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HEMATOLOGOS EN GUAYAQUIL

 

hematologos  hematologos

 

 

HEMATOLOGOS
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Hospital Clínica Kennedy Samborondón
Ruiz Morla Carlos
5015037
Torre Médica Xima. Piso 6, Consultorio 602
Sandoval Carrasco Cecilia
2296162
Hospital Clínica Kennedy Samborondón

 

 

 

 

La hematología (de los elementos compositivos hemato- y -logía, y estos del griego αἷμα, -ατος [aíma, aímatos], ‘sangre’, y -λογία [loguía], ‘tratatado’, ‘estudio’, ‘ciencia’) es la subespecialidad médica que se dedica al tratamiento de los pacientes con enfermedades hematológicas, para ello se encarga del estudio e investigación de la sangre y los órganos hematopoyéticos (médula ósea, ganglios linfáticos, bazo, etc) tanto sanos como enfermos.

 

La hematología es la rama de la ciencia médica que se encarga del estudio de los elementos formes de la sangre y sus precursores, así como de los trastornos estructurales y bioquímicos de estos elementos, que puedan conducir a una enfermedad.

 

La hematología es una ciencia que comprende el estudio de la etiología, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y prevención de las enfermedades de la sangre y órganos hemolinfoproductores. Los especialistas en este dominio son llamados hematólogos.

 

La hematología comprende el estudio del paquete celular, el perfil o el estado sanguíneo, los cuales son:
Recuento de eritrocitos (y valor hematocrito)
Recuento de leucocitos
Determinación de hemoglobina
Velocidad de sedimentación globular (VSG)
Fórmula leucocitaria (recuento diferencial de leucocitos)

Las enfermedades hematológicas afectan la producción de sangre y sus componentes, como los glóbulos rojos, glóbulos blancos, la hemoglobina, las proteínas plasmáticas, el mecanismo de coagulación (hemostasia), etc. -línea eritroide, línea granulocitarias, megacarociaticas-.

La sangre (del latín sanguis, -ĭnis) es un tejido conectivo líquido, que circula por capilares, venas y arterias de todos los vertebrados. Su color rojo característico es debido a la presencia del pigmento hemoglobínico contenido en los glóbulos rojos.

 

Es un tipo de tejido conjuntivo especializado, con una matriz coloidal líquida y una constitución compleja. Tiene una fase sólida (elementos formes), que incluye a los eritrocitos (o glóbulos rojos), los leucocitos (o glóbulos blancos) y las plaquetas, y una fase líquida, representada por el plasma sanguíneo. Estas fases son también llamados componentes sanguíneos, los cuales se dividen en componente sérico (fase líquida) y componente celular (fase sólida).

 

Su función principal es la logística de distribución e integración sistémica, cuya contención en los vasos sanguíneos (espacio vascular) admite su distribución (circulación sanguínea) hacia prácticamente todo el organismo.

La sangre era denominada humor circulatorio en la antigua teoría grecorromana de los cuatro humores.

 

Como todos los tejidos del organismo la sangre cumple múltiples funciones necesarias para la vida como la defensa ante infecciones, los intercambios gaseosos y la distribución de nutrientes. Para cumplir con todas estas funciones cuenta con diferentes tipos de células suspendidas en el plasma. Todas las células que componen la sangre se fabrican en la médula ósea. Ésta se encuentra en el tejido esponjoso de los huesos planos (cráneo, vértebras, esternón, crestas ilíacas) y en los canales medulares de los huesos largos (fémur, húmero). La sangre es un tejido renovable del cuerpo humano, esto quiere decir que la médula ósea se encuentra fabricando, durante toda la vida, células sanguíneas ya que éstas tienen un tiempo limitado de vida. Esta “fábrica”, ante determinadas situaciones de salud, puede aumentar su producción en función de las necesidades. Por ejemplo, ante una hemorragia aumenta hasta siete veces la producción de glóbulos rojos y ante una infección aumenta la producción de glóbulos blancos.

 

Como todo tejido, la sangre se compone de células y componentes extracelulares (su matriz extracelular). Estas dos fracciones tisulares vienen representadas por:
Los elementos formes —también llamados elementos figurados—: son elementos semisólidos (es decir, mitad líquidos y mitad sólidos) y particulados (corpúsculos) representados por células y componentes derivados de células.


El plasma sanguíneo: un fluido traslúcido y amarillento que representa la matriz extracelular líquida en la que están suspendidos los elementos formes. Este representa un medio isotónico para las células sanguíneas, las cuales sobreviven en un medio que esté al 0,9 % de concentración, como la solución salina, para proporcionar un ejemplo.

Los elementos formes constituyen alrededor del 45 % de la sangre. Tal magnitud porcentual se conoce con el nombre de hematocrito (fracción "celular"), adscribible casi en totalidad a la masa eritrocitaria. El otro 55 % está representado por el plasma sanguíneo (fracción acelular).

Los elementos formes de la sangre son variados en tamaño, estructura y función, y se agrupan en:
Las células sanguíneas, que son los glóbulos blancos o leucocitos, células que "están de paso" por la sangre para cumplir su función en otros tejidos;
Los derivados celulares, que no son células estrictamente sino fragmentos celulares, están representados por los eritrocitos y las plaquetas; son los únicos componentes sanguíneos que cumplen sus funciones estrictamente dentro del espacio vascular.

 

Glóbulos rojos

 Los glóbulos rojos (eritrocitos) están presentes en la sangre y transportan el oxígeno hacia el resto de las células del cuerpo.
Los glóbulos rojos, hematíes o eritrocitos constituyen aproximadamente el 96 % de los elementos figurados. Su valor normal (conteo) promedio es de alrededor de 4.800.000 en la mujer, y de aproximadamente 5.400.000 en el varón, hematíes por mm³ (o microlitro).

Estos corpúsculos carecen de núcleo y orgánulos (solamente en mamíferos). Su citoplasma está constituido casi en su totalidad por la hemoglobina, una proteína encargada de transportar oxígeno y contienen también algunas enzimas. El dióxido de carbono es transportado en la sangre (libre disuelto 8 %, como compuestos carbodinámicos 27 %, y como bicarbonato, este último regula el pH en la sangre). En la membrana plasmática de los eritrocitos están las glucoproteínas (CDs) que definen a los distintos grupos sanguíneos y otros identificadores celulares.

Los eritrocitos tienen forma de disco bicóncavo deprimido en el centro. Esta forma particular aumenta la superficie efectiva de la membrana. Los glóbulos rojos maduros carecen de núcleo, porque lo expulsan en la médula ósea antes de entrar en el torrente sanguíneo (esto no ocurre en aves, anfibios y ciertos otros animales). Los eritrocitos en humanos adultos se forman en la médula ósea.

 

Hemoglobina

La hemoglobina —contenida exclusivamente en los glóbulos rojos— es un pigmento, una proteína conjugada que contiene el grupo “hemo”. También transporta el dióxido de carbono, la mayor parte del cual se encuentra disuelto en el eritrocito y, en menor proporción, en el plasma.

Los niveles normales de hemoglobina están entre los 12 y 18 g/dl de sangre, y esta cantidad es proporcional a la cantidad y calidad de hematíes (masa eritrocitaria). La hemoglobina constituye el 90 % de los eritrocitos y, como pigmento, otorga su color característico, rojo, aunque esto solo ocurre cuando el glóbulo rojo está cargado de oxígeno.

Tras una vida media de 120 días, los eritrocitos son destruidos y extraídos de la sangre por el bazo, el hígado y la médula ósea, donde la hemoglobina se degrada en bilirrubina y el hierro es reciclado para formar nueva hemoglobina.

 

Glóbulos rojos

 Los glóbulos rojos (eritrocitos) están presentes en la sangre y transportan el oxígeno hacia el resto de las células del cuerpo.
Los glóbulos rojos, hematíes o eritrocitos constituyen aproximadamente el 96 % de los elementos figurados. Su valor normal (conteo) promedio es de alrededor de 4.800.000 en la mujer, y de aproximadamente 5.400.000 en el varón, hematíes por mm³ (o microlitro).

Estos corpúsculos carecen de núcleo y orgánulos (solamente en mamíferos). Su citoplasma está constituido casi en su totalidad por la hemoglobina, una proteína encargada de transportar oxígeno y contienen también algunas enzimas. El dióxido de carbono es transportado en la sangre (libre disuelto 8 %, como compuestos carbodinámicos 27 %, y como bicarbonato, este último regula el pH en la sangre). En la membrana plasmática de los eritrocitos están las glucoproteínas (CDs) que definen a los distintos grupos sanguíneos y otros identificadores celulares.

 

Los eritrocitos tienen forma de disco bicóncavo deprimido en el centro. Esta forma particular aumenta la superficie efectiva de la membrana. Los glóbulos rojos maduros carecen de núcleo, porque lo expulsan en la médula ósea antes de entrar en el torrente sanguíneo (esto no ocurre en aves, anfibios y ciertos otros animales). Los eritrocitos en humanos adultos se forman en la médula ósea.

 

Hemoglobina

La hemoglobina —contenida exclusivamente en los glóbulos rojos— es un pigmento, una proteína conjugada que contiene el grupo “hemo”. También transporta el dióxido de carbono, la mayor parte del cual se encuentra disuelto en el eritrocito y, en menor proporción, en el plasma.

Los niveles normales de hemoglobina están entre los 12 y 18 g/dl de sangre, y esta cantidad es proporcional a la cantidad y calidad de hematíes (masa eritrocitaria). La hemoglobina constituye el 90 % de los eritrocitos y, como pigmento, otorga su color característico, rojo, aunque esto solo ocurre cuando el glóbulo rojo está cargado de oxígeno.

Tras una vida media de 120 días, los eritrocitos son destruidos y extraídos de la sangre por el bazo, el hígado y la médula ósea, donde la hemoglobina se degrada en bilirrubina y el hierro es reciclado para formar nueva hemoglobina.

