamente como un “iceberg”, en el que la parte visible y clínicamente manifiesta corresponde a las denominadas “formas clásicas”, que predominan en la temprana infancia, mientras que las “formas no clásicas” u oligosintomáticas son las que aparecen de forma predominante en los niños mayores de 2 años, adolescentes y adultos en general, constituyendo su parte oculta muy importante, ya que representan más del 75% de los casos.

Las manifestaciones extra-digestivas pueden ser múltiples y de naturaleza muy variada, como son la anemia crónica, la osteoporosis, el estreñimiento, diversos síntomas y signos neurológicos, lesiones cutáneas del tipo de la dermatitis herpetiforme, hipoproteinemia, hipocalcemia y/o pruebas de función hepática persistentemente alteradas.40 Muchas de ellas están en relación con la presencia de carencias crónicas de diversos oligoelementos, por su dificultad de absorción intestinal, y otras son de carácter autoinmune. En conjunto forman una «amalgama proteiforme» de enfermedades asociadas, todas ellas con un denominador común, que es la intolerancia al gluten .

Muchos pacientes presentan una larga historia de la enfermedad, basada en diversas y reiteradas molestias digestivas y extra-digestivas asociadas, que han precisado múltiples hospitalizaciones, habiendo recibido diferentes diagnósticos no bien definidos llegando incluso a someterse a diversas intervenciones quirúrgicas innecesarias, con indicaciones poco claras, antes de llegar al diagnóstico definitivo de EC. En ocasiones, ésta se diagnostica a través de una endoscopia digestiva alta indicada por otros motivos, como pueden ser síntomas de reflujo gastroesofágico o anemia crónica de origen no aclarado, y por esta razón se recomienda la toma de biopsias duodenales múltiples de forma rutinaria ante la menor duda o sospecha, para poder así confirmar su presencia, evitando tener que repetir la prueba, que resulta molesta por lo general.

Los pacientes con dispepsia funcional o síndrome de intestino irritable, de acuerdo con los criterios clínicos de Roma III, pueden ser en realidad celíacos en un 30-60% de los casos, ya que presentan una sintomatología muy similar y el diagnóstico de estos procesos funcionales es en gran parte realizado por exclusión de otros procesos orgánicos digestivos, pero sin realizar, por lo general, ni pruebas funcionales ni toma de biopsias duodenales.

Las lesiones cutáneas que se agrupan bajo la denominación de dermatitis herpetiforme (DH) son muy características en la EC. Se caracterizan por la aparición de múltiples vesículas, conteniendo un líquido de color claro o ambarino, que evolucionan con la aparición de costras y fisuras. Se distribuyen por cualquier parte del cuerpo, pero tienen especial predilección por la superficie extensora de las extremidades (codos y rodillas), así como por las palmas de las manos, planta de los pies, pudiendo afectar también al cuero cabelludo. Suelen tener un predominio por zonas de roces y presentan una distribución simétrica por lo general, afectando simultáneamente a ambos brazos o piernas. También pueden afectar al abdomen y ambos glúteos. Se acompañan de intenso picor, apareciendo con una frecuencia de uno por cada 4 pacientes celíacos (25%).

Tanto la exposición a los rayos ultravioletas de la luz solar como los microtraumas son factores externos desencadenantes, que favorecen la aparición y mantenimiento de las lesiones cutáneas típicas de la dermatitis herpetiforme.

Son tan características, que se consideran “la EC de la piel”, así como la «tarjeta de visita» del paciente celíaco, ya que su hallazgo aparece sólo en individuos celíacos y, por tanto, su presencia por sí sola es un pilar fundamental para el diagnóstico de la EC. Desaparecen por completo con la dieta sin gluten (DSG), que constituye su mejor y único tratamiento. Las lesiones cutáneas pueden reaparecer en pacientes que tienen en apariencia un buen seguimiento de la DSG, por transgresiones de la dieta tanto voluntarias como inadvertidas.

 

Reproducción asistida

La reproducción asistida o fecundación artificial es el conjunto de técnicas o métodos biomédicos que facilitan o sustituyen a los procesos naturales que se dan durante la reproducción.

Historia

El 25 de julio de 1978 nació en la ciudad inglesa de Oldham una niña singular: Louise Brown, el primer bebé probeta de la historia.

Su concepción se había producido en un laboratorio nueve meses antes mediante la técnica de fecundación in vitro. Ello quiere decir que los especialistas extrajeron un óvulo de su madre(durante su ciclo fecundo-aproximadamente catorce días luego de su menstruación-) y lo unieron a un espermatozoide en una placa de laboratorio. Dos días y medio después, el huevo se había dividido hasta formar una pequeña masa de ocho células microscópicas, por lo que fue implantado en el útero materno y se inició una gestación normal. El nacimiento de Louise abrió una página totalmente nueva en el tratamiento de la esterilidad, que durante años había llevado a una enorme cantidad de parejas en todo el mundo a llegar a su vejez sin poder formar una familia de descendencia sanguínea propia.

El éxito de la fecundación in vitro dio impulso a las actuales técnicas de reproducción asistida, que comprenden todos los tratamientos de la esterilidad en los que se manipulan óvulos y espermatozoides. Así, en 1984 nació en California (EEUU) un niño concebido con un óvulo donado, y en Australia, una mujer dio a luz un bebé procedente de un embrión congelado. En 1994, una italiana de 62 años tuvo un hijo gracias a un óvulo donado que fue fecundado con el esperma de su esposo.

Métodos

La reproducción asistida puede ser llevada a cabo empleando diferentes técnicas y la más adecuada a emplear en cada caso, dependerá de las circunstancias y problemas particulares de cada pareja. Sin embargo la secuencia de técnicas a emplear, de menos a más compleja e invasiva, es la siguiente: coitos programados, inseminación artificial y fecundación in vitro/transferencia de embriones.

Coitos programados

Está indicado en parejas muy jóvenes (menores de 35 años), que lleven poco tiempo intentando quedar embarazada (menos de 6 meses), presenten poca ansiedad y la causa de la esterilidad sea de origen desconocido ya que todas las pruebas básicas a las que han sido sometidos han dado resultados normales. Al paciente se le puede mantener su ciclo natural (no es sometido a estimulación) o ser inducida la ovulación de forma controlada.

Ciclo natural

Está indicado en parejas con alergia a medicamentos o convicciones éticas o religiosas que les llevan a rechazar cualquier otra técnica de reproducción asistida que no sea natural. En esta técnica la paciente no recibe ningún tipo de medicación, sino que simplemente se controla el crecimiento del folículo dominante. El momento de las relaciones sexuales viene determinado por el pico de LH, que ocurre 24 horas antes de la ovulación espontánea. Debe ser monitorizada desde el noveno día después de la regla, para ello existe un kit de orina muy sencillo y cómodo de usar para la paciente.

Inducción de la ovulación

Para evitar el seguimiento del peak endógeno de LH necesario en la técnica anterior, los médicos se adelantan con la administración intravenosa de 5000 UI de hCG en el momento en que se constata mediante ecografía la existencia de un folículo maduro ovulatorio. Tras la administración de 5000 y 10000 UI hCG, el folículo ovulará entre 37 y 38 horas más tarde. La hCG y la LH son hormonas muy similares ya que provocan y mantienen la luteinización. La hCG se elimina más lentamente y su actividad biológica es mayor (se requiere menos unidades). La LH produce menos complicaciones (síndrome de hiperestimulación, SHO) pero la presentación comercial impide usar miles de UI (15 y 30000 UI). Esta técnica permite un mayor control sobre el momento de la ovulación, lo que permite programar el coito (0 y 48 horas), la inseminación (24 y 48 horas) o la aspiración folicular (por las mañanas 36 horas después). De esta forma se facilita la planificación de la clínica y sobre todo del laboratorio FIV.

Inseminación artificial

La inseminación artificial permite que la fecundación se realice de forma natural. Al introducir el espermatozoide en el útero, éste debe buscar su camino hacia el óvulo maduro e insertarse por su propia cuenta,tal como ocurría en un embarazo tradicional. La gran diferencia y ventaja de la inseminación artificial es que el recorrido del espermatozoide es más corto y menos riesgoso. Introducción médica del semen o esperma en la vagina de la mujer con la finalidad de conseguir una gestación. Esta vía recibe el nombre de 'inseminación artificial'. Normalmente, con esta técnica, de cada 100 ciclos de inseminación 13 resultan en gestación, y de cada 100 parejas que completan 4 ciclos, 60 consiguen gestación. De todos los embarazos conseguidos, un 15-20% son gemelares y otro 15% se malogran. Para poder someterse a un ciclo de inseminación artificial se han de cumplir una serie de requisitos: las trompas de Falopio han de ser permeables, el semen ha de ser de buena calidad, y se han de considerar otros factores como la edad de la mujer, el tiempo de esterilidad y los ciclos de inseminaciones anteriores para decidir si es conveniente realizar un nuevo ciclo de inseminación artificial o por el contrario sería más recomendable someterse a otra técnica más compleja como la fecundación in vitro y transferencia de embriones, la cual ofrecería más garantías de éxito. Se distinguen dos situaciones según el origen del semen:


Inseminación artificial homóloga o conyugal (IAH): el semen procede de la pareja. Se lleva a cabo la inseminación de manera artificial cuando hay alguna dificultad para que se deposite el esperma en la vagina de la mujer de manera natural (el coito), por ejemplo debido a problemas de eyaculación precoz, vaginismo, impotencia o eyaculación retrógrada. También puede recurrirse al IAH cuando la mujer presente malformaciones uterinas, un moco cervical demasiado espeso, disfunciones ovulatorias, etc. O simplemente cuando la causa de esterilidad en la pareja sea desconocida (34% de los casos).


Inseminación artificial con donante (IAD): el semen proviene de un donante anónimo. Se recurre a un banco de semen cuando el integrante masculino de la pareja presenta azoospermia, una enfermedad genética hereditaria o una enfermedad de transmisión sexual, cuando la paciente es una mujer sin pareja y cuando ya ha fallado la técnica ICSI, ya sea por fallo de fecundación o por mala calidad de los embriones (genética o morfológica). Con esta técnica sólo se precisa un espermatozoide por un óvulo, mientras que sin ICSI son necesarios entre 50.000 y 100.000.

La inseminación artificial consta de tres fases:
Estimulación hormonal del ovario, para aumentar el número de ovocitos maduros.
Preparación del semen, seleccionando y concentrando los espermatozoides móviles.
Inseminación de la mujer, que se realiza en una consulta.

Fecundación in vitro (FIV)

Extracción del ovocito femenino para fecundarlo fuera del organismo de la mujer con espermatozoides obtenidos previamente del hombre. Tras la fecundación, el embrión es implantado en el cuerpo de la mujer. Esta vía recibe el nombre de fecundación in vitro (FIV). La FIV consta de seis fases:
estimulación del ovario con hormonas.
extracción de ovocitos; en el caso de infertilidad femenina, se puede recurrir a la donación de ovocitos.
inseminación de los mismos, que puede producirse: de forma clásica, poniendo juntos los ovocitos y los espermatozoides previamente seleccionados y tratados.
mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en el caso de que los gametos masculinos presenten problemas de movilidad.

cultivo in vitro del embrión; durante el periodo de cultivo el embrión pasa por diferentes estados de desarrollo. Habitualmente los embriones permanecen en cultivo un total de tres días. En algunas ocasiones, es conveniente prolongar el cultivo de los embriones en el laboratorio hasta el estadio llamado de blastocisto (~6 días).
transferencia embrionaria; se puede realizar bien en el útero o en las trompas y tiene lugar por vía transcervical, sin anestesia. Las tasas de embarazo con FIV e ICSI están alrededor del 50%, siendo superiores al 60% en el caso de donación de ovocitos. Hoy en día, gracias a la utilización de los incubadores cinematográficos como EmbryoScope [1], las posibilidades de éxito en técnicas de reproducción asistida son un 20% mayores.
congelación y descongelación de embriones en su caso; una vez que se ha transferido el número de embriones adecuado para cada caso, los embriones viables sobrantes se someten a un proceso de congelación, lo que permite conservarlos durante un tiempo. De esta forma, estos embriones están disponibles en el momento en que sean requeridos por la pareja. Las tasas de éxito con transferencia de embriones congelados son similares al resto de los tratamientos, superando el 40%, sin aumento del riesgo de aborto o malformaciones.

Cada vez son más las parejas homosexuales femeninas que se someten a una fecundación in vitro, mediante el llamado método ROPA (Recepción de Ovocitos de la Pareja). De este modo, un miembro de la pareja puede gestar con el ovocito de su compañera y el espermatozoide de un donante de semen anónimo. Así, la maternidad es compartida, ya que el tratamiento se comparte entre la pareja. Una de las mujeres se estimula y cede sus ovocitos para el embarazo, mientras que la otra, se somete a la transferencia y hace frente a la gestación y el parto. En la actualidad la reproducción asistida (in útero o in vitro) es una práctica muy común, aunque dependiendo de los centros, los resultados pueden cambiar.

Gestación subrogada

La gestación subrogada o subrogación gestacional (también conocida como gestación en «vientre de alquiler») es una técnica de reproducción asistida en la que una mujer acepta gestar y dar a luz al hijo de otra pareja o persona soltera. Normalmente la gestante no tiene un vínculo genético con el niño que dará a luz, ya que este es fruto de una fecundación in vitro. Los padres pueden aportar el propio material genético (óvulo y esperma) o en su defecto se recurre a un donante de óvulos y/o esperma. En España cualquier contrato de gestación por sustitución se considera nulo por ley.1 Sin embargo, en países como por ejemplo Estados Unidos, Canadá, Ucrania, México, existe una legislación que regula esta técnica de reproducción asistida.

Requisitos

Para la realización de un ciclo de reproducción asistida es necesario contactar con una clínica de reproducción especializada, puede ser tanto pública como privada, que tenga la correspondiente licencia para su actuación. Las técnicas utilizadas deben estar aprobadas por la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. A la hora de engendrar preembriones actualmente no hay un límite establecido (en España) pero por sentido común no se puede sobrepasar el límite necesario para provocar el embarazo de la mujer. Ya que el fin único de la producción de preembriones es para engendrar vida por medio de la reproducción asistida. Existe un límite para la transferencia de embriones al útero de la madre, que son 3 embriones por cada intento, razón por la cual es común que la mujer tenga embarazos múltiples. Debe existir una estricta confidencialidad sobre todas aquellas personas que se someten a estos métodos, tanto los progenitores como los futuros hijos, y sobre los donantes de óvulos o espermatozoides. La persona que dona tiene derecho al secreto, excepto en los casos de peligro de salud grave para el menor, en los que se podrá conocer la localización del donante siempre sin generar derechos de filiación.

Problemas de la reproducción asistida

Los principales problemas asociados a la fecundación in vitro son los siguientes:

En la mujer:
Riesgos derivados de la estimulación: Síndrome de hiperestimulación ovárico. Se da durante la fase lútea del ciclo menstrual y consiste en una respuesta anormalmente alta de los ovarios ante la estimulación hormonal, y que además es persistente en el tiempo. Se trata de una complicación derivada de los tratamientos hormonales de estimulación ovárica en reproducción asistida, principalmente relacionados con la administración de hCG. Los síntomas más destacados de este síndrome son la ascitis, el crecimiento ovárico y el dolor abdominal. La probabilidad de que ocurra una respuesta exagerada (hiperestimulación) con riesgo para una paciente es inferior al 1%, siendo la complicación más grave la torsión de ovarios, que puede desembocar en hemorragias internas.


Los que derivan de la aspiración de óvulos: La aguja de aspiración puede producir lesiones en los órganos pélvicos provocando hemorragias, lesiones e infecciones en las estructuras pélvicas; así como ruptura de quistes endometriósicos e incluso osteomielitis vertebral.2 3
Embarazo múltiple: La reproducción asistida lleva asociada altas posibilidades de embarazo múltiple, debido a que todavía son numerosas las parejas que deciden transferirse dos embriones. El embarazo múltiple es un riesgo para la madre, sobre todo en la franja de edad en la que se están incrementando los tratamientos de reproducción asistida, como es la década de los 40. La medicina reproductiva camina hacia el Single Embryo Transfer. De hecho las transferencias únicas han aumentado en el último lustro, sobre todo tras el éxito de la criopreservación ovocitaria y embrionaria, pero aun así queda mucho camino por recorrer. Algunos de los riesgos del embarazo múltiple son: preeclampsia, diabetes gestacional, hiperémesis gravídica, parto prematuro.

En el bebé
La  reproducción asistida puede producir alteraciones genéticas, malformaciones congénitas y riesgos a largo plazo en los niños producidos a través de ellas. Importantes estudios coinciden en señalar que existe un aumento significativo de los cariotipos1 con anomalías en niños concebidos mediante microinyección intracitoplasmática, ICSI (entre 1,4% y 3,5%, según autores) comparado con los estimados para la población general (entre 0,3 y 0,4 por ciento).

A nivel obstétrico
Embarazos múltiples: En ciclos donde se transfieren dos embriones la probabilidad de tener un embarazo gemelar es del 6%. En ciclos donde se transfieren tres embriones la probabilidad de tener un embarazo gemelar es del 12% y de tener un embarazo triple es del 3%. Es importante llevar a cabo controles ecográficos y medir los niveles de estradiol para cancelar el ciclo de reproducción asistida en el caso de que se detecten más de dos o tres folículos ovulatorios. Un embarazo múltiple tiene importantes riesgos de salud tanto para la madre como para los fetos, y normalmente desemboca en un parto prematuro.
El uso de la reproducción asistida ha provocado un aumento en la incidencia de embarazos ectópicos, placenta previa, riesgo de aborto y embarazo pre-término.

Infracciones y Delitos
Infracciones

Existen 3 tipos de infracciones relacionadas con la reproducción asistida que se dividen en infracciones leves, graves o muy graves.

Las infracciones leves son todas aquellas infracciones que no sean ni graves ni muy graves. Las infracciones graves comprenden:
La retribución económica a los donantes.
Que un donante tenga más de 6 hijos por donación de sus gametos.
La creación de más preembriones de los necesarios para procrear.
Transferir más de 3 preembriones a la mujer a la vez.

Las infracciones muy graves, que también pueden llegar a ser delito, comprenden:
Permitir el desarrollo de embrión más allá de los 14 días fuera del cuerpo de la madre.
Utilizar técnicas de reproducción asistida no aprobadas anteriormente la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida.
La mezcla de ovocitos de diferentes individuos.
La fecundación interespecies (quimera).
Selección del sexo o selección de alguna característica del feto sin fines médicos. Esto además de infracción muy grave es un delito.

Las sanciones de los delitos suelen ser multas y cierre de la clínica. La multa máxima será de un millón de euros, aunque esta puede ser mayor cuando el beneficio de la práctica sancionable sea superior al millón de euros.
Delitos Manipulación de genes que alteren el genotipo, salvo por cuestiones médicas.
Fecundar óvulos humanos con cualquier fin distinto a la procreación.
Selección de razas.
Clonación de humanos.
Practicar la reproducción asistida sin el consentimiento previo de la mujer.

 

Oligospermia

La oligospermia u oligozoospermia, hace referencia a un semen con poca calidad: una baja cantidad de espermatozoides en el semen. La oligospermia está relacionada con muestras que llegan al menos a 20 millones de espermatozoides por mililitro de eyaculado. La utilidad de esta definición es polémica puesto que la cantidad por ml está relacionada con el volumen eyaculado.

Clasificación

La oligozoospermia se puede clasificar según la concentración de espermatozoides/ml del eyaculado:
Oligozoospermia leve: el eyaculado contiene entre 5 y 10 millones de espermatozoides por mililitro de semen.
Oligozoospermia moderada: el eyaculado contiene entre 1 y 5 millones de espermatozoides por mililitro de semen.
Oligozoospermia grave cuando el eyaculado contiene menos de un millón de espermatozoides por mililitro de semen.
Si el semen eyaculado contiene menos de 100.000 espermatozoides por mililitro de esperma tendremos una muestra criptozoospérmica, y si no se encuentran espermatozoides en la muestra se denomina azoospermia.

La prueba que se realiza para diagnosticar la calidad del semen, y más concretamente la concentración de espermatozoides en la muestra se denomina seminograma. La concentración de espermatozoides se valora mediante cámaras de conteo como la cámara de Neubauer o la cámara Makler, y métodos automáticos (CASA).

Etiología

La oligozoospermia tiene multitud de causas, así como diferentes condiciones médicas pueden reducir la concentración de esperma. Los efectos de estas causas pueden ser temporales o permanentes.

Causas pre-testiculares

Hacen referencia a condiciones que afectan a los órganos sexuales secundarios, problemas hormonales y problemas generalizados:
el hipogonadismo por diversas causas;
el consumo de estupefacientes, alcohol y tabaco;
determinados ejercicios, como montar a caballo y el ciclismo;
algunos medicamentos, como los andrógenos.

Causas testiculares

La causa se encuentra en los testículos:
edad
alteraciones en el cromosoma Y microdelecciones del cromosoma Y

cariotipo anormal el síndrome de Klinefelter

neoplasias, como, por ejemplo, el seminoma
criptorquidia
el varicocele
traumatismos
hidrocele
paperas
malaria
defectos en la enzima USP26 en determinados casos.

Causas post-testiculares

Afectan al tracto genital y producen problemas durante la eyaculación:
obstrucción en el conducto deferente, o la falta de éstos.
infecciones como la prostatitis
obstrucción del conducto eyaculador

Tratamiento

No hay un tratamiento confiable disponible hoy en día para aumentar la concentración espermática.8 Sin embargo, el citrato de clomifeno, HMG e inyecciones HCG son comúnmente prescritas.

Otros medicamentos y complementos comúnmente utilizados son la testosterona, la vitamina E, vitamina C, antioxidantes, dieta alta en proteínas, pastillas homeopáticas (cuya efectividad, como todos los productos homeopáticos, no está comprobada). El objetivo de los tratamientos vitamínicos es, en general, mejorar la calidad (reducción de daños del ADN) en los espermatozoides que se producen a través de efectos antioxidantes, más que aumentar la cantidad en sí.

El uso de carnitina muestra cierta promesa en la mejora de la calidad de la esperma en una prueba controlada en algunos casos de infertilidad masculina pero se necesitan más estudios. Por lo general, un urólogo examina el sistema reproductivo masculino por anomalías estructurales, obstrucción, varicocele, infección, y otras patologías. El tratamiento se basará en los resultados de este examen.

Fertilidad

Naturalmente, el logro de un embarazo puede ser un problema si el varón sufre de un bajo recuento de esperma. Sin embargo, desde luego no es imposible. Mientras que la probabilidad de lograr un embarazo con una muy baja cantidad puede ser inferior, en general, muchas parejas con este problema han tenido éxito. Es más una combinación de factores y una disfunción de esperma que una baja cantidad de la misma que tienen importantes efectos sobre la fertilidad potencial.

Muchas parejas enfrentan la oligozoospermia o espermatozoides anormales como una barrera para lograr el embarazo y necesitaran de un dispositivo de tapa cervical de concepción, la inseminación artificial o fecundación in vitro para mejorar su capacidad de concebir.

 

Síndrome de ovario poliquístico

El síndrome de ovario poliquístico (SOP), también llamado síndrome de Stein-Leventhal, es un trastorno endocrino que causa uno de los desequilibrios hormonales más frecuentes en mujeres de edad reproductiva (aproximadamente, al 5-10% de las mujeres en edad reproductiva1 ). Se trata de un desorden complejo y heterogéneo, de etiología desconocida, que no obstante puede clasificarse en cierta medida como una enfermedad genética.

Se considera que el síndrome de ovario poliquístico es una de las causas mayoritarias de la subfertilidad femenina y el problema endocrino más frecuente en las mujeres en edad reproductiva.

Las pacientes presentan: oligoovulación o anovulación, que resulta en una menstruación irregular o amenorrea, infertilidad ligada a las alteraciones en la ovulación, y presencia de ovarios poliquísticos; exceso de actividad androgénica (esto es, de hormonas masculinizantes), lo que puede producir acné e hirsutismo; y resistencia a la insulina, generalmente asociada a la obesidad, diabetes tipo II e hipercolesterolemia.

Las severidad de los síntomas varía de paciente a paciente. El diagnóstico debería descartar hiperplasia suprarrenal congénita, tumores que puedan secretar andrógenos y la hiperprolactinemia.

Cuadro clínico

Los síntomas comunes del SOP incluyen:
oligomenorrea y amenorrea (periodos menstruales irregulares, pocos o ausentes);
infertilidad, generalmente como consecuencia de la anovulación crónica (falta de ovulación);
acné e hirsutismo por exceso de hormonas masculinas, así como hipermenorrea (menstruaciones frecuentes y abundantes); aproximadamente tres cuartas partes de las pacientes presentan hiperandrogenemia;
síndrome metabólico, con tendencia a la obesidad central y otros síntomas relacionados con la resistencia a la insulina. Un síntoma clave del síndrome de ovario poliquístico es tener periodos menstruales irregulares o faltas de menstruación, ya que las consecuencias de esta afección sobre los ovarios pueden hacer que una joven deje de ovular. No obstante, puesto que una chica puede tardar hasta dos años en presentar períodos menstruales regulares desde su primera menstruación, cuesta mucho reconocer este síntoma de ovario poliquístico en las adolescentes. El desequilibrio hormonal que subyace a este síndrome puede desencadenar más cambios en el cuerpo de una chica, aparte de en los ovarios.

Por eso, los médicos se fijan en otros signos que también pueden indicar la presencia de un síndrome de ovario poliquístico:

Periodos muy fuertes o irregulares.

Aumento de peso, obesidad o dificultad para mantener un peso normal, especialmente cuando este peso de más se concentra alrededor de la cintura.

Una afección denominada hirsutismo,consistente en que las chicas tienen un exceso de vello en el rostro, pecho, abdomen, área del pezón o espalda (no obstante, tener un poco de vello en estas zonas es un rasgo completamente normal en algunas chicas).

Poco cabello en la cabeza (los médicos lo denominan alopecia).

Acné y poros obstruidos.

Oscurecimiento y engrosamiento de la piel alrededor de cuello, axilas o senos (afección denominada acantosis pigmentaria).

Hipertensión, colesterol alto o diabetes (concentración elevada de azúcar en sangre).

Las niñas que presentan en forma precoz determinados signos de la pubertad, como el desarrollo del vello púbico o axilar antes de los ocho años, tienen un riesgo incrementado de padecer un síndrome de ovario poliquístico más adelante.

Síntomas

Algunos síntomas que ayudan al diagnóstico del SOP son:
Aparición de periodos menstruales irregulares.
Presencia de más vello corporal de lo habitual.
Aumento del acné.
Tendencia al sobrepeso.
Problemas para quedar embarazada.
Diagnóstico

El aspecto fundamental se denota por la confirmación de la relación LH/FSH, la cual debe ser mayor de 2 (normalmente es 1,5:1). El diagnóstico debe hacerse por un especialista, el cual sumará la semiología (historia clínica) con pruebas de laboratorio y ultrasonido pélvico o de preferencia endovaginal, que tiene mayor resolución y es el estándar actual para la valoración de útero y ovarios. De las mujeres con ovarios poliquísticos, un estimado de 5-10 por ciento serán diagnosticadas con el síndrome de ovario poliquístico.

Tratamiento

El tratamiento para las pacientes con síndrome de ovario poliquístico persigue resolver los distintos síntomas:
Una medida importante consiste en reducir el peso corporal, ya que de esta forma mejorarán, en el caso de que existieran la diabetes, hipertensión y el colesterol alto.
El ejercicio regular puede ayudar a mejorar el peso así como reducir el riesgo a enfermedades cardiovasculares.
El acné y el aumento de vello se suelen tratar con antiandrógenos y anticonceptivos.
Los ciclos menstruales se controlan con preparados hormonales (anticonceptivos orales). Hay que tener en cuenta el deseo reproductivo de la mujer y que puedan llevar una vida sexual activa.
Las mujeres que desean quedar embarazadas disponen de tratamientos hormonales especiales (citrato de clomifeno, gonadotropinas, metformina).

En caso contrario, se procede al tratamiento quirúrgico de los quistes.
Modificación del estilo de vida principalmente.
Farmacológico (antiandrógenos (espironolactona, finasterida, flutamida, ciproterona, dienogest), anticonceptivos hormonales, sensibilizadores de la insulina (metformina)]

Es conocido que la decisión del tratamiento de los ovarios poliquísticos depende de los síntomas y de la edad: aproximadamente el 80% de mujeres quedan en un estado infértil cuando empieza alguna.

 

Anovulación

Un ciclo anovular es un ciclo durante el cual los ovarios no pueden soltar un óvulo. Por lo tanto, la ovulación no ocurre. Sin embargo, una mujer que no ovula en cada ciclo menstrual no está necesariamente en la menopausia. Una anovulacion crónica es una causa común de infertilidad.

Además de la alteración de períodos menstruales y de la infertilidad, la anovulación crónica puede causar o exacerbar otros problemas a largo plazo, por ejemplo hiperandrogenismo u osteopenia. Desempeña un papel fundamental en los desequilibrios y las disfunciones múltiples del síndrome ovario poliquístico.

Es de hecho posible restaurar la ovulación usando una medicación apropiada, y la ovulación se restaura con éxito en aproximadamente el 90% de casos. El primer paso es la diagnosis de la anovulación. La identificación de la anovulación no es fácil; al contrario de lo que se cree comúnmente, las mujeres que experimentan la anovulación todavía tienen períodos (más o menos) regulares. En general, las pacientes notan que hay un problema solamente cuando han intentado concebir.

Marcar las temperaturas es una manera útil de proporcionar pistas tempranas sobre la anovulación, y puede ayudar a los ginecólogos en su diagnosis.

Causas

Desequilibrio hormonal o químico

Ésta es la causa más común de la anovulación y se cree que representa aproximadamente el 70% de todos los casos. Cerca de la mitad de las mujeres con desequilibrios hormonales no producen suficientes folículos para asegurar el desarrollo de un óvulo. Esto podría ser causado por la falta de secreciones hormonales de la glándula pituitaria o del hipotálamo. La glándula pituitaria controla la mayoría de las demás glándulas hormonales en el cuerpo humano. Por lo tanto, cualquier mal funcionamiento de la pituitaria afecta a otras glándulas bajo su influencia, como los ovarios. Esto ocurre en alrededor del 10% de los casos. Las Glándulas mamarias también son controladas por la glándula pituitaria, que puede afectar también la lactancia materna. El hipotálamo controla la glándula pituitaria. En el 10% de los casos, alteraciones en las señales químicas del hipotálamo puede afectar gravemente a los ovarios. Hay otras anomalías hormonales sin relación directa con los mencionados anteriormente que pueden afectar la ovulación. Por ejemplo, las mujeres con hiper- hipotiroidismo algunas veces tienen problemas de ovulación. La disfunción Tiroidea puede detener la ovulación, trastornando el equilibrio natural de las hormonas reproductivas del cuerpo.El síndrome de ovario poliquístico (también conocido como síndrome de Stein-Leventhal) y hiperprolactinemia también pueden causar ciclos anovulatorios por desequilibrios hormonales.

Problema funcional

Esto explica aproximadamente el 10-15 % de todos los casos de anovulación.

1. Los ovarios pueden dejar de trabajar en aproximadamente el 5 % de casos. Esto puede ser porque los ovarios no contienen huevos. Sin embargo, un bloqueo completo de los ovarios es raramente una causa de la infertilidad. Los ovarios bloqueados pueden comenzar a funcionar otra vez sin una explicación médica clara.

2. Un sobresalto emocional significativo puede afectar temporalmente el funcionamiento del cerebro y puede llevar a la disfunción del hipotálamo. Sin embargo, esto no es tan común como se puede pensar.

3. En algunos casos, el huevo pudo haberse madurado correctamente, pero el folículo pudo no haber podido estallar (o el folículo pudo haber estallado sin la liberación del huevo). Esto es llamado luteinized el síndrome de folículo no roto (LUFS). Doctor Letouzey de Arnaud de Villeneuve Hospital (CHU) ha descrito el caso de una pareja con este desorden que pasa Fertilización In Vitro, y habla de los diferentes acercamientos que uno podría considerar para tal diagnóstico.

4. El daño físico a los ovarios, o los ovarios con los quistes múltiples, puede afectar a su capacidad de funcionar. Esto se llama ovárico distrofia. Los pacientes de quienes están sufriendo síndrome de Stein-Leventhal (también designado síndrome policístico del ovario, o PCOS) pueden también sufrir del anovulscion. Hasta el 90 % de casos de anovulación es causado por PCOS; este síndrome es por lo general hereditario

5. La pérdida de peso anorexia también puede causar el desequilibrio hormonal, llevando a la ovulación irregular (des-ovulación). Es posible que este mecanismo se desarrollara para proteger la salud de la madre. Un embarazo donde está débil la madre podría plantear un riesgo a la salud de ella y del bebé. Por otra parte, el exceso de peso puede también crear disfunciones ováricas. El Dr. Barbieri de la Facultad de Medicina de Harvard ha indicado que los casos del anovulación son muy frecuentes en mujeres con un BMI (índice de masa corporal) por encima de 27 kg/ m². Desafortunadamente, no sólo el exceso de peso tiene un impacto negativo encendido ovulación sí mismo, pero también en eficacia del tratamiento y resultados del ARTE (técnica reproductiva ayudada).

Detección

Señales y Síntomas

Anovulación se asocia generalmente por síntomas específicos. Sin embargo, importante observar que no son necesariamente todos exhibidos simultáneamente.

1.Amenorrea (ausencia del periodo menstrual) le ocurre al 20% en mujeres con disfunción ovulatoria.

2.Infrecuencias y la menstruación ligera ocurre alrededor del 40% en mujeres con disfunción ovulatoria.

3.La menstruación irregular, donde 5 o más ciclos menstruales al año son de 5 o más días más cortos o más largos que el promedio del ciclo normal.

4.La ausencia de mastodina (dolor o sensibilidad del seno) ocurre en alrededor de un 20% en mujeres con problemas ovulatorios.

5.El aumento del vello facial y del cuerpo (esto es relativamente más fácil de tratar, y es a menudo asociado con el síndrome de ovarios poliquísticos)

Conciencia de la fertilidad y medida de la LH

Los métodos de conciencias de la fertilidad, basados en síntomas, pueden utilizarse para detectar la ovulación o para determinar que los ciclos son anovulares. Trazar el ciclo menstrual puede hacerse a mano, o con la ayuda de los diversos monitores de la fertilidad. Los registros de una de las señales de conciencia de fertilidad primaria- la temperatura corporal basal -puede detectar la ovulación al identificar el cambio en la temperatura que ocurre después de la ovulación. Se reconoce como la manera más confiable de confirmar si ha ocurrido la ovulación. [13] Las mujeres pueden también utilizar equipos para predecir la ovulación (ovulation predictor kits) (OPKs) que detectan el aumento en niveles de hormona luteinizina(HL) que indica generalmente la ovulación inminente. Para algunas mujeres, estos dispositivos no detectan el aumento de la HL, o los altos niveles de la LH pobre indicador de la ovulación; esto es particularmente común en mujeres con PCOS. En estos casos, los OPKs y esos monitores de fertilidad que se basan en la HL pueden mostrar resultados falsos, con un número creciente de positivos falsos o de negativos falsos. El Dr. Freundl de la universidad de Heidelberg sugiere que las pruebas que utilizan la HL de referencia, a menudo carencen sensibilidad y especificidad.

Tratamiento

Los tratamientos disponibles para inducir la ovulación son por lo general bastante eficientes. Los ovarios son relativamente fáciles de estimular y en el 90% de los casos, la ovulación puede inducirse gracias a un medicamento conveniente. La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) advierte que el objetivo de la inducción de la ovulación debe ser la mono-ovulación y no sobre-estímulo de los ovarios. Los riesgos asociados a embarazos múltiples son mucho más altos que en los embarazos únicos; las incidencias de la muerte perinatal son siete veces más alta en nacimientos de trillizos y cinco veces más alta en nacimientos de gemelos que los riesgos asociados a un embarazo único. Por lo tanto, es importante adaptar el tratamiento a cada paciente individual.

1. El medicamento que se utiliza más comúnmente para tratar la anovulación es el citrato de clomifeno (o clomid), el cual ha estado en uso desde 1960. Fue utilizado por primera vez para tratar casos de oligomenorrhea, y luego fue aplicado al tratamiento de la anovulación. Es relativamente fácil y conveniente de usar: factores que contribuyeron a su éxito. El citrato de clomifeno tiene un papel antiestrogénico, y aparenta estimular la pituitaria y por lo tanto afecta la función ovárica. Además, tiene un efecto en la calidad del moco cervical y de la mucosa uterina, lo cual puede afectar la penetración y supervivencia de la esperma, y a ello se debe su administración temprana durante el ciclo menstrual. El citrato de clomifeno es un inductor muy eficiente de la ovulación, y tiene un índice de éxito del 67%. Sin embargo, tiene solamente un índice de éxito del 37% en la inducción del embarazo. El Dr. Kousta de la Universidad Imperial, Londres explica que esta diferencia puede ser debido al efecto antiestrogénico que el citrato del clomifeno tiene en el endometrio, el moco cervical, el flujo de sangre uterino, así como la resultante disminución de la movilidad del las trompas de falopio y la maduración de los oocitos.

2. Otra molécula antiestrogénica llamada tamoxifen es a menudo utilizada en la prevención y tratamiento del cáncer de mamas. Por consiguiente, también puede utilizarse para tratar pacientes que tienen una reacción al citrato de clomifeno.

3. La gonadotropina coriónica humana (hCG) es una molécula que estructuralmente es similar a la hormona luteinizante (LH). La LH es segregada por la pituitaria justo antes de que ocurra la ovulación, mientras que la hCG es liberada durante el embarazo. Por sí sola, la hCG no es muy efectiva para inducir la ovulación, pero cuando se combina con el citrato de clomifeno, es mucho más efectiva. Los resultados asociados con este método se han descrito como “muy alentadores”. La HCG debe administrarse únicamente en ciertos puntos en el ciclo, durante el periodo de ovulación, y sólo si el diagnóstico de infertilidad ha indicado que el problema está relacionado con la liberación del óvulo.

4. La gonadotropina menopáusica humana (hMG) es un tratamiento bastante fuerte para la infertilidad. Consiste en la combinación de LH con FSH. A partir de la menopausia, el cuerpo comienza a segregar LH y FSH en grandes cantidades debido a la desaceleración de la función ovárica. Este exceso de hormonas no es utilizado por el cuerpo y es eliminada a través de la orina. Por lo tanto, la HMG se obtiene de la orina de mujeres menopáusicas. Luego la orina pasa por un proceso de purificación y un tratamiento químico. La hMG que se obtiene como resultado induce la estimulación de varios folículos ováricos. Esto aumenta el riesgo de producir varios oocitos durante el mismo ciclo, y por ende, el riesgo de embarazos múltiples.

5. La hormona foliculoestimulante (FSH o FSH recombinante) es utilizada hoy en día en reemplazo de la hMG. Aunque hMG es una combinación de FSH y LH, FSH es el único componente activo que tiene un efecto sobre la ovulación. Sin embargo, hasta hace poco, no había sido posible producir FSH pura. La FSH es administrada en la actualidad de manera similar a la hMG, en un punto específico durante el ciclo, y requiere monitoreo médico. Por lo tanto, es importante comprender totalmente el ciclo de la mujer, y ser capaz de anticipar con precisión las fechas de menstruación y ovulación. La FSH es algunas veces útil para mujeres que sufren de síndrome de ovario poliquístico.

6. La bomba de hormona liberadora de gonadotropina es usada para liberar dosis de GnRH de una manera pulsátil. Esta hormona es sintetizada por el hipotálamo e induce la secreción de LH y FSH por la pituitaria. La GnRH debe ser liberada de una manera pulsátil para imitar la secreción al azar del hipotálamo a fin de engañar la glándula pituitaria en la secreción de la LH y FSH. La bomba GnRH es del tamaño de una caja de cigarrillos y tiene un pequeño catéter. A diferencia de otros tratamientos, el uso de la bomba GnRH no suele dar lugar a embarazos múltiples. El doctor Filicori de la Universidad de Bolonia sugiere que esto pudiera ser porque las gonadotropinas están ausentes cuando se inicia el tratamiento, y por lo tanto las hormonas liberadas por la pituitaria (LH y FSH) aún pueden participar en el retro-control de la secreción de la gonadotropina, imitando el ciclo natural. Este tratamiento también puede ser usado en pacientes de bajo peso y/o anoréxicos; también ha sido utilizado en ciertos casos de hiperprolactimenia.

7. La bromocriptina actúa de una manera completamente diferente a los otros tratamientos mencionados anteriormente. Esta no induce la ovulación, pero reduce la producción de prolactina por la pituitaria. La bromocriptina sólo es prescrita en casos de superproducción de prolactina (hiperprolactinemia).

8. Los corticosteroides (por lo general encontrado en medicamentos antiinflamatorios) pueden ser usados para tratar la anovulación si es causada por una superproducción de hormonas masculinas por la glándula suprarrenal. Los corticosteroides por lo general son usados para reducir la producción de testosterona.

9. La metformina es una biguanida oral usada para tratar la diabetes tipo 2, que ha mostrado resultados muy prometedores en el tratamiento de pacientes con síndrome de ovario poliquístico (PCOS por sus siglas en inglés). El doctor Palomba de la Universidad Magna Graecia de Cantarazo indica que los resultados después de 6 ciclos del tratamiento con metformina son mejores que el tratamiento con el citrato de clomifeno para pacientes PCOS no obesos. Sin embargo, algunos expertos cuestionan la eficacia de la metformina; necesitan llevarse a cabo otros estudios antes de que su verdadera eficacia pueda ser evaluada. El Catedrático Adán Balen del Leeds General Infirmary nota que aun cuando los resultados del tratamiento prematuro con metformina fueran prometedores, su rol y los roles de otras moléculas similares en reducir los niveles de insulina en pacientes que sufren de PCOS no están muy claros. Un estudio reciente indica que el tratamiento con metformina es más apropiado que la diatermia ovárica. La metformina también puede ser administrada junto con el citrato de clomifeno y en este caso su eficacia es de 3.5 veces mejor que la del placebo.

10. Varios estudios indican que en algunos casos, un simple cambio de estilo de vida podría ayudar a pacientes que sufren de anovulación. El consultar un nutricionista, por ejemplo, podría ayudar a mujeres jóvenes que sufren de anorexia a ganar un poco de peso, que podría reanudar su ciclo menstrual. A la inversa, una mujer joven obesa que logra perder peso podría también aliviar el problema de anovulación (perdiendo sólo el 5% de la masa corporal podría ser bastante para reanudar la ovulación). Sin embargo, es ampliamente reconocido por los médicos que por lo general es muy difícil para los pacientes con PCOS pierdan peso.

 

Semen

El semen (del latín semen) o esperma (del latín sperma, y este del gr. σπέρμα sperma, ‘semilla’)  es el conjunto de espermatozoides y sustancias fluidas que se producen en el aparato sexual masculino de todos los animales, entre ellos la especie humana. El semen es un líquido viscoso y blanquecino que es expulsado a través de la uretra durante la eyaculación. Está compuesto por espermatozoides (de los testículos) y plasma seminal que se forma por el aporte de los testículos, el epidídimo, las vesículas seminales, la próstata, las glándulas de Cowper, las glándulas de Littre y los vasos deferentes.

Espermatobioscopía

También conocido como espermograma, espermiograma, espermatograma o seminograma, es el estudio de la calidad de una muestra de esperma. Los parámetros que se evalúan en la espermatobioscopía son: el volumen de la muestra, el número de espermatozoides que contiene cada mililitro de semen y el porcentaje de ellos que presentan movilidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1999), la calidad puede ser muy buena (tipo A), buena (tipo B) in situ (tipo C) y muy mala (los que no se mueven, tipo D). También se evalúa el porcentaje de espermatozoides cuya forma es "normal" (debe ser mayor del 14 por ciento, según Thinus Kruger, 1984) y el número total de espermatozoides móviles útiles. Debe considerarse que las muestras fluctúan en un rango que varía en función de diferencias individuales, del tiempo de abstinencia y de detalles finos en la recolección, así como del intervalo transcurrido entre la obtención y el procesamiento de la muestra. Los anteriores factores pueden hacer variar los resultados. Nunca se deberá establecer un diagnóstico con la evaluación de una sola muestra. Son necesarias cuando menos dos o tres más para establecer un diagnóstico certero.

En algunos casos, cuando se ha demostrado alguna anomalía, existen pruebas especiales que permiten profundizar en el funcionamiento espermático, tales como la reacción acrosomal o reacción acrosómica, la prueba de supervivencia espermática y la de penetración en huevo de Hámster.

Características del semen humano
El volumen promedio de semen de una eyaculación es de 2 a 4 mililitros, con un máximo de 5 ml tras un periodo de abstinencia de 3 a 7 días. Depende mucho de la abstinencia sexual previa y del nivel de excitación durante la actividad sexual.
El cuerpo humano elimina por sí mismo el semen almacenado que no se evacúa mediante la estimulación de los genitales. Si no se eyacula durante un tiempo, se suelen producir poluciones nocturnas.
El color del semen es normalmente blancuzco o blanco lechoso o levemente amarillento, por las flavinas provenientes de la vesícula seminal. Si el líquido eyaculado presenta un color anaranjado o rojizo, es posible que contenga sangre, signo que se conoce como hematospermia, que puede indicar un trastorno urológico.
El semen suele tener una consistencia de coágulo, debido a la facilidad de solidificación que posee gracias al fosfato de espermina y otras proteínas similares al fibrinógeno. Es frecuente la aparición de grumos más sólidos, pero ello no es indicativo de ninguna clase de problemas.
El olor es peculiar y variable en cada individuo, en función de múltiples factores. Se trata de características que incluyen un fuerte componente subjetivo y emocional. Para unas personas es desagradable y para otras es excitante. Algunas personas reconocen un leve sabor dulce y afrutado, debido a las proteínas alcalinas. El aroma puede ser muy intenso.
El pH del semen es de alrededor de 7,5. Esta ligera alcalinidad favorece a los espermatozoides cuando se encuentran en la vagina, donde el pH es ácido.
Menos del 10% del volumen del semen de una eyaculación corresponde a los espermatozoides.
Más del 90% del volumen del semen de una eyaculación corresponde al líquido seminal.
La densidad normal de los espermatozoides en el semen varía de 50 a 150 millones por mililitro, por lo que cada eyaculación contiene entre 20 a 150 millones por centímetro cúbico de espermatozoides.

Para que se produzca la fecundación del óvulo, el semen debe contener más de 20 millones de espermatozoides por mililitro.
El semen contiene algunas otras células, desprendidas del epitelio de los conductos excretores y de la uretra, o bien procedentes del sistema inmune, como los linfocitos.
En caso de infección del organismo, el semen puede llegar a contener altas concentraciones de virus o gérmenes como, por ejemplo, el VIH (que provoca el sida), por lo que el método de protección más efectivo es el de barrera (condón o preservativo).

Debido a la composición del semen, en condiciones adecuadas, los espermatozoides pueden permanecer vivos fuera del organismo durante varios días. También sobreviven durante cierto tiempo en los conductos excretores después de la muerte. Se han llegado a encontrar gametos masculinos vivos en la trompa de Falopio y en el útero de la mujer varios días después del coito. Pueden almacenarse en estado congelado con nitrógeno líquido durante meses o años, ya que mantienen su capacidad fertilizante tras la congelación o criopreservación. Debido a esta última característica, es posible la inseminación artificial y la fecundación in vitro con semen congelado o criopreservado. Muchas personas con cáncer testicular han podido tener descendencia posteriormente, criopreservando su semen antes del tratamiento.

Composición del semen

Menos de un 10% del volumen del semen de una eyaculación corresponde a los espermatozoides, y más del 90% al líquido seminal. La densidad de espermatozoides en el semen varía de 50 a 150 millones por mililitro, por lo que cada eyaculación contiene entre 200 y 400 millones de ellos.

La vesícula seminal aporta entre el 40% y el 60% del volumen del semen y contiene principalmente:
fructosa
Prostaglandinas (E2, A, B)8
aminoácidos
fósforo
potasio
hormonas

La próstata aporta de 15% a 30% del plasma seminal, es un líquido rico en :
ácido cítrico
colesterol
fosfolípidos
carnitina
fosfatasa alcalina
calcio
sodio
zinc
potasio
enzimas para la separación de las proteínas: fibrolisina (una enzima que reduce la sangre y las fibras del tejido) y fibrinogenasa, principalmente.

El último elemento que se agrega al semen es un fluido que secretan las glándulas uretrales (Glándulas uretrales de Cowper y Littré)  (las glándulas Cowper están ubicadas bajo la próstata y aportan la secreción mucosa al semen)  y bulbouretrales, que representan el 3% al 6% del semen, segrega una proteína espesa, clara y lubricante conocida como moco.

Edad de producción del semen humano

El semen comienza a producirse a partir de la pubertad y tiene las características del adulto a partir de los 10-14 años en la mayoría de los adolescentes. La cantidad producida aumenta con la edad hasta un nivel máximo que depende de cada individuo, luego disminuye a medida que el varón envejece. No obstante, se producen semen y espermatozoides durante toda la vida adulta del varón.

El plasma seminal activa a los espermatozoides, dándole una mayor movilidad.

Lugar de formación del semen

Los lugares donde se forma el semen son:
Túbulos seminíferos, de los testículos: aquí se forman los espermatozoides durante un proceso que se llama espermatogénesis, influido por una hormona llamada testosterona y por la hormona estimulante del folículo. Al principio los espermatozoides carecen de movilidad y avanzan gracias a los movimientos peristálticos de estos túbulos. Pero, según van avanzando, se van diferenciando y adquieren movilidad.
Epidídimo: aquí los espermatozoides son retenidos durante mucho tiempo (10 a 14 días), recorriendo su trayecto impulsados por las contracciones peristálticas del músculo liso de la pared de este conducto. En el epidídimo los espermatozoides aumentan su capacidad fertilizante. Es el lugar principal de almacenamiento de los gametos masculinos.
Conductos deferentes: apenas contienen espermatozoides; su función, con su gruesa capa muscular, es la de transportar rápidamente el semen durante la eyaculación, hacia la uretra.
Vesículas seminales: producen una densa secreción que contribuye de manera muy importante al volumen del eyaculado, que oscila entre el 46% y el 80%, siendo ésta la última parte del semen en salir en una eyaculación. Esta secreción es rica en fructosa, que es el azúcar principal del semen y proporciona los hidratos de carbono utilizados como fuente de energía de los espermatozoides móviles. También contiene pequeñas cantidades de un pigmento amarillo, flavinas en su mayor parte, que aportan al semen una fuerte fluorescencia a la luz ultravioleta, que tiene mucho interés en medicina legal para la detección de manchas de semen en una violación.
Próstata: Aporta la segunda parte del contenido del semen en una cantidad abundante que oscila entre el 13% y el 33% del volumen total del eyaculado. El líquido prostático es rico en enzimas (fosfatasas) y en ácido cítrico. La próstata produce el fosfato de espermina, un compuesto poliamínico presente en cantidad abundante en el semen humano. Cuando el semen se enfría y comienza a secarse, esta sustancia forma los cristales de Böttcher.
Uretra bulbar: contiene las glándulas de Cowper, actualmente conocidas como glándulas bulbouretrales, y de Littré, que también secretan un líquido lubricante al semen, poco abundante pero rico en mucoproteínas, siendo la primera parte del eyaculado. Facilitan la lubricación de la uretra que recorre el pene para el paso del semen a gran velocidad hacia el exterior, gracias a la contracción de los músculos bulbouretrales.

Cuando se realiza una prostatectomía radical en caso de un cáncer de próstata, se extirpa la próstata, las vesículas seminales y se ligan los conductos deferentes. El semen producido en las gónadas masculinas se acumula en el epidídimo y en los conductos deferentes, reabsorbiéndose allí mismo. En estos casos, en caso de coito, no existe eyaculación, lo que se llama 'orgasmo seco'.

Comportamiento sexual y semen

Todos los comportamientos sexuales que conllevan el contacto del semen con la vulva o la vagina directamente, sin entrar en contacto con el aire, pueden provocar un embarazo. Entre los métodos anticonceptivos que evitan este contacto se encuentran:
La vasectomía
El condón o preservativo

En algunas culturas se le ha atribuido al semen propiedades especiales de masculinidad, hasta tal punto que en algunos pueblos del Pacífico Sur creían que la ingestión de semen por los adolescentes era necesario para adquirir la maduración sexual. Sin embargo, esta práctica puede transmitir múltiples enfermedades de transmisión sexual si el emisor la padece.

Fracciones del semen en la eyaculación

Durante la eyaculación podemos distinguir cuatro diferentes fracciones:
1.ª Fracción preeyaculatoria: esta fracción, corresponde del 10% al 15% del volumen total, es de consistencia mucosa, transparente y presenta pocos espermatozoides. Procede de las secreciones de las glándulas de Cowper y Litré. La acción de esta fracción es hacer más resbaladizo el canal de la uretra.
2.ª Fracción previa: es fluida y sigue sin presentar espermatozoides ya que presenta un pH ácido, elevada concentración de fosfatasa ácida y ácido cítrico, y estas no son unas condiciones óptimas para el desarrollo de los gametos masculinos. Procede de la próstata.  Representa entre el 13% y el 33% de la fracción total.
3.ª Fracción principal: presenta elementos líquidos y gelatinosos. Procede del epidídimo y de los conductos deferentes. Es la fracción que contiene a los espermatozoides. Representa entre el 5% y el 10% de la fracción total.
4.ª Fracción terminal: de consistencia gelatinosa o coloide. Procedente de las vesículas seminales. Tiene un pH alcalino y fructosa, razón por la cual hay presentes espermatozoides, aunque la mayoría inmóviles. Contiene fructosa que es el principal nutriente de los espermatozoides. Representa entre el 50% y el 60% de la fracción total.

Dudas sobre el semen
La eyaculación de semen no es sinónimo de orgasmo, aunque normalmente los dos fenómenos están asociados. Puede existir eyaculación sin orgasmo, y orgasmo sin eyaculación. No existe tampoco relación alguna con la disfunción eréctil (antes llamada "impotencia sexual").
El semen no siempre se expulsa por el pene; puede existir una eyaculación retrógrada (dentro de la vejiga urinaria).
La fuerza de la eyaculación y la cantidad del semen eyaculado están relacionadas con factores psicológicos y fisiológicos (por ejemplo, la intensidad de la relación sexual, la salud general del hombre o sus niveles hormonales).
La ingesta de semen no es nociva, a menos que el emisor padezca una enfermedad infectocontagiosa. Se inactiva desde el punto de vista fecundativo al ser expuesto a los jugos gástricos.
El contacto del semen con el ojo, que puede escocer e irritar la conjuntiva, puede producir molestias al cabo de unos minutos que desaparecen en unas horas. En caso de semen infectado con gonococos puede producirse una conjuntivitis gonocócica, que debe tratarse con antibióticos. Los ojos pueden ser una vía de entrada del VIH (causante del sida).
El semen varía ligeramente de color y de textura de hombre a hombre, así como varía la cantidad del mismo expulsado en la eyaculación. También el tiempo de excitación previo a la eyaculación modifica el nivel de licuefacción del semen eyaculado.
Algunos medicamentos se pueden encontrar en cantidades apreciables en el semen, al igual que sustancias provenientes de diversos alimentos o especias, lo cual puede modificar sus características organolépticas.

Médico

Un médico es un profesional que practica la medicina que intenta mantener y recuperar la salud humana mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. En la lengua española, de manera coloquial, se denomina también doctor a estos profesionales, aunque no hayan obtenido el grado de doctorado.  El médico es un profesional altamente calificado en materia sanitaria, que es capaz de dar respuestas generalmente acertadas y rápidas a problemas de salud, mediante decisiones tomadas habitualmente en condiciones de gran incertidumbre, y que precisa de formación continuada a lo largo de toda su vida laboral.

Objetivo

El principal objetivo del médico, y de la Medicina por extensión, es "cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento".3 "El médico pocas veces cura, algunas alivia, pero siempre debe consolar".

Motivación

Las razones para ser médico en la actualidad pueden ser de cuatro tipos:

Personales

Son las razones principales y más importantes.
El atractivo social de la profesión.
Acceder a una posición económica más o menos holgada.
Influencia de familiares, amigos, o de los medios de comunicación.
Compromiso con los pacientes y su sufrimiento, con lo concreto e individual.
Planteamientos religiosos, filosóficos o de vida, como la creencia del impacto de la medicina en la equidad.
Rechazo a otras opciones de vida.

Sociales
Lograr un alto prestigio social, un lugar elevado en la escala de clases sociales.
Puede ser un camino de compromiso social para el cambio de las circunstancias que generan enfermedad. Lucha contra los determinantes sociales de la salud, y solidaridad con los afectados.
Puede llegar a ser una forma de rebelión contra la injusticia social.

Científicas
Trabajar en centros que irradien nuevo conocimiento científico, para que cambie la faz del sufrimiento humano.
Dominar una parte poderosa de la ciencia y de la técnica, de enorme atractivo por su impacto en la salud del paciente.
El esfuerzo por la innovación de la organización de servicios, y a la mejora de la investigación aplicada a la atención de los pacientes con los ensayos clínicos, los estudios observacionales y el conjunto que llamamos “medicina basada en pruebas” (Evidence Based Medicine).
El ansia del desarrollo de las ciencias médicas es fundamental, y sirve de acicate a la continua necesidad de formación continuada que caracteriza al médico.
La producción de ética médica, que pone el contrapunto filosófico y deontológico al que hacer del médico clínico.

Prácticas
Puede ser una elección que dé mucha versatilidad a la vida, como ofrecen las diferentes especialidades médicas, los lugares de trabajo y el tiempo dedicado a la profesión.
La remuneración del médico. En general, como médico se recibe una compensación económica que suele estar en la media o por encima de la media de otros profesionales (aunque hay variaciones extremas), y en todo caso ser médico es un medio de vida. La constante es tener ingresos que permiten llevar una vida honrada, con solvencia para hacer frente a formar una familia y criar algunos hijos.

Valores

Las cualidades que debe poseer un médico clínico son:
el trato digno al paciente y a los compañeros.
el control juicioso de la incertidumbre durante el encuentro con el enfermo
la práctica de una ética de la ignorancia (compartir con el paciente nuestras limitaciones científicas)
la práctica de una ética de la negativa (para rechazar aquello que no tiene sentido, firme pero amablemente, de pacientes, jefes y compañeros)
una enorme polivalencia en el limitado tiempo de la atención clínica.

Axiomas médicos

Son reglas generales que se consideran «evidentes» y se aceptan sin requerir demostración previa, tanto en medicina como en enfermería:
Primum non nocere: "Lo primero es no hacer daño".
"No hay enfermedades, sino enfermos". Es un lema clave para el médico, pues indica que el enfermar (el padecer la enfermedad) es mucho más que la enfermedad. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal.

Memento mori: "Todo el que nace, muere".

Funciones

Las principales funciones del médico son:
Clínica: la atención a los pacientes.
Formación: tanto su propia formación continuada, como el adiestramiento de estudiantes de medicina. Además, de la educación para la salud de los ciudadanos.
Investigación: para conseguir el mejor desarrollo e innovación de la Medicina.
Administración y/o gestión: de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles, y de la captación de nuevos apoyos socio-sanitarios.

Día Internacional del Médico

En 1946 la Confederación Médica Panamericana acordó conmemorar el 3 de diciembre el "Día Internacional del Médico", en memoria del médico cubano Carlos J. Finlay, descubridor del Aedes aegypti como trasmisor de la fiebre amarilla

 

Médico

Un médico es un profesional que practica la medicina que intenta mantener y recuperar la salud humana mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. En la lengua española, de manera coloquial, se denomina también doctor a estos profesionales, aunque no hayan obtenido el grado de doctorado.  El médico es un profesional altamente calificado en materia sanitaria, que es capaz de dar respuestas generalmente acertadas y rápidas a problemas de salud, mediante decisiones tomadas habitualmente en condiciones de gran incertidumbre, y que precisa de formación continuada a lo largo de toda su vida laboral.