 

Glóbulos blancos

 Sangre circulando con posible glóbulo blanco arriba a la derecha. Aumento de 1024X, utilizando un microscopio óptico.
Los glóbulos blancos o leucocitos forman parte de los actores celulares del sistema inmunitario, y son células con capacidad migratoria que utilizan la sangre como vehículo para tener acceso a diferentes partes del cuerpo. Los leucocitos son los encargados de destruir los agentes infecciosos y las células infectadas, y también segregan sustancias protectoras como los anticuerpos, que combaten a las infecciones.

El conteo normal de leucocitos está dentro de un rango de 4.500 y 11.500 células por mm³ (o microlitro) de sangre, variable según las condiciones fisiológicas (embarazo, estrés, deporte, edad, etc.) y patológicas (infección, cáncer, inmunosupresión, aplasia, etc.). El recuento porcentual de los diferentes tipos de leucocitos se conoce como "fórmula leucocitaria" (ver Hemograma, más adelante).

 

Según las características microscópicas de su citoplasma (tintoriales) y su núcleo (morfología), se dividen en:
Los granulocitos o células polimorfonucleares: son los neutrófilos, basófilos y eosinófilos; poseen un núcleo polimorfo y numerosos gránulos en su citoplasma, con tinción diferencial según los tipos celulares.


Los agranulocitos o células monomorfonucleares: son los linfocitos y los monocitos; carecen de gránulos en el citoplasma y tienen un núcleo redondeado.

Granulocitos o células polimorfonucleares

Neutrófilos, presentes en sangre entre 2.500 y 7.500 células por mm³. Son los más numerosos, ocupando entre un 55 % y un 70 % de los leucocitos. Se tiñen pálidamente, de ahí su nombre. Se encargan de fagocitar sustancias extrañas (bacterias, agentes externos, etc.) que entran en el organismo. En situaciones de infección o inflamación su número aumenta en la sangre. Su núcleo característico posee de 3 a 5 lóbulos separados por finas hebras de cromatina, por lo cual antes se los denominaba "polimorfonucleares" o simplemente "polinucleares", denominación errónea.


Basófilos: presentes en sangre entre 0,1 y 1,5 células por mm³, (0,2-1,2 % de los leucocitos). Presentan una tinción basófila, lo que los define. Segregan sustancias como la heparina, de propiedades anticoagulantes, y la histamina que contribuyen con el proceso de la inflamación. Poseen un núcleo a menudo cubierto por gránulos de secreción.
Eosinófilos: presentes en la sangre entre 50 y 500 células por mm³ (1-4 % de los leucocitos). Aumentan en enfermedades producidas por parásitos, en las alergias y en el asma. Su núcleo, característico, posee dos lóbulos unidos por una fina hebra de cromatina, y por ello también se las llama "células en forma de antifaz".

Agranulocitos o células monomorfonucleares

 

Monocitos: Conteo normal entre 150 y 900 células por mm³ (2 % a 8 % del total de glóbulos blancos). Esta cifra se eleva casi siempre por infecciones originadas por virus o parásitos. También en algunos tumores o leucemias. Son células con núcleo definido y con forma de riñón. En los tejidos se diferencian hacia macrófagos o histiocitos.
Linfocitos: valor normal entre 1.300 y 4000 por mm³ (24 % a 32 % del total de glóbulos blancos). Su número aumenta sobre todo en infecciones virales, aunque también en enfermedades neoplásicas (cáncer) y pueden disminuir en inmunodeficiencias. Los linfocitos son los efectores específicos del sistema inmunitario, ejerciendo la inmunidad adquirida celular y humoral. Hay dos tipos de linfocitos, los linfocitos B y los linfocitos T.


1.Los linfocitos B están encargados de la inmunidad humoral, esto es, la secreción de anticuerpos (sustancias que reconocen las bacterias y se unen a ellas y permiten su fagocitocis y destrucción). Los granulocitos y los monocitos pueden reconocer mejor y destruir a las bacterias cuando los anticuerpos están unidos a éstas (opsonización). Son también las células responsables de la producción de unos componentes del suero de la sangre, denominados inmunoglobulinas.


2.Los linfocitos T reconocen a las células infectadas por los virus y las destruyen con ayuda de los macrófagos. Estos linfocitos amplifican o suprimen la respuesta inmunológica global, regulando a los otros componentes del sistema inmunitario, y segregan gran variedad de citoquinas. Constituyen el 70 % de todos los linfocitos.
Tanto los linfocitos T como los B tienen la capacidad de "recordar" una exposición previa a un antígeno específico, así cuando haya una nueva exposición a él, la acción del sistema inmunitario será más eficaz.
Plaquetas

 

Las plaquetas (trombocitos) son fragmentos celulares pequeños (2-3 μm de diámetro), ovales y sin núcleo. Se producen en la médula ósea a partir de la fragmentación del citoplasma de los megacariocitos quedando libres en la circulación sanguínea. Su valor cuantitativo normal se encuentra entre 250.000 y 450.000 plaquetas por mm³ (en España, por ejemplo, el valor medio es de 226.000 por microlitro con una desviación estándar de 46.0001 ).

Las plaquetas sirven para taponar las lesiones que pudieran afectar a los vasos sanguíneos. En el proceso de coagulación (hemostasia), las plaquetas contribuyen a la formación de los coágulos (trombos), así son las responsables del cierre de las heridas vasculares. (Véase trombosis). Una gota de sangre contiene alrededor de 250.000 plaquetas.

Las plaquetas son las células más pequeñas de la sangre.

 

Su función es coagular la sangre, cuando se rompe un vaso circulatorio las plaquetas rodean la herida para disminuir el tamaño y así evitar el sangrado.

El fibrinógeno se transforma en unos hilos pegajosos y junto con las plaquetas forman una red para atrapar a los glóbulos rojos, red que se coagula y forma una costra con lo que se evita la hemorragia.

 

Plasma sanguíneo

El plasma sanguíneo es la porción líquida de la sangre en la que están inmersos los elementos formes. Es el mayor componente de la sangre, representando un 55 % del volumen total de la sangre, con unos 40-50 mL/kg peso. Es salado y de color amarillento traslúcido. Además de transportar las células de la sangre, lleva los nutrientes y las sustancias de desecho recogidas de las células.

 

El plasma sanguíneo es esencialmente una solución acuosa, ligeramente más densa que el agua, con un 91 % agua, un 8 % de proteínas y algunas trazas de otros materiales. El plasma es una mezcla de muchas proteínas vitales, aminoácidos, glúcidos, lípidos, sales, hormonas, enzimas, anticuerpos, urea, gases en disolución y sustancias inorgánicas como sodio, potasio, cloruro de calcio, carbonato y bicarbonato.

 

Entre estas proteínas están: fibrinógeno (para la coagulación), globulinas (regulan el contenido del agua en la célula, forman anticuerpos contra enfermedades infecciosas), albúminas (ejercen presión osmótica para distribuir el agua entre el plasma y los líquidos del cuerpo) y lipoproteínas (amortiguan los cambios de pH de la sangre y de las células y hacen que la sangre sea más viscosa que el agua). Otras proteínas plasmáticas importantes actúan como transportadores hasta los tejidos de nutrientes esenciales como el cobre, el hierro, otros metales y diversas hormonas. Los componentes del plasma se forman en el hígado (albúmina y fibrógeno), las glándulas endocrinas (hormonas), y otros en el intestino.

Cuando se coagula la sangre y se consumen los factores de la coagulación, la fracción fluida que queda se denomina suero sanguíneo.

 

Características físico-químicas
La sangre es un fluido no newtoniano (ver Ley de Poiseuille y flujo laminar de perfil parabólico), con movimiento perpetuo y pulsátil, que circula unidireccionalmente contenida en el espacio vascular (sus características de flujo se adaptan a la arquitectura de los vasos sanguíneos). El impulso hemodinámico es proporcionado por el corazón en colaboración con los grandes vasos elásticos.


La sangre suele tener un pH entre 7,36 y 7,44 (valores presentes en sangre arterial). Sus variaciones más allá de esos valores son condiciones que deben corregirse pronto (alcalosis, cuando el pH es demasiado básico, y acidosis, cuando el pH es demasiado ácido).
Los valores de pH compatibles con la vida que requieren una corrección inminente son: 6.8 - 8
Una persona adulta tiene alrededor de 4-5 litros de sangre (7 % de peso corporal), a razón de unos 65 a 71 mL de sangre por kg de peso corporal.

 

Grupos sanguíneos

Hay 4 grupos sanguíneos básicos los cuales son:
Grupo A con antígenos A en los glóbulos rojos y anticuerpos anti-B en el plasma.
Grupo B con antígenos B en los glóbulos rojos y anticuerpos anti-A en el plasma.
Grupo AB con antígenos A y B en los glóbulos rojos y sin los anticuerpos anti-A ni anti-B en el plasma. Este grupo se conoce como "receptor universal de sangre", ya que puede recibir sangre de cualquier grupo pero no puede donar más que a los de su propio tipo.
Grupo O sin antígenos A ni B en los glóbulos rojos y con los anticuerpos anti-A y anti-B en el plasma. Este grupo se conoce como "donador universal de sangre", ya que puede donar sangre a cualquier grupo pero no puede recibir más que de su propio tipo.

Además existen otros 32 tipos mucho más raros, pero al ser menos antigénicos, no se consideran dentro de los principales.

El grupo sanguíneo AB + se conoce como receptor universal, ya que puede recibir glóbulos rojos de cualquier grupo sanguíneo ya que no tiene ningún tipo de anticuerpo en el plasma, en cambio el grupo O - se conoce como donador universal, ya que sus glóbulos rojos (eritrocitos) no poseen ningún tipo de antígeno en la superficie del glóbulo y estos pueden ser transfundidos a cualquier persona que los necesite sin desencadenar reacción antígeno - anticuerpo.