Objetivo

El principal objetivo del médico, y de la Medicina por extensión, es "cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento".3 "El médico pocas veces cura, algunas alivia, pero siempre debe consolar".

Motivación

Las razones para ser médico en la actualidad pueden ser de cuatro tipos:

Personales

Son las razones principales y más importantes.
El atractivo social de la profesión.
Acceder a una posición económica más o menos holgada.
Influencia de familiares, amigos, o de los medios de comunicación.
Compromiso con los pacientes y su sufrimiento, con lo concreto e individual.
Planteamientos religiosos, filosóficos o de vida, como la creencia del impacto de la medicina en la equidad.
Rechazo a otras opciones de vida.

Sociales
Lograr un alto prestigio social, un lugar elevado en la escala de clases sociales.
Puede ser un camino de compromiso social para el cambio de las circunstancias que generan enfermedad. Lucha contra los determinantes sociales de la salud, y solidaridad con los afectados.
Puede llegar a ser una forma de rebelión contra la injusticia social.

Científicas
Trabajar en centros que irradien nuevo conocimiento científico, para que cambie la faz del sufrimiento humano.
Dominar una parte poderosa de la ciencia y de la técnica, de enorme atractivo por su impacto en la salud del paciente.
El esfuerzo por la innovación de la organización de servicios, y a la mejora de la investigación aplicada a la atención de los pacientes con los ensayos clínicos, los estudios observacionales y el conjunto que llamamos “medicina basada en pruebas” (Evidence Based Medicine).
El ansia del desarrollo de las ciencias médicas es fundamental, y sirve de acicate a la continua necesidad de formación continuada que caracteriza al médico.
La producción de ética médica, que pone el contrapunto filosófico y deontológico al que hacer del médico clínico.

Prácticas
Puede ser una elección que dé mucha versatilidad a la vida, como ofrecen las diferentes especialidades médicas, los lugares de trabajo y el tiempo dedicado a la profesión.
La remuneración del médico. En general, como médico se recibe una compensación económica que suele estar en la media o por encima de la media de otros profesionales (aunque hay variaciones extremas), y en todo caso ser médico es un medio de vida. La constante es tener ingresos que permiten llevar una vida honrada, con solvencia para hacer frente a formar una familia y criar algunos hijos.

Valores

Las cualidades que debe poseer un médico clínico son:
el trato digno al paciente y a los compañeros.
el control juicioso de la incertidumbre durante el encuentro con el enfermo
la práctica de una ética de la ignorancia (compartir con el paciente nuestras limitaciones científicas)
la práctica de una ética de la negativa (para rechazar aquello que no tiene sentido, firme pero amablemente, de pacientes, jefes y compañeros)
una enorme polivalencia en el limitado tiempo de la atención clínica.

Axiomas médicos

Son reglas generales que se consideran «evidentes» y se aceptan sin requerir demostración previa, tanto en medicina como en enfermería:
Primum non nocere: "Lo primero es no hacer daño".
"No hay enfermedades, sino enfermos". Es un lema clave para el médico, pues indica que el enfermar (el padecer la enfermedad) es mucho más que la enfermedad. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal.

Memento mori: "Todo el que nace, muere".

Funciones

Las principales funciones del médico son:
Clínica: la atención a los pacientes.
Formación: tanto su propia formación continuada, como el adiestramiento de estudiantes de medicina. Además, de la educación para la salud de los ciudadanos.
Investigación: para conseguir el mejor desarrollo e innovación de la Medicina.
Administración y/o gestión: de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles, y de la captación de nuevos apoyos socio-sanitarios.

Día Internacional del Médico

En 1946 la Confederación Médica Panamericana acordó conmemorar el 3 de diciembre el "Día Internacional del Médico", en memoria del médico cubano Carlos J. Finlay, descubridor del Aedes aegypti como trasmisor de la fiebre amarilla.


La medicina (del latín medicina, derivado a su vez de mederi, que significa 'curar', 'medicar')1 es la ciencia dedicada al estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser humano, e implica ejercer tal conocimiento técnico para el mantenimiento y recuperación de la salud, aplicándolo al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades. La medicina forma parte de las denominadas ciencias de la salud.
La medicina tuvo sus comienzos en la prehistoria, la cual también tiene su propio campo de estudio conocido como "Antropología médica"; se utilizaban plantas, minerales y partes de animales, en la mayoría de las veces estas sustancias eran utilizadas en rituales mágicos por chamanes, sacerdotes, magos, brujos, animistas, espiritualistas o adivinos.

Los datos antiguos encontrados muestran la medicina en diferentes culturas como la medicina Āyurveda de la India, el antiguo Egipto, la antigua China y Grecia. Uno de los primeros reconocidos personajes históricos es Hipócrates quien es también conocido como el padre de la medicina, Aristóteles; supuestamente descendiente de Asclepio, por su familia: los Asclepíades de Bitinia; y Galeno. Posteriormente a la caída de Roma en la Europa Occidental la tradición médica griega disminuyó.

Después de 750 d. C., los musulmanes tradujeron los trabajos de Galeno y Aristóteles al arábigo por lo cual los doctores Islámicos se indujeron en la investigación médica. Cabe mencionar algunas figuras islámicas importantes como Avicena que junto con Hipócrates se le ha sido mencionado también como el padre de la medicina, Abulcasis el padre de la cirugía, Avenzoar el padre de la cirugía experimental, Ibn al-Nafis padre de la fisiología circulatoria, Averroes y Rhazes llamado padre de la pediatría. Ya para finales de la Edad Media posterior a la peste negra, importantes figuras médicas emergieron de Europa como William Harvey y Grabiele Fallopio.

En el pasado la mayor parte del pensamiento médico se debía a lo que habían dicho anteriormente otras autoridades y se veía del modo tal que si fue dicho permanecía como la verdad. Esta forma de pensar fue sobre todo sustituida entre los siglos XIV y XV d. C., tiempo de la pandemia de la "Peste negra.

Asimismo, durante los siglos XV y XVI, una parte de la medicina, la anatomía sufrió un gran avance gracias a la aportación del genio renacentista Leonardo Da Vinci, quien proyecto junto con Marcantonio Della Torre (1481-1511); un médico anatomista de Pavía; uno de los primeros y fundamentales tratados de anatomía, denominado Il libro dell'Anatomia. Aunque la mayor parte de las más de 200 ilustraciones sobre el cuerpo humano que realizó Leonardo Da Vinci para este tratado desaparecieron, se pueden observar algunas de las que sobrevivieron en su Tratado sobre la pintura.

Investigaciones biomédicas premodernas desacreditaron diversos métodos antiguos como el de los "cuatro humores " de origen griego; es en el siglo XIX, con los avances de Leeuwenhoek con el microscopio y descubrimientos de Robert Koch de las transmisiones bacterianas, cuando realmente se vio el comienzo de la medicina moderna. A partir del siglo XIX se vieron grandes cantidades de descubrimientos como el de los antibióticos que fue un gran momento para la medicina; personajes tales como Rudolf Virchow, Wilhelm Conrad Röntgen, Alexander Fleming, Karl Landsteiner, Otto Loewi, Joseph Lister, Francis Crick, Florence Nightingale, Maurice Wilkins, Howard Florey, Frank Macfarlane Burnet, William Williams Keen, William Coley, James D. Watson, Salvador Luria, Alexandre Yersin, Kitasato Shibasaburō, Jean-Martin Charcot, Luis Pasteur, Claude Bernard, Paul Broca, Nikolái Korotkov, William Osler y Harvey Cushing como los más importantes entre otros.

Mientras la medicina y la tecnología se desarrollaban, comenzó a volverse más confiable, como el surgimiento de la farmacología de la herbolaria hasta la fecha diversos fármacos son derivados de plantas como la atropina, warfarina, aspirina, digoxina, taxol etc.; de todas las descubiertas primero fue la arsfenamina descubierta por Paul Ehrlich en 1908 después de observar que las bacterias morían mientras las células humanas no lo hacían.

Las primeras formas de antibióticos fueron las drogas sulfas. Actualmente los antibióticos se han vuelto muy sofisticados. Los antibióticos modernos puede atacar localizaciones fisiológicas específicas, algunas incluso diseñadas con compatibilidad con el cuerpo para reducir efectos secundarios.

Las vacunas por su parte fueron descubiertas por el Dr. Edward Jenner al ver que las ordeñadoras de vacas que contraían el virus de vaccinia al tener contacto con las pústulas eran inmunes a la viruela, lo que constituye el comienzo de la vacunación. Años después Louis Pasteur le otorgó el nombre de vacuna en honor al trabajo de Edward Jenner con las vacas.

Actualmente el conocimiento sobre el genoma humano ha empezado a tener una gran influencia sobre ella, razón por la que se han identificado varios padecimientos ligados a un gen en específico en el cual la Biología celular y la Genética se enfocan para la administración en la práctica médica, aun así, estos métodos aún están en su infancia.

El báculo de Asclepio es utilizado como el símbolo mundial de la medicina. Se trata de una vara con una serpiente enrollada, representando al dios griego Asclepio, o Esculapio para los romanos. Este símbolo es utilizado por organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Americana Médica y de Osteopatía, la Asociación Australiana y Británica Médica y diversas facultades de medicina en todo el mundo que igualmente incorporan esta insignia.

Fines de la Medicina

La Medicina debe aspirar a ser honorable y dirigir su propia vida profesional; ser moderada y prudente; ser asequible y económicamente sostenible; ser justa y equitativa; y a respetar las opciones y la dignidad de las personas. Los valores elementales de la Medicina contribuyen a preservar su integridad frente a las presiones políticas y sociales que defienden unos fines ajenos o anacrónicos. Los fines de la Medicina son:
La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud;

son valores centrales, la prevención porque es de sentido común que es preferible prevenir la enfermedad o daño a la salud , cuando ello sea posible. En la promoción; Un propósito de la medicina es ayudar a la gente a vivir de manera más armónica con el medio, un objetivo que debe ser perseguido desde el inicio de la vida y hasta su final.
El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males.

El alivio del dolor y del sufrimiento se cuentan entre los deberes más esenciales del médico y constituye uno de los fines tradicionales de la medicina.
La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.

la medicina responde buscando una causa de enfermedad, cuando esto resulta posible la medicina busca curar la enfermedad y restituir el estado de bienestar y normalidad funcional del paciente.El cuidado es la capacidad para conversar y para escuchar de una manera que esté también al tanto de los servicios sociales y redes de apoyo para ayudar a enfermos y familiares.
La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.

La medicina, en su contra la muerte, asume como una meta correcta y prioritaria disminuir las muertes prematuras, se trata de considerar como deber primario de la medicina contribuir a que los jóvenes lleguen a la vejez y, cuando ya se ha alcanzado a esa etapa, ayudar a que los ancianos vivan el resto de sus vidas en condiciones de bienestar y dignidad.

Los fines erróneos de la Medicina son:
El uso incorrecto de las técnicas y los conocimientos médicos.
El empleo de información sobre salud pública para justificar la coerción antidemocrática de grandes grupos de personas para que cambien sus comportamientos “insanos”.
La medicina no puede consistir en el bienestar absoluto del individuo, más allá de su buen estado de salud.
Tampoco corresponde a la medicina definir lo que es el bien general para la sociedad.

Práctica de la medicina

Agentes de salud

La medicina no es solo un cuerpo de conocimientos teórico-prácticos, también es una disciplina que idealmente tiene fundamento en un trípode:
El médico, como agente activo en el proceso sanitario;
El enfermo, como agente pasivo, por ello es "paciente"
La entidad nosológica, la enfermedad que es el vehículo y nexo de la relación médico-paciente.

La práctica de la medicina, encarnada en el médico, combina tanto la ciencia como el arte de aplicar el conocimiento y la técnica para ejercer un servicio de salud en el marco de la relación médico-paciente. En relación al paciente, en el marco sanitario, se establecen análogamente también vínculos con otros agentes de salud (enfermeros, farmacéuticos, fisiatras, etc.) que intervienen en el proceso.

Relación médico-paciente

El médico, durante la entrevista clínica, transita un proceso junto con el paciente, donde necesita:
Establecer un vínculo de confianza y seguridad con el paciente (y su entorno también);
Recopilar información sobre la situación del paciente haciendo uso de diferentes herramientas (entrevista y anamnesis, historia clínica, examen físico, interconsulta, análisis complementarios, etc.);
Organizar, analizar y sintetizar esos datos (para obtener orientación diagnóstica);
Diseñar un plan de acción en función de los procesos previos (tratamiento, asesoramiento, etc);
Informar, concienciar y tratar al paciente adecuadamente (implica también acciones sobre su entorno);
Reconsiderar el plan en función del progreso y los resultados esperados según lo planificado (cambio de tratamiento, suspensión, acciones adicionales, etc.);
Dar el alta al momento de resolución de la enfermedad (cuando sea posible), sino propender a medidas que permitan mantener el estatus de salud (recuperación, coadyuvantes, paliativos, etc.).

Toda consulta médica debe ser registrada en un documento conocido como historia clínica, documento con valor legal, educacional, informativo y científico, donde consta el proceder del profesional médico.

Sistema sanitario y salud pública

La práctica de la medicina se ejerce dentro del marco económico, legal y oficial del sistema médico que es parte de los sistemas nacionales de salud pública (políticas sanitarias estatales). Las características bajo las cuales se maneja el sistema sanitario en general y el órgano médico en particular ejercen un efecto significativo sobre cómo el servicio de salud, y la atención sanitaria puede ser aprovechada por la población general.

Una de las variables más importantes para el funcionamiento del sistema se corresponde con el área financiera y el presupuesto que un Estado invierte en materia de salud. Otra variable implica los recursos humanos que articulan las directivas del sistema sanitario.

La otra cara de la moneda en materia de atención médica está dada por el servicio privado de salud. Los honorarios y costos del servicio sanitario corren por cuenta del contratista, siendo de esta forma un servicio generalmente restringido a las clases económicamente solventes. Existen no obstante contratos de seguro médico que permiten acceder a estos servicios sanitarios privados; son, fundamentalmente, de dos tipos:
De cuadro médico: aquellos en los que se accede a los servicios sanitarios de una entidad privada (a su red de médicos y hospitales) pagando una prima mensual y, en ocasiones, un copago por cada tratamiento o consulta al que se accede.
De reembolso: aquellos en los que se accede a cualquier médico u hospital privado y, a cambio de una prima mensual y con unos límites de reembolso, el seguro devuelve un porcentaje de los gastos derivados del tratamiento.

La medicina (del latín medicina, derivado a su vez de mederi, que significa 'curar', 'medicar')1 es la ciencia dedicada al estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser humano, e implica ejercer tal conocimiento técnico para el mantenimiento y recuperación de la salud, aplicándolo al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades. La medicina forma parte de las denominadas ciencias de la salud.
La medicina tuvo sus comienzos en la prehistoria, la cual también tiene su propio campo de estudio conocido como "Antropología médica"; se utilizaban plantas, minerales y partes de animales, en la mayoría de las veces estas sustancias eran utilizadas en rituales mágicos por chamanes, sacerdotes, magos, brujos, animistas, espiritualistas o adivinos.

Los datos antiguos encontrados muestran la medicina en diferentes culturas como la medicina Āyurveda de la India, el antiguo Egipto, la antigua China y Grecia. Uno de los primeros reconocidos personajes históricos es Hipócrates quien es también conocido como el padre de la medicina, Aristóteles; supuestamente descendiente de Asclepio, por su familia: los Asclepíades de Bitinia; y Galeno. Posteriormente a la caída de Roma en la Europa Occidental la tradición médica griega disminuyó.

Después de 750 d. C., los musulmanes tradujeron los trabajos de Galeno y Aristóteles al arábigo por lo cual los doctores Islámicos se indujeron en la investigación médica. Cabe mencionar algunas figuras islámicas importantes como Avicena que junto con Hipócrates se le ha sido mencionado también como el padre de la medicina, Abulcasis el padre de la cirugía, Avenzoar el padre de la cirugía experimental, Ibn al-Nafis padre de la fisiología circulatoria, Averroes y Rhazes llamado padre de la pediatría. Ya para finales de la Edad Media posterior a la peste negra, importantes figuras médicas emergieron de Europa como William Harvey y Grabiele Fallopio.

En el pasado la mayor parte del pensamiento médico se debía a lo que habían dicho anteriormente otras autoridades y se veía del modo tal que si fue dicho permanecía como la verdad. Esta forma de pensar fue sobre todo sustituida entre los siglos XIV y XV d. C., tiempo de la pandemia de la "Peste negra.

Asimismo, durante los siglos XV y XVI, una parte de la medicina, la anatomía sufrió un gran avance gracias a la aportación del genio renacentista Leonardo Da Vinci, quien proyecto junto con Marcantonio Della Torre (1481-1511); un médico anatomista de Pavía; uno de los primeros y fundamentales tratados de anatomía, denominado Il libro dell'Anatomia. Aunque la mayor parte de las más de 200 ilustraciones sobre el cuerpo humano que realizó Leonardo Da Vinci para este tratado desaparecieron, se pueden observar algunas de las que sobrevivieron en su Tratado sobre la pintura.

Investigaciones biomédicas premodernas desacreditaron diversos métodos antiguos como el de los "cuatro humores " de origen griego; es en el siglo XIX, con los avances de Leeuwenhoek con el microscopio y descubrimientos de Robert Koch de las transmisiones bacterianas, cuando realmente se vio el comienzo de la medicina moderna. A partir del siglo XIX se vieron grandes cantidades de descubrimientos como el de los antibióticos que fue un gran momento para la medicina; personajes tales como Rudolf Virchow, Wilhelm Conrad Röntgen, Alexander Fleming, Karl Landsteiner, Otto Loewi, Joseph Lister, Francis Crick, Florence Nightingale, Maurice Wilkins, Howard Florey, Frank Macfarlane Burnet, William Williams Keen, William Coley, James D. Watson, Salvador Luria, Alexandre Yersin, Kitasato Shibasaburō, Jean-Martin Charcot, Luis Pasteur, Claude Bernard, Paul Broca, Nikolái Korotkov, William Osler y Harvey Cushing como los más importantes entre otros.

Mientras la medicina y la tecnología se desarrollaban, comenzó a volverse más confiable, como el surgimiento de la farmacología de la herbolaria hasta la fecha diversos fármacos son derivados de plantas como la atropina, warfarina, aspirina, digoxina, taxol etc.; de todas las descubiertas primero fue la arsfenamina descubierta por Paul Ehrlich en 1908 después de observar que las bacterias morían mientras las células humanas no lo hacían.

Las primeras formas de antibióticos fueron las drogas sulfas. Actualmente los antibióticos se han vuelto muy sofisticados. Los antibióticos modernos puede atacar localizaciones fisiológicas específicas, algunas incluso diseñadas con compatibilidad con el cuerpo para reducir efectos secundarios.

Las vacunas por su parte fueron descubiertas por el Dr. Edward Jenner al ver que las ordeñadoras de vacas que contraían el virus de vaccinia al tener contacto con las pústulas eran inmunes a la viruela, lo que constituye el comienzo de la vacunación. Años después Louis Pasteur le otorgó el nombre de vacuna en honor al trabajo de Edward Jenner con las vacas.

Actualmente el conocimiento sobre el genoma humano ha empezado a tener una gran influencia sobre ella, razón por la que se han identificado varios padecimientos ligados a un gen en específico en el cual la Biología celular y la Genética se enfocan para la administración en la práctica médica, aun así, estos métodos aún están en su infancia.

El báculo de Asclepio es utilizado como el símbolo mundial de la medicina. Se trata de una vara con una serpiente enrollada, representando al dios griego Asclepio, o Esculapio para los romanos. Este símbolo es utilizado por organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Americana Médica y de Osteopatía, la Asociación Australiana y Británica Médica y diversas facultades de medicina en todo el mundo que igualmente incorporan esta insignia.

Fines de la Medicina

La Medicina debe aspirar a ser honorable y dirigir su propia vida profesional; ser moderada y prudente; ser asequible y económicamente sostenible; ser justa y equitativa; y a respetar las opciones y la dignidad de las personas. Los valores elementales de la Medicina contribuyen a preservar su integridad frente a las presiones políticas y sociales que defienden unos fines ajenos o anacrónicos. Los fines de la Medicina son:
La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud;

son valores centrales, la prevención porque es de sentido común que es preferible prevenir la enfermedad o daño a la salud , cuando ello sea posible. En la promoción; Un propósito de la medicina es ayudar a la gente a vivir de manera más armónica con el medio, un objetivo que debe ser perseguido desde el inicio de la vida y hasta su final.
El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males.

El alivio del dolor y del sufrimiento se cuentan entre los deberes más esenciales del médico y constituye uno de los fines tradicionales de la medicina.
La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.

la medicina responde buscando una causa de enfermedad, cuando esto resulta posible la medicina busca curar la enfermedad y restituir el estado de bienestar y normalidad funcional del paciente.El cuidado es la capacidad para conversar y para escuchar de una manera que esté también al tanto de los servicios sociales y redes de apoyo para ayudar a enfermos y familiares.
La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.

La medicina, en su contra la muerte, asume como una meta correcta y prioritaria disminuir las muertes prematuras, se trata de considerar como deber primario de la medicina contribuir a que los jóvenes lleguen a la vejez y, cuando ya se ha alcanzado a esa etapa, ayudar a que los ancianos vivan el resto de sus vidas en condiciones de bienestar y dignidad.

Los fines erróneos de la Medicina son:
El uso incorrecto de las técnicas y los conocimientos médicos.
El empleo de información sobre salud pública para justificar la coerción antidemocrática de grandes grupos de personas para que cambien sus comportamientos “insanos”.
La medicina no puede consistir en el bienestar absoluto del individuo, más allá de su buen estado de salud.
Tampoco corresponde a la medicina definir lo que es el bien general para la sociedad.

Práctica de la medicina

Agentes de salud

La medicina no es solo un cuerpo de conocimientos teórico-prácticos, también es una disciplina que idealmente tiene fundamento en un trípode:
El médico, como agente activo en el proceso sanitario;
El enfermo, como agente pasivo, por ello es "paciente"
La entidad nosológica, la enfermedad que es el vehículo y nexo de la relación médico-paciente.

La práctica de la medicina, encarnada en el médico, combina tanto la ciencia como el arte de aplicar el conocimiento y la técnica para ejercer un servicio de salud en el marco de la relación médico-paciente. En relación al paciente, en el marco sanitario, se establecen análogamente también vínculos con otros agentes de salud (enfermeros, farmacéuticos, fisiatras, etc.) que intervienen en el proceso.

Relación médico-paciente

El médico, durante la entrevista clínica, transita un proceso junto con el paciente, donde necesita:
Establecer un vínculo de confianza y seguridad con el paciente (y su entorno también);
Recopilar información sobre la situación del paciente haciendo uso de diferentes herramientas (entrevista y anamnesis, historia clínica, examen físico, interconsulta, análisis complementarios, etc.);
Organizar, analizar y sintetizar esos datos (para obtener orientación diagnóstica);
Diseñar un plan de acción en función de los procesos previos (tratamiento, asesoramiento, etc);
Informar, concienciar y tratar al paciente adecuadamente (implica también acciones sobre su entorno);
Reconsiderar el plan en función del progreso y los resultados esperados según lo planificado (cambio de tratamiento, suspensión, acciones adicionales, etc.);
Dar el alta al momento de resolución de la enfermedad (cuando sea posible), sino propender a medidas que permitan mantener el estatus de salud (recuperación, coadyuvantes, paliativos, etc.).

Toda consulta médica debe ser registrada en un documento conocido como historia clínica, documento con valor legal, educacional, informativo y científico, donde consta el proceder del profesional médico.

Sistema sanitario y salud pública

La práctica de la medicina se ejerce dentro del marco económico, legal y oficial del sistema médico que es parte de los sistemas nacionales de salud pública (políticas sanitarias estatales). Las características bajo las cuales se maneja el sistema sanitario en general y el órgano médico en particular ejercen un efecto significativo sobre cómo el servicio de salud, y la atención sanitaria puede ser aprovechada por la población general.

Una de las variables más importantes para el funcionamiento del sistema se corresponde con el área financiera y el presupuesto que un Estado invierte en materia de salud. Otra variable implica los recursos humanos que articulan las directivas del sistema sanitario.

La otra cara de la moneda en materia de atención médica está dada por el servicio privado de salud. Los honorarios y costos del servicio sanitario corren por cuenta del contratista, siendo de esta forma un servicio generalmente restringido a las clases económicamente solventes. Existen no obstante contratos de seguro médico que permiten acceder a estos servicios sanitarios privados; son, fundamentalmente, de dos tipos:
De cuadro médico: aquellos en los que se accede a los servicios sanitarios de una entidad privada (a su red de médicos y hospitales) pagando una prima mensual y, en ocasiones, un copago por cada tratamiento o consulta al que se accede.
De reembolso: aquellos en los que se accede a cualquier médico u hospital privado y, a cambio de una prima mensual y con unos límites de reembolso, el seguro devuelve un porcentaje de los gastos derivados del tratamiento.

Ética médica

La ética es la encargada de discutir y fundamentar reflexivamente ese conjunto de principios o normas que constituyen nuestra moral. La deontología médica es el conjunto de principios y reglas éticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del médico. Los deberes que se imponen obligan a todos los médicos en el ejercicio de su profesión, independientemente de la modalidad.

Especialidades médicas

Alergología
Análisis clínicos
Anatomía patológica
Anestesiología y reanimación
Angiología y cirugía vascular
Bioquímica clínica
Cardiología
Cirugía cardiovascular
Cirugía general y del aparato digestivo
Cirugía oral y maxilofacial
Cirugía ortopédica y traumatología
Cirugía pediátrica
Cirugía plástica
Cirugía torácica
Dermatología
Endocrinología y nutrición
Epidemiología
Estomatología y odontología
Farmacología clínica
Gastroenterología
Genética
Geriatría
Ginecología
Hematología
Hepatología
Hidrología médica
Infectología
Inmunología
Medicina de emergencia
Medicina del trabajo
Medicina deportiva
Medicina familiar y comunitaria
Medicina física y rehabilitación
Medicina forense
Medicina intensiva
Medicina interna
Medicina nuclear
Medicina preventiva
Microbiología y parasitología
Nefrología
Neonatología
Neumología
Neurocirugía
Neurofisiología clínica
Neurología
Obstetricia
Oftalmología
Oncología médica
Oncología radioterápica
Otorrinolaringología
Pediatría
Proctología
Psiquiatría
Radiología o radiodiagnóstico
Reumatología
Salud pública
Traumatología
Toxicología
Urología

Sociedades científicas

Los médicos se agrupan en sociedades o asociaciones científicas, que son organizaciones sin fines de lucro, donde se ofrece formación médica continuada en sus respectivas especialidades, y se apoyan los estudios de investigación científica.

Colegios de médicos

Artículo principal: Colegios de médicos

Un Colegio Médico es una asociación gremial que reúne a los médicos de un entorno geográfico concreto o por especialidades. Actúan como salvaguarda de los valores fundamentales de la profesión médica: la deontología y el código ético. Además de llevar la representación en exclusiva a nivel nacional e internacional de los médicos colegiados, tiene como función la ordenación y la defensa de la profesión médica. En la mayoría de los países la colegiación suele ser obligatoria.

Formación universitaria

La educación médica, lejos de estar estandarizada, varía considerablemente de país a país. Sin embargo, la educación para la formación de profesionales médicos implica un conjunto de enseñanzas teóricas y prácticas generalmente organizadas en ciclos que progresivamente entrañan mayor especialización.

Competencias básicas de un estudiante de medicina

Las cualidades y motivaciones iniciales que debe poseer un estudiante de Medicina son:
Interés por las ciencias de la salud
Organizador de acciones a largo plazo
Habilidad en la manipulación precisa de instrumentos
Capacidad de servicio y relación personal
Sentido de la ética y la responsabilidad
Personalidad inquieta y crítica, con ganas de renovar planteamientos y actitudes
Motivación para desarrollar actividades médicas.

Materias básicas

La siguiente es una lista de las materias básicas de formación en la carrera de medicina:
Anatomía humana: es el estudio de la estructura física (morfología macroscópica) del organismo humano.
Anatomía patológica: estudio de las alteraciones morfológicas que acompañan a la enfermedad.
Bioestadística: aplicación de la estadística al campo de la medicina en el sentido más amplio; los conocimientos de estadística son esenciales en la planificación, evaluación e interpretación de la investigación.
Bioética: campo de estudio que concierne a la relación entre la biología, la ciencia la medicina y la ética.
Biofísica: es el estudio de la biología con los principios y métodos de la física.
Biología: ciencia que estudia los seres vivos.
Biología molecular
Bioquímica: estudio de la química en los organismos vivos, especialmente la estructura y función de sus componentes.
Cardiología: estudio de las enfermedades del corazón y del sistema cardiovascular.
Citología (o biología celular): estudio de la célula en condiciones fisiológicas.
Dermatología: estudio de las enfermedades de la piel y sus anexos.
Embriología: estudio de las fases tempranas del desarrollo de un organismo.
Endocrinología: estudio de las enfermedades de las glándulas endócrinas.
Epidemiología clínica: El uso de la mejor evidencia y de las herramientas de la medicina basada en la evidencia (MBE) en la toma de decisiones a la cabecera del enfermo.
Farmacología: es el estudio de los fármacos y su mecanismo de acción.
Fisiología: estudio de las funciones normales del cuerpo y su mecanismo íntimo de regulación.
Gastroenterología: estudio de las enfermedades del tubo digestivo y glándulas anexas.
Genética: estudio del material genético de la célula.
Ginecología y obstetricia: estudio de las enfermedades de la mujer, el embarazo y sus alteraciones.
Histología: estudio de los tejidos en condiciones fisiológicas.
Historia de la medicina: estudio de la evolución de la medicina a lo largo de la historia.
Neumología: estudio de las enfermedades del aparato respiratorio.
Neurología: estudio de las enfermedades del sistema nervioso.
Otorrinolaringología: estudio de las enfermedades de oídos, naríz y garganta.
Patología: estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La palabra deriva de pathos, vocablo de muchas acepciones, entre las que están: «todo lo que se siente o experimenta, estado del alma, tristeza, pasión, padecimiento, enfermedad». En la medicina, pathos tiene la acepción de «estado anormal duradero como producto de una enfermedad», significado que se acerca al de «padecimiento».
Patología médica: una de las grandes ramas de la medicina. Es el estudio de las patologías del adulto y tiene múltiples subespecialidades que incluyen la cardiología, la gastroenterología, la nefrología, la dermatología y muchas otras.
Patología quirúrgica: incluye todas las especialidades quirúrgicas de la medicina: la cirugía general, la urología, la cirugía plástica, la cirugía cardiovascular y la ortopedia entre otros.
Pediatría: estudio de las enfermedades que se presentan en los niños y adolescentes.
Psicología médica: estudio desde el punto de vista de la medicina de las alteraciones psicológicas que acompañan a la enfermedad.
Psiquiatría: estudio de las enfermedades de la mente.
Semiología clínica: estudia los síntomas y los signos de las enfermedades, como se agrupan en síndromes, con el objetivo de construir el diagnóstico. Utiliza como orden de trabajo lo conocido como método clínico. Este método incluye el interrogatorio, el examen físico, el análisis de los estudios de laboratorio y de Diagnóstico por imágenes. El registro de esta información se conoce como Historia Clínica.
Traumatología y ortopedia: estudio de las enfermedades traumáticas (accidentes) y alteraciones del aparato musculoesquelético.

Materias relacionadas
Antropología médica: estudia las formas antiguas y actuales de curación en diferentes comunidades, que no necesariamente siguen lo establecido por la medicina basada en conocimientos occidentales e institucionalizados. Se analizan las influencias de los distintos usos y costumbres de las comunidades para la toma de decisiones respecto al mejoramiento y prevención de la salud y al tratamiento de las enfermedades.
Fisioterapia: es el arte y la ciencia de la prevención, tratamiento y recuperación de enfermedades y lesiones mediante el uso de agentes físicos, tales como el masaje, el agua, el movimiento, el calor o la electricidad.
Logopedia: es una disciplina que engloba el estudio, prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento de las patologías del lenguaje (oral, escrito y gestual) manifestadas a través de trastornos de la voz, el habla, la comunicación, la audición y las funciones orofaciales.
Nutrición: es el estudio de la relación entre la comida y bebida y la salud o la enfermedad, especialmente en lo que concierne a la determinación de una dieta óptima. El tratamiento nutricional es realizado por dietistas y prescrito fundamentalmente en diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades relacionadas con el peso y alteraciones en la ingesta, alergias, malnutrición y neoplasias.

En España

Los estudios de medicina en España y en muy pocos países de la Unión Europea tienen una duración de 6 años para la obtención del grado académico y entre 4 y 6 para el posgrado, lo que supone un total de 11 o 12 años de estudio para la formación completa.

El grado de medicina tiene 2 ciclos de 3 años cada uno. Los dos primeros años se dedican al estudio del cuerpo humano en estado de salud, así como de las ciencias básicas (Física, Estadística, Historia de la Medicina, Psicología, Bioquímica, Genética...). El tercer año se dedica a los estudios de laboratorio y a la Patología General médica y quirúrgica. Los 3 años del segundo ciclo suponen un estudio general de todas y cada una de las especialidades médicas, incluyendo muchas asignaturas prácticas en los Hospitales Clínicos asociados a las Facultades de Medicina.

Una vez terminado el grado, los estudiantes reciben el título de Médico y deben colegiarse en el Colegio Médico de la provincia en la que vayan a ejercer. Una vez colegiados, pueden recetar y abrir clínicas por cuenta propia, así como trabajar para clínicas privadas, pero no pueden trabajar en el Sistema Nacional de Salud.

La formación especializada se adquiere en los estudios de posgrado. Existen 50 especialidades médicas que funcionan como títulos de Posgrado, siguiendo la estructura de máster y doctorado. Estos programas de posgrado, conocidos como formación MIR, tienen una duración de 3 o 6 años.

Para el acceso a uno de estos programas de posgrado, los graduados o licenciados en medicina realizan un examen a nivel nacional conocido como Examen MIR en régimen de concurrencia competitiva. La nota se calcula a partir de la media del expediente de los estudios de grado o licenciatura del alumno (ponderado un 25 %) y el resultado del Examen MIR (75 %).

El aspirante con mayor nota tiene a su disposición todos los programas de formación de todos los hospitales de la nación, el segundo todos menos la plaza que haya elegido el primero, y así sucesivamente.

Previa realización de un trabajo de investigación, el médico recibe el título de doctor y puede ejercer tanto por cuenta propia como ajena en los servicios médicos públicos y privados de España, como facultativo de la especialidad en la que se haya doctorado.

Controversias

Los siguientes son algunos de los temas que mayor controversia han generado en relación con la profesión o la práctica médicas:
El filósofo Iván Illich atacó en profundidad la medicina contemporánea occidental en Némesis médica, publicado por primera vez en 1975. Argumentó que la medicalización durante décadas de muchas vicisitudes de la vida (como el nacimiento y la muerte) a menudo causan más daño que beneficio y convierten a mucha gente en pacientes de por vida. Llevó a cabo estudios estadísticos para demostrar el alcance de los efectos secundarios y la enfermedad inducida por los medicamentos en las sociedades industriales avanzadas, y fue el primero en divulgar la noción de iatrogenia.
Se han descrito críticamente las condiciones de hostigamiento laboral a las que se ven enfrentados los estudiantes de medicina en diferentes momentos durante sus estudios en los hospitales.

Medicamento

Un medicamento es uno o más fármacos, integrados en una forma farmacéutica, presentado para expendio y uso industrial o clínico, y destinado para su utilización en las personas o en los animales, dotado de propiedades que permitan el mejor efecto farmacológico de sus componentes con el fin de prevenir, aliviar o mejorar el estado de salud de las personas enfermas, o para modificar estados fisiológicos.

Desde las más antiguas civilizaciones el hombre ha utilizado como forma de alcanzar mejoría en distintas enfermedades productos de origen vegetal, mineral, animal o en los últimos tiempos sintéticos. El cuidado de la salud estaba en manos de personas que ejercen la doble función de médicos y farmacéuticos. Son en realidad médicos que preparan sus propios remedios curativos, llegando alguno de ellos a alcanzar un gran renombre en su época, como es el caso del griego Galeno (130-200 d.C.). De él proviene el nombre de la Galénica, como la forma adecuada de preparar, dosificar y administrar los fármacos. En la cultura romana existían numerosas formas de administrar las sustancias utilizadas para curar enfermedades. Así, se utilizaban los electuarios como una mezcla de varios polvos de hierbas y raíces medicinales a los que se les añadía una porción de miel fresca. La miel además de ser la sustancia que sirve como vehículo de los principios activos, daba mejor sabor al preparado. En ocasiones se usaba azúcar. También se utilizaba un jarabe, el cual ya contenía azúcar disuelta, en vez de agua y el conjunto se preparaba formando una masa pastosa. Precisamente Galeno hizo famosa la gran triaca a la que dedicó una obra completa, y que consistía en un electuario que llegaba a contener más de 60 principios activos diferentes. Por la importancia de Galeno en la Edad Media, se hizo muy popular durante esta época dejando de estar autorizada para su uso en España en pleno siglo XX.

Es precisamente en la Edad Media donde comienza su actividad el farmacéutico separado del médico. En su botica realiza sus preparaciones magistrales, entendidas como la preparación individualizada para cada paciente de los remedios prescritos, y se agrupan en gremios junto a los médicos. En el renacimiento se va produciendo una separación más clara de la actividad farmacéutica frente a médicos, cirujanos y especieros, mientras que se va produciendo una revolución en el conocimiento farmacéutico que se consolida como ciencia en la edad moderna. La formulación magistral es la base de la actividad farmacéutica conjuntamente con la formulación oficinal, debido al nacimiento y proliferación de farmacopeas y formularios, y esta situación continúa hasta la segunda mitad del siglo XIX.

A partir de este momento empiezan a aparecer los específicos, que consistían en medicamentos preparados industrialmente por laboratorios farmacéuticos. Es así, que las formas galénicas no adquirirán verdadero protagonismo hasta alrededor de 1940, cuando la industria farmacéutica se desarrolla y éstas comienzan a fabricarse en grandes cantidades. Desde entonces hasta hoy en día las maneras en que se presentan los medicamentos han evolucionado y la diversidad que encontramos en el mercado es muy amplia.

Forma galénica o forma farmacéutica es la disposición individualizada a que se adaptan los fármacos (principios activos) y excipientes (materia farmacológicamente inactiva) para constituir un medicamento. O dicho de otra forma, la disposición externa que se da a las sustancias medicamentosas para facilitar su administración.

El primer objetivo de las formas galénicas es normalizar la dosis de un medicamento, por ello, también se las conoce como unidades posológicas. Al principio, se elaboraron para poder establecer unidades que tuvieran una dosis fija de un fármaco con el que se pudiera tratar una determinada patología.

La importancia de la forma farmacéutica reside en que determina la eficacia del medicamento, ya sea liberando el principio activo de manera lenta, o en su lugar de mayor eficiencia en el tejido diana, evitar daños al paciente por interacción química, solubilizar sustancias insolubles, mejorar sabores, mejorar aspecto, etc.

 

Eyaculación retrógrada

En los hombres, la eyaculación retrógrada tiene lugar cuando el fluido que va a ser eyaculado, que normalmente sale a través de la uretra, se redirecciona hacia la vejiga. Normalmente, el esfínter de la vejiga se contrae y el semen va hacia la uretra por la menor presión. En la eyaculación retrógrada este esfínter no funciona bien. Las causas pueden obedecer al sistema nervioso autónomo o a una intervención de próstata o también a medicamentos como la Risperidona a la cual se le han asociado algunos casos como efecto secundario de su ingesta.

La eyaculación retrógrada es una complicación frecuente de la resección transuretral (RTU) de próstata, procedimiento en el cual, mediante un resectoscopio introducido a través de la uretra, se resecta el tejido enfermo. Y es un efecto colateral de la Tamsulosina que se usa para relajar el conducto urinario. También puede ser común en pacientes con un padecimiento largo de diabetes.

Para ser diagnosticada se estudia una muestra de orina posterior a una eyaculación y se determina la cantidad de esperma dentro de ella.

La eyaculación retrógrada no se considera una enfermedad, y el único efecto negativo es la pérdida o reducción en la fertilidad, ya que el esperma no va hacia la vagina y el resto del aparato reproductor femenino.

Como método para inducir el embarazo, se centrifuga la orina del eyaculador retrógrado, se aísla su esperma y se trata con bicarbonato para evitar que los ácidos de la orina degraden los espermatozoides. Una vez purificados estos espermatozoides, se inyectan a la mujer.

Existen recogidas especiales para aquellos pacientes que sufren de eyaculación retrógrada y quieren pasar por un reconocimiento (Seminograma) y, si es posible, que sus espermatozoides puedan ser empleados en una inseminación artificial. Para ello, después de una abstinencia sexual de 2-7 días, se somete la orina a alcalinidad, debiendo tomar el paciente bicarbonato (25g) la noche anterior a la recogida y también la mañana antes de la recogida de la muestra para mantener la vejiga a un pH cercano a 7,2. Primeramente debe vaciar la vejiga (antes de la masturbación). A continuación, se intenta un eyaculado y, si es posible, se recoge la muestra. Por último, se recoge una muestra de orina posteyaculación, siendo ésta la fracción más importante.

Algunos tratamientos
El uso de la pseudoefedrina mejoran la cantidad del semen eyaculado hacia afuera.
La imipramina, un antidepresivo, también se ha usado eficazmente.

Eyaculación retrógrada como técnica

Algunos métodos de la medicina alternativa recomiendan y adiestran para conseguir una eyaculación retrógrada como una forma para "conservar la energía del cuerpo" o "conservar esperma". No obstante, ello no tiene base científica, ya que el esperma eyaculado retrógradamente es simplemente expulsado con la orina en la siguiente micción. Muchos doctores recomiendan el aprendizaje de cómo realizar una eyaculación retrógrada, aunque a veces aprendido, quitarse el habito y poder eyacular con normalidad puede ser algo dificultoso.

Hipospadias

El hipospadias es una anomalía congénita por la que el pene no se desarrolla de la manera usual. El resultado es que la abertura del pene (el agujero de orinar o, en términos médicos, el meato urinario) se localiza en algún lugar en la parte inferior del glande o tronco, o más atrás, como en la unión del escroto y pene.

El hipospadias ha sido descrito desde antiguo, de forma que ya lo trató Aristóteles, según cita Galeno, quien proponía una intervención para su corrección, que es excesivamente agresiva desde la óptica de la medicina moderna.

Peor aún, encontramos que en el siglo II a. C. Heliodorus y Antillus describen la amputación del pene como solución para algunos casos, si bien este tratamiento debió abandonarse pronto.

Ya en el Renacimiento, Amato Lusitano insertaba una cánula de plata en la uretra y la dejaba durante algún tiempo con la intención de crear un trayecto fistuloso.

Un paso importante fue el realizado por Ambroise Paré, pues practicó una uretroplastia sin lesionar la longitud del pene. En 1836, Dieffenbach efectuó suturas de uretras en casos leves de hipospadias y empleó túbulos de vidrio para tunelizar la uretra.

En 1874, Duplay utilizó piel prepucial vascularizada para cubrir la cara anterior y fabricar una uretra nueva. Además en una segunda intervención realizaba una resección de la cuerda fibrosa preuretral. Esta técnica luego sería descrita prácticamente igual por Dennis-Browne.

Las técnicas de intervención han ido mejorando conforme avanzaba la medicina, hasta que en el siglo XIX aparece una importante publicación de Boisson en la Academia de Ciencias de París, en la que describe por primera vez la resección de la cuerda fibrosa, de forma que se reconoce la posibilidad de corrección de esta malformación.

En el siglo XX, se empezaron a desarrollar técnicas que aprovechaban la piel prepucial, requiriendo varias intervenciones, comenzando por la resección de la corda y difiriendo en la reconstrucción de la uretra.

Russel describió por primera vez en 1900 una técnica en una única intervención, la cual se popularizó a finales de la década de los años 1950, llegando en 1959 la técnica de reparación mediante la uretroplastia con injerto de piel total.

En la década de los años 1970 se desarrollaron los colgajos pediculados de piel prepucial para practicar la uretroplastia en diversas técnicas, hasta que en 1980 el Dr. Duckett describe su técnica de MAGPI, de avance uretral, la más empleada en los hipospadias distales sencillas y modifica el Asopa y el Hogdson con el colgajo en isla prepucial transverso.

La causa de esta enfermedad no ha sido definida con claridad, si bien se ha intentado explicar desde diferentes aspectos. Por un lado, se ha relacionado con la gestación, con factores como la edad de la madre, el número de hijos y el orden entre ellos (ya que aparece con mayor frecuencia en el hijo primogénito), la administración e ingesta de fármacos durante el embarazo y fundamentalmente en el primer trimestre (como en el síndrome del ácido valproico fetal), la edad de comienzo de la menarquia, las enfermedades padecidas en este período por la madre, etc.

Se ha incidido en el estudio de la toma de medicamentos, y parece probable que los progestágenos y los antiabortivos puedan representar un papel en su génesis. Niños con bajo peso al nacer (< 1.500 gramos) han llamado la atención por la frecuencia con que presentan hipospadias. También algunos autores relacionan ciertos factores relacionados con la hipófisis con su aparición.

Se ha visto que en varones con mutaciones en el gen HOXA13 se presenta este trastorno junto con el acortamiento del primero y del quinto dedos; produciendo una enfermedad rara conocida como síndrome mano-pie-genital.

Factores ambientales, como antecedentes familiares, han estado sujetos a diversas interpretaciones, si bien sí parece haber una herencia autosómica dominante o quizá autosómica recesiva.

Por todo ello se habla de una predisposicón al hipospadias debida a factores genéticos poligénicos y multifactoriales.

Esta malformación es debida a una fusión incompleta de los pliegues uretrales, lo que da lugar a que el meato urinario no se localice al final del glande, sino en algún punto entre éste y el perineo. La gravedad de la malformación depende precisamente de que sea más distal (más cerca del glande, por tanto más leve) o más proximal (más cerca de la base del pene y, por tanto, algo más grave).

Se trata de una malformación tanto urinaria como genital definida por dos elementos: un defecto dorsal de la uretra y una incurvación dorsal del pene; ambos elementos pueden comportar grados muy diversos y van acompañados de otros elementos malformativos.

 

En su manifestación más distal presenta un pene estéticamente casi normal, aunque en casos más graves (muy proximales) se pueden apreciar genitales casi feminoides. No obstante, lo habitual es encontrar casos intermedios, con otras anomalías asociadas, que van de lo estético a lo funcional, con diversos grados de afectación psicológica. Se puede dar incluso que la fertilidad se vea comprometida si el hipospadias se acompaña de otras malformaciones como la presencia de testículos criptorquídicos.

Además, el prepucio no se desarrolla a veces totalmente, sino que forma una capucha sobre la cima del glande, quizás con adherencias al glande. El glande puede estar achatado y hendido por debajo, inclinándose hacia abajo debido a la estrechez del tejido dentro del tronco (una anomalía llamada curvatura).

Además, puede haber una torcedura en el tronco del pene, con la cabeza rotada en un eje a la base del tronco. Todo ello puede hacer que el pene sea disfuncional, tanto para la micción como para las relaciones sexuales.

Anovulación

Un ciclo anovular es un ciclo durante el cual los ovarios no pueden soltar un óvulo. Por lo tanto, la ovulación no ocurre. Sin embargo, una mujer que no ovula en cada ciclo menstrual no está necesariamente en la menopausia. Una anovulacion crónica es una causa común de infertilidad.

Además de la alteración de períodos menstruales y de la infertilidad, la anovulación crónica puede causar o exacerbar otros problemas a largo plazo, por ejemplo hiperandrogenismo u osteopenia. Desempeña un papel fundamental en los desequilibrios y las disfunciones múltiples del síndrome ovario poliquístico.

Es de hecho posible restaurar la ovulación usando una medicación apropiada, y la ovulación se restaura con éxito en aproximadamente el 90% de casos. El primer paso es la diagnosis de la anovulación. La identificación de la anovulación no es fácil; al contrario de lo que se cree comúnmente, las mujeres que experimentan la anovulación todavía tienen períodos (más o menos) regulares. En general, las pacientes notan que hay un problema solamente cuando han intentado concebir.

Marcar las temperaturas es una manera útil de proporcionar pistas tempranas sobre la anovulación, y puede ayudar a los ginecólogos en su diagnosis.

Causas

Desequilibrio hormonal o químico

Ésta es la causa más común de la anovulación y se cree que representa aproximadamente el 70% de todos los casos. Cerca de la mitad de las mujeres con desequilibrios hormonales no producen suficientes folículos para asegurar el desarrollo de un óvulo. Esto podría ser causado por la falta de secreciones hormonales de la glándula pituitaria o del hipotálamo. La glándula pituitaria controla la mayoría de las demás glándulas hormonales en el cuerpo humano. Por lo tanto, cualquier mal funcionamiento de la pituitaria afecta a otras glándulas bajo su influencia, como los ovarios. Esto ocurre en alrededor del 10% de los casos. Las Glándulas mamarias también son controladas por la glándula pituitaria, que puede afectar también la lactancia materna. El hipotálamo controla la glándula pituitaria. En el 10% de los casos, alteraciones en las señales químicas del hipotálamo puede afectar gravemente a los ovarios. Hay otras anomalías hormonales sin relación directa con los mencionados anteriormente que pueden afectar la ovulación. Por ejemplo, las mujeres con hiper- hipotiroidismo algunas veces tienen problemas de ovulación. La disfunción Tiroidea puede detener la ovulación, trastornando el equilibrio natural de las hormonas reproductivas del cuerpo.El síndrome de ovario poliquístico (también conocido como síndrome de Stein-Leventhal) e hiperprolactinemia también pueden causar ciclos anovulatorios por desequilibrios hormonales.

Problema funcional

Esto explica aproximadamente el 10-15 % de todos los casos de anovulación.

1. Los ovarios pueden dejar de trabajar en aproximadamente el 5 % de casos. Esto puede ser porque los ovarios no contienen huevos. Sin embargo, un bloqueo completo de los ovarios es raramente una causa de la infertilidad. Los ovarios bloqueados pueden comenzar a funcionar otra vez sin una explicación médica clara.

2. Un sobresalto emocional significativo puede afectar temporalmente el funcionamiento del cerebro y puede llevar a la disfunción del hipotálamo. Sin embargo, esto no es tan común como se puede pensar.

3. En algunos casos, el huevo pudo haberse madurado correctamente, pero el folículo pudo no haber podido estallar (o el folículo pudo haber estallado sin la liberación del huevo). Esto es llamado luteinized el síndrome de folículo no roto (LUFS). Doctor Letouzey de Arnaud de Villeneuve Hospital (CHU) ha descrito el caso de una pareja con este desorden que pasa Fertilización In Vitro, y habla de los diferentes acercamientos que uno podría considerar para tal diagnóstico.

4. El daño físico a los ovarios, o los ovarios con los quistes múltiples, puede afectar a su capacidad de funcionar. Esto se llama ovárico distrofia. Los pacientes de quienes están sufriendo síndrome de Stein-Leventhal (también designado síndrome policístico del ovario, o PCOS) pueden también sufrir del anovulscion. Hasta el 90 % de casos de anovulación es causado por PCOS; este síndrome es por lo general hereditario

5. La pérdida de peso anorexia también puede causar el desequilibrio hormonal, llevando a la ovulación irregular (des-ovulación). Es posible que este mecanismo se desarrollara para proteger la salud de la madre. Un embarazo donde está débil la madre podría plantear un riesgo a la salud de ella y del bebé. Por otra parte, el exceso de peso puede también crear disfunciones ováricas. El Dr. Barbieri de la Facultad de Medicina de Harvard ha indicado que los casos del anovulación son muy frecuentes en mujeres con un BMI (índice de masa corporal) por encima de 27 kg/ m². Desafortunadamente, no sólo el exceso de peso tiene un impacto negativo encendido ovulación sí mismo, pero también en eficacia del tratamiento y resultados del ARTE (técnica reproductiva ayudada).

Detección

Señales y Síntomas

Anovulación se asocia generalmente por síntomas específicos. Sin embargo, importante observar que no son necesariamente todos exhibidos simultáneamente.

1.Amenorrea (ausencia del periodo menstrual) le ocurre al 20% en mujeres con disfunción ovulatoria.

2.Infrecuencias y la menstruación ligera ocurre alrededor del 40% en mujeres con disfunción ovulatoria.

3.La menstruación irregular, donde 5 o más ciclos menstruales al año son de 5 o más días más cortos o más largos que el promedio del ciclo normal.

4.La ausencia de mastodina (dolor o sensibilidad del seno) ocurre en alrededor de un 20% en mujeres con problemas ovulatorios.

5.El aumento del vello facial y del cuerpo (esto es relativamente más fácil de tratar, y es a menudo asociado con el síndrome de ovarios poliquísticos)

Conciencia de la fertilidad y medida de la LH

Los métodos de conciencias de la fertilidad, basados en síntomas, pueden utilizarse para detectar la ovulación o para determinar que los ciclos son anovulares. Trazar el ciclo menstrual puede hacerse a mano, o con la ayuda de los diversos monitores de la fertilidad. Los registros de una de las señales de conciencia de fertilidad primaria- la temperatura corporal basal -puede detectar la ovulación al identificar el cambio en la temperatura que ocurre después de la ovulación. Se reconoce como la manera más confiable de confirmar si ha ocurrido la ovulación.  Las mujeres pueden también utilizar equipos para predecir la ovulación (ovulation predictor kits) (OPKs) que detectan el aumento en niveles de hormona luteinizina(HL) que indica generalmente la ovulación inminente. Para algunas mujeres, estos dispositivos no detectan el aumento de la HL, o los altos niveles de la LH pobre indicador de la ovulación; esto es particularmente común en mujeres con PCOS. En estos casos, los OPKs y esos monitores de fertilidad que se basan en la HL pueden mostrar resultados falsos, con un número creciente de positivos falsos o de negativos falsos. El Dr. Freundl de la universidad de Heidelberg sugiere que las pruebas que utilizan la HL de referencia, a menudo carencen sensibilidad y especificidad.

Tratamiento

Los tratamientos disponibles para inducir la ovulación son por lo general bastante eficientes. Los ovarios son relativamente fáciles de estimular y en el 90% de los casos, la ovulación puede inducirse gracias a un medicamento conveniente. La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) advierte que el objetivo de la inducción de la ovulación debe ser la mono-ovulación y no sobre-estímulo de los ovarios. Los riesgos asociados a embarazos múltiples son mucho más altos que en los embarazos únicos; las incidencias de la muerte perinatal son siete veces más alta en nacimientos de trillizos y cinco veces más alta en nacimientos de gemelos que los riesgos asociados a un embarazo único. Por lo tanto, es importante adaptar el tratamiento a cada paciente individual.

1. El medicamento que se utiliza más comúnmente para tratar la anovulación es el citrato de clomifeno (o clomid), el cual ha estado en uso desde 1960. Fue utilizado por primera vez para tratar casos de oligomenorrhea, y luego fue aplicado al tratamiento de la anovulación. Es relativamente fácil y conveniente de usar: factores que contribuyeron a su éxito. El citrato de clomifeno tiene un papel antiestrogénico, y aparenta estimular la pituitaria y por lo tanto afecta la función ovárica. Además, tiene un efecto en la calidad del moco cervical y de la mucosa uterina, lo cual puede afectar la penetración y supervivencia de la esperma, y a ello se debe su administración temprana durante el ciclo menstrual. El citrato de clomifeno es un inductor muy eficiente de la ovulación, y tiene un índice de éxito del 67%. Sin embargo, tiene solamente un índice de éxito del 37% en la inducción del embarazo. El Dr. Kousta de la Universidad Imperial, Londres explica que esta diferencia puede ser debido al efecto antiestrogénico que el citrato del clomifeno tiene en el endometrio, el moco cervical, el flujo de sangre uterino, así como la resultante disminución de la movilidad del las trompas de falopio y la maduración de los oocitos.

2. Otra molécula antiestrogénica llamada tamoxifen es a menudo utilizada en la prevención y tratamiento del cáncer de mamas. Por consiguiente, también puede utilizarse para tratar pacientes que tienen una reacción al citrato de clomifeno.

3. La gonadotropina coriónica humana (hCG) es una molécula que estructuralmente es similar a la hormona luteinizante (LH). La LH es segregada por la pituitaria justo antes de que ocurra la ovulación, mientras que la hCG es liberada durante el embarazo. Por sí sola, la hCG no es muy efectiva para inducir la ovulación, pero cuando se combina con el citrato de clomifeno, es mucho más efectiva. Los resultados asociados con este método se han descrito como “muy alentadores”. La HCG debe administrarse únicamente en ciertos puntos en el ciclo, durante el periodo de ovulación, y sólo si el diagnóstico de infertilidad ha indicado que el problema está relacionado con la liberación del óvulo.

4. La gonadotropina menopáusica humana (hMG) es un tratamiento bastante fuerte para la infertilidad. Consiste en la combinación de LH con FSH. A partir de la menopausia, el cuerpo comienza a segregar LH y FSH en grandes cantidades debido a la desaceleración de la función ovárica. Este exceso de hormonas no es utilizado por el cuerpo y es eliminada a través de la orina. Por lo tanto, la HMG se obtiene de la orina de mujeres menopáusicas. Luego la orina pasa por un proceso de purificación y un tratamiento químico. La hMG que se obtiene como resultado induce la estimulación de varios folículos ováricos. Esto aumenta el riesgo de producir varios oocitos durante el mismo ciclo, y por ende, el riesgo de embarazos múltiples.

5. La hormona foliculoestimulante (FSH o FSH recombinante) es utilizada hoy en día en reemplazo de la hMG. Aunque hMG es una combinación de FSH y LH, FSH es el único componente activo que tiene un efecto sobre la ovulación. Sin embargo, hasta hace poco, no había sido posible producir FSH pura. La FSH es administrada en la actualidad de manera similar a la hMG, en un punto específico durante el ciclo, y requiere monitoreo médico. Por lo tanto, es importante comprender totalmente el ciclo de la mujer, y ser capaz de anticipar con precisión las fechas de menstruación y ovulación. La FSH es algunas veces útil para mujeres que sufren de síndrome de ovario poliquístico.

6. La bomba de hormona liberadora de gonadotropina es usada para liberar dosis de GnRH de una manera pulsátil. Esta hormona es sintetizada por el hipotálamo e induce la secreción de LH y FSH por la pituitaria. La GnRH debe ser liberada de una manera pulsátil para imitar la secreción al azar del hipotálamo a fin de engañar la glándula pituitaria en la secreción de la LH y FSH. La bomba GnRH es del tamaño de una caja de cigarrillos y tiene un pequeño catéter. A diferencia de otros tratamientos, el uso de la bomba GnRH no suele dar lugar a embarazos múltiples. El doctor Filicori de la Universidad de Bolonia sugiere que esto pudiera ser porque las gonadotropinas están ausentes cuando se inicia el tratamiento, y por lo tanto las hormonas liberadas por la pituitaria (LH y FSH) aún pueden participar en el retro-control de la secreción de la gonadotropina, imitando el ciclo natural. Este tratamiento también puede ser usado en pacientes de bajo peso y/o anoréxicos; también ha sido utilizado en ciertos casos de hiperprolactimenia.

7. La bromocriptina actúa de una manera completamente diferente a los otros tratamientos mencionados anteriormente. Esta no induce la ovulación, pero reduce la producción de prolactina por la pituitaria. La bromocriptina sólo es prescrita en casos de superproducción de prolactina (hiperprolactinemia).

8. Los corticosteroides (por lo general encontrado en medicamentos antiinflamatorios) pueden ser usados para tratar la anovulación si es causada por una superproducción de hormonas masculinas por la glándula suprarrenal. Los corticosteroides por lo general son usados para reducir la producción de testosterona.