Si a una persona con un tipo de sangre se le transfunde sangre de otro tipo puede enfermar gravemente e incluso morir, porque se produce la aglutinación de los eritrocitos en la sangre por la unión de el antígeno presente en la superficie del glóbulo rojo con el anticuerpo disuelto en el plasma del paciente que recibe la sangre. Los hospitales tratan de hallar siempre sangre compatible con el tipo que la del paciente, en los bancos de sangre.

 

Fisiología de la sangre

Una de las funciones de la sangre es proveer nutrientes (oxígeno, glucosa), elementos constituyentes del tejido y conducir productos de la actividad metabólica (como dióxido de carbono).

La sangre también permite que células y distintas sustancias (aminoácidos, lípidos, hormonas) sean transportados entre tejidos y órganos.

La fisiología de la sangre está relacionada con los elementos que la componen y por los vasos que la transportan, de tal manera que:
Transporta el oxígeno desde los pulmones al resto del organismo, transportado por la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos.
Transporta el anhídrido carbónico desde todas las células del cuerpo hasta los pulmones donde se disocia en CO2 y H2O.
Transporta los nutrientes contenidos en el plasma sanguíneo, como glucosa, aminoácidos, lípidos y sales minerales desde el hígado, procedentes del aparato digestivo a todas las células del cuerpo.
Transporta mensajeros químicos, como las hormonas.
Defiende el cuerpo de las infecciones, gracias a las células de defensa o glóbulo blanco.
Responde a las lesiones que producen inflamación, por medio de tipos especiales de leucocitos y otras células.
Coagulación de la sangre y hemostasia: Gracias a las plaquetas y a los factores de coagulación.
Rechaza el trasplante de órganos ajenos y alergias, como respuesta del sistema inmunitario.
Homeostasis en el transporte del líquido extracelular, es decir en el líquido intravascular.
Ayuda a regular la temperatura corporal.

 

Hematopoyesis

Las células sanguíneas son producidas en la médula ósea de los huesos largos y planos en la edad adulta; este proceso es llamado hematopoyesis. El componente proteico es producido en el hígado, mientras que las hormonas son producidas en las glándulas endocrinas y la fracción acuosa es mantenida por el riñón y el tubo digestivo.

Las células sanguíneas son degradadas por el bazo y las células de Kupffer en el hígado (hemocateresis). Este último, también elimina las proteínas y los aminoácidos. Los eritrocitos usualmente viven algo más de 120 días antes de que sea sistemáticamente reemplazados por nuevos eritrocitos creados en el proceso de eritropoyesis, estimulada por la eritropoyetina, una hormona secretada en su mayor parte por los riñones y en menores cantidades por hígado y páncreas.

 

Transporte de gases

La oxigenación de la sangre se mide según la presión parcial del oxígeno. Un 98,5 % del oxígeno está combinado con la hemoglobina, solo el 1,5 % está físicamente disuelto. La molécula de hemoglobina es la encargada del transporte de oxígeno en los mamíferos y otras especies.

 

Con la excepción de la arteria pulmonar y la arteria umbilical, y sus venas correspondientes, las arterias transportan la sangre oxigenada desde el corazón y la entregan al cuerpo a través de las arteriolas y los tubos capilares, donde el oxígeno es consumido. Posteriormente, las venas transportan la sangre desoxigenada de regreso al corazón.

Bajo condiciones normales, en humanos, la hemoglobina en la sangre que abandona los pulmones está alrededor del 96-97 % saturada con oxígeno; la sangre "desoxigenada" que retorna a los pulmones está saturada con oxígeno en un 75 %. Un feto, recibiendo oxígeno a través de la placenta, es expuesto a una menor presión de oxígeno (alrededor del 20 % del nivel encontrado en los pulmones de un adulto), es por eso que los fetos producen otra clase de hemoglobina con mayor afinidad al oxígeno (hemoglobina F) para poder extraer la mayor cantidad posible de oxígeno de su escaso suministro.

 

Transporte de dióxido de carbono

Cuando la sangre sistémica arterial fluye a través de los capilares, el dióxido de carbono se dispersa de los tejidos a la sangre. Parte del dióxido de carbono es disuelto en la sangre. Y, a la vez, algo del dióxido de carbono reacciona con la hemoglobina para formar carboamino hemoglobina. El resto del dióxido de carbono (CO2) es convertido en bicarbonato e iones de hidrógeno. La mayoría del dióxido de carbono es transportado a través de la sangre en forma de iones de bicarbonato (CO3H-).

Transporte de iones de hidrógeno

Algo de la oxihemoglobina pierde oxígeno y se convierte en desoxihemoglobina. La desoxihemoglobina tiene una mayor afinidad con H+ que la oxihemoglobina, por lo cual se asocia con la mayoría de los iones de hidrógeno.

 

Circulación de la sangre

La función principal de la circulación es el transporte de agua y de sustancias vehiculizadas mediante la sangre para que un organismo realice sus actividades vitales.

En el hombre está formado por:
El corazón:órgano musculoso situado en la cavidad torácica, entre los dos pulmones. Su forma es cónica, algo aplanado, con la base dirigida hacia arriba, a la derecha, y la punta hacia abajo, a la izquierda, terminando en el 5º espacio intercostal.
Arterias: las arterias están hechas de tres capas de tejido, uno muscular en el medio y una capa interna de tejido epitelial.
Capilares: los capilares están embebidos en los tejidos, permitiendo además el intercambio de gases dentro del tejido. Los capilares son muy delgados y frágiles, teniendo solo el espesor de una capa epitelial.
Venas: las venas transportan sangre a más baja presión que las arterias, no siendo tan fuerte como ellas. La sangre es entregada a las venas por los capilares después que el intercambio entre el oxígeno y el dióxido de carbono ha tenido lugar. Las venas transportan sangre rica en residuos de vuelta al corazón y a los pulmones. Las venas tienen en su interior válvulas que aseguran que la sangre con baja presión se mueva siempre en la dirección correcta, hacia el corazón, sin permitir que retroceda. La sangre rica en residuos retorna al corazón y luego todo el proceso se repite.

 

Hemograma

El hemograma es el informe impreso resultante de un análisis cuali-cuantitativo de diversas variables mensurables de la sangre. El hemograma básico informa sobre los siguientes datos:
Recuento de elementos formes
Valores de hemoglobina
Índices corpusculares
Valores normales

Enfermedades en la sangre

La Hematología es la especialidad médica que se dedica al estudio de la sangre y sus afecciones relacionadas. El siguiente es un esquema general de agrupación de las diversas enfermedades de la sangre:
Enfermedades del sistema eritrocitario
Enfermedades del sistema leucocitario
Enfermedades de la hemostasia
Hemopatías malignas (leucemias/linfomas, discrasias y otros)

Las enfermedades de la sangre básicamente, pueden afectar elementos celulares (eritrocitos, plaquetas y leucocitos), plasmáticos (inmunoglobulinas, factores hemostáticos), órganos hematopoyéticos (médula ósea) y órganos linfoides (ganglios linfáticos y bazo). Debido a las diversas funciones que los componentes sanguíneos cumplen, sus trastornos darán lugar a una serie de manifestaciones que pueden englobarse en diversos síndromes.

 

Los síndromes hematológicos principales:
Síndrome anémico
Síndrome poliglobúlico
Síndrome granulocitopénico
Síndrome de insuficiencia medular global
Síndrome adenopático
Síndrome esplenomegálico
Síndrome disglobulinhémico
Síndrome hemorrágico
Síndrome mielodisplásico.
Síndrome mieloproliferativo crónico
Síndrome linfoproliferativo crónico (con expresión leucémica)

 

Leucemia

La leucemia (del griego λευκός /leukós/ ‘blanco’, y αἷμα /haima/ ‘sangre’) es un grupo de enfermedades malignas de la médula ósea (cáncer hematológico ) que provoca un aumento descontrolado de leucocitos en la misma. Sin embargo, en algunos tipos de leucemias también pueden afectarse cualquiera de los precursores de las diferentes líneas celulares de la médula ósea, como los precursores mieloides, monocíticos, eritroides o megacariocíticos. Las células cancerosas impiden que se produzcan glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos maduros (leucocitos) saludables. Entonces, se pueden presentar síntomas potencialmente mortales a medida que disminuyen las células sanguíneas normales. Las células cancerosas se pueden propagar al torrente sanguíneo y a los ganglios linfáticos. También pueden viajar al cerebro y a la médula espinal (el sistema nervioso central) y otras partes del cuerpo.

La leucemia es el cáncer más frecuente en la niñez, con 3 a 5 casos cada año por cada 100 000 niños menores de 15 años. En el año 2000, unos 256 000 niños y adultos desarrollaron algún tipo de leucemia. La leucemia es un cáncer de los glóbulos blancos (un tipo de células de la sangre). Es el tipo más común de cáncer en niños. Las células sanguíneas se forman en la médula ósea. Los glóbulos blancos ayudan a su organismo a combatir infecciones. Sin embargo, en personas con leucemia, la médula ósea produce glóbulos blancos anormales. Estas células reemplazan a las células sanguíneas sanas y dificultan que la sangre cumpla su función.

 

Clasificación

Existen distintos tipos de clasificación, en función del criterio que se utilice para ello.

Según la población celular afectada
Leucemia mieloide crónica (LMC) incluida dentro de los síndromes mieloproliferativos crónicos.
Leucemia linfoide crónica (LLC) incluida dentro de los síndromes linfoproliferativos y equiparable al linfoma linfocítico.
Leucemia linfoide aguda o leucemia linfoblástica aguda (LLA)6
Leucemia mieloide aguda (LMA) o leucemia mieloblástica
Leucemia mielógena (LM).
Linfomas no hodgkinianos leucemizados, es decir, con la presencia de células linfomatosas en la sangre periférica, como sucede en la tricoleucemia.