9. La metformina es una biguanida oral usada para tratar la diabetes tipo 2, que ha mostrado resultados muy prometedores en el tratamiento de pacientes con síndrome de ovario poliquístico (PCOS por sus siglas en inglés). El doctor Palomba de la Universidad Magna Graecia de Cantarazo indica que los resultados después de 6 ciclos del tratamiento con metformina son mejores que el tratamiento con el citrato de clomifeno para pacientes PCOS no obesos. Sin embargo, algunos expertos cuestionan la eficacia de la metformina; necesitan llevarse a cabo otros estudios antes de que su verdadera eficacia pueda ser evaluada. El Catedrático Adán Balen del Leeds General Infirmary nota que aun cuando los resultados del tratamiento prematuro con metformina fueran prometedores, su rol y los roles de otras moléculas similares en reducir los niveles de insulina en pacientes que sufren de PCOS no están muy claros. Un estudio reciente indica que el tratamiento con metformina es más apropiado que la diatermia ovárica. La metformina también puede ser administrada junto con el citrato de clomifeno y en este caso su eficacia es de 3.5 veces mejor que la del placebo.

10. Varios estudios indican que en algunos casos, un simple cambio de estilo de vida podría ayudar a pacientes que sufren de anovulación. El consultar un nutricionista, por ejemplo, podría ayudar a mujeres jóvenes que sufren de anorexia a ganar un poco de peso, que podría reanudar su ciclo menstrual. A la inversa, una mujer joven obesa que logra perder peso podría también aliviar el problema de anovulación (perdiendo sólo el 5% de la masa corporal podría ser bastante para reanudar la ovulación). Sin embargo, es ampliamente reconocido por los médicos que por lo general es muy difícil para los pacientes con PCOS pierdan peso.

Enfermedad pélvica inflamatoria
La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una enfermedad infecciosa que afecta a la parte alta del aparato reproductor femenino interno (útero, ovarios y trompas de Falopio). Aparece por la ascensión de bacterias patógenas desde la vagina y el cuello uterino.

Etiología
Generalmente es producida a raíz de una enfermedad de trasmisión sexual de la vía genital baja (vagina y cérvix). La causa más frecuente es Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. En algunos casos de pacientes portadoras del dispositivo intrauterino (DIU) con enfermedad pélvica inflamatoria (EIP), se aisla Actynomices israelii y otras enfermedades de origen bacteriano (estafilococos, estreptococos) menos comunes. Sin embargo, la EPI también puede ser causada después de un aborto.

Causas

Dado que surge a partir de infecciones por bacterias transmitidas sexualmente que dañan los órganos sexuales femeninos, ya que es una enfermedad que extrae la mujer sexualmente activa y también se puede contraer en un parto o aborto. Es también más frecuente en mujeres que empezaron pronto a tener relaciones sexuales, o que no utilizan métodos anticonceptivos de barrera. El uso de anticonceptivos como los condones parece ser protector, ya que evitan que los gérmenes asciendan hacia la cavidad endometrial. Por último, y como se ha indicado en el apartado de etiología, el riesgo aumenta con la manipulación del cérvix o el útero, como es el caso del DIU, el legrado o la histerosalpingografía.

Síntomas

El síntoma más frecuente es dolor abdominal bajo comúnmente bilateral asociado a leucorrea ya que suele afectar otros órganos vecinos.Otros sintomas pueden ser periodos de menstruación largos y con mucho dolor, fiebre, dolor pelvico, dolor cervical, dolor anexial, malestares generales como náuseas y/o vómitos Estos síntomas pueden ampliarse a: micción dolorosa, estreñimiento, y dolor en las relaciones sexuales, entre otros.

Diagnóstico

Se guia por clínica que es característico abdomen doloroso bajo, fiebre y leucorrea; en la exploración genital la movilización del cérvix es dolorosa. También pueden palparse masas anexiales. Se pueden realizar exámenes de sangre (recuento de glóbulos blancos), estudios microbiológicos en el exudado y también se puede recurrir a laparoscopia y ecografías. Para un mejor diagnóstico se requiere cumplir con todos los criterios mayores y al menos un criterio de los menores que consiste en lo siguiente:
Criterios mayores: Tener o haber tenido dolor abdominal bajo, dolor cervical al movimiento, dolor anexial a la exploración física y ecografía no sugestiva a otra patología
Criterios menores: Temperatura mayor a 38°C, leucocitosis mayor a 10,500, velocidad de segmentación globular elevada y exudado intracervical.

Tratamiento

El tratamiento fundamental consiste en la administración de antibióticos, así como medidas generales (reposo, analgésicos, extracción de DIU si lo hay). A veces puede ser necesaria hosptalización (para las embarazadas o las menores de 18 años). La cirugía, para drenar abscesos y lavar el peritoneo afectado también es un tratamiento para este tipo de enfermedad.

Pronóstico

La mortalidad es excepcional con el tratamiento adecuado. No obstante, hay un riesgo de hasta un 25% de que se desarrolle la enfermedad de nuevo más adelante. El principal problema, no obstante, son las secuelas: el embarazo ectópico y el riesgo de infertilidad aumentan de forma drástica una vez desarrollada la enfermedad, y aún más si ocurren más episodios de la enfermedad.

 

Fecundación in vitro

La fecundación in vitro (FIV o IVF por sus siglas en inglés) es una técnica por la cual la fecundación de los ovocitos por los espermatozoides se realiza fuera del cuerpo de la madre. La FIV es el principal tratamiento para la esterilidad cuando otros métodos de reproducción asistida no han tenido éxito. El proceso implica el control hormonal del proceso ovulatorio, extrayendo uno o varios ovocitos de los ovarios maternos, para permitir que sean fecundados por espermatozoides en un medio líquido. El ovocito fecundado puede entonces ser transferido al útero de la mujer, en vistas a que anide en el útero y continúe su desarrollo hasta el parto.

In vitro

El término in vitro es un término en latín que significa ‘en cristal’. Se utiliza porque en los primeros experimentos biológicos en los que se realizaban cultivos de tejidos fuera de los organismos vivos de los cuales procedían, se realizaban en contenedores de cristal, tales como tubos de ensayo, probetas o placas de Petri. En la actualidad, el término in vitro se refiere a cualquier procedimiento biológico que se realiza fuera del organismo en el que tendría lugar normalmente, para distinguirlo de un experimento in vivo donde el tejido permanece dentro del organismo vivo en el que normalmente se encuentra. Coloquialmente, a los bebés concebidos a través de FIV se les denomina bebés probeta, refiriéndose a contenedores de cristal o plástico denominados probetas, que se utilizan frecuentemente en los laboratorios de química y biología. Sin embargo, normalmente la fecundación in vitro se realiza en placas planas denominadas placas de Petri; las placas de Petri utilizadas más a menudo están producidas en plástico, sin embargo, el nombre FIV sigue conservándose.

Indicaciones

Inicialmente la FIV se desarrolló para superar situaciones de infertilidad debidos a problemas en las trompas de Falopio, pero posteriormente se observó que la técnica tenía éxito también en otros casos de infertilidad. La introducción de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) soluciona en gran medida los problemas de infertilidad masculina.

Para que un tratamiento de FIV tenga éxito, es necesario disponer de ovocitos sanos, espermatozoides que puedan fecundarlos y un útero que pueda mantener un embarazo. Aunque en algunos países los tratamientos de FIV están cubiertos por los servicios sanitarios sociales, normalmente se recurre a esta técnica cuando otras opciones han fallado, debido a que la FIV conlleva costos elevados.

La FIV puede utilizarse también en mujeres menopáusicas, utilizando ovocitos procedentes de una donante. Asimismo es una técnica que puede considerarse en pacientes que han sufrido una pérdida total o parcial de fecundidad debido a un tratamiento agresivo frente a una patología grave (como el cáncer).

Método

Estimulación ovárica

Previamente a la fecundación in vitro, generalmente en el tercer día de la menstruación se estimula el desarrollo de folículos múltiples en los ovarios mediante tratamientos hormonales. En la mayoría de las pacientes se emplean inyecciones de gonadotropinas (generalmente análogos de la FSH), realizando controles frecuentes de los niveles de estradiol, y del crecimiento folicular mediante ultrasonografía ginecológica. Normalmente se necesitan 10 días de inyecciones. La ovulación espontánea durante el ciclo se previene por el uso de agonistas GnRH (aGnRH) o antagonistas GnRH (agGnRH), que bloquean el surgimiento natural de la hormona luteinizante (LH). Ambas generan, en otras palabras, lo que se conoce como un hipogonadismo hipogonadotrofo reversible. Sin embargo, los agonistas de la GnRH se diferencian de los antagonistas principalmente porque su efecto no es inmediato, sino que desencadenan en primera instancia un pico de FSH y LH (efecto flare-up), produciéndose un bloqueo posterior en la liberación de gonadotropinas por el desacople de los receptores de GnRH de la cascada de activación. Sin embargo, existen diferentes protocolos de estimulación que varían en el día de inicio, medicamentos empleados y métodos para prevenir e inducir el pico de la hormona luteinizante (LH).

Básicamente, si en el laboratorio el equipo se decanta por un tratamiento con aGnRH, se pueden escoger entre un protocolo corto y uno largo:

- Protocolo largo: los agonistas de la GnRH se suministran a la paciente varios días antes del nuevo ciclo y durante la administración de las gonadotropinas exógenas. Entre sus múltiples ventajas destaca que, con él, se asegura la no liberación prematura de LH, lo que garantiza la invalidación de toda ovulación precoz. A su vez, este hecho permite al embriólogo planificar sin margen de error la fecha de la captación folicular. Por otra parte, se asegura que el desarrollo de los folículos se sincronice. Desgraciadamente, con la aplicación de este protocolo, la probabilidad de que se produzca un síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) se multiplica, y se requiere un soporte de fase lútea (administración de progesterona), así como una mayor cantidad de gonadotropinas.

- Protocolo corto: los agonistas de la GnRH comienzan a suministrarse en los primeros días del ciclo, casi al mismo tiempo que las gonadotropinas exógenas. La principal virtud de este procedimiento es que consigue mejores resultados en mujeres con baja respuesta, aunque este hecho aún no ha sido completamente demostrado. Por contra, la aplicación de este protocolo multiplica el riesgo de que se produzcan picos de LH (induciendo entonces una ovulación precoz) y no posibilita un desarrollo sincrónico de los folículos. En definitiva, se establece control sobre el desarrollo folicular mucho menor.

Por otra parte, cuando se emplean antagonistas de la GnRH, sólo se establece un protocolo, en el cual se administra la sustancia bloqueante varios días después del inicio del ciclo, al mismo tiempo que se suministran gonadotropinas recombinantes o purificadas de la orina.

Los protocolos de estimulación ovárica se han convertido en complejos y costosos. Por esto, parece haber una tendencia a nivel mundial dirigida a reducir la cantidad y la dosis de los medicamentos empleados durante la estimulación con el fin de reducir los riesgos y costos asociados a estos tratamientos . Ejemplo de estos esfuerzos son los tratamientos FIV con Ciclos Naturales, además de los protocolos FIV con mínima estimulación desarrollados por los doctores John Zhang en NY [8], el Dr. O. Kato en Tokyo [9], y el Dr. Chávez-Badiola en México .

Extracción de ovocitos

Cuando se considera que la maduración de los folículos es adecuada, se administra a la paciente gonadotropina coriónica humana (β-hCG) o algún agonista de la GnRH. La primera actúa como un análogo de la hormona luteinizante (LH); mientras que la segunda induce un disparo de la propia hormona luteinizante (LH). En cualquiera de los casos, el medicamento provocará la ovulación alrededor de 36 horas después de la inyección, pero el procedimiento de extracción tiene lugar justo antes de que esto ocurra.

La extracción de los ovocitos se programa unas 36 horas después de la inducción de la ovulación y se realiza por vía transvaginal, utilizando una aguja guiada por ultrasonido, que pincha la pared vaginal para alcanzar los ovarios. Un médico aspira los folículos ayudado por un ecógrafo y recoge el líquido folicular en unos tubos que serán introducidos a un termobloque hasta que pasen al laboratorio. El líquido folicular es un fluido amarillento y seroso que contiene linfocitos y células de la granulosa aisladas o formando cúmulos con o sin ovocitos. A medida que se punciona el ovario el líquido folicular se vuelve de color rojo (hemático) debido a la hemorragia provocada por la punción. La sangre es tóxica para el ovocito pues contiene muchos anticuerpos, por lo que una vez que se termine la punción habrá que eliminarla. Este paso se realiza en el laboratorio, donde se procesa el líquido de la punción con el objetivo de recuperar los ovocitos contenidos en el líquido; de esta manera se obtendrán los ovocitos, se hará un lavado de los mismos y se clasificarán según su morfología. Estos tres pasos se tienen que realizar en el menor tiempo posible para evitar el efecto de la temperatura, a la que los ovocitos son muy sensibles, y el daño producido por el líquido hemático.
Temperatura: el ovocito es el elemento más sensible a la temperatura de todo el laboratorio. Si ésta bajo de 34 °C el huso meiótico despolimerizará, y cuando se vuelva a forma puede crear anomalías cromosómicas, de forma que el ovocito será fecundable pero no dará lugar a un embrión normal.

Se deben aislar los complejos cúmulo-corona-ovocitos que se llegan a observar a simple vista (varios mm de diámetro).
Medios: durante este proceso se emplean diferentes medios de cultivo con diferente composición:
En los tubos: 0,1 ml de medio tamponado (HEPES) con heparina para evitar la formación de coágulos.
El medio HEPES (que debe estar desde el día anterior a ser utilizado en una estufa a 37 °C) acumulará temporalmente los cúmulos mientras se realiza la punción. Además será empleado para lavar y reducir el tamaño de los cúmulos antes de pasar al incubador.

Placas de cultivo: con un medio simple rico en glucosa (por ejemplo HTF + HSA 10 mg/ml) para mantenerlos en el incubador al 5 % dióxido de carbono. El medio debe estar desde el día anterior a ser utilizado en el incubador a 37 °C y 5 % de dióxido de corbono.

Las punciones se programan normalmente cada 30 minutos aunque la búsqueda de los ovocitos no suele durar más de 15 minutos. En estos procesos se utiliza anestesia local, general o parcial para evitar el dolor producido por la punción.

Existen 3 estadios de maduración en los cúmulos que se extraen por punción folicular, a saber:

- Grado I (Maduración nuclear MII): El cúmulo y la corona del ovocito presentan un aspecto expandido. Es el estado en el cual el ovocito presenta una mayor maduración y sólo los de este tipo son los que se utilizan en técnicas de reproducción asistida más refinadas, como el ICSI.

- Grado III (Maduración nuclear VG): El ovocito destaca por la gran compactación del cúmulo, el cual cuenta con pocas células, muy fijadas a la zona pelúcida (ZP).

- Grado II (Maduración nuclear MI): El ovocito presenta un aspecto intermedio entre los dos estadios anteriores.

Esta clasificación trata de describir el ovocito y su estado de maduranción nuclear estando rodeado de células del cúmulo y la corona.
Morfología: para observar bien el ovocito habría que colocarlo en muy poca cantidad de medio para esparcir las células de granulosa. De forma que la ventaja de saber el estado madurativo no parta ningún beneficio frente a la manipulación que representa el poder conocerlo.

Es por ello que actualmente esta clasificación no tiene gran relevancia y no debe dársele mayor importancia, salvo para indicar características que se salgan especialmente de lo considerado como normalidad: cúmulos o coronas de aspecto apoptótico o postmaduro, presencia de sangre, etc.

Fecundación

Una vez en el laboratorio, los complejos cúmulo corona ovocito extraídos se lavan en medio HEPES para mantener el pH, recortando las células de la granulosa que los rodean y preparándolos para la fecundación. Los ovocitos deben permanecer al menos 4 horas en el incubador (medio simple rico en glucosa) hasta su inseminación, es decir, aproximadamente 40 horas tras la inducción de la ovulación que sería el momento de la ovulación espontánea.

Al mismo tiempo, el semen se prepara para la fecundación, eliminando las células inactivas, el fluido seminal y se realiza su capacitado. Los parámetros adecuados de semen capacitado para realizar FIV son: 5-10 millones de espermatozoides por mililitro, más de 75 % de espermatozoides móviles progresivos y más de 1 % de formas normales. Si la muestra seminal posee valores inferiores a los anteriores, se recurre a ICSI en lugar de FIV. Si el semen proviene de un donante, probablemente habrá sido preparado antes de ser congelado y puesto en cuarentena, y cuando sea descongelado estará listo para usar.

Existen distintos protocolos de FIV pero todos se basan en el mismo principio: el esperma y el ovocito se incuban juntos (en un ratio de aproximadamente 75.000:1) en un medio de cultivo simple con glucosa durante unas 18 horas. Concentraciones superiores de espermatozoides pueden producir fecundaciones anómalas (poliespermia) y una menor concentración de espermatozoides puede producir fallos de fecundación.

Trascurrido 16-18 horas se comprueba la fecundación, que ya debería haber ocurrido. Como los ovocitos se fecundan en los primeros 20 minutos de exposición. Hay autores que a la media hora lavan los ovocitos para evitar la exposición a ROS, que pude formarse por la presencia de espermatozoides muertos.

El cigoto humano de 15 a 20 horas tras la concepción permanece en el estadio de pronúcleos (PN). Se considera que la fecundación es correcta cuando el cigoto presenta dos PN y dos corpúsculos (CP). A veces es difícil interpretar los CP y se valoran como correctamente fecundado cualquier embrión con dos PN. Cualquier otra combinación se considera anormal y se descarta. La mayoría de las veces aparece primero el PN paterno en la posición central y el materno se acerca más tarde. Para poder valorar correctamente la fecundación, es necesario decumular previamente el cigoto. Es importante que en FIV no se decumule el ovocito antes de la fecundación, ya que conlleva alta probabilidad de polispermia.

El óvulo fecundado se pasa a un medio de cultivo simple (como HTF/HSA) o secuencial (G1 de Vitrolife) y se mantiene durante alrededor de 48h hasta que alcanza el estadio de 6-8 células.
Hay estudios realizados que demuestran que la liofilización del esperma de ratón permite el desarrollo de embriones normales tras la inyección de ovocitos.

Cultivo de embriones

Una vez el óvulo ha sido fecundado y se ha obtenido un cigoto, éste es cultivado para promover su división celular y crecimiento para dar lugar a un embrión. Este cultivo dura entre 2 y 5 días, y es muy importante que se lleve a cabo en las condiciones óptimas para el embrión, ya que de ello dependerá su calidad y la tasa de implantación del mismo cuando sea transferido a un útero. Para que el crecimiento del embrión se lleve a cabo en las mejores condiciones posibles se utilizan distintos tipos de medio de cultivo:

Medios simples: de composición sencilla y fáciles de preparar. La composición de estos medios se determina a partir de la composición teórica del líquido de la trompa (medios HTF o P1) o de la composición de medios de cultivo para el desarrollo de cigotos de ratón (medios KSOM, Earle, M16 y T6), y suelen suplementarse con suero materno o albúmina sérica humana (HSA). Son óptimos para el crecimiento inicial del embrión (hasta los 3 días de cultivo). A partir del día cuatro no garantizan el desarrollo óptimo debido al comienzo de la transcripción activa del embrión, para lo que se requieren sustancias que estos medios no contienen. Los embriones suelen ser cultivados durante 3 días antes de su implantación, periodo tras el cual alcanzarían un estadio de 6-8 células. Ello permite que el embriólogo pueda monitorizar su tasa de división celular y la activación de genes, para asegurarse de que el embrión sea viable y de que se implantará adecuadamente. Tan sólo se adelantará el momento de la implantación, normalmente a los dos días de cultivo, cuando la pareja sometida a FIV cuente con pocos embriones disponibles para ser transferidos o cuando los embriones se desarrollen con lentitud.

Medios complejos: su composición es más compleja, incluye vitaminas, aminoácidos, metales, suero,... Son medios comerciales que han sido diseñados para el cultivo de células somáticas en cultivo, como el medio Ham F10, de modo que aunque mejoran el desarrollo embrionario hasta blastocisto (día 5) en comparación con los medios simples, no están optimizados para el cultivo de embriones. Tras cinco días de cultivo el embrión alcanza el estadio de blastocisto, en el que está compuesto por 12-16 células y posee una alta tasa de implantación. Suelen cultivarse hasta este estadio cuando previamente se han dado abortos o fallos de implantación en la paciente.

Medios secuenciales: tienen en cuenta el hecho de que el embrión atraviesa distintos ambientes desde que es fecundado en la trompa de Falopio hasta que alcanza el útero. Los medios secuenciales se componen de tres tipos de medios: un medio para la preparación de los gametos (medio simple), otro para el desarrollo hasta el día 3 (medio G1) y un tercero para alcanzar la fase de blastocisto (medio G2). Estos medios sí están optimizados para el desarrollo de los embriones hasta blastocisto pero son más sensibles a la temperatura, y por lo tanto más inestables.

Aparte de esto, también es muy importante controlar las condiciones de temperatura, luz y pH.
 En algunos casos en reproducción asistida se opta por mantener el embrión en cultivo hasta día 5 o 6 en lugar de transferirlo en día 3. El cultivo largo presenta algunas ventajas como seleccionar mejor al embrión o aumentar la tasa de implantación. Aunque también existen algunos inconvenientes como el alto riesgo de bloqueo embrionario. Así, se observan una serie de cambios continuos en el embrión que se clasifican en estadios:
Mórula (M): embrión de más de 12 células sin compactar del todo. Presente en día 4.

Mórula compacta (MC): en día 4 ó 5. Es un embrión con 16 células o más pero en el que ya no se distinguen las células entre sí, ni se diferencia el blastocele o células del trofoectodermo.

Blastocisto temprano: embrión en día 4 ó 5 en el que se distinguen las células planas del trofoectodermo en la superficie del embrión y una cavidad menor del 50% del volumen del embrión.

Blastocisto cavitado: es el estadio típico de día 5. Se distingue claramente el trofoectodermo y un blastocele que ocupa al menos la mitad del interior del embrión.
 El diámetro del embrión sigue siendo en torno a 140 micras. No siempre de distingue la masa celular interna.
Blastocisto expandido: se aprecia en día 5 ó 6. Se distingue el trofoectodermo, el blastocele y la masa celular interna. El diámetro es mayor de 150 micras y la zona pelúcida se afina.

Blastocisto inicando eclosión (BHi): es un blastocisto expandido en el que se distingue una hernia por donde está comenzando la eclosión.

Blastocisto eclosionado (BH): es un blastocisto totalmente fuera de la zona pelúcida, con un diámetro normalmente mayor de 300 micras, más del doble que en el estadio anterior. Es el estadio más tardío que se puede mantener in vitro.

 

La morfología de la masa celular interna y del trofoectodermo se usa como criterio de calidad del embrión.
 Para llevar a cabo el cultivo largo de embriones se usan medios secuenciales o el cocultivo sobre monocapa de células endometriales. Es el estadio más tardío del embrión que se puede mantener in vitro.

Laboratorio de FIV

No existe un consenso sobre cómo debe ser un laboratorio destinado a la fecundación in vitro. Sería apropiado que fuese una sala blanca con control absoluto de todos los parámetros y con el menor número posible de superficies horizontales, pero actualmente no es así debido a su alto coste. Aun así, es necesario controlar ciertos parámetros, pues aunque los embriones son fuertes y robustos, su tasa de implantación se ve influida por las condiciones ambientales. Los parámetros más habituales controlados en un laboratorio de FIV son:
-Temperatura: los incubadores deben estar a 37 °C, por lo que hay que mantenerlos siempre encendidos y evitar que las condiciones externas varíen, pues el incubador tenderá a equilibrarse con éstas; para ello será necesario mantener encendido el termostato del laboratorio (condiciones externas) 24 horas con una temperatura estable de unos 21-24 °C (consenso con el personal para ver cómo están más cómodos).-pH: Es muy importante incubar los gametos y cultivar los embriones en medios de cultivo con un pH similar a su pH interno (pH=7, 2). Cuando la diferencia entre éstos es muy diferente la tasa de desarrollo disminuye.La mayoría de los medios de cultivo son preparados usando bicarbonato como buffer de pH, controlándolo por equilibrio entre el CO2 atmosférico, el CO2 disuelto, el bicarbonato y los iones hidrógeno en solución. El principal propósito de mantener los niveles de CO2 en la incubadora es mantener el pH del medio. Algunos autores opinan que se puede medir el pH del medio como una medida indirecta de los niveles de CO2.
Se puede hacer con un Analizador de gases sanguíneos o un PHmetro calibrado justo antes de medir una alícuota mantenida dentro de la incubadora. La alícuota de medio utilizada para medir el pH debe ser descartada.
-Partículas: habría que colocar filtros HEPA en la cabina de flujo laminar, en la climatización y en la salida del laboratorio para evitar la presencia de partículas (inertes o contaminantes) en el ambiente. Se considera que el ambiente es estéril cuando hay menos de 100 partículas/m3 (Clase 100). Urbina MT. Optimización de la eficiencia de la Fecundación in vitro. En: Urbina MT, Lerner J. Fertilidad y Reproducción Asistida. Caracas: Editorial Médica Panamericana. 2008. Disponible en : https://www.researchgate.net/publication/281525794_Optimizacin_de_a_Eficiencia_de_la_Fecundacin_in_vitro-VOCs: deben reducirse al mínimo los compuestos orgánicos volátiles (VOCs), ya que podrían tener efectos embriotóxicos (dañinos para los embriones). Algunos VOCs no son filtrables por métodos normales, y por tanto hay que emplear filtros de carbón activo con distintas concentraciones de permanganato potásico en la entrada de cualquier gas en el laboratorio. Es necesario recalcar que estos filtros tiene una vida limitada por su capacidad de absorción, por lo que hay que cambiarlos periódicamente. Urbina MT. Optimización de la eficiencia de la Fecundación in vitro. En: Urbina MT, Lerner J. Fertilidad y Reproducción Asistida. Caracas: Editorial Médica Panamericana. 2008. Disponible en : https://www.researchgate.net/publication/281525794_Optimizacin_de_a_Eficiencia_de_la_Fecundacin_in_vitro-Presión positiva: el laboratorio de FIV debe estar ligeramente presurizado, es decir, la presión del interior debe ser mayor que la exterior, de forma que cuando se abran las puertas sólo saldrá el aire del interior (de una limpieza extrema), evitándose así que entre aire sucio del exterior. Al ser el aire del interior del laboratorio tan limpio, suele haber sistemas de recirculación. Urbina MT. Optimización de la eficiencia de la Fecundación in vitro. En: Urbina MT, Lerner J. Fertilidad y Reproducción Asistida. Caracas: Editorial Médica Panamericana. 2008. Disponible en : https://www.researchgate.net/publication/281525794_Optimizacin_de_a_Eficiencia_de_la_Fecundacin_in_vitro
Existen también otros parámetros que pueden ser controlados, aunque no son tan importantes como los anteriores:
-Luz: por precaución los laboratorios de FIV suelen trabajar a bajas intensidades lumínicas, pues existen embriones que son extremadamente sensibles a la luz, como son los de hámster o conejo; sin embargo, no está demostrado que los embriones humanos también sean sensibles a ella.-Humedad relativa (HR): no influye directamente al trabajo, pero sí al crecimiento de hongos. Al ser muy caro su control, sólo los laboratorios que realmente lo necesitan (HR>90%) tienen climatizadores para ello. Por confort, la HR debería estar alrededor del 50%.
En cuanto al diseño y la distribución, estos dos parámetros influyen bastante en las tasas de éxito del laboratorio. Los materiales empleados para el suelo, las paredes y el techo deben ser siempre nobles (acero inoxidable, linóleo, cerámica, etc.), y se debe evitar la presencia de superficies horizontales (para que no se acumule suciedad). Asimismo, debe procurarse tener una esclusa de entrada separada del resto de habitáculos: la sala principal (con la zona quirúrgica, incubadora y de micromanipulación distribuidas), el laboratorio de criopreservación, el laboratorio de preparación, el laboratorio de andrología y el laboratorio de DPI. El equipamiento de un laboratorio destinado a la reproducción, debe constar de una cabina de flujo laminar, un microscopio invertido con 400 aumentos y contraste de fase modular sobre una mesa antivibratoria y un incubador temporal.

Selección

Los laboratorios especializados en FIV han desarrollado métodos de puntuación para juzgar la calidad de los ovocitos y los embriones. Típicamente, los expertos examinan la simetría del embrión, la integridad estructural de sus células y el crecimiento general entre dos y cinco días tras la fecundación. Ahora los científicos están empezando a analizar no sólo el embrión, sino también el medio en el que crece. Algunos centros están utilizando análisis químicos y fórmulas matemáticas para crear una "huella metabólica" de un embrión sano, que podría utilizarse como barómetro para estimar el potencial de supervivencia de un embrión. Otros están intentando analizar las proteínas secretadas por los embriones y a medir la cantidad de oxígeno consumido, que es una señal habitual de crecimiento.

Normalmente, los embriones que han alcanzado el estadio de 6-8 células se transfieren 3 días después de la extracción. En ocasiones, sin embargo, los embriones se mantienen en cultivo por un periodo más largo (unos 6 días), y la transferencia se realiza en el estadio de blastocisto, sobre todo si se observan muchos embriones de 3 días de buena calidad. Pero nunca superando los 14 días tras la fecundación. Las transferencias en estadio de blastocisto muestran mejores tasas de embarazo.

La Asociación para el Estudio de la Biología Reproductiva (ASEBIR) especificó en 2007 una clasificación con las que evaluar los embriones antes de su transferencia, basándose en los resultados obtenidos de estudios realizados en centros de reproducción nacionales y en la literatura científica publicada. Sobre la base de ellas, las cuatro categorías que se establecen son:
Categoría A: óptimos. Son los que tienen un desarrollo correcto y ninguna característica de mal pronóstico, por lo que serán siempre transferidos o criopreservados. En pacientes de buen pronóstico (mujeres de menos de 36 años y ninguna patología adversa o en receptoras de ovocitos) los embriones tipo A suelen tener un 40-60% de posibilidades de implantar.
Categoría B: Buenos. Son embriones de buena calidad con elevada capacidad de implantación. Lo habitual es que tengan entre un 20 y un 40% de probabilidad de implantación.
Categoría C: Subóptimos. Son los embriones que presentan una serie de características que si bien van asociados a una menor viabilidad no son completamente descartables y serán transferidos si no se dispone de otro con mejor morfología, por eso también son conocidos como embriones acompañantes. Suelen tener algo menos de la mitad de posibilidades de implantar (1-20%) aunque siempre dependerá del tipo y extensión de las anomalías morfológicas que presentan.
Categoría D: No viables. Tienen una capacidad de implantación del 1% o menos, incluso 0,1%. Incluyen tanto los embriones evolutivos in vitro, cuyas características están relacionadas con una falta de potencial implantatorio, como los que están bloqueados. No son transferidos prácticamente en ningún caso.