 

Según la gravedad de la patología
Aguda: en este caso, se da un aumento muy rápido de las células sanguíneas inmaduras. Estas células no realizan las funciones sanguíneas necesarias, y ocupan un espacio que permitiría el desarrollo de las células maduras. Es muy importante que el tratamiento sea precoz ya que la progresión celular y la dispersión de las células malignas puede conducir a que la leucemia llegue a otros órganos corporales. Esta forma de leucemia es la más común en niños.
Crónica: en esta afección, se producen demasiados glóbulos blancos maduros pero anormales. Progresa durante meses o años, por lo que no siempre se administra el tratamiento inmediatamente, si no que a veces se monitoriza la situación para ver cual es el momento más efectivo para la terapia. Aunque pueden ocurrir en cualquier grupo de edad, la leucemia crónica ocurre más a menudo en personas mayores.

 

La principal característica de las leucemias agudas es la presencia de un "cese madurativo" de las células de línea mieloide (LMA) o Linfoide (LLA) con blastosis en médula ósea (superior de 20% de celularidad no eritroide según la OMS). Dado que todavía queda hematopoyesis normal residual, puede verse en sangre periférica la existencia de un "hiato leucémico", es decir, presencia de formas inmaduras en sangre periférica y formas maduras pero con ausencia de elementos intermedios.

En las leucemias crónicas, la principal característica morfológica es la no existencia de dicho hiato leucémico, ya que no existe detenimiento madurativo, permitiendo secretar a la sangre células maduras, y su curso clínico suele ser indolente.

 

Cuadro clínico

Se producen daños en la médula ósea, a modo de desplazamientos de las células normales de la médula ósea con un mayor número de glóbulos blancos inmaduros. Todo esto se traduce en una falta de plaquetas en la sangre, fundamentales en el proceso de coagulación sanguínea, por lo que las personas con leucemia pueden desarrollar fácilmente hematomas y un sangrado excesivo o hemorragias punteadas (petequias).

 

Los glóbulos blancos, implicados en la defensa del organismo, pueden ser deficientes o disfuncionales. Esto puede causar que el sistema inmune del paciente sea incapaz de luchar contra una infección simple. Debido a que la leucemia impide que el sistema inmunitario funcione con normalidad, algunos pacientes experimentan infecciones frecuentes, que van desde las amígdalas infectadas, llagas en la boca, diarrea, neumonía o infecciones oportunistas.

Por último, la deficiencia de glóbulos rojos produce anemia, que puede causar disnea y palidez.

De manera resumida, algunas de sus manifestaciones clínicas más importantes son:
Decaimiento, falta de fuerzas, mareos, náuseas, vómitos, inapetencia, disminución de peso importante.
Fiebre que dura varios días sin una causa aparente, sudoración nocturna, escalofríos.
Dolor o sensibilidad ósea, dolores articulares y de extremidades.
Hemorragias frecuentes sin motivo aparente, por ejemplo, sangrado anormal de las encías o de la nariz.
Petequias o hematomas sin haber tenido algún golpe.
Palidez de piel, interior de la cavidad oral o de los párpados.
Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos.
Aparición de masas o crecimientos anormales de órganos abdominales como el bazo y el hígado, o aparición de masas que crecen en otras partes del cuerpo.
Alteraciones de los exámenes sanguíneos (hemograma, VIH, etc.).
Irregularidad en los ciclos menstruales.
Dolor en articulaciones.

 

La palabra leucemia, que significa "sangre blanca", se deriva de la alta cantidad de glóbulos blancos que la mayoría de los pacientes de leucemia tienen antes del tratamiento. El elevado número de células blancas en la sangre es evidente cuando se observa una muestra de sangre afectada bajo el microscopio. Con frecuencia, estas células blancas extra son inmaduras o disfuncionales. El excesivo número de células también puede interferir con el nivel de otras células, causando un desequilibrio perjudicial en la proporción de la sangre.

Algunos pacientes con leucemia no tienen una alta cantidad de glóbulos blancos visibles durante un recuento sanguíneo normal. Esta enfermedad menos común se denomina aleucemia. La médula ósea contiene las células cancerosas aún blancas de la sangre que perturban la producción normal de células sanguíneas. Sin embargo, las células leucémicas se alojan en la médula en lugar de entrar en el torrente sanguíneo, donde serían visibles en un análisis de sangre. Para un paciente aleucémico, el recuento de glóbulos blancos en la sangre puede ser normal o baja. La aleucemia puede ocurrir en cualquiera de los cuatro tipos principales de leucemia, y es particularmente común en la leucemia de células pilosas.

 

Etiología

No hay una única causa conocida para todos los distintos tipos de leucemia que existen. Las causas conocidas, que no son factores intrínsecos de la persona, representan relativamente pocos casos. Cada leucemia distinta puede tener varias causas diferentes.

 

La leucemia, al igual que otros tipos de neoplasias, son el resultado de mutaciones del ADN. Ciertas mutaciones producen la activación de oncogenes o la desactivación de los genes supresores de tumores, y con ello alteran la regulación de la muerte celular, la diferenciación o la mitosis. Estas mutaciones ocurren espontáneamente o como resultado de la exposición a la radiación o a sustancias cancerígenas, además de la probable influencia de factores genéticos.

Entre los adultos, podemos diferenciar entre los factores biológicos (virus como el virus linfotrópico T humano) y los artificiales (radiación ionizante, benceno, agentes alquilantes y quimioterapia para otras enfermedades). El consumo de tabaco se asocia con un pequeño aumento en el riesgo de desarrollar leucemia mieloide aguda en adultos.9 El uso y la exposición a algunos productos petroquímicos y tintes para el cabello se ha relacionado con el desarrollo de algunas formas de leucemia. También se han descrito casos de transmisión materno-fetal.

 

Algunas formas de leucemia están vinculadas a infecciones víricas. Experimentos en ratones y otros mamíferos han demostrado la relación entre los retrovirus y la leucemia y también han sido identificados retrovirus humanos. El primer retrovirus humano identificado fue el virus linfotrópico T humano o HTLV-1, el cual causa la leucemia de células T.

Algunas personas tienen una predisposición genética hacia el desarrollo de leucemias. Esta predisposición se demuestra por los antecedentes familiares y los estudios en gemelos. Los afectados pueden tener un solo gen o genes múltiples en común. En algunos casos, las familias tienden a desarrollar el mismo tipo de leucemia que los demás miembros; en otras familias, las personas afectadas pueden desarrollar formas diferentes de leucemia o neoplasias relacionados con la sangre.

 

Además de estas cuestiones, las personas con anomalías cromosómicas o ciertas enfermedades genéticas tienen un mayor riesgo de padecer leucemia. Por ejemplo, las personas con síndrome de Down tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar formas de leucemia aguda y la anemia de fanconi es un factor de riesgo de desarrollar leucemia mieloide aguda.

La radiación no ionizante como causa de la leucemia ha sido estudiada durante varias décadas. Los expertos del grupo de trabajo de la Agencia Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer realizaron una revisión detallada de todos los datos estadísticos acerca de frecuencias extremadamente bajas de energía electromagnética, que se produce de forma natural y en asociación con la generación, transmisión y uso de la energía eléctrica. Llegaron a la conclusión de que hay muy pocas pruebas de que altos niveles de campos magnéticos de ELF (frecuencia extremadamente baja) ―pero que no sean eléctricos― podrían causar leucemia infantil. La exposición a campos magnéticos de ELF significativa podría dar lugar a un doble riesgo excesivo para la leucemia de los niños expuestos a estos altos niveles de campos magnéticos. Sin embargo, el informe también dice que las deficiencias metodológicas y sesgos en estos estudios probablemente hayan hecho que el riesgo sea exagerado. No se ha demostrado evidencia de una relación con la leucemia u otro tipo de tumor maligno en los adultos. Dado que la exposición a tales niveles de ELF es relativamente poco común, la Organización Mundial de la Salud concluye que la exposición de ELF, que cada año representa solo entre 100 y 2400 casos en todo el mundo, lo que representa 0,20 a 4,95 % de la incidencia total para ese año.

 

Diagnóstico

El diagnóstico se basa generalmente en repetidos conteos sanguíneos completos y un examen de médula ósea tras los síntomas observados. La biopsia médula osea puede realizarse también para diagnosticar ciertos tipos de leucemia en algunas situaciones. Una vez diagnosticada la enfermedad, una analítica sanguínea puede utilizarse para determinar el grado de daño al hígado y a los riñones o los efectos de la quimioterapia en el paciente. Para observar los posibles daños visibles debidos a la leucemia, se pueden utilizar radiografías (en huesos), resonancia magnética (cerebro) o ultrasonidos (riñón, bazo e hígado). Las tomografías computarizadas rara vez se utilizan para revisar los nódulos linfáticos en el pecho.

Si bien algunas leucemias tienen carácter fulminante, otras pueden ser enfermedades indolentes, de presentación insidiosa. Ya que no existe ningún síntoma que por sí solo y de manera específica permita diagnosticar esta enfermedad, siempre debe descartarse la presencia de leucemia en presencia de manifestaciones clínicas sugerentes, tales como un hemograma alterado. El método más seguro para confirmar o descartar el diagnóstico es mediante la realización de un mielograma y, solo en casos seleccionados, puede ser necesario realizar una biopsia de la médula ósea.

 

Tratamiento

El tratamiento de la leucemia puede incluir:
Medicamentos o quimioterapia por vía intravenosa u oral o quimioterapia por vía intratecal (medicamentos introducidos en la médula espinal con una aguja, en el área denominada espacio subaracnoide)
Radioterapia
Trasplante de médula ósea o de sangre de cordón umbilical
Terapia biológica
Medicamentos para prevenir y tratar náuseas y otros efectos secundarios del tratamiento, transfusiones sanguíneas (de glóbulos rojos o plaquetas), y antibióticos para prevenir y tratar infecciones.

Posible cura

En 2014, investigadores de Minnesota (Estados Unidos) han conseguido acabar con la leucemia de una mujer de 50 años inyectándole una dosis masiva de una cepa genéticamente modificada del virus del sarampión de tipo MV-NIS.

 

Neoplasias hematológicas

Las neoplasias hematológicas son un grupo heterogéneo de enfermedades malignas que afectan a la sangre, la médula ósea y los ganglios linfáticos y, como los tres sistemas están conectados por el sistema inmune, una enfermedad maligna hematológica que involucre a uno, afectará a los otros dos. Las causas más frecuentes de estos trastornos son translocaciones en cromosomas, algo que no se ve con frecuencia asociado a tumores sólidos. Ello conlleva a un abordaje exclusivo en el diagnóstico y tratamiento de las neoplasias hematológicas.

A pesar de que estas enfermedades son una forma de cáncer, por lo general no son manejadas por oncólogos sino por especialistas en hematología, con la asistencia de otros profesionales de la salud.

 

Clasificación

Las neoplasias malignas incluyen:
Leucemia: Leucemia linfoide aguda (LLA) o Leucemia linfoblástica aguda Leucemia linfoblástica precursora aguda de células B

Leucemia linfática crónica (LLC)
Leucemia mieloide aguda (LMA)
Leucemia mieloide crónica (LMC)
Tricoleucemia

Linfoma: Enfermedad de Hodgkin (cuatro subtipos)
Linfoma no-Hodgkin (varios subtipos)

Mieloma múltiple

Otros trastornos relacionados que no se consideran, por lo general, como formas de cáncer incluyen:
Síndrome mielodisplásico (SMD) - que puede culminar en una LMA
Síndrome mieloproliferativo: Policitemia vera (PV, PCV o también policitemia rubra vera - PRV)
Trombocitosis esencial (ET)
Mielofibrosis

 

la hematologia nos indica que existen personas que pueden presentar trastornos sanguineos en diferentes campos que se establece en líneas celulares llamadas eritroides.

 

Diagnóstico

Para el análisis de una sospecha de malignidad hematológica, un recuento sanguíneo completo y un frotis de sangre son esenciales, como las células malignas pueden mostrar de manera característica en la microscopia de luz. Cuando hay linfadenopatía, una biopsia de un ganglio linfático se realizan generalmente con cirugía. En general, una biopsia de médula ósea es parte de la obra "arriba" para el análisis de estas enfermedades. Todas las muestras se examinan al microscopio para determinar la naturaleza de la malignidad. Algunas de estas enfermedades se pueden clasificar por citogenética (AML, CML) o un inmunofenotipo (linfoma, mieloma, LLC) de las células malignas.

 

Tratamiento

El tratamiento puede consistir en ocasiones de "espera vigilante" (por ejemplo, en la LLC) o un tratamiento sintomático (por ejemplo, transfusiones de sangre en MDS). Las formas más agresivas de la enfermedad requieren tratamiento con quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia y - en algunos casos - un trasplante de médula ósea.

 

Transfusión de sangre

La transfusión de sangre es la transferencia de sangre o un componente sanguíneo de una persona (donante) a otra (receptor). Con los descubrimientos realizados acerca de la circulación de la sangre por William Harvey, se inició una investigación más sofisticada para las transfusiones de sangre en el siglo XVII, con experimentos acertados de transfusiones en animales. Sin embargo, las investigaciones sucesivas de transfusión entre animales y seres humanos no fueron tan exitosas (como cualquier técnica médica experimental que emerge) hasta que estas técnicas se refinaron y hoy en día salvan cientos de miles de vidas diariamente.

 

Historia y desarrollo del método

El primer intento de transfusión sanguínea registrado ocurrió en el siglo XV relatado por Stefano Infessura. En 1492 el Papa Inocencio VIII cayó en coma, por lo que se requirió de la sangre de tres niños para administrársela a través de la boca (ya que en ese entonces no se conocía la circulación sanguínea) a sugerencia del médico. A los niños de 10 años de edad se les prometió pagarles con sendos ducados de oro y, sin embargo, tanto el Papa como los jovencitos murieron. Algunos autores desacreditan el relato de Infessura, acusándolo de antipapista.

 

La primera transfusión de sangre humana documentada fue administrada por el doctor Jean-Baptiste Denys, quien el 15 de junio de 1667 describió el caso de un enfermo de sífilis que murió después de haber recibido tres transfusiones de sangre de perro: «Estaba en el proceso exitoso de recibir la transfusión... pero algunos minutos después... su brazo se calentó, su pulso aceleró, el sudor brotó sobre su frente, se quejaba de fuertes dolores en los riñones y en el estómago, su orina era oscura, negra de hecho... luego murió...».

Durante la primera década del siglo XX se identificaron los diferentes tipos de sangre, y que la incompatibilidad entre la sangre del donante y del receptor podía causar la muerte.

Karl Landsteiner descubrió que las personas tenían diferente tipo de sangre y que las transfusiones no eran compatibles entre personas de diferente tipo. En 1901 describió el sistema de ABO y en 1940 el sistema Rh.

 

El método de conservación de sangre humana para su uso diferido en transfusiones, mediante la adición de citrato de sodio, fue desarrollado por el médico argentino Luis Agote en 1914.

En 1936, durante la Guerra Civil Española, el médico Frederic Durán-Jordà organizó un banco de sangre en Barcelona con un servicio de transfusiones a distancia. Y el médico Norman Bethune desarrolló el primer servicio móvil de transfusiones de sangre que llegaba hasta el frente de batalla.

 

A fines de la década de 1930 e inicios de la de 1940, la investigación del médico estadounisense Charles Drew llevó al descubrimiento de que la sangre podía ser separada en plasma sanguíneo y células rojas, y de que el plasma podía ser congelado separadamente. La sangre almacenada de este manera duraba más tiempo y era menos propensa a contaminarse

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Donación de sangre

Mediante la donación de sangre se pretende cubrir las necesidades de transfusión que necesitan las personas enfermas. La donación es realizada principalmente por voluntarios o familiares de los enfermos. Los países desarrollados suelen contar con un sistema que controla las donaciones a través de los bancos de sangre.

La sangre se extrae por medio de una punción en el brazo y se trata para impedir su coagulación, posteriormente la sangre se separa en sus componentes principales, plasma, plaquetas y glóbulos rojos.

 

La sangre de los donantes es posteriormente analizada, pasando un exhaustivo control que incluye numerosas pruebas para detectar los principales virus que puede contener la sangre, como: pruebas para la detección de anticuerpos irregulares, pruebas de serología infecciosa, pruebas para medir el nivel de transaminasas y prueba del NAT.

Contraindicaciones y tipos de sangre

 

Para realizar transfusiones, deben tomarse medidas para asegurar la compatibilidad de los grupos sanguíneos del donante y el receptor, para evitar reacciones hemolíticas potencialmente fatales. La tabla de compatibilidades e incompatibilidades de tipos de sangre es como se indica en la tabla de la derecha.

Sin embargo, no son el ABO y el Rh los únicos tipos de grupos sanguíneos existentes. Existen otros tipos de grupos sanguíneos menos conocidos por ser menos antigénicos que los anteriores y por lo tanto menos susceptibles de provocar reacciones de incompatibilidad. Por ello es imprescindible realizar pruebas cruzadas entre la sangre de donante y la del receptor, para descartar la existencia de anticuerpos en el receptor contra eritrocitos del donante. Antiguamente este análisis se hacía observando la reacción al microscopio y valorando con el mismo la aparición o no de aglutinación (incompatibilidad). En la actualidad el proceso está automatizado y ya no es imprescindible depender únicamente de la fiabilidad del observador al microscopio.

 

Transfusión e infección

Los países desarrollados someten cada unidad de sangre donada a pruebas de laboratorio para detectar la presencia de múltiples tipos de virus y bacterias como el VIH/SIDA, las hepatitis B y C o la sífilis. Así, al realizar una transfusión sanguínea en los Estados Unidos, la American Medical Association dijo en 2004 que la probabilidad de que una unidad de sangre sea portadora de virus o bacterias es inferior a una entre 1,9 millones en el caso del VIH e inferior a una entre un millón en el caso de la hepatitis C.5 En contraste, en 2008, la Organización Mundial de la Salud reveló que en 31 países en desarrollo y con economías en transición no se realizaban, en todas las unidades de sangre donada, pruebas para detectar la presencia de virus o bacterias responsables de enfermedades infecciosas.

 

Según informe del sitio oficial de Cruz Roja/Media Luna Roja, del año 2007, las transfusiones de sangre contaminada ponen vidas en peligro, porque pueden contagiar al receptor el VIH o los microorganismos responsables de la hepatitis B, la hepatitis C, la sífilis, la enfermedad de Chagas, la malaria y otras infecciones. La sangre contaminada por cualquiera de estos agentes patógenos no puede ser transfundida y debe desecharse, lo que supone unos costes económicos adicionales. Estas cuestiones son especialmente preocupantes en los países con escasez de sangre.


En el mundo, hasta cuatro millones de personas se han infectado con el VIH/SIDA por la transfusión de sangre contaminada.
La prevalencia de los agentes responsables de la hepatitis B, la hepatitis C y la sífilis en la sangre donada sigue siendo inaceptablemente alta en muchos países en desarrollo; la prevalencia de Trypanosoma cruzi (responsable de la enfermedad de Chagas) en la sangre donada es un problema importante en algunos países de América del Sur y América Central.
Muchos países carecen de políticas, procedimientos o recursos para garantizar la seguridad de la sangre, sobre todo en zonas de África, Europa Oriental, Asia Central y Asia Meridional y Sur Oriental, que se enfrentan a la pandemia de VIH/SIDA ya que son los que tienen la mayor prevalencia de infecciones transmisibles por la sangre.