Evaluación de la calidad embrionaria

El objetivo de la fecundación in vitro es seleccionar y transferir un buen embrión para ello se siguen los Criterios de Valoración Morfológicos de Oocitos, Embriones tempranos y Blastocitos Humanos recogidos en el consenso ASEBIR. Este consenso se ha establecido estudiando características morfológicas de los embriones y determinando su capacidad de implantación. De esta manera, los parámetros morfológicos que ayudan a determinar la calidad embrionaria son los siguientes: número de células, velocidad de división, fragmentación, tamaño y simetría de las blastómeras, multinucleación, aspecto del citoplasma y zona pelúcida. Estudiando todos estos parámetros podemos determinar la calidad del embrión
Número de células: El número de células es uno de los parámetros más importantes. El número de células óptimo en día 2 es de cuatro células y en día 3 es de siete u ocho células. Generalmente, los embriones que se encuentran dentro de estos límites son clasificados como embriones tipo A. Los embriones que presentan entre seis y diez células pueden ser viables y son embriones tipo B. Los embriones con cinco células o más de 10 se consideran embriones tipo C. No obstante, embriones que presentan un elevado número de células en día 2 y día 3 pueden tener una elevada probabilidad de presentar alteraciones cromosómicas tales como aneuploidías o blastómeras multinucleadas. El potencial de implantación de estos embriones es muy bajo por lo que se consideran embriones tipo D. Por otro lado, embriones con un bajo número de células en día 2 y día 3 se consideran bloqueados y su capacidad de implantación es muy baja (tipo D). En la siguiente tabla se observa la calidad del embrión en función del número de células en día 2 y 3.

Velocidad de división: La velocidad de división es otros de los parámetros más importantes. La velocidad de división normal es la que se observa en un embrión que dobla su número de células en 24 horas de día 2 a día 3 y es un pronóstico de viabilidad. Una velocidad mayor está asociada a anomalías cromosómicas, por lo que la calidad del embrión es mínima. Por otro lado una velocidad menor está relacionada con el bloqueo embrionario. Un embrión se considera bloqueado cuando no incrementa su número de células después de un periodo de 24 h. Este tipo de embriones también presenta una tasa de implantación muy baja porque se considera embrión no viable. El bloqueo cromosómico podría estar originado por anomalías cromosómicas del embrión o por condiciones de laboratorio no apropiadas.
Fragmentación: El tercer parámetro en importancia es la fragmentación. La fragmentación consiste en la generación de porciones de citoplasma rodeadas por membrana sin núcleo. Las causas de aparición de fragmentos no se conocen, se estima que pueda ser una consecuencia de las condiciones del medio de cultivo o bien una propiedad inherente del desarrollo embrionario.El tamaño del fragmento, el número y la localización son elementos relativamente importantes. El tamaño del fragmento se estima como un porcentaje del total del embrión. Tamaños relativamente pequeños no están asociados con un deterioro de la capacidad de implantación, mientras que a medida que se incrementa el tamaño disminuye la calidad del embrión. Los embriones con un porcentaje de fragmentación inferior a 11% son considerados de tipo A; entre 11-25% se consideran embriones tipo B; entre 26-35% son embriones tipo C; cuando el porcentaje de fragmentación es mayor al 35% nos encontramos ante embriones tipo D. El número de fragmentos también es un factor importante, generalmente la presencia de fragmentos aislados no daña la capacidad de implantación del embrión, mientras que la presencia de numerosos fragmentos puede tener un efecto perjudicial sobre la calidad del embrión.
Tamaño celular y simetría: El tamaño celular se considera normal cuando el tamaño de todas las blastómeras es similar, aunque generalmente existe una ligera asimetría en los embriones. La presencia de una asimetría elevada, con células que difieren entre sí un 20% del volumen total, puede considerarse de mal pronóstico, reduciéndose la calidad del embrión hasta embrión tipo C.
Multinucleación:La multinucleación, es decir, presencia de uno o más núcleos en el interior de una célula puede estar originada por un error en la división celular, fragmentación del núcleo o una migración incorrecta de los cromosomas durante la anafase. Los embriones pueden mostrar blastómeras multinucleadas tanto en ensayos in vitro como in vivo. La ausencia de multinucleación se correlaciona con una elevada tasa de implantación y viceversa. De esta manera, la presencia de blastómeras multinucleadas en día 2 se asocia con baja capacidad de implantación (embriones tipo D); la presencia de blastómeras multinucleadas en día 2 y día 3 se correlaciona con embriones subóptimos (tipo C); y por último, la aparición de multinucleación en día 3 no afecta tanto a la capacidad implantatoria. La existencia de blastómeras multinucleadas está relacionada con embriones mosaicos y aneuploides.
Aspecto del citoplasma: En el aspecto del citoplasma podemos evaluar distintos parámetros como la presencia de vesiculación, de vacuolas y de anillos acitoplasmáticos. Generalmente durante los primeros días de desarrollo el citoplasma presenta un aspecto claro, mientras que en el tercer día tiene lugar la activación del genoma embrionario, apareciendo vesículas que originan un aspecto granulado. Este cambio determina el correcto desarrollo del embrión pero presenta una gran relevancia para distinguir la capacidad implantatoria de un embrión. Por otra parte, la aparición de vacuolas y la contracción del citoplasma se correlacionan con la degeneración y lisis del embrión. Por lo que los embriones que presentan estas alteraciones en más de dos blastómeras se consideran anormales (tipo D). Generalmente se prolonga el cultivo de estos embriones hasta blastocito para observar su evolución.
Zona pelúcida: La zona pelúcida es una capa de 15 a 20 µm de espesor que rodea y protege al ovocito maduro. La presencia de anomalías estructurales o funcionales en las glicoproteínas que forman la zona pelúcida puede originar problemas como la disminución de la viabilidad embrionaria y el descenso de la capacidad de implantación. El grosor de la zona pelúcida es determinante tanto para la viabilidad del embrión, como en su capacidad de eclosionar. Así si la zona pelúcida es delgada, el embrión puede eclosionar fácilmente, aumentándose la capacidad de implantación. Por el contrario, si la zona pelúcida es muy gruesa o presenta tabiques se dificulta la eclosión y la implantación del embrión.

Transferencia de embriones

Los embriones se puntúan por el embriólogo según el número de células, la paridad del crecimiento, el grado de fragmentación, el estado del citoplasma... Normalmente, para mejorar las posibilidades de implantación y embarazo, se transfieren varios embriones simultáneamente. El número de embriones que se transfieren depende del número disponible, la edad de la mujer, consideraciones diagnósticas y limitaciones legales (en algunos países, el número máximo se limita a dos o a tres, en España se pueden transferir un máximo de 3 embriones). Los embriones que se consideran "mejores" se transfieren al útero de la mujer a través de una cánula de plástico muy fino, que se introduce a través de la vagina y el cérvix y se controla mediante su visualización por ultrasonidos o ecoguiada. La cánula puede ser flexible, lo cual resulta más cara pero es el más recomendable ya que reduce el daño al introducirse por la vagina hasta llegar al útero. O cánula rígida, más barata pero menos eficaz. Hay que tener cuidado con estimular el útero al realizar la transferencia. Si se punza el útero con la cánula puede dar lugar a contracciones del útero, perjudiciales para la implantación del embrión tras la transferencia. Por lo tanto no son recomendadas la utilización de la pinzas Pozzi o cualquier instrumento que punce o agreda el cuello del útero ya que provoca contracciones perjudiciales para el embarazo. Para disminuir el riesgo de contracciones se le administra a la mujer receptora de los embriones progesterona, que es una hormona que relaja el músculo liso y evita las contracciones.

Tasas de éxito

En EE. UU. la tasa de nacidos vivos vía FIV es alrededor del 27% por ciclo (con una tasa de embarazo del 33%), pero las posibilidades de éxito varían mucho dependiendo de la edad de la mujer (o más concretamente, de la edad de los ovocitos que se utilizan). Cuando se utilizan los propios ovocitos de la mujer (y no de donante), para mujeres por debajo de los 35 años la tasa de embarazo es alrededor de 43% por ciclo (36,5% de nacidos vivos), mientras que para mujeres por encima de 40 la tasa cae drásticamente, hasta sólo un 4% para mujeres por encima de 42 años. Otros factores que determinan la tasa de éxito incluyen la calidad de los ovocitos y los espermatozoides, la salud del útero y la experiencia de la clínica. Normalmente se transfieren varios embriones simultáneamente, para mejorar la tasa de éxito, lo que tiene como contrapartida el riesgo de embarazo múltiple.

Una técnica reciente consiste en sumergir un embrión en un cultivo de nutrientes durante 5 días hasta que alcanza el estadio de blastocisto. Los médicos determinan entonces qué embriones son los que tienen más posibilidades de desarrollarse. Los de mejor calidad se transfieren al útero de la mujer. De esta manera es posible mejorar la tasa de embarazo sin aumentar el riesgo de embarazo múltiple. Esta es una técnica relativamente nueva y está en fase de experimentación. La Asociación Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) opina que ya existe evidencia científica suficiente que demuestra que la transferencia de blastocistos es la mejor opción en pacientes de buen pronóstico. ASRM recomienda la transferencia de un solo embrión para minimizar la probabilidad de tener un embarazo múltiple.

Las clínicas con programas de FIV generalmente publican sus tasas de embarazo. Sin embargo, es difícil hacer comparaciones entre clínicas, debido a que los resultados son la consecuencia de muchas variables. Además, los resultados también dependen mucho del tipo de pacientes seleccionados.

Hay muchas razones por las cuales puede no conseguirse un embarazo después de un tratamiento de FIV y transferencia de embriones, entre las cuales se incluyen:
El momento de la ovulación puede haberse interpretado mal, o tal vez no se pueda predecir, o puede que no ocurra.
Los intentos de obtener ovocitos que se desarrollen durante el ciclo controlado pueden no tener éxito.
Los ovocitos obtenidos pueden ser anormales o pueden haber sido dañados durante la extracción.
Tal vez no se pueda disponer de una muestra de semen adecuada.
La fecundación de los ovocitos para generar embriones puede no ocurrir.
La división celular de los ovocitos fecundados puede no tener lugar.
El embrión puede que no se desarrolle normalmente.
Puede que la implantación no tenga lugar.
Fallos con los equipos, infecciones o errores humanos u otros factores imprevistos e incontrolables, que pueden resultar en pérdida o daño de los ovocitos, de la muestra de semen o de los embriones.

De acuerdo con un estudio sueco del año 2005 publicado en la revista de Oxford "Human Reproduction", 166 mujeres fueron controladas comenzando un mes antes de sus ciclos de FIV, y los resultados no mostraron correlación significativa entre los resultados de la FIV y el estrés psicológico. El estudio concluía con la recomendación a las clínicas de que si se informaba a los pacientes de FIV de los resultados de dicho estudio, podría ser posible reducir el estrés experimentado durante el protocolo de tratamiento. Aunque tal vez el estrés psicológico experimentado durante un ciclo puede no afectar al resultado de la FIV, es posible que la experiencia de la FIV pueda resultar en estrés que aumente las probabilidades de depresión. Sólo las consecuencias económicas de la FIV (si se recurre a una clínica privada) pueden generar ansiedad y resultar abrumadoras. Sin embargo, para muchas parejas la alternativa es la infertilidad, y la experiencia de la infertilidad en sí misma también puede causar estrés y depresión.

Complicaciones

La mayor complicación de la FIV es el riesgo de embarazo múltiple.  Este está relacionado directamente con la práctica de transferir embriones múltiples para aumentar la tasa de embarazo. Los embarazos múltiples están relacionados con un incremento en el riesgo de aborto, complicaciones obstétricas, nacimiento prematuro y morbilidad neonatal con la posibilidad de daño a largo plazo. En muchos países existen límites estrictos al número máximo de embriones que pueden transferirse, para reducir el riesgo de embarazo múltiple (trillizos o más). También puede ocurrir una división espontánea del embrión en el útero (como en un embarazo natural), pero éste es un caso raro, que genera gemelos idénticos. Un estudio clínico randomizado doble ciego siguió los embarazos tras FIV que generaron 73 bebés (33 niños y 40 niñas) y concluyó que el 8.7% de los bebés únicos y el 54.2% de los gemelos tenían un peso al nacer < 2500 gr. En ciclos donde se transfieren dos embriones la probabilidad de tener un embarazo gemelar es del 6%. En ciclos donde se transfieren tres embriones la probabilidad de tener un embarazo gemelar es del 12% y de tener un embarazo triple es del 3%.

Otro riesgo de la estimulación ovárica es el desarrollo del síndrome de hiperestimulación ovárica, con un riesgo para la paciente inferior al 1%.

Si el problema de infertilidad subyacente está relacionado con anormalidades en la espermatogénesis, es posible que la descendencia masculina tenga mayor riesgo de presentar el mismo problema.

Defectos en los bebés

El tema de la presencia de defectos asociados a la técnica de FIV permanece controvertido. La mayoría de los estudios muestran que no existe un incremento significativo tras una FIV, mientras que otros no apoyan este hecho.

Algunos investigadores consideran que manipular gametos y embriones fuera del cuerpo podría estimular la aparición de cambios genéticos (mutaciones) que se pueden manifestar como defectos congénitos en el nacimiento. Aunque no hay evidencia genética que apoye esta idea, algunos estudios epidemiológicos sugieren una posible conexión entre la reproducción asistida y síndromes genéticos poco frecuentes en recién nacidos, como el síndrome de Beckwith-Wiedemann, que se caracteriza por nacimiento prematuro, lengua más grande de lo normal y mayor susceptibilidad a tumores y defectos respiratorios y oratorios. Este síndrome es raro: afecta sólo a 1 de cada 12.000 recién nacidos en todo el mundo, pero algunos estudios sugieren que es más frecuente en niños nacidos con técnicas de reproducción asistida.

Sin embargo, el riesgo absoluto de tener un bebé que presente el síndrome de Beckwith-Wiedemann es bajo, por lo que los expertos encuentran difícil aconsejar a una pareja con problemas de fertilidad no seguir adelante con las técnicas de reproducción asistida. Algunos investigadores sugieren que tal vez podrían reducirse los riesgos potenciales si se evitan ciertos procedimientos invasivos cuando no sean estrictamente necesarios, como las biopsias de embriones implantados, el cultivo de embriones en el laboratorio por periodos superiores al mínimo necesario y el uso de ICSI en ausencia de problemas de fertilidad masculina.

Criopreservación

Criopreservación de embriones

Cuando se generan embriones múltiples tras la FIV, los pacientes pueden elegir congelar los embriones que no se transfieren al útero de la mujer. Esos embriones se mantienen en nitrógeno líquido congelados hasta un máximo de 5 años. Según se publicó en 2006, en EE. UU. había cerca de 500 000 embriones congelados. La ventaja es que los pacientes que no consiguen concebir tras el primer ciclo pueden reintentarlo utilizando los embriones congelados, sin tener que realizar de nuevo un ciclo de FIV completo: sólo tendrían que realizar la transferencia de dichos embriones, sin pasar de nuevo por la estimulación, la extracción y la fecundación. O, en el caso de pacientes que consiguen un embarazo, pueden mantenerlos para un segundo embarazo posterior. Los embriones restantes procecentes de FIV pueden donarse a otras mujeres o parejas para reproducción o para investigar con ellos.

Existen diferentes técnicas para criopreservar (congelar) embriones, cada una con diferentes posibilidades de lograr la supervivencia. En la actualidad el método más efectivo es la vitrificación (supervivencia de hasta 98 %) , lo que a su vez ser refleja en una posibilidad de hasta el 50 % de embarazo con embriones congelados, según reportes en la literatura médica .

Si, a pesar de todo, siguen existiendo embriones criopreservados que, por el tiempo transcurrido o por otras razones, no vayan a utilizarse para su implantación, las dos alternativas posibles (que normalmente están reguladas por leyes estrictas) son la donación para la investigación y la destrucción. En el caso de donación de embriones para investigación, ésta se debe llevarse a cabo en centros acreditados y sobre la base de proyectos autorizados por las autoridades correspondientes. Normalmente, se establecen plazos postfecundación para la investigación en los embriones y, una vez terminada la investigación, no se permite llevar a cabo una transferencia embrionaria con ellos. La investigación con embriones procedentes de FIV ha permitido hasta el momento la realización de estudios en células madre, de gran importancia en la comprensión del desarrollo embrionario y en el avance de las terapias regenerativas de tejidos. En cuanto a la destrucción de los embriones congelados, se considera como última alternativa, a petición explícita de los progenitores, o bien cuando no los quieran para ellos y no hayan autorizado la donación a otras parejas ni la investigación en ellos. Tanto la utilización de embriones para fines de investigación como su destrucción generan extensos debates éticos entre partidarios y oponentes, que se traducen en leyes que limitan las posibilidades existentes, muy variables dependiendo de los países.

En España el período que obliga la ley a mantener los embriones congelados es de cinco años. Será en este momento cuando la clínica que posee los embriones congelados deberá contactar vía carta para solicitar las acciones a llevar a cabo con los embriones. Tras pasar 5 años, y sin haber conseguido respuesta por parte de los dueños de los embriones congelados, será la clínica responsable de los embriones pudiendo utilizarlos para las 3 causas mencionadas anteriormente.

Criopreservación de ovocitos

La criopreservación de ovocitos maduros sin fertilizar ha sido llevada a cabo con éxito, por ejemplo en mujeres que tienen alta probabilidad de perder sus reservas de ovocitos debido a que deben ser sometidas a un proceso de quimioterapia.

Criopreservación del tejido ovárico
La criopreservación del tejido ovárico interesa a las mujeres que quieren preservar su función reproductora más allá del límite natural, o cuya capacidad reproductiva está amenazada por una terapia agresiva contra el cáncer, por ejemplo. La investigación en este terreno es prometedora.

Intervenciones asociadas

La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es un desarrollo reciente asociada a la FIV que permite inyectar directamente un espermatozoide en el citoplasma del ovocito utilizando técnicas de micromanipulación. Se utiliza cuando los espermatozoides tienen dificultades para penetrar en el ovocito, y en ese caso se puede utilizar esperma del compañero o de donante. La ICSI también se utiliza cuando el recuento de espermatozoides es muy bajo.

Inyección intra citoplasmática de espermatozoides morfológicamente seleccionados (IMSI)

Artículo principal: Inyección intra citoplasmática de espermatozoides morfológicamente seleccionados

La IMSI o Inyección intra citoplasmática de espermatozoides morfológicamente seleccionados (del inglés: Intracytoplasmic morphologically-selected sperm injection) es una técnica de fecundación in vitro (FIV). Consiste en realizar una selección morfológica de los espermatozoides antes de inyectarlos en los ovocitos.

Se selecciona un espermatozoide utilizando un microscopio invertido con una magnificación de más de 6000 veces su tamaño con el fin de observar con más precisión la composición de la cabeza de los espermatozoides, detectando posibles anomalías de las vacuolas o los daños de la cadena de ADN de los espermatozoides y escogiendo solo los que no presentan anomalías para proceder a la fertilización con los ovocitos.

 

Fecundación

La fecundación, también llamada singamia, es el proceso por el cual dos gametos (masculino y femenino) se fusionan durante la reproducción sexual para crear un nuevo individuo con un genoma derivado de ambos progenitores. Los dos fines principales de la fecundación son la combinación de genes derivados de ambos progenitores y la generación de un nuevo individuo.

En el caso de las plantas con semilla, se debe diferenciar el fenómeno de la fecundación propiamente dicho (unión íntima de dos células sexuales hasta confundirse sus núcleos respectivos y, en mayor o menor grado, sus citoplasmas), del proceso biológico que lo antecede: la polinización, en el que los granos de polen, desarrollados en las tecas que contiene cada antera de un estambre (hoja Reproductora masculina), son transportados por el viento o los insectos a los estigmas, donde germinan emitiendo un tubo polínico que crece hacia el ovario. En este caso no se trata de gametos, sino de esporas, pues cada grano de polen contiene dos gametos o células reproductoras masculinas, que son transportadas a una hoja reproductora femenina (carpelo) de otra flor (polinización cruzada) o de la misma flor (Autopolinización).

Proceso

Los detalles de la fecundación son tan diversos como las especies; sin embargo, existen cuatro eventos que son constantes en todas ellas:
1.El primer contacto y reconocimiento entre el óvulo y el espermatozoide, que en la mayor parte de los casos es de gran importancia para asegurar que los gametos sean de la misma especie.
2.La regulación de la interacción entre el espermatozoide y el gameto femenino. Solamente un gameto masculino debe fecundar un gameto femenino. Esto puede lograrse permitiendo que sólo un espermatozoide entre en el óvulo, lo que impedirá el ingreso de otros.
3.La fusión del material genético proveniente de ambos gametos.
4.La formación del cigoto y el inicio de su desarrollo.

Modalidades

Según las similitudes y diferencias entre los gametos
Fecundación isogámica: Unión de dos gametos idénticos en tamaño y estructura. Ocurre solamente en algunos grupos como los protozoa.
Fecundación anisogámica: Unión de dos gametos distintos, tanto en tamaño como en estructura, uno masculino y otro femenino. Ocurre en la mayor parte de los grupos.
Fecundación oogámica: gametos muy distintos: el femenino es grande e inmóvil y aporta todas las reservas nutritivas al cigoto, mientras que el masculino es pequeño y móvil.

Según los individuos participantes
Fecundación cruzada: fecundación en la que cada gameto procede de un individuo distinto. En algún raro caso, dos individuos se fecundan mutuamente, como ocurre en los caracoles terrestres (o. Pulmonata).
Autofecundación: cuando los dos gametos proceden del mismo individuo. En las plantas angiospermas, cuyas flores suelen ser hermafrodita, es frecuente la autofecundación, casi siempre combinada con la fecundación cruzada. En algunas especies coexisten con las normales ciertas flores especiales que no se abren, y se produce la fecundación dentro del capullo (cleistogamia).
Fecundación interna: los espermatozoides llamados introespermatozoide, es un tipo de espermatozoide avanzado (su morfología es de una cabeza que contiene al núcleo y al acrosoma, un cuello donde están los centríolos, la pieza media que es el flagelo rodeado de vainas mitocondriales, y finalmente la pieza terminal que es la continuación del flagelo pero rodeado de vainas fibrosas), estos pasan al cuerpo de la hembra inyectados por órganos copuladores en el curso de un acoplamiento, o bien son tomados por la hembra en forma de un espermatóforo liberado previamente por el macho. Es cuando la unión de los dos gametos o células sexuales (espermatozoide y óvulo) se realiza dentro del cuerpo de la madre en el útero o matriz, de acuerdo a ello los animales se clasifican en:
1.Ovíparos: fecundación interna y desarrollo embrionario externo dentro de un huevo provisto de nutrientes y cáscara calcárea, por ej., los Monotremas (ornitorrinco, equidnas), muchas especies de invertebrados, reptiles y aves.
2.Ovovivíparos: fecundación interna y desarrollo embrionario incompleto, abandonan el cuerpo de la madre cuando aún son fetos para completar su desarrollo fuera del cuerpo materno, por ej., los Marsupiales (comadrejas, zarigüeyas, canguros). El marsupio (bolsa membranosa) contiene las glándulas mamarias para la alimentación de las crías.
3.Vivíparos: fecundación interna y desarrollo embrionario interno, por ej., los Euterios o mamíferos.
Fecundación externa: propia de los animales acuáticos, existen dos tipos de espermatozoides para la fecundación externa: el acuaespermatozoide que es aquel emitido libremente por el organismo al medio acuático donde vive y que fecunda huevos también libres, y el espermatozoide endoacuático, que también es emitido al medio acuático pero es dirigido por las corrientes inhalantes o de alimentación de la hembra, para fecundar los huevos emitidos por esta y que se mantienen para su incubación fuera del tracto genital. Estos espermatozoides son de tipo primitivo (su morfología se basa en un acrosoma en forma de capuchón, un núcleo subesférico, un número pequeño de mitocondrias específicas con crestas mitocondiales y una cola o flagelo cuya organización es en microtúbulos en 9 pares externos y  interno que es originado por un centríolo distal). Es llevada a cabo por casi todos los invertebrados marinos y las siguientes especies:
1.Peces: en la reproducción, los óvulos son abandonados por la hembra en el agua al azar y son inmediatamente fecundados por el macho. La fecundación es externa porque ocurre en el agua. Los huevos quedan flotando en el agua, algunos caen y se fijan en el fondo, pero la mayoría sirven de alimento a otros peces. Hay algunas especies de peces, como los tiburones y los peces martillo, que tienen fecundación interna, es decir, que se realiza dentro del cuerpo de la hembra.
2.Anfibios: son ovíparos y efectúan una fecundación externa. Los machos abrazan a las hembras y éstas al pasar uno o dos días, sueltan los óvulos en el agua. Luego el macho deposita sus espermatozoides sobre los óvulos para lograr la fecundación y el posterior desarrollo de los mismos. Los huevos son blandos y sin cáscara, como éstos se secan rápidamente, los depositan en el agua o en sitios húmedos. Las crías no se parecen a sus padres, tienen aspecto de pececillos y respiran como los peces. Cambian de forma, es decir, sufren metamorfosis. Pasan de un estado de renacuajo, donde no tienen patas, a la forma adulta adquiriendo las cuatro patas.

Reconocimiento entre los gametos masculino y femenino

Se producen los siguientes pasos:
1.Quimio-atracción desde el gameto femenino hacia el masculino, por medio de la secreción de moléculas solubles que atraen al espermatozoide. En un gran número de especies los espermatozoides son atraídos hacia el gameto femenino, a través de la secreción de una sustancia química por parte de este último.
2.Exocitosis de la vesícula acrosómica del gameto masculino de modo que se puedan liberar las enzimas contenidas en esta vesícula.
3.Unión del gameto masculino a la capa extracelular que recubre el óvulo. El espermatozoide se une primero al gameto femenino, ocurriendo después la liberación del contenido de la vesícula acrosómica.
4.Paso del espermatozoide a través de la matriz extracelular (membrana vitelina en el erizo de mar; zona pelúcida en mamíferos) que recubre al óvulo.
5.Fusión de las membranas celulares del gameto femenino y masculino.

Fecundación en plantas

Gimnospermas

Las gimnospermas tiene flores masculinas y femeninas.

La flor femenina tiene una bráctea, una escama y dos óvulos. Se agrupan alrededor de un eje floral, formando el cono femenino. El óvulo contiene un saco embrionario con dos arquegonios, con dos oósferas o gametos femeninos cada uno.

Las flores masculinas forman conos masculinos alrededor de un eje floral. Tienen una escama y dos sacos polínicos o microsporangios en los que se forman las células madre que dan lugar a los granos de polen.

Dentro de los granos de polen hay dos anterozoides o gametos masculinos y dos sacos aéreos que favorecen su dispersión hasta llegar a la flor femenina.

El grano de polen tarda hasta un año en germinar tras alcanzar la flor femenina. El tubo polínico se abre lentamente a través de la nucela del óvulo. Al llegar al gametofito femenino atraviesa el cuello del arquegonio, penetra en la oosfera y descarga en ella su contenido. En ese momento se produce la fecundación, uno de los gametos se une con el núcleo de la oosfera para formar el cigoto (diploide). El otro gameto masculino, el núcleo vegetativo y las demás células del arquegonio, degeneran.

El embrión queda rodeado por el endospermo (células de reserva) y protegido por el tegumento del óvulo, que se lignifica.

El embrión no está totalmente maduro hasta dos años después de la aparición de las flores, cuando se liberan las semillas.

En la semilla de pino, el tegumento es diploide, producido por el esporófito maternal, el tejido de reserva (endosperma primario) es haploide pues forma parte del gametófito femenino. El embrión diploide que se forma tras la fecundación es el nuevo esporófito.

Angiospermas

Después de que el carpelo ha sido polinizado, el grano de polen germina en respuesta a un líquido azucarado (principalmente sacarosa) secretado por el estigma maduro. De cada grano de polen, surge un tubo polínico que crea un camino a través del estilo y se dirige hacia el saco embrionario o gametofito femenino de las angiospermas el cual se ubica dentro del óvulo.

A través del tubo polínico viajan los núcleos generativos o gametos masculinos hasta el micrópilo. El tubo polínico lo atraviesa y descarga su contenido cerca de una de las sinérgidas del saco embrionario. Una vez descargado su contenido, los núcleos generativos se fusionan con la oósfera y con los núcleos polares en un proceso conocido como doble fecundación.

Muchos granos de polen pueden alcanzar el estigma y germinar, pero solo uno producirá la fecundación.

Después de haber sido fertilizado, el ovario empieza a crecer y se convertirá en el fruto2 En los frutos con varias semillas, son necesarios varios granos de polen para fusionarse con cada óvulo.

Fecundación en invertebrados

Entre los invertebrados existen diferentes métodos de reproducción

Reproducción asexual

Este tipo de reproducción se puede llevar a cabo mediante diferentes procesos: mitosis, fisión binaria, gemación y fragmentación, entre otros, seguido por el crecimiento y desarrollo del nuevo individuo.

Existen ventajas adaptativas conferidas a los organismos que presentan este tipo de reproducción. Al poder producir mayor número de descendientes, pueden tomar ventaja en condiciones favorables presentes en cierto ambiente; al explotar las diferentes fuentes alimenticias, el espacio disponible y demás recursos presentes en el medio. Un claro ejemplo de reproducción asexual en invertebrados formadores de colonias son los corales.

Reproducción sexual

Este tipo de reproducción incluye la formación de células haploides, gametos (huevo y esperma) mediante meiosis, y la subsiguiente fusión de dos de estas células para poder formar un cigotodiploide. La mayoría de los invertebrados liberan sus gametos al medio donde habitan, y éste generalmente es el agua, y tiene lugar la fertilización externa.