 

Hematopoyesis

La hematopoyesis o hemopoyesis (del gr. αἷμα, -ατος-, 'sangre' y ποίησις, 'creación') es el proceso de formación, desarrollo y maduración de los elementos formes de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) a partir de un precursor celular común e indiferenciado conocido como célula madre hematopoyética multipotente, unidad formadora de clones, hemocitoblasto o stem cell.

Las células madre que en el adulto se encuentran en la médula ósea son las responsables de formar todas las células y derivados celulares que circulan por la sangre.

Las células sanguíneas son degradadas por el bazo y los macrófagos del hígado. Este último, también elimina las proteínas y otras sustancias de la sangre.

 

Tejido hematopoyético

La hematopoyesis del tejido hematopoyético aporta la celularidad y el microambiente tisular necesario para generar los diferentes constituyentes de la sangre. En el adulto, el tejido hematopoyético forma parte de la médula ósea y allí es donde ocurre la hematopoyesis normal.

 

Durante la ontogénesis, varía el sitio donde ocurre la hematopoyesis, por diferente anidación del tejido hematopoyético. Así se constatan tres fases secuenciales según los sitios hematopoyéticos:
1.fase mesoblástica o megaloblastia: Fase inicial, en el pedúnculo del tronco y saco vitelino. Ambas estructuras tienen pocos mm. de longitud, ocurre en la 2ª semana embrionaria.
2.fase hepática: En la 6ª semana de vida embrionaria, el hígado es sembrado por células madres del Saco Vitelino.
3.fase medular o mieloide: El bazo y la médula ósea fetal presentan siembras de células madres hepáticas.

 

Concepto

Los histólogos del siglo XIX y principios del XX clasificaban las células de la sangre en dos categorías o linajes según su supuesto lugar de origen: de la médula ósea, o de los órganos linfoides (ganglios linfáticos, bazo o timo).

Con algunas correcciones —pues no se considera válida la suposición de un origen dual de las células sanguíneas y se entiende actualmente que todas tienen un origen único y común en la médula ósea—, tal clasificación sigue vigente:
La "estirpe mieloide", comprende a los eritrocitos, plaquetas, leucocitos granulares (neutrófilos, basófilos y eosinófilos) y monocitos-macrófagos. El desarrollo de tales elementos se conoce como mielopoyesis y parte de una célula madre precursora común.
La "estirpe linfoide", comprende únicamente a los linfocitos, que pueden ser de dos tipos: linfocitos B y linfocitos T (hay un tercer tipo, los linfocitos NK). El desarrollo de estas células se denomina linfopoyesis.

 

Mielopoyesis

La mielopoyesis es el proceso que da lugar a la generación, desarrollo y maduración del componente mieloide de la sangre: eritrocitos, plaquetas, neutrófilos, basófilos, eosinófilos y monocitos. A cada tipo mieloide le corresponde respectivamente un proceso generativo diferente.

 

Eritropoyesis

La vida finita de los eritrocitos, con una media de 120 días, requiere su renovación ininterrumpida para sostener una población circulante constante. La eritropoyesis es el proceso generativo de los eritrocitos.

 

Trombopoyesis

La trombopoyesis importa los procesos que terminan en la formación de las plaquetas de la sangre.

 

Granulopoyesis

La granulopoyesis es el proceso que permite la generación de los granulocitos polimorfonucleares de la sangre: neutrófilos, basófilos y eosinófilos. Se genera a partir de la línea mieloide, el primer estadio en su diferenciación es el mieloblasto, este se diferencia a promielocito que genera las granulaciones azurofilas primarias de los polimorfonucleares, este a su vez se diferencia a mielocito que genera granulaciones secundarias específicas para cada uno así dependiendo de los gránulos secundarios generados se convertirá en metamielocito basófilo, ácido filo o neutrófilo. En el desarrollo del neutrófilo el núcleo adopta una conformación en banda para luego convertirse en Neutrófilo maduro segmentado. La granulopoyesis se caracteriza por aumento en la relación núcleo citoplasma, desaparición de los nucleolos y condensación cromatínica.

 

Monopoyesis

La monopoyesis es la formación de los monocitos.

Serie monocítica:

Los monocitos tienen un origen medular, siendo el elemento más joven el monoblasto. Esta célula origina el promonocito, reconocible en la médula ósea, que en su paso hemoperiférico se transforma en monocito y finalmente migra a los tejidos originando los histiocitos y macrófagos.

 

Linfopoyesis

La linfopoyesis es el proceso del desarrollo hematopoyético, en el que se forman los Linfocitos y células Natural Killer (Célula NK), a partir de una célula madre hematopoyética. Cada una de las células que se forman (Linfocitos B, Linfocitos T y células NK), tiene una génesis y proceso de maduración independiente, que culmina en distintos órganos.

La diferenciación de las células linfocíticas se desarrolla en la médula ósea (órgano hematopoyético principal), aunque la maduración de los linfocitos T y B, se produce en distintos órganos: Linfocitos B en la médula ósea (Bone marrow en inglés), y Linfocitos T en el Timo.

 

Plasma sanguíneo

Los elementos que componen el plasma sanguíneo se originan en diferentes partes de la biología.
el componente proteico es producido en el hígado, comprende albumina, proteínas involucradas en la coagulación y globulinas.
las hormonas son producidas en las glándulas endocrinas
la fracción acuosa es mantenida por el riñón y por el tubo digestivo.

El plasma contiene además sustancias inorgánicas como gases (Oxígeno, Dióxido de carbono y Nitrógeno), sales, minerales, vitaminas y desechos metabólicos.

 

Coagulación

Se denomina coagulación al proceso por el cual la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel en primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado.

Cuando una lesión afecta la integridad de las paredes de los vasos sanguíneos, se ponen en marcha una serie de mecanismos que tienden a limitar la pérdida de sangre. Estos mecanismos llamados de "hemostasia" comprenden la vasoconstricción local del vaso, el depósito y agregación de plaquetas y la coagulación de la sangre.

Este proceso es debido, en última instancia, a que una proteína soluble que normalmente se encuentra en la sangre, el fibrinógeno, experimenta un cambio químico que la convierte en insoluble y con la capacidad de entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de una red tridimensional.

El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. La coagulación es por lo tanto, el proceso enzimático por el cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse.

 

Un coágulo es, por lo tanto, una red tridimensional de fibrina que eventualmente ha atrapado entre sus fibras a otras proteínas, agua, sales y hasta células sanguíneas.

Por una convención se denomina "trombo" a un coágulo formado en el interior de un vaso sanguíneo.

 

Factores de coagulación

El proceso de coagulación implica toda una serie de reacciones enzimáticas encadenadas de tal forma que actúan como un alud o avalancha, amplificándose en cada paso: un par de moléculas iniciadoras activan un número algo mayor de otras moléculas, las que a su vez activan un número aún mayor de otras moléculas, etc.

En esta serie de reacciones intervienen más de 12 proteínas, iones de Ca2+ y algunos fosfolípidos de membranas celulares.

A cada uno de estos compuestos participantes en la cascada de coagulación se les denomina "Factor" y comúnmente se lo designa por un número romano elegido de acuerdo al orden en que fueron descubiertos.

 

Siete de los factores de coagulación (preacelerina —factor V—, protrombina —Factor II—, proconvertina —factor VII—, factor antihemofílico beta —IX—, factor Stuart —X—, tromboplastina plasmática —XI— y factor Hageman —XII—) son zimógenos sintetizados en el hígado, esto es, proenzimas que normalmente no tienen una actividad catalítica importante, pero que pueden convertirse en enzimas activas cuando se hidrolizan determinadas uniones peptídicas de sus moléculas.

Estas proenzimas, una vez recortadas, se convierten en proteasas de la familia de las serina proteasas; capaces de activar a las siguientes enzimas de la cascada.

Una enzima activa "recorta" una porción de la siguiente proteína inactiva de la cascada, activándola.

 

Algunos factores de coagulación requieren vitamina K para activarse y funcionar, entre ellos los factores II (protrombina), VII (proconvertina), IX (antihemofílico beta) y X (Stuart).

Etapas de la cascada de coagulación

La cascada de coagulación se divide para su estudio, clásicamente en tres vías: La vía intrínseca, la vía extrínseca y la vía común.

Las vías intrínseca y extrínseca son las vías de iniciación de la cascada, mientras que la vía común es hacia donde confluyen las otras dos desembocando en la conversión de fibrinógeno en fibrina.

 

Esta división es un tanto arbitraria y tiene más que ver con las deficiencias de las técnicas que en su momento se utilizaron para desentrañar los mecanismos implicados, que con lo que ocurre realmente en una lesión vascular; ya que en este último caso se establecen varias interrelacciones entre las vías de iniciación.

Mecanismo básico

 

Cada reacción de estas vías da como resultado el ensamblado de un complejo compuesto por una enzima (factor de coagulación activado), un sustrato (proenzima de un factor de coagulación) y un cofactor que actúa posibilitando la reacción.

 

Estos componentes se ensamblan en general sobre una superficie fosfolipídica y se mantienen unidos por medio de puentes formados por iones Ca2+. Por lo tanto la reacción en cascada tiende a producirse en un sitio donde este ensamblaje puede ocurrir; por ejemplo sobre la superficie de plaquetas activadas.

Tanto la vía intrínseca como la vía extrínseca desembocan en la conversión del factor X en Xa (la letra "a" como subíndice "a" significa "activado") punto en el que se inicia la vía común.

Vía intrínseca

 

Recibe este nombre debido a que antiguamente se pensaba que la sangre era capaz de coagular "intrínsecamente" por esta vía sin necesidad de contar con la ayuda de factores externos. Actualmente se sabe que esto no es exactamente así. De hecho la vía extrínseca es la que realmente inicia el proceso y la vía intrínseca sirve de amplificación y seguridad del proceso hemostático.

 

El proceso de coagulación en esta vía se desencadena cuando la sangre entra en contacto con una superficie "extraña", es decir, diferente al endotelio vascular.

En el caso de una lesión vascular, la membrana basal del endotelio o las fibras colágenas del tejido conectivo, proporcionan el punto de iniciación.

En general las superficies polianiónicas (cargadas negativamente) pueden cumplir el mismo papel, tanto materiales orgánicos como la celulosa, o no orgánicos como el vidrio, el caolín o algunas resinas pueden actuar como desencadenantes de la reacción.

 

A esta vía es posible subdividirla en tres pasos:

Formación del factor XIa

En esta etapa participan cuatro proteínas: Precalicreína, Quininógeno de alto peso molecular (HMWK) y los factores XII y XI. Esta etapa no requiere de iones calcio.

Estos cuatro factores se adsorben sobre la superficie cargada negativamente, formando el complejo cebador o de iniciación. De estos factores el XII funciona como verdadero iniciador, ya que si bien es una proenzima, posee una pequeña actividad catalítica que alcanza para activar a la precalicreína convirtiéndola en calicreína.

En segunda instancia la calicreína actúa catalíticamente sobre el factor XII para convertirlo en XIIa, una enzima muchísimo más activa. La actividad catalítica de la calicreína se ve potenciada por el HMWK.

Vía común

Llegando al punto en que se activa el factor X, ambas vías confluyen en la llamada vía común.

La vía común termina con la conversión de fibrinógeno en fibrina, y el posterior entrecruzamiento de la misma estabilizando el coágulo.

La vía común implica tres etapas:

 

Formación de trombina

La trombina (también llamada factor II a) es una proteasa generada por la ruptura de la cadena proteica de la proenzima protrombina (factor II), una glicoproteína constituida por 582 aminoácidos y con 12 puentes disulfuro intracatenarios.

La trombina se activa luego de que la proteasa Xa hidroliza dos uniones peptídicas de la protrombina. La Xa produce en primer término la escisión de un fragmento de 32 KDa de la región N-terminal de la cadena, cortándola sobre una unión arginina-treonina. En segundo término produce la ruptura de un enlace entre una arginina y una isoleucina; sin embargo estos dos últimos fragmentos permanecen unidos por un puente disulfuro.

 

La trombina es una serina-proteasa similar a la tripsina, pero mucho más selectiva. Ataca casi de manera exclusiva las uniones arginina con un aminoácido cargado positivamente en sus sustratos.

La conversión de protrombina a trombina debida al factor Xa se acelera notablemente por la formación de un complejo con el factor Va y Ca2+ sobre la superficie de las membranas plaquetarias (fosfolípidos de membrana).

El factor Xa y la protrombina se adsorben sobre la membrana utilizando iones Ca2+ como puentes. El factor Va se une a la protrombina acelerando la reacción.

El factor Va se produce por la acción de la trombina sobre el factor V en un claro ejemplo de una reacción que va acelerándose a medida que progresa (reacción autoacelerada).

Formación de fibrina

 

El fibrinógeno (factor I) es una glicoproteína compuesta por seis cadenas polipeptídicas: dos A-alfa, dos B-beta y dos gamma; unidas entre sí por puentes disulfuro.

Se trata de una molécula alargada y simétrica formada por tres dominios globulares conectados por segmentos fibrilares.

Cada mitad de la molécula se encuentra formada por tres cadenas (A-alfa, B-beta y gamma) que se enrollan en una triple hélice muy compacta en los sectores fibrilares. Los extremos amino de las seis cadenas se reúnen en el dominio globular central.

 

En un hecho que parecería muy curioso, los extremos N-terminales de las cadenas A-alfa y B-beta emergen como cabos libres del dominio globular central.

Estas cadenas son muy ricas en aspartato y glutamato, además las cadenas B-beta poseeen en esta región residuos tirosina-O-sulfato formados postraduccionalmente. Estos residuos con una alta tendencia a adquirir carga negativa contribuyen a formar una región central con una muy alta densidad de carga.

Esta región electronegativa central es la responsable de la repulsión entre moléculas de fibrina que las mantiene en solución.

 

La trombina ataca los enlaces arginina-glicina presentes en estos "cabos libres", separando cuatro péptidos; dos segmentos A de 18 aminoácidos cada uno (provenientes de las cadenas A-alfa), y dos segmentos B de 20 aminoácidos (provenientes de las cadenas B-beta). A estos péptidos se los suele denominar "fibrinopéptidos".

El resto que queda de la molécula es un monómero de fibrina de composición alfa2beta2gamma2.

 

Al eliminarse los fibrinopéptidos desaparecen las fuerzas de repulsión intermoleculares con lo que los monómeros de fibrina tienden a agruparse espontáneamente formando asociaciones altamente ordenadas.

Los monómeros se disponen uno a continuación del otro, cabeza con cabeza en forma de largas hebras. Estas hebras a su vez forman manojos, emparejándose con otras hebras de tal manera que la región central de los monómeros de fibrina de una se encuentra rodeada por las cabezas de los monómeros de fibrina de las otras.

Este emparejamiento se hace posible gracias a interaciones de tipo electrostático y puente hidrógeno entre las regiones centrales de los monómeros de una y las cabezas globulares de otras.

 

Entrecruzamiento de la fibrina

Los haces paralelos de fibrina polimerizada forman una asociación laxa, que se encuentra en equilibrio con la forma monomérica de la molécula; por lo que sería imposible que cumplieran su papel de formar un coágulo estable sin reforzar esta estructura por medio de enlaces covalentes entre hebras vecinas.

La formación de estos "puentes" covalentes intercatenarios es catalizada por la enzima transglutaminasa (conocida también como factor XIIIa).

La transglutaminidasa cataliza la formación de enlaces amida entre restos glutamina y lisina de hebras próximas entre sí. En la reacción se libera amoníaco en forma de ion amonio (NH4+).

 

Esta enzima se forma a partir del factor XIII por acción de la trombina.

Regulación y modulación de la cascada

Debido a que la cascada de coagulación consiste en una serie de reacciones que van amplificándose y acelerándose en cada paso, es lógico pensar que debe existir algún mecanismo de regulación; un "freno" a la reacción en cadena; ya que de progresar sin control en pocos minutos podría provocar un taponamiento masivo de los vasos sanguíneos (trombosis diseminada).

 

Varios mecanismos intervienen en la regulación de la cascada de reacciones:
El flujo sanguíneo normal, arrastra a los factores activados, diluyendo su acción e impidiéndoles acelerarse. Esta es una de las razones por las cuales cuando existe estasis del flujo sanguíneo se favorece la formación de trombos.
El hígado actúa como un filtro quitando de la sangre en circulación los factores activados e inactivándolos.
Existen además algunas proteasas que degradan específicamente a ciertos factores activados, y otras que ejercen acciones inhibitorias sobre factores activos.

 

Proteína C

La proteína C es una proenzima que se encuentra normalmente en el plasma, y cuya síntesis en el hígado es dependiente de la vitamina K.

Esta proteína es convertida en una proteasa activa por la acción de la trombina.

La proteína Ca actúa específicamente degradando a los factores Va y VIIIa, con lo que limita la proyección de la cascada.

Es interesante notar el triple papel que desempeña la trombina: cataliza la formación de fibrina, activa a la enzima responsable de su entrecruzamiento, y una vez que el proceso de coagulación y estabilización del coágulo está en marcha; ejerce acciones tendientes a limitarlo.

Antitrombina III

La antitrombina III es una glicoproteína de 60 kDa sintetizada en el hígado sin depender de la vitamina K, es considerada la principal inhibidora de la coagulación.

Esta proteína actúa inhibiendo irreversiblemente a varios factores procoagulantes activos, el principal de los cuales es la trombina; aunque también actúa sobre la calicreína y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa.

La acción de la antitrombina es notablemente aumentada por el heteropolisacárido heparina. La heparina se encuentra en el endotelio de los vasos sanguíneos y en los gránulos de las células cebadas, tiene una poderosa acción anticoagulante ya que facilita la unión de la antitrombina III con los factores procoagulantes activos.

Existen otras anti-proteasas sanguíneas que también ejercen acción anticoagulante aunque menos potente tales como la alfa2 macroglobulina y la alfa1 antitripsina.

Anticoagulantes

Un anticoagulante es, como su nombre lo indica, una sustancia química que retrasa o impide la coagulación de la sangre, ya sea en el interior de un organismo (In Vivo) o en el exterior (In Vitro)

 

Existen diferentes tipos de anticoagulantes que actúan dificultando o impidiendo alguno de los pasos de la cascada de coagulación.

Existen dos tipos principales de anticoagulantes, los anticoagulantes para uso "In Vitro" y los que tienen empleo "In Vivo", entre estos últimos se encuentran los medicamentos con acción anticoagulante.

 

En general los anticoagulantes para uso In Vitro actúan como quelantes del ion Ca2+, de manera tal que este no puede participar en la formación de los complejos que activan al factor X, y por lo tanto se interrumpe la cascada de coagulación casi en su inicio.

Los anticoagulantes para uso In Vivo actúan de maneras un poco más complicadas. La adición de algunos agentes quelantes tales como el EDTA entrañan un grave riesgo para la salud del individuo sometido a tratamiento, ya que estos agentes son capaces de acomplejar gran cantidad de iones con alta afinidad, algunos de los cuales desempeñan importantes funciones en el organismo tales como el Cu2+, Fe3+, Zn2+, etc; mientras que otros agentes acomplejantes del calcio tales como el citrato, no tienen gran utilidad ya que son rápidamente metabolizados perdiendo su capacidad anticoagulante.