En estos organismos la sincronía en la liberación de los gametos es crítica, debido a que deben liberarse tanto huevos como esperma al mismo tiempo para que pueda ocurrir la fertilización. Algunos de los factores que se cree están relacionados con la sincronía de la liberación de gametos en los animales marinos son la temperatura del agua, la luz, la abundancia de fitoplancton, el ciclo lunar y la presencia de organismos de otras especies.

Es importante mencionar también que, aunque la mayoría de los invertebrados siguen este patrón de fecundación externa, también existen los que llevan a cabo este proceso internamente. Este tipo de organismos deben tener un mayor desarrollo de sus sistemas reproductores, que permitan facilitar este proceso.

Fecundación en mamíferos

La fecundación en mamíferos es interna. El papel que juega el tracto reproductivo femenino es muy importante porque facilita que los espermatozoides lleguen a la trompa de Falopio (a la ampolla específicamente), gracias al movimiento muscular que ejerce el útero.

Cuando los espermatozoides alcanzan la ampolla, adquieren competencia (la pueden perder si se quedan alrededor de esta demasiado tiempo). Los espermatozoides pueden tener diferentes porcentajes de supervivencia dependiendo de su localización dentro del tracto reproductivo femenino.

En mamíferos, la fertilización hace que se active el proceso por el cual se completa la meiosis en el huevo y el juego de cromosomas de la madre se convierte en el pronúcleo del huevo.

El huevo está cubierto de varias capas: la membrana plasmática, gránulos corticales y la zona pelúcida. El esperma es móvil, está diseñado para activar el huevo y al mismo tiempo insertar su núcleo al citoplasma del huevo. Tanto el huevo como el espermatozoide están estructuralmente especializados para la fertilización. El huevo está especializado en prevenir la fertilización de más de un espermatozoide, mientras que el espermatozoide está especializado en promover la penetración al huevo. Al penetrar el espermatozoide, se activa un mecanismo de bloqueo en el huevo en el cual se previene que otro espermatozoide entre (bloqueo de polispermia). Esto es necesario porque si más de un espermatozoide entrara en el huevo, habría juegos extra de cromosomas y centrosomas, resultando en un desarrollo anormal.

Proceso de capacitación

Después de la entrada del esperma en el tracto reproductivo femenino ocurre un proceso de capacitación, el cual busca facilitar la fertilización removiendo ciertos factores inhibitorios y barreras. La capacitación como tal, se refiere a los cambios fisiológicos por los cuales el espermatozoide llega a ser competente para fecundar el gameto femenino. Los cambios moleculares de la capacitación son todavía muy desconocidos. Hasta el momento se han identificado cuatro cambios importantes:
1.Alteración de la membrana celular del espermatozoide, eliminación de colesterol por proteínas de albúmina en el tracto reproductivo femenino. Esto al parecer aumenta el pH que permite que el espermatozoide experimente acción acrosómica.
2.También se pierden hidratos de carbono en la superficie espermática, lo cual al parecer facilita el reconocimiento para las proteínas de la zona pelúcida.
3.El potencial de la membrana celular del espermatozoide se vuelve más negativo cuando los iones de potasio dejan el espermatozoide. Al parecer facilita que los canales de calcio se abran y así entra el calcio al espermatozoide. Los iones de bicarbonato y calcio están relacionados con la producción de cAMP y facilitan los eventos de fusión de membrana.
4.Fosforilación de proteínas

Se ha documentado (Timothy Smith 1998 y Susan Suárez 1998) que antes de ingresar a la ampolla de la trompa de Falopio donde ocurre la fertilización los espermatozoides sin capacitarse se unen a las membranas de las células de la trompa en el istmo hasta que completan la capacitación y se desprenden. Al parecer esta unión temporal alarga la vida de los espermatozoides y vuelve más lenta la capacitación. Esto podría tener como objetivo evitar la poliespermia, y maximizar la probabilidad de que haya espermatozoides en la ampolla para encontrar el gameto femenino cuando la eyaculación ocurrió días antes de la ovulación.

Motilidad de los espermatozoides

En distintas regiones del tracto reproductivo femenino se secretan distintas moléculas, las cuales pueden influenciar la motilidad de los espermatozoides. Por ejemplo, en algunos casos de roedores, los espermatozoides al pasar del útero a las tropas se Falopio se hiperactivan, nadando a velocidades mayores. La hiperactivación parece estar relacionada con cAMP de un canal de calcio en la cola de los espermatozoides. Esto facilita la motilidad a través de fluidos viscosos como los que se encuentran en las trompas de Falopio. La hiperactividad y la hialuronidasa permite que los espermatozoides atraviesen la capa del cúmulo.

Otros factores secretados en el oviducto proporcionan el componente direccional del movimiento de los espermatozoides, se especula que estos factores quimiotácticos son secretados por el folículo ovárico. También se ha visto que solo los espermatozoides capacitados logran ser atraídos por el fluido folicular quimiotáctico.

Barreras a superar por los espermatozoides

La capacitación permite al espermatozoide sobrepasar varias barreras y lograr la fecundación. La primera barrera al llegar al huevo es una capa de células cúmulus en ácido hialurónico. La actividad de la hialuronidasa en la superficie de la cabeza del espermatozoide lo ayuda a penetrar esta barrera. La segunda barrera es la zona pelúcida, la cual es una capa de glucoproteínas. El espermatozoide logra penetrar esta barrera gracias a la reacción acrosómica (liberación de contenidos de la vesícula acrosómica ubicada en la cabeza del espermatozoide).

La zona pelúcida

La zona pelúcida juega un papel análogo a la membrana vitelina de los invertebrados. Esta matriz extracelular, la cual es sintetizada por el ovocito tiene dos funciones principales: unir el espermatozoide y comenzar la reacción acrosómica. Esta capa de la zona pelúcida tiene tres glucoproteínas principales ZP1, ZP2 y ZP3. Esta última es un receptor especie-específica para la unión del espermatozoide.

Unión del espermatozoide con el huevo

La membrana celular que recubre la cabeza del espermatozoide tiene varias proteínas (un ejemplo es la SED1), estas proteínas se pueden unir cientos de glucoproteínas de ZP3 de la zona pelúcida (por cadenas de carbohidratos enlazadas por serina y treonina. Al experimentar la reacción acrosómica sobre la zona pelúcida, los espermatozoides concentran sus enzimas proteolíticas sobre el punto de adhesión y digieren un agujero a través de esta capa extracelular. Cuando ZP3 se enlaza a los receptores en la membrana celular del espermatozoide se activa la reacción acrosómica. Una de las proteínas del espermatozoide enlazada es la galactosiltranferasa-I, una enzima intramembranosa cuyos sitios activos miran hacia el exterior y se une a los residuos de carbohidratos de la ZP3. Esto a la vez activa las proteínas G específicas de la membrana del espermatozoide, las cuales activan una cascada que abre los canales de calcio y provoca la exocitosis del contenido acrosómico, esto está mediado por el calcio de la vesícula acrosómica.

El contenido acrosómico incluye β-N-acetilglucosaminidasa y varias proteasas las cuales rompen cadenas de oligosacáridos de las glucoproteínas de la zona pelúcida. Esto permite que el espermatozoide perfore la zona pelúcida y se acerque a la membrana plasmática del huevo. Para la perforación continua sin perder la adhesión con la matriz extracelular se debe logar una unión secundaria a la zona pelúcida, a través de ZP2.

La reacción acrosómica también expone unas proteínas de la superficie del espermatozoide que se pueden unir con la membrana del huevo y las cuales permiten la fusión de ambas membranas. Otro componente importante es la proteína fertilina la cual se une a un receptor tipo integrina en la membrana. Un receptor del huevo para reconocer el espermatozoide es la proteína CD9 la cual inicia la integración huevo-espermatozoide y que luego es un factor crítico en la fusión de los miocitos (precursores musculares) para formar el miotubo multinucleado del músculo estriado. En mamíferos el espermatozoide no contacta al gameto femenino en su extremo, sino sobre el costado de la cabeza, en la región dominio ecuatorial de la cabeza del espermatozoide.

Para evitar la polispermia, apenas llega el primer espermatozoide a la membrana plasmática del huevo y comienza la integración, se liberan los gránulos corticales los cuales contienen enzimas que evitan la unión de otros espermatozoides con la zona pelúcida. A diferencia de otros organismos como los erizos de mar, en mamíferos no se presenta un cambio de potencial de membrana.

Activación del huevo a partir de la fertilización

La activación del huevo a partir de la fertilización activa una serie de eventos que resultan en el comienzo del desarrollo. Los eventos principales son: el huevo completa meiosis, se unen los núcleos del huevo y el espermatozoide para formar un cigoto diploide, y el huevo fertilizado entra a mitosis. En el caso de ratones y humanos las membranas de los pronúcleos desaparecen antes de la unión de estos.

Al igual que en erizos de mar la activación del huevo está relacionado con la liberación de iones libres de calcio en el huevo (produciendo una ola de calcio la cual es necesaria y suficiente para comenzar el desarrollo). La ola de calcio comienza en el punto por el cual entró el espermatozoide y cruza todo el huevo. Hay oscilaciones en la concentración de calcio por varias horas después de la fertilización. El mecanismo por el cual se inicia la liberación de calcio no es conocido, pero se cree que el espermatozoide induce factores específicos de proteína que inicia la liberación de calcio después de la fusión de los gránulos corticales. Al aumentar las concentraciones de calcio se inicia el desarrollo del huevo fertilizado al activar proteínas relacionadas con el ciclo celular.

Resumen

Este proceso se desarrolla mediante los siguientes pasos:
1.Se considera que los espermatozoides son atraídos quimio-tácticamente hacia el gameto femenino, mediante moléculas emitidas por células de los folículos alrededor de estas.
2.Los espermatozoides, con el acrosoma intacto, atraviesan la zona del cúmulo y se unen de manera específica a la zona pelúcida o cubierta extracelular del óvulo. Se han identificado tres proteínas que están relacionas con la unión del espermatozoide a esta matriz; ZP1, ZP2 y ZP3. Esta última actúa como el principal y más importante receptor de los gametos masculinos, además de la habilidad que tiene de inducir la reacción acrosómica.
3.Después de la unión, el espermatozoide llevará a cabo la reacción acrosómica, a través de una exocitosis celular.
4.Debido a esta reacción, el espermatozoide puede ahora perforar la zona pelúcida, pasar a través de ella y llegar a la membrana celular del óvulo. El paso por medio de las diferentes capas de membranas extracelulares del óvulo depende únicamente del movimiento propio del gameto masculino, ayudado por enzimas del acrosoma.
5.Al finalizar el proceso, el espermatozoide se une a la membrana plasmática del óvulo y se fusiona con esta.

Fecundación en el ser humano

El proceso de fecundación se inicia con el contacto entre los gametos. Dicho encuentro ocurre en las trompas de Falopio del aparato genital femenino, habitualmente en la región de la ampolla uterina.

Primero el espermatozoide penetra la corona radiada del ovocito II, hasta entrar en contacto con la zona pelúcida. Esto da origen a la reacción acrosómica en la cabeza del espermatozoide, que le permite entrar a la zona pelúcida. Tanto la cola del espermatozoide como enzimas de la mucosa tubárica contribuyen con la hialuronidasa acrosómica para abrirle el paso al espermatozoide por la zona pelúcida.5 Además de la hialuronidasa, otras enzimas del acrosoma pueden contribuir a la penetración de la zona pelúcida: ciertas esterasas, acrosinas como la arrocina y la neuraminidasa. Se necesita más de un espermatozoide para lograr fecundar al ovocito. La red de la zona granulosa no es fácil de atravesar para un espermatozoide. Los espermatozoides tienen haluiorinasa para facilitar el paso hasta llegar a la zona pelúcida. Algunos espermatozoides van soltando la cápsula de la vesícula acrosómica para dejar un camino. Es imprescindible poseer el acrosoma intacto para formar el ovocito, pues sin acrosoma, el espermatozoide no podrá atravesar la membrana del óvulo. Por lo tanto se necesitan espermatozoides que liberen sus enzimas antes de llegar al ovocito para que estas degraden la zona granulosa y así algún espermatozoide consiga llegar a la zona pelúcida con su acrosoma intacto y pueda entonces fecundar al ovocito.

Cuando el espermatozoide se encuentra con la zona pelúcida se une a ella. Se produce entonces la reacción acrosómica inducida o la proteína ZP3. La membrana celular del espermatozoide se fusiona con la membrana exterior del acrosoma y el contenido se libera a través de unos poros. Las enzimas liberadas (acrosina principalmente, parecida a la tripsina) van disolviendo la zona pelúcida y permitiendo el paso del espermatozoide empujado por el flagelo a una velocidad de una micra por minuto. La zona pelúcida tiene entre 17 ± 4.0 μm; es decir, que atraviesa la zona entre 10 y 30 minutos.

La unión a la zona pelúcida es un paso decisivo de la fecundación. Cuando la reacción ha terminado el espermatozoide está recubierto por la membrana interna del acrosoma. Este cambio es esencial para el contacto posterior con el ovocito. La zona postacrosómica entra en contacto con las microvellosidades del ovocito. A continuación se funden las membranas y entran en contacto los citoplasmas. El contenido del espermatozoide entra dentro del citoplasma del ovocito. Sin una correcta reacción acrosómica la zona postacrosómica no entra en contacto de forma adecuada con el ovocito.

Tanto la pieza media como el flagelo del espermatozoide pueden entrar en el ovocito. Tan pronto como un espermatozoide aborda el ovocito se debe evitar la entrada de otro para evitar la polispermia. Esto se provoca con dos mecanismos:
1.La unión dispara una veloz ola despolarizadora en el ovolema que altera la superficie. Una entrada masiva de iones Na+ impide nuevas fusiones de membrana. En un bloqueo temprano, inmediato y transitorio.
2.Una segunda oleada despolarizadora provocada por iones Ca++ provoca el vaciado de miles de vesículas corticales al espacio perivitelino. Son lisosomas que contienen numerosas enzimas que endurecen la zona pelúcida. El endurecimiento impide de forma permanente la entrada de más espermatozoides y protege al cigoto.

Es notable la capacidad que tienen los zooides para levantar el segundo bloqueo meiótico, que imposibilitaba al ovocito II a continuar con el proceso de meiosis. Una vez que el zooide penetra la zona pelúcida y toma contacto con la membrana plasmática del ovocito II, se produce una intensificación del metabolismo respiratorio de esta célula, se forma el segundo cuerpo polar, que es una célula más pequeña y sin material genético, producto de la conclusión del proceso meiótico.

A partir del momento de la fecundación se restablece el número cromosómico y se define el sexo del embrión, según si el espermatozoide porta un cromosoma X o un cromosoma Y (los ovocitos sólo pueden llevar un cromosoma X).

Es común la idea de que para fecundar a un único ovocito se necesita un solo espermatozoide. Se sabe que es necesaria la aportación de varios espermatozoides para poder fecundar un ovocito. La hialurasa se secreta solamente si el espermatozoide llega a la zona pélucida, pero a veces hay espermatozoides que llevan a cabo la reacción acrosómica antes de tiempo, de forma que van degradando el ácido hiarulónico que rodea al ovocito, van despejando el camino a otros espermatozoides. Así pues, se necesitan varios espermatozoides para llegar a fecundar un único ovocito. Además, el movimiento hiperactivo conjunto se cree que también ayuda en la penetración en el ovocito.

Otra duda que podría surgir es si las mitocondrias y la cola del espermatozoide entran al citoplasma del ovocito, ya que se conoce que las mitocondrias del individuo adulto proceden de la madre. Se sabe que tanto las mitocondrias como la cola entran en el ovocito pero, una vez dentro, tiene lugar la degradación activa de las mitocondrias paternas y la eliminación del flagelo. Existen casos en los que algunas mitocondrias del espermatozoide no son eliminadas y quedan presentes en algunos tejidos del feto, esto conduce a raras enfermedades genéticas.
Huevo o cigoto
Después de haber ocurrido la fecundación el cigoto (previamente llamado óvulo cuando el espermatozoide hace el ingreso y se ha reanudado la metafase II) comienza a experimentar una serie de sucesos como la segmentación que son las divisiones celulares y se mantiene el tamaño del huevo, se producen los blastómeros y en la gastrulación ocurre el desplazamiento de los blastómeros, se origina la zona animal y la zona vegetal. Puede formarse el blastocele( cavidad de la blástula)y se originan los ejes principales: eje anterior-posterior, eje dorsal-ventral y eje lateral izquierdo-derecho. Los huevos se clasifican según la existencia o no de vitelo (alecíticos, sin vitelo, y endolecíticos), según la cantidad de vitelo (oligolecíticos, si tienen cantidad mínima de deutoplasma, homolecíticos o isoleucítico si el vitelo está distribuido homogéneamente, mesolecítico o heterolecítico, su el vitelo esta en una mayor cantidad y se concentra en determinadas regiones del huevo y macrolecíticos si tienen gran cantidad de vitelo en todo el huevo)

Los términos fecundación y concepción

Si bien de unos años a la fecha se ha querido distanciar estos términos para referirse como etapas distintas del proceso de gestación,6 los términos fecundación y concepción han sido considerados como sinónimos, en tanto que la palabra fecundación hace referencia a todo el proceso desde que los espermatozoides entran al útero, viajan y encuentran al óvulo. En cambio, concepción es el momento exacto en el que el espermatozoide entra en el ovocito y desencadena una serie de cambios que darán lugar al desarrollo del embrión.

En el Diccionario médico-biológico, histórico y etimológico, editado por la Universidad de Salamanca, se define a la concepción como el comienzo del embarazo, abarcando la unión del óvulo y el espermatozoide, y en anidamiento o implantación del huevo en el útero. Su origen viene del latín "con- unión, contacto, acción completa; cep- coger, recibir; y tion- acción.

Catéter

Un catéter (del latín cathĕter, y este del gr. καθετήρ) es, en medicina, un dispositivo con forma de tubo estrecho y alargado que puede ser introducido dentro de un tejido o vena. Los catéteres permiten la inyección de fármacos, el drenaje de líquidos o bien el acceso de otros instrumentos médicos. Existen muchos tipos de catéter, como lo son el catéter Tenckhoff, catéter de Mahurkar, catéter Vizcarra (que comúnmente se le conoce como "punzocat", catéter largo, etc.).

Fue inventado en Estados Unidos en 1752.

Plasma (sangre)

El plasma es la fracción líquida y acelular de la sangre. Se obtiene al dejar a la sangre desprovista de células como los glóbulos rojos y los glóbulos blancos. Está compuesto por un 90 % de agua, un 7 % de proteínas, y el 3 % restante por grasa, glucosa, vitaminas, hormonas, oxígeno, dióxido de carbono y nitrógeno, además de productos de desecho del metabolismo como el ácido úrico. A estos se les pueden añadir otros compuestos como las sales y la urea. Es el componente mayoritario de la sangre, representando aproximadamente el 55% del volumen sanguíneo total, mientras que el 45 % restante corresponde a los elementos formes (tal magnitud está relacionada con el hematocrito.

El suero es el remanente del plasma sanguíneo una vez consumidos los factores hemostáticos por la coagulación de la sangre.
El plasma es salado, arenoso y de color amarillento traslúcido.
Además de transportar los elementos formes, mantiene diferentes sustancias en solución, la mayoría de las cuales son productos del metabolismo celular.
La viscosidad del plasma sanguíneo es 1,5 veces la del agua.
El plasma es una de las reservas líquidas corporales. El total del líquido corporal (60 % del peso corporal; 42 L para un adulto de 70 kg) está distribuido en tres reservas principales: el líquido intracelular (21-25 L), el líquido intersticial (10-13 L) y el plasma (3-4 L). El plasma y el líquido intersticial en conjunto hacen al volumen del líquido extracelular (14-17 L).

Composición

El plasma es un fluido coloidal de composición compleja que contiene numerosos componentes. Abarca el 55 %[cita requerida] del volumen sanguíneo. Está compuesto por un 91,5 % de agua, además de numerosas sustancias inorgánicas y orgánicas (solutos del plasma), distribuidas de la siguiente forma:
LDL, HDL, protrombina, transferrina.
Metabolitos orgánicos (no electrolíticos) y compuestos de desecho (20 %), fosfolípidos (280 mg/dL), colesterol (150 mg/dL), triacilgliceroles (125 mg/dL), glucosa (100 mg/dL), urea (15 mg/dL), ácido láctico (10 mg/dL), ácido úrico (3 mg/dL), creatinina (1,5 mg/dL), bilirrubina (0,5 mg/dL) y sales biliares (trazas).
Componentes inorgánicos (10 %) Cloruro de sodio (NaCl)
Bicarbonato de sodio (NaHCO3)
Fosfato
Cloruro de calcio (CaCl)
Cloruro de magnesio (MgCl)
Cloruro de potasio (KCl)
sulfato de sodio (Na2SO4)

 

Funciones de conjunto de las proteínas plasmáticas:
Función oncótica manteniendo el volumen plasmático y la volemia.
Función tampón o buffer colaborando en la estabilidad del pH sanguíneo.
Función reológica por su participación en la viscosidad de la sangre, y por ahí, mínimamente contribuyen con la resistencia vascular periférica y la presión vascular (tensión arterial).
Función electroquímica, interviniendo en el equilibrio electroquímico de concentración de iones (Efecto Donnan).

Las proteínas plasmáticas se clasifican en:
Albúmina: intervienen en el control del nivel de agua en el plasma sanguíneo, y en el transporte de lípidos por la sangre.
Globulinas: relacionadas fundamentalmente con mecanismos de defensa del organismo.
Fibrinógeno: proteína esencial para que se realice la coagulación sanguínea.
Otros solutos 1,5 %Sales minerales
Nutrientes
Gases disueltos
Sustancias reguladoras
Vitaminas
Productos de desecho

Origen

Los componentes del plasma se forman en varias partes del organismo:
En el hígado se sintetizan todas las proteínas plasmáticas salvo las inmunoglobulinas, que son producto de síntesis de las células plasmáticas.
Las glándulas endocrinas secretan sus hormonas correspondientes hacia la sangre.
El riñón mantiene constante la concentración de agua y solutos salinos.
Los lípidos son aportados por los colectores linfáticos.
Otras sustancias son introducidas por absorción intestinal.

Nutrimento

Un nutrimento o nutriente es un producto químico procedente del exterior de la célula y que ésta necesita para realizar sus funciones vitales. Es tomado por la célula y transformado en constituyente celular a través de un proceso metabólico de biosíntesis llamado anabolismo, o bien, es degradado para la obtención de otras moléculas y energía.

Los alimentos son los encargados de aportarle al organismo toda la energía que necesita para llevar a cabo sus funciones y poder mantenerse en perfecto estado. Esta energía se encuentra en forma de calorías contenidas en los nutrientes de los alimentos, principalmente en los hidratos de carbono (carbohidratos), presentes en las patatas, las legumbres, los cereales y sus derivados como el pan o la pasta; y en las grasas que se encuentran en aceites, mantequilla, margarina o nata, y camufladas en otros alimentos como es el caso de algunas carnes, pescados y los frutos secos. Por tanto cuanto mayor sea la ingesta de alimentos ricos en estos nutrientes, mayor será también el valor energético de la dieta.

Los nutrientes son cualquier elemento o compuesto químico necesario para el metabolismo de un ser vivo. Es decir, los nutrientes son algunas de las sustancias contenidas en los alimentos que participan activamente en las reacciones metabólicas para mantener todas las funciones del organismo.

Desde el punto de vista de la botánica y la ecología, los nutrimentos básicos son el oxígeno, el agua y los minerales necesarios para la vida de las plantas, que a través de la fotosíntesis incorporan la materia viva, constituyendo así la base de la cadena alimentaria, una vez que estos vegetales van a servir de alimento a los animales.

Los seres vivos que no tienen capacidad fotosintética, como los animales, los hongos y muchos protoctistas, se alimentan de plantas y de otros animales, ya sea vivos o en descomposición. Para estos seres, los nutrimentos son los compuestos orgánicos e inorgánicos contenidos en los alimentos y que, de acuerdo con su naturaleza química, se clasifican en los siguientes tipos de sustancias:
Proteínas
Glúcidos
Lípidos
Vitaminas
Sales minerales

Mención aparte hay que realizar con la fibra alimentaria, ya que estrictamente no es un nutriente. Ciertamente forma parte de algunos alimentos (los vegetales), desarrolla funciones de interés fisiológico (contribuye a la motilidad intestinal, puede regular los niveles de lipoproteínas plasmáticas o modifica la glucemia postprandial), pero sus constituyentes no participan activamente en procesos metabólicos necesarios para el organismo.

Clasificación de nutrientes

Según la importancia

En función de la participación en las reacciones metabólicas del organismo en su conjunto, los nutrientes pueden ser:

Nutrientes no esenciales

Los que no son vitales para el organismo y que, bajo determinadas condiciones, se sintetizan a través de moléculas precursoras (generalmente, nutrientes esenciales). Por tanto, el organismo no necesita el aporte regular de las mismas a condición de que obtenga las sustancias precursoras de su medio ambiente. Estas son producidas por el metabolismo del organismo.

Nutrientes esenciales

Los que son vitales para el organismo, dado que no los puede sintetizar. Es decir, son las sustancias que de forma ineludible se tienen que obtener del medio ambiente. Para los humanos, éstos incluyen ácidos grasos esenciales, aminoácidos esenciales, algunas vitaminas y ciertos minerales. El oxígeno y el agua también son esenciales para la supervivencia humana, pero generalmente no se consideran nutrientes cuando se consumen de manera aislada. Los humanos pueden obtener energía a partir de una gran variedad de grasas, carbohidratos, proteínas y etanol y pueden sintetizar otros compuestos (por ejemplo, ciertos aminoácidos) a partir de nutrientes esenciales.

Los nutrientes tienen una función significativa sobre la salud, ya sea benéfica o tóxica. Por ejemplo, el sodio es un nutriente que participa en procesos de equilibrio hidroelectrolítico cuando se proporciona en cantidades adecuadas pero su aporte excesivo en la dieta puede favorecer la hipertensión arterial.

Según su cantidad

En función de la cantidad necesaria para las plantas y organismos, se clasifican en dos:

Macronutrientes (hidratos de carbono, proteínas y grasas)

Se requieren en grandes cantidades diarias (habitualmente del orden de hectogramos). Estos nutrientes participan como sustratos en los procesos metabólicos.

Micronutrientes (minerales y vitaminas)

Se requieren en pequeñas cantidades (habitualmente en cantidades inferiores a miligramos). Estos nutrientes participan en el metabolismo como reguladores de los procesos energéticos, pero no como sustratos.

Según su función

Aunque un mismo nutriente puede realizar varias funciones, se pueden clasificar en:

Energéticos

Los que sirven de sustrato metabólico para obtener energía, con el fin de que el organismo pueda llevar a cabo las funciones necesarias. Por ejemplo, las grasas (lípidos) y los glúcidos.

Plásticos o estructurales

Los que forman la estructura del organismo. También permiten su crecimiento. Por ejemplo, las proteínas, los glúcidos, ciertos lípidos (colesterol), y algunos elementos minerales tales como calcio, fósforo, etc.

Reguladores

Los que controlan las reacciones químicas del metabolismo. Los nutrientes reguladores son las vitaminas y algunos minerales (sodio, potasio, etc).

Sustancias que proveen energía

Carbohidratos

Los carbohidratos son azúcares integrados por monosacáridos. Los carbohidratos son clasificados por el número de unidades de azúcar: monosacáridos (tales como la glucosa, la fructosa y la galactosa), disacáridos (tales como la sacarosa, lactosa y maltosa) y polisacáridos (tales como el almidón, el glucógeno y la celulosa). Los carbohidratos brindan energía por más tiempo que las grasas.

Proteínas

Las proteínas son compuestos orgánicos que consiste en aminoácidos unidos por enlaces peptídicos. El organismo no puede fabricar alguno de los aminoácidos (llamados aminoácidos esenciales). Las proteínas crean enzimas, queratina, energía, anticuerpos, aumenta el sistema inmune y ayudan al crecimiento y desarrollo celular. En nutrición, las proteínas son degradadas por la pepsina, hasta aminoácidos libres, durante la digestión.

Grasas

Las grasas consisten en una molécula de glicerina con tres ácidos grasos unidos. Los ácidos grasos son una larga cadena hidrocarbonada lineal no ramificada, conectadas solo por enlaces sencillos (ácidos grasos saturados) o por enlaces dobles y sencillos (ácidos grasos insaturados).

Las grasas son necesarias para mantener el funcionamiento apropiado de las membranas celulares, para aislar las vísceras contra el choque, para mantener estable la temperatura corporal y para mantener saludable el cabello y la piel. El organismo no fabrica ciertos ácidos grasos (llamados ácidos grasos esenciales) y la dieta debe suplirlos.

Las grasas tienen un contenido energético de 9 kcal/g (37,7 kJ/g); proteínas y carbohidratos tienen 4 kcal/g (16,7 kJ/g). El etanol tienen contenido de energía de 7 kcal/g (29,3 kJ/g).

Lípidos

 

Regulan la temperatura del cuerpo a través del aislamiento, y provee energía a nuestro cuerpo.

Nutrientes y plantas

Los elementos químicos consumidos en mayores cantidades por las plantas son el carbón, el hidrógeno y el oxígeno. Esto están presentes en el medio ambiente en la forma de agua y dióxido de carbono; la energía es provista por la luz del sol. El nitrógeno, el fósforo, el potasio y el azufre también son necesitados en relativas grandes cantidades. Juntos, todos estos son los macronutrientes elementales para las plantas.

Usualmente éstos son obtenidos a partir de fuentes inorgánicas (por ejemplo dióxido de carbono, agua, nitrato, fosfato y sulfato) o compuestos orgánicos (por ejemplo carbohidratos, lípidos y proteínas), aunque las moléculas diatómicas del nitrógeno y del oxígeno son frecuentemente usadas. Otros elementos químicos también son necesarias para llevar a cabo varios procesos y construir estructuras.

Un exceso de oferta de nutrientes a las plantas en el medio ambiente puede causar el crecimiento excesivo de plantas y algas. Éste proceso es llamado eutroficación puede causar un balance en el número de la población y otros nutrientes que puede ser dañino para ciertas especies. Por ejemplo, el florecimiento de una alga puede depletar el oxígeno disponible para la respiración de los peces. Las causas incluyen la polución del agua a partir de aguas residuales provenientes de granjas (conteniendo un exceso de fertilizantes). El nitrógeno y el fósforo son comúnmente el factor limitante en crecimiento y por lo tanto los que más probablemente desencadenen la eutroficación cuando son introducidos artificialmente.

Inyección (medicina)

Una inyección en medicina es la introducción de medicamento o productos biológicos al sitio de acción mediante la punción a presión en diferentes tejidos corporales mediante una jeringa y una aguja hipodérmica o de inyección.

Jeringas y agujas

Las jeringas son en la actualidad de plástico, vienen envasadas en una bolsa de silicona hermética, son estériles y se utilizan una sola vez, a fin de evitar riesgos de infecciones entre varios pacientes. Existen varios tamaños de jeringas. Desde las más pequeñas, con capacidad de un mililitro o centímetro cúbico, que se emplean sobre todo para la administración de insulina a pacientes diabéticos, hasta las mayores, con capacidad de 60 mililitros. Las más usuales son las de 3 y de 5 mililitros.

Las agujas tienen un tubo de metal y un adaptador de plástico. Mediante este adaptador se fija la aguja al extremo inferior de la jeringa. Al igual que las jeringas, las agujas también se suministran envasadas individualmente y estériles, y se utilizan una sola vez para evitar infecciones. Las agujas se fabrican en diversos tamaños, los cuales se utilizan según la forma de inyección.

Las inyecciones son siempre hipodérmicas, es decir, que el líquido se introduce debajo de la piel. Sin embargo, recientemente se ha propuesto el desarrollo de «nanoparches» como alternativa a las inyecciones tradicionales. Los nanoparches introducirían en la piel (y no debajo de ella) la sustancia activa de una manera indolora, segura y, en el caso de las vacunas, más eficiente.

Tipos de inyección

Hay cuatro formas de inyecciones: intravenosa, intramuscular, subcutánea e intradérmica

Inyección intravenosa

En la inyección intravenosa se introduce la aguja a través de la piel en una vena. En un ángulo de 35º El líquido entra por lo tanto en el sistema del cuerpo.

Inyección intramuscular

En la inyección intramuscular la aguja penetra en un tejido muscular, depositando el líquido en ese lugar. Desde allí el cuerpo lo va absorbiendo lentamente a través de los vasos sanguíneos capilares. En el cuerpo humano se suelen inyectar en los brazos, los glúteos o las piernas.

Inyección subcutánea

En la inyección subcutánea la aguja penetra muy poco espacio por debajo de la piel, el ángulo de inyección con respecto a la piel debe ser de 45º, el líquido se deposita en esa zona, desde donde es igualmente absorbida de forma lenta por todo el organismo.

Inyección intradérmica

En la inyección intradérmica la aguja penetra solo en la piel (dermis) en un ángulo de 15º paralelo al eje longitudinal del antebrazo. La inyección ha de ser lenta y, si es correcta, aparecerá una pequeña pápula en el punto de inyección que desaparece espontáneamente en 10 - 30 minutos. El producto biológico será absorbido de forma lenta y local.

Aguja hipodérmica

Fue inventada en 1853 por Alexander Wood, médico de Edimburgo, cuya esposa padecía un cáncer incurable, precisamente para inyectarle morfina. Fue la primera persona en recibir esta droga por esa vía y la primera en adquirir el hábito de la aguja.

El invento fue posible gracias a que el irlandés Francis Rynd (1811-1861) había inventado la «aguja hueca» en 1844.

Pero quien verdaderamente popularizó el método fue el médico francés Charles Gabriel Pravaz (1791-1855), que diseñó una jeringa, precursora de las actuales, pero con pistón el mismo año que Wood.

Más tarde, Williams Fergusson (1808-1873) la simplificó y luego el fabricante Luer la industrializó con una forma similar a las usadas en la actualidad.

El concepto era conocido desde la antigüedad, ya Galeno usó y describió métodos de inyección; sin embargo las inyecciones aprovechaban incisiones o se practicaban, la invención de la aguja hipodérmica fue, por tanto, un gran avance.

Analgésico
Un analgésico es un medicamento para calmar o eliminar el dolor, ya sea de cabeza, muscular, de artrítis, etc. Existen diferentes tipos de analgésicos y cada uno tiene sus ventajas y riesgos. Etimológicamente procede del prefijo griego an- (‘carencia, negación’) y άλγος (/álgos/, ‘dolor’).

Aunque se puede usar el término para cualquier sustancia, es decir, cualquier medio que reduzca el dolor, generalmente se refiere a un conjunto de fármacos, de familias químicas diferentes que calman o eliminan el dolor por diferentes mecanismos.

Clasificación de los analgésicos

Antiinflamatorios no esteroideos

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de fármacos heterogéneo, cuyo representante más conocido es la aspirina. Actúan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la producción de prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. Corresponden al primer escalón analgésico de la OMS, junto con el paracetamol (AINE carente de efectos antiinflamatorios). Además de propiedades analgésicas, los AINE son antipiréticos, antiinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo terapéutico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia.

Opiáceos menores

Son un grupo de sustancias, la mayoría sintéticas como el tramadol que imitan, con menor poder analgésico, la acción de los opioides. Corresponden al segundo escalón analgésico de la OMS.

Opiáceos mayores

Son un grupo de fármacos, unos naturales (opiáceo) como la morfina y otros artificiales (opioide) como el fentanilo, que actúan sobre los receptores opioides de las neuronas del sistema nervioso, imitando el poder analgésico de los opiáceos endógenos. Son los fármacos analgésicos más potentes conocidos y corresponden al tercer escalón analgésico de la OMS. Se pueden asociar y potencian su acción con los AINE, pero no es biológicamente correcto asociarlos a opiáceos menores.

Los opiáceos mayores no presentan techo terapéutico, por lo que se puede aumentar la dosis según la presencia de dolor y tolerancia del paciente. Presenta el inconveniente de que son sustancias estupefacientes y deprimen el sistema nervioso central en las primeras dosis.

Otros

Ziconotide es un fármaco que no es opioide, un AINE, y tampoco un Anestésico local usado en el tratamiento del dolor crónico.

Fármacos adyuvantes

Aunque no son analgésicos cuando se administran aisladamente, potencian la acción de cualquier analgésico en asociación. Entre los fármacos adyuvantes analgésicos se encuentran:
Corticoides.
Antidepresivos, sobre todo los antidepresivos tricíclicos.
Anticonvulsivantes, sobre todo en el dolor neuropático.

Aunque no se pueden incluir dentro del grupo de los analgésicos, el placebo, es decir, el efecto placebo o alivio del dolor en ausencia de un tratamiento conocido biológicamente como activo, es capaz de activar áreas cerebrales dedicadas al alivio del dolor, provocando cambios físicos en la manera en la que el cerebro responde al dolor, visible en resonancia magnética funcional, por lo que está demostrado que la confianza que deposita el paciente en un tratamiento, mejora los resultados del mismo. A pesar de todo, ninguna fase del tratamiento del dolor pasa por la utilización de placebo, porque no es ético.

 

Fecundación in vitro

La fecundación in vitro (FIV o IVF por sus siglas en inglés) es una técnica por la cual la fecundación de los ovocitos por los espermatozoides se realiza fuera del cuerpo de la madre. La FIV es el principal tratamiento para la esterilidad cuando otros métodos de reproducción asistida no han tenido éxito. El proceso implica el control hormonal del proceso ovulatorio, extrayendo uno o varios ovocitos de los ovarios maternos, para permitir que sean fecundados por espermatozoides en un medio líquido. El ovocito fecundado puede entonces ser transferido al útero de la mujer, en vistas a que anide en el útero y continúe su desarrollo hasta el parto.

In vitro

El término in vitro es un término en latín que significa ‘en cristal’. Se utiliza porque en los primeros experimentos biológicos en los que se realizaban cultivos de tejidos fuera de los organismos vivos de los cuales procedían, se realizaban en contenedores de cristal, tales como tubos de ensayo, probetas o placas de Petri. En la actualidad, el término in vitro se refiere a cualquier procedimiento biológico que se realiza fuera del organismo en el que tendría lugar normalmente, para distinguirlo de un experimento in vivo donde el tejido permanece dentro del organismo vivo en el que normalmente se encuentra. Coloquialmente, a los bebés concebidos a través de FIV se les denomina bebés probeta, refiriéndose a contenedores de cristal o plástico denominados probetas, que se utilizan frecuentemente en los laboratorios de química y biología. Sin embargo, normalmente la fecundación in vitro se realiza en placas planas denominadas placas de Petri; las placas de Petri utilizadas más a menudo están producidas en plástico, sin embargo, el nombre FIV sigue conservándose.

Indicaciones

Inicialmente la FIV se desarrolló para superar situaciones de infertilidad debidos a problemas en las trompas de Falopio, pero posteriormente se observó que la técnica tenía éxito también en otros casos de infertilidad. La introducción de la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) soluciona en gran medida los problemas de infertilidad masculina.

Para que un tratamiento de FIV tenga éxito, es necesario disponer de ovocitos sanos, espermatozoides que puedan fecundarlos y un útero que pueda mantener un embarazo. Aunque en algunos países los tratamientos de FIV están cubiertos por los servicios sanitarios sociales, normalmente se recurre a esta técnica cuando otras opciones han fallado, debido a que la FIV conlleva costos elevados.

La FIV puede utilizarse también en mujeres menopáusicas, utilizando ovocitos procedentes de una donante. Asimismo es una técnica que puede considerarse en pacientes que han sufrido una pérdida total o parcial de fecundidad debido a un tratamiento agresivo frente a una patología grave (como el cáncer).

Método

Estimulación ovárica

Previamente a la fecundación in vitro, generalmente en el tercer día de la menstruación se estimula el desarrollo de folículos múltiples en los ovarios mediante tratamientos hormonales. En la mayoría de las pacientes se emplean inyecciones de gonadotropinas (generalmente análogos de la FSH), realizando controles frecuentes de los niveles de estradiol, y del crecimiento folicular mediante ultrasonografía ginecológica. Normalmente se necesitan 10 días de inyecciones. La ovulación espontánea durante el ciclo se previene por el uso de agonistas GnRH (aGnRH) o antagonistas GnRH (agGnRH), que bloquean el surgimiento natural de la hormona luteinizante (LH). Ambas generan, en otras palabras, lo que se conoce como un hipogonadismo hipogonadotrofo reversible. Sin embargo, los agonistas de la GnRH se diferencian de los antagonistas principalmente porque su efecto no es inmediato, sino que desencadenan en primera instancia un pico de FSH y LH (efecto flare-up), produciéndose un bloqueo posterior en la liberación de gonadotropinas por el desacople de los receptores de GnRH de la cascada de activación. Sin embargo, existen diferentes protocolos de estimulación que varían en el día de inicio, medicamentos empleados y métodos para prevenir e inducir el pico de la hormona luteinizante (LH).

Básicamente, si en el laboratorio el equipo se decanta por un tratamiento con aGnRH, se pueden escoger entre un protocolo corto y uno largo:

- Protocolo largo: los agonistas de la GnRH se suministran a la paciente varios días antes del nuevo ciclo y durante la administración de las gonadotropinas exógenas. Entre sus múltiples ventajas destaca que, con él, se asegura la no liberación prematura de LH, lo que garantiza la invalidación de toda ovulación precoz. A su vez, este hecho permite al embriólogo planificar sin margen de error la fecha de la captación folicular. Por otra parte, se asegura que el desarrollo de los folículos se sincronice. Desgraciadamente, con la aplicación de este protocolo, la probabilidad de que se produzca un síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) se multiplica, y se requiere un soporte de fase lútea (administración de progesterona), así como una mayor cantidad de gonadotropinas.

- Protocolo corto: los agonistas de la GnRH comienzan a suministrarse en los primeros días del ciclo, casi al mismo tiempo que las gonadotropinas exógenas. La principal virtud de este procedimiento es que consigue mejores resultados en mujeres con baja respuesta, aunque este hecho aún no ha sido completamente demostrado. Por contra, la aplicación de este protocolo multiplica el riesgo de que se produzcan picos de LH (induciendo entonces una ovulación precoz) y no posibilita un desarrollo sincrónico de los folículos. En definitiva, se establece control sobre el desarrollo folicular mucho menor.

Por otra parte, cuando se emplean antagonistas de la GnRH, solo se establece un protocolo, en el cual se administra la sustancia bloqueante varios días después del inicio del ciclo, al mismo tiempo que se suministran gonadotropinas recombinantes o purificadas de la orina.

Los protocolos de estimulación ovárica se han convertido en complejos y costosos. Por esto, parece haber una tendencia a nivel mundial dirigida a reducir la cantidad y la dosis de los medicamentos empleados durante la estimulación con el fin de reducir los riesgos y costos asociados a estos tratamientos [7]. Ejemplo de estos esfuerzos son los tratamientos FIV con Ciclos Naturales, además de los protocolos FIV con mínima estimulación desarrollados por los doctores John Zhang en NY [8], el Dr. O. Kato en Tokio [9], y el Dr. Chávez-Badiola en México.

Extracción de ovocitos

Cuando se considera que la maduración de los folículos es adecuada, se administra a la paciente gonadotropina coriónica humana (β-hCG) o algún agonista de la GnRH. La primera actúa como un análogo de la hormona luteinizante (LH); mientras que la segunda induce un disparo de la propia hormona luteinizante (LH). En cualquiera de los casos, el medicamento provocará la ovulación alrededor de 36 horas después de la inyección, pero el procedimiento de extracción tiene lugar justo antes de que esto ocurra.

La extracción de los ovocitos se programa unas 36 horas después de la inducción de la ovulación y se realiza por vía transvaginal, utilizando una aguja guiada por ultrasonido, que pincha la pared vaginal para alcanzar los ovarios. Un médico aspira los folículos ayudado por un ecógrafo y recoge el líquido folicular en unos tubos que serán introducidos a un termobloque hasta que pasen al laboratorio. El líquido folicular es un fluido amarillento y seroso que contiene linfocitos y células de la granulosa aisladas o formando cúmulos con o sin ovocitos. A medida que se punciona el ovario el líquido folicular se vuelve de color rojo (hemático) debido a la hemorragia provocada por la punción. La sangre es tóxica para el ovocito pues contiene muchos anticuerpos, por lo que una vez que se termine la punción habrá que eliminarla. Este paso se realiza en el laboratorio, donde se procesa el líquido de la punción con el objetivo de recuperar los ovocitos contenidos en el líquido; de esta manera se obtendrán los ovocitos, se hará un lavado de los mismos y se clasificarán según su morfología. Estos tres pasos se tienen que realizar en el menor tiempo posible para evitar el efecto de la temperatura, a la que los ovocitos son muy sensibles, y el daño producido por el líquido hemático.
Temperatura: el ovocito es el elemento más sensible a la temperatura de todo el laboratorio. Si ésta bajo de 34 °C el huso meiótico despolimerizará, y cuando se vuelva a forma puede crear anomalías cromosómicas, de forma que el ovocito será fecundable pero no dará lugar a un embrión normal.

Se deben aislar los complejos cúmulo-corona-ovocitos que se llegan a observar a simple vista (varios mm de diámetro).
Medios: durante este proceso se emplean diferentes medios de cultivo con diferente composición:
En los tubos: 0,1 ml de medio tamponado (HEPES) con heparina para evitar la formación de coágulos.
El medio HEPES (que debe estar desde el día anterior a ser utilizado en una estufa a 37 °C) acumulará temporalmente los cúmulos mientras se realiza la punción. Además será empleado para lavar y reducir el tamaño de los cúmulos antes de pasar al incubador.

Placas de cultivo: con un medio simple rico en glucosa (por ejemplo HTF + HSA 10 mg/ml) para mantenerlos en el incubador al 5 % dióxido de carbono. El medio debe estar desde el día anterior a ser utilizado en el incubador a 37 °C y 5 % de dióxido de corbono.

Las punciones se programan normalmente cada 30 minutos aunque la búsqueda de los ovocitos no suele durar más de 15 minutos. En estos procesos se utiliza anestesia local, general o parcial para evitar el dolor producido por la punción.

Existen 3 estadios de maduración en los cúmulos que se extraen por punción folicular, a saber:

- Grado I (Maduración nuclear MII): El cúmulo y la corona del ovocito presentan un aspecto expandido. Es el estado en el cual el ovocito presenta una mayor maduración y solo los de este tipo son los que se utilizan en técnicas de reproducción asistida más refinadas, como el ICSI.

- Grado III (Maduración nuclear VG): El ovocito destaca por la gran compactación del cúmulo, el cual cuenta con pocas células, muy fijadas a la zona pelúcida (ZP).

- Grado II (Maduración nuclear MI): El ovocito presenta un aspecto intermedio entre los dos estadios anteriores.

Esta clasificación trata de describir el ovocito y su estado de maduranción nuclear estando rodeado de células del cúmulo y la corona.
Morfología: para observar bien el ovocito habría que colocarlo en muy poca cantidad de medio para esparcir las células de granulosa. De forma que la ventaja de saber el estado madurativo no parta ningún beneficio frente a la manipulación que representa el poder conocerlo.

Es por ello que actualmente esta clasificación no tiene gran relevancia y no debe dársele mayor importancia, salvo para indicar características que se salgan especialmente de lo considerado como normalidad: cúmulos o coronas de aspecto apoptótico o postmaduro, presencia de sangre, etc.

Fecundación
Una vez en el laboratorio, los complejos cúmulo corona ovocito extraídos se lavan en medio HEPES para mantener el pH, recortando las células de la granulosa que los rodean y preparándolos para la fecundación. Los ovocitos deben permanecer al menos 4 horas en el incubador (medio simple rico en glucosa) hasta su inseminación, es decir, aproximadamente 40 horas tras la inducción de la ovulación que sería el momento de la ovulación espontánea.

Al mismo tiempo, el semen se prepara para la fecundación, eliminando las células inactivas, el fluido seminal y se realiza su capacitado. Los parámetros adecuados de semen capacitado para realizar FIV son: 5-10 millones de espermatozoides por mililitro, más de 75 % de espermatozoides móviles progresivos y más de 1 % de formas normales. Si la muestra seminal posee valores inferiores a los anteriores, se recurre a ICSI en lugar de FIV. Si el semen proviene de un donante, probablemente habrá sido preparado antes de ser congelado y puesto en cuarentena, y cuando sea descongelado estará listo para usar.

Existen distintos protocolos de FIV pero todos se basan en el mismo principio: el esperma y el ovocito se incuban juntos (en un ratio de aproximadamente 75.000:1) en un medio de cultivo simple con glucosa durante unas 18 horas. Concentraciones superiores de espermatozoides pueden producir fecundaciones anómalas (poliespermia) y una menor concentración de espermatozoides puede producir fallos de fecundación.

Trascurrido 16-18 horas se comprueba la fecundación, que ya debería haber ocurrido. Como los ovocitos se fecundan en los primeros 20 minutos de exposición. Hay autores que a la media hora lavan los ovocitos para evitar la exposición a ROS, que pude formarse por la presencia de espermatozoides muertos.

El cigoto humano de 15 a 20 horas tras la concepción permanece en el estadio de pronúcleos (PN). Se considera que la fecundación es correcta cuando el cigoto presenta dos PN y dos corpúsculos (CP). A veces es difícil interpretar los CP y se valoran como correctamente fecundado cualquier embrión con dos PN. Cualquier otra combinación se considera anormal y se descarta. La mayoría de las veces aparece primero el PN paterno en la posición central y el materno se acerca más tarde. Para poder valorar correctamente la fecundación, es necesario decumular previamente el cigoto. Es importante que en FIV no se decumule el ovocito antes de la fecundación, ya que conlleva alta probabilidad de polispermia.

El óvulo fecundado se pasa a un medio de cultivo simple (como HTF/HSA) o secuencial (G1 de Vitrolife) y se mantiene durante alrededor de 48h hasta que alcanza el estadio de 6-8 células.

Hay estudios realizados que demuestran que la liofilización del esperma de ratón permite el desarrollo de embriones normales tras la inyección de ovocitos.

Cultivo de embriones

Una vez el óvulo ha sido fecundado y se ha obtenido un cigoto, éste es cultivado para promover su división celular y crecimiento para dar lugar a un embrión. Este cultivo dura entre 2 y 5 días, y es muy importante que se lleve a cabo en las condiciones óptimas para el embrión, ya que de ello dependerá su calidad y la tasa de implantación del mismo cuando sea transferido a un útero. Para que el crecimiento del embrión se lleve a cabo en las mejores condiciones posibles se utilizan distintos tipos de medio de cultivo:

Medios simples: de composición sencilla y fáciles de preparar. La composición de estos medios se determina a partir de la composición teórica del líquido de la trompa (medios HTF o P1) o de la composición de medios de cultivo para el desarrollo de cigotos de ratón (medios KSOM, Earle, M16 y T6), y suelen suplementarse con suero materno o albúmina sérica humana (HSA). Son óptimos para el crecimiento inicial del embrión (hasta los 3 días de cultivo). A partir del día cuatro no garantizan el desarrollo óptimo debido al comienzo de la transcripción activa del embrión, para lo que se requieren sustancias que estos medios no contienen. Los embriones suelen ser cultivados durante 3 días antes de su implantación, periodo tras el cual alcanzarían un estadio de 6-8 células. Ello permite que el embriólogo pueda monitorizar su tasa de división celular y la activación de genes, para asegurarse de que el embrión sea viable y de que se implantará adecuadamente. Tan solo se adelantará el momento de la implantación, normalmente a los dos días de cultivo, cuando la pareja sometida a FIV cuente con pocos embriones disponibles para ser transferidos o cuando los embriones se desarrollen con lentitud.

Medios complejos: su composición es más compleja, incluye vitaminas, aminoácidos, metales, suero,... Son medios comerciales que han sido diseñados para el cultivo de células somáticas en cultivo, como el medio Ham F10, de modo que aunque mejoran el desarrollo embrionario hasta blastocisto (día 5) en comparación con los medios simples, no están optimizados para el cultivo de embriones. Tras cinco días de cultivo el embrión alcanza el estadio de blastocisto, en el que está compuesto por 12-16 células y posee una alta tasa de implantación. Suelen cultivarse hasta este estadio cuando previamente se han dado abortos o fallos de implantación en la paciente.

Medios secuenciales: tienen en cuenta el hecho de que el embrión atraviesa distintos ambientes desde que es fecundado en la trompa de Falopio hasta que alcanza el útero. Los medios secuenciales se componen de tres tipos de medios: un medio para la preparación de los gametos (medio simple), otro para el desarrollo hasta el día 3 (medio G1) y un tercero para alcanzar la fase de blastocisto (medio G2). Estos medios sí están optimizados para el desarrollo de los embriones hasta blastocisto pero son más sensibles a la temperatura, y por lo tanto más inestables.

Aparte de esto, también es muy importante controlar las condiciones de temperatura, luz y pH.
 En algunos casos en reproducción asistida se opta por mantener el embrión en cultivo hasta día 5 o 6 en lugar de transferirlo en día 3. El cultivo largo presenta algunas ventajas como seleccionar mejor al embrión o aumentar la tasa de implantación. Aunque también existen algunos inconvenientes como el alto riesgo de bloqueo embrionario. Así, se observan una serie de cambios continuos en el embrión que se clasifican en estadios:
Mórula (M): embrión de más de 12 células sin compactar del todo. Presente en día 4.
Mórula compacta (MC): en día 4 ó 5. Es un embrión con 16 células o más pero en el que ya no se distinguen las células entre sí, ni se diferencia el blastocele o células del trofoectodermo.
Blastocisto temprano: embrión en día 4 ó 5 en el que se distinguen las células planas del trofoectodermo en la superficie del embrión y una cavidad menor del 50% del volumen del embrión.
Blastocisto cavitado: es el estadio típico de día 5. Se distingue claramente el trofoectodermo y un blastocele que ocupa al menos la mitad del interior del embrión.
El diámetro del embrión sigue siendo en torno a 140 micras. No siempre de distingue la masa celular interna.

Blastocisto expandido: se aprecia en día 5 ó 6. Se distingue el trofoectodermo, el blastocele y la masa celular interna. El diámetro es mayor de 150 micras y la zona pelúcida se afina.
Blastocisto inicando eclosión (BHi): es un blastocisto expandido en el que se distingue una hernia por donde está comenzando la eclosión.
Blastocisto eclosionado (BH): es un blastocisto totalmente fuera de la zona pelúcida, con un diámetro normalmente mayor de 300 micras, más del doble que en el estadio anterior. Es el estadio más tardío que se puede mantener in vitro.

La morfología de la masa celular interna y del trofoectodermo se usa como criterio de calidad del embrión.
 Para llevar a cabo el cultivo largo de embriones se usan medios secuenciales o el cocultivo sobre monocapa de células endometriales. Es el estadio más tardío del embrión que se puede mantener in vitro.

Laboratorio de FIV

No existe un consenso sobre cómo debe ser un laboratorio destinado a la fecundación in vitro. Sería apropiado que fuese una sala blanca con control absoluto de todos los parámetros y con el menor número posible de superficies horizontales, pero actualmente no es así debido a su alto coste. Aun así, es necesario controlar ciertos parámetros, pues aunque los embriones son fuertes y robustos, su tasa de implantación se ve influida por las condiciones ambientales. Los parámetros más habituales controlados en un laboratorio de FIV son:
-Temperatura: los incubadores deben estar a 37 °C, por lo que hay que mantenerlos siempre encendidos y evitar que las condiciones externas varíen, pues el incubador tenderá a equilibrarse con éstas; para ello será necesario mantener encendido el termostato del laboratorio (condiciones externas) 24 horas con una temperatura estable de unos 21-24 °C (consenso con el personal para ver cómo están más cómodos).1​-pH: Es muy importante incubar los gametos y cultivar los embriones en medios de cultivo con un pH similar a su pH interno (pH=7, 2). Cuando la diferencia entre éstos es muy diferente la tasa de desarrollo disminuye.La mayoría de los medios de cultivo son preparados usando bicarbonato como buffer de pH, controlándolo por equilibrio entre el CO2 atmosférico, el CO2 disuelto, el bicarbonato y los iones hidrógeno en solución. El principal propósito de mantener los niveles de CO2 en la incubadora es mantener el pH del medio. Algunos autores opinan que se puede medir el pH del medio como una medida indirecta de los niveles de CO2.2​
Se puede hacer con un Analizador de gases sanguíneos o un PHmetro calibrado justo antes de medir una alícuota mantenida dentro de la incubadora. La alícuota de medio utilizada para medir el pH debe ser descartada.
-Partículas: habría que colocar filtros HEPA en la cabina de flujo laminar, en la climatización y en la salida del laboratorio para evitar la presencia de partículas (inertes o contaminantes) en el ambiente. Se considera que el ambiente es estéril cuando hay menos de 100 partículas/m3 (Clase 100). Urbina MT. Optimización de la eficiencia de la Fecundación in vitro. En: Urbina MT, Lerner J. Fertilidad y Reproducción Asistida. Caracas: Editorial Médica Panamericana. 2008. Disponible en : https://www.researchgate.net/publication/281525794_Optimizacin_de_a_Eficiencia_de_la_Fecundacin_in_vitro-VOCs: deben reducirse al mínimo los compuestos orgánicos volátiles (VOCs), ya que podrían tener efectos embriotóxicos (dañinos para los embriones). Algunos VOCs no son filtrables por métodos normales, y por tanto hay que emplear filtros de carbón activo con distintas concentraciones de permanganato potásico en la entrada de cualquier gas en el laboratorio. Es necesario recalcar que estos filtros tiene una vida limitada por su capacidad de absorción, por lo que hay que cambiarlos periódicamente. Urbina MT. Optimización de la eficiencia de la Fecundación in vitro. En: Urbina MT, Lerner J. Fertilidad y Reproducción Asistida. Caracas: Editorial Médica Panamericana. 2008. Disponible en : https://www.researchgate.net/publication/281525794_Optimizacin_de_a_Eficiencia_de_la_Fecundacin_in_vitro-Presión positiva: el laboratorio de FIV debe estar ligeramente presurizado, es decir, la presión del interior debe ser mayor que la exterior, de forma que cuando se abran las puertas solo saldrá el aire del interior (de una limpieza extrema), evitándose así que entre aire sucio del exterior. Al ser el aire del interior del laboratorio tan limpio, suele haber sistemas de recirculación. Urbina MT. Optimización de la eficiencia de la Fecundación in vitro. En: Urbina MT, Lerner J. Fertilidad y Reproducción Asistida. Caracas: Editorial Médica Panamericana. 2008. Disponible en : https://www.researchgate.net/publication/281525794_Optimizacin_de_a_Eficiencia_de_la_Fecundacin_in_vitro
Existen también otros parámetros que pueden ser controlados, aunque no son tan importantes como los anteriores:
-Luz: por precaución los laboratorios de FIV suelen trabajar a bajas intensidades lumínicas, pues existen embriones que son extremadamente sensibles a la luz, como son los de hámster o conejo; sin embargo, no está demostrado que los embriones humanos también sean sensibles a ella.-Humedad relativa (HR): no influye directamente al trabajo, pero sí al crecimiento de hongos. Al ser muy caro su control, solo los laboratorios que realmente lo necesitan (HR>90%) tienen climatizadores para ello. Por confort, la HR debería estar alrededor del 50%.
En cuanto al diseño y la distribución, estos dos parámetros influyen bastante en las tasas de éxito del laboratorio. Los materiales empleados para el suelo, las paredes y el techo deben ser siempre nobles (acero inoxidable, linóleo, cerámica, etc.), y se debe evitar la presencia de superficies horizontales (para que no se acumule suciedad). Asimismo, debe procurarse tener una esclusa de entrada separada del resto de habitáculos: la sala principal (con la zona quirúrgica, incubadora y de micromanipulación distribuidas), el laboratorio de criopreservación, el laboratorio de preparación, el laboratorio de andrología y el laboratorio de DPI. El equipamiento de un laboratorio destinado a la reproducción, debe constar de una cabina de flujo laminar, un microscopio invertido con 400 aumentos y contraste de fase modular sobre una mesa antivibratoria y un incubador temporal.