 

Entre los anticoagulantes para uso in vivo encontramos sustancias tales como la heparina o los anticoagulantes dicumarínicos.

 

Para uso In Vitro
EDTA (C10H16N2O8) o sal disódica, dipotásica o tripotásica del ácido etilendiaminotetraacético. 8 Esta sustancia actúa mediante un efecto quelante sobre el ion calcio (Ca2+), lo que impide la formación de los complejos procoagulantes en los que este ion participa. Este anticoagulante se utiliza fundamentalmente para la realización de recuentos celulares, sobre todo en autoanalizador. Tiene la ventaja de permitir la realización del hematocrito y de frotis sanguíneo hasta dos horas después de la extracción de la muestra. También impide la aglutinación de las plaquetas.


Heparina Sódica. Heparina de Litio, es un anticoagulante fisiológico que actúa impidiendo que la protrombina se transforme en trombina. Estructuralmente es un mucopolisacárido ácido que posee grupos sulfato. Esta última característica no la hace adecuada para muestras que van a ser examinadas al microscopio luego de tinción, ya que altera notablemente las coloraciones obtenidas.


Citrato Trisódico (C6H5O7Na3) actúa impidiendo que el calcio se ionice, evitando así la coagulación. Se utiliza principalmente para realizar pruebas de hemostasia; así como también para medir la velocidad de eritrosedimentación.
ACD, es un anticoagulante formado por una mezcla de compuestos (Ácido citrico Citrato y Dextrosa en una proporción de 0.9, 2 y 2 g respectivamente en 120 ml de agua destilada) se emplea fundamentalmente en bancos de sangre para conservar las unidades de sangre y para realizar estudios metabólicos eritrocitarios ya que permite una buena conservación de los hematíes.

 

Anticoagulantes para uso In Vivo (medicamentos anticoagulantes)

Este grupo de anticoagulantes se definen como "medicamentos que impiden la coagulación o la agregación plaquetaria"

Este tipo de medicamentos tienen utilidad en aquellas patologas causadas por un trombo sanguíneo, ya sea para facilitar su disolución (trombolisis) o bien para prevenir que los trombos se repitan.

 

En este artículo vamos a centrarnos en aquellos que impiden la cascada de coagulación:
La heparina alarga el tiempo de coagulación, se administra generalmente mediante inyección subcutánea o endovenosa.

Ya que es un compuesto fisiológico presente en gran cantidad en los mamíferos, comúnmente se utiliza heparina obtenida de pulmón de vaca o de mucosa intestinal de cerdo convenientemente purificada. La potencia difiere según el origen, pero hoy en día vienen estandarizadas en UI, por lo que se pueden comparar solo con este índice.

Comercialmente se obtiene en forma de dos sales (cálcica y sódica) que no guardan demasiada diferencia en su actividad. Las cálcicas se usan preferentemente por vía subcutánea, ya que resultan menos dolorosas, pero por vía endovenosa pueden utilizarse ambas. La heparina NUNCA se administra vía intramuscular.

La Heparina se utiliza cuando se precisa de acción anticoagulante rápida y por poco tiempo. En la prevención de trombosis venosas de cirugía se utiliza a bajas dosis, 5.000UI, dos horas antes de la intervención y después cada 12 horas hasta el alta del paciente.

 

Las heparinas de bajo peso molecular son fragmentos de peso molecular entre 3.500 y 6.000, con ello tiene una vida más larga y aumenta su biodisponibilidad. Tiene una menor inhibición de la agregación plaquetaria. No sustituyen a las heparinas tradicionales sino que en terapias de baja dosis son más cómodas porque se aplican una sola vez al día.

En terapias de altas dosis se utilizan las heparinas tradicionales.


Hirudina


Anticoagulantes dicumarínicos. Reciben este nombre genérico un grupo de compuestos derivados del Dicumarol (un compuesto extraído del trébol dulce) entre los que se encuentran el Acenocumarol (el de uso más frecuente en España, bajo el popular nombre de Sintrom) y la Warfarina. Estos medicamentos presentan la ventaja de poder ser administrados por vía oral y de poseer un efecto prolongado en el tiempo, con gran variabilidad interindividual, por ello necesitan controles periódicos para su ajuste terapéutico.

Todos ellos son inhibidores de la vitamina K (aVK). Debido a que la vitamina K interviene como cofactor enzimático en la síntesis de los factores II,VII,IX y X (concretamente en la gamma-carboxilación de estos); el resultado es que provoca la aparición en sangre, de unas formas inactivas de los mismos denominadas PIVKAs (“Proteins Induced by Vitamin K Antagonists”).

Dada la diferente vida media que presentan los factores de coagulación (el tiempo que permanecen en sangre antes de ser degradados), por ejemplo el VII comienza a descender en 6 horas pero el II tarda cerca de 70, no se consigue una anticoagulación efectiva hasta el 3º-4º día de tratamiento y el efecto no se estabiliza hasta después de una semana.

Curioso es que la activación de dos inhibidores fisiológicos de la coagulación como son las Proteínas C y S de importancia fundamental (inhiben a los Factores V y VIII activados), también depende de la Vit. K, por lo que los cumarínicos originan una “paradoja bioquímica” anticoagulante-procoagulante.

No obstante, su efecto anticoagulante supera ampliamente al procoagulante, por lo que solo puede tener consecuencias clínicamente significativas en raros casos (Déficits congénitos de Proteína C o S) y de forma transitoria al inicio del tratamiento.

 

Fibrinólisis

Después de que el coágulo se ha establecido, comienza la reparación de los tejidos afectados con el proceso de cicatrización. Para hacer posible esto el coágulo es colonizado por células que formarán nuevos tejidos y en el proceso va siendo degradado.

La degradación de la fibrina (fibrinólisis), componente mayoritaria del coágulo, es catalizada por la enzima plasmina, una serina proteasa que ataca las uniones peptídicas en la región triple hélice de los monómeros de fibrina.

La plasmina se genera a partir del plasminógeno, un precursor inactivo; activándose tanto por la acción de factores intrínsecos (propios de la cascada de coagulación) como extrínsecos, el más importante de los cuales es producido por el endotelio vascular. Se le denomina "activador tisular del plasminógeno" (t-PA).

El gen de este factor ha sido clonado y actualmente se puede obtener la proteína producida por tecnología de ADN recombinante.

Este factor suele utilizarse en clínica para favorecer la disolución de trombos.

 

Médula ósea

La médula ósea es un tipo de tejido biológico flexible que se encuentra en el interior de los huesos largos, vértebras, costillas, esternón, huesos del cráneo, cintura escapular y pelvis.

Todas las células sanguíneas derivan de una célula madre hematopoyética pluripotencial ubicada en la médula ósea. En promedio, la médula ósea constituye el 4% del total de la masa corporal del ser humano; por ejemplo en un adulto que pesa unos 65 kilos, su médula ósea pesa unos 2.6 kg. El componente hematopoyético de la médula ósea produce unos 500 000. millones de glóbulos rojos por día, que utilizan la vasculatura de la médula ósea como conducto de la circulación sistémica del cuerpo. La médula ósea también es un componente clave del sistema linfático, produciendo los linfocitos que forman parte del sistema inmune del cuerpo.

No debe confundirse con la médula espinal localizada en la columna vertebral y encargada de la transmisión de los impulsos nerviosos hacia todo el cuerpo.

 

Tipos de médula ósea

Hay 2 tipos de médula ósea:
La médula ósea roja, que ocupa el tejido esponjoso de los huesos planos, como el esternón, las vértebras, la pelvis y las costillas; es la que tiene la función hematopoyética.
La médula ósea amarilla, que es tejido adiposo y se localiza en los canales medulares de los huesos largos.

La médula ósea roja, a la que se refiere habitualmente el término médula ósea, es el lugar donde se produce la sangre (hematopoyesis), porque contiene las células madre que originan los tres tipos de células sanguíneas que son los leucocitos, hematíes y plaquetas.

La médula ósea puede trasplantarse, ya que puede extraerse de un hueso de donante vivo, generalmente del esternón o de la cadera, mediante una punción y aspiración y transfundirse al sistema circulatorio del receptor si existe compatibilidad del sistema HLA (compatibilidad de órganos entre donante y receptor). Las células madre transfundidas anidarán en la médula ósea de los huesos del receptor. Es lo que se llama trasplante de médula ósea.

 

Los trasplantes de médula ósea están siendo muy útiles en la investigación y en las terapias de regeneración del sistema nervioso central, debido al tipo de células (pluripotenciales) que la componen; siendo de las líneas celulares más utilizadas en estos campos.

 

Médula ósea y enfermedades

La composición de la médula ósea puede ser alterada por infecciones como la tuberculosis, ocasionando un decremento en la producción de células sanguíneas y plaquetas. Además las distintas variedades de cáncer de las células precursoras mortíferas, pueden aparecer en la médula ósea, esta enfermedad es conocida como leucemia.

Para diagnosticar las enfermedades que involucran la médula ósea, se requiere un examen de la médula. Este procedimiento implica el uso de una aguja que permita recolectar una muestra de la médula roja del hueso iliaco. El procedimiento se realiza bajo anestesia local.

La exposición a la radiación o quimioterapia aniquila muchas de las células de rápida división en la médula ósea, lo cual resultará en un sistema inmunitario disminuido. Muchos de los síntomas de la enfermedad por radiación son debidos al daño que sufren las células de la médula ósea.

La osteoporosis (enfermedad que desgasta de manera continua los huesos) puede afectar a la médula ósea roja y puede causar un descenso del número de células sanguíneas.

 

Asociaciones de donantes

La donación de médula ósea es siempre voluntaria y altruista. La Fundación Josep Carreras contra la leucemia creó en 1991 el Registro de Donantes de Médula Ósea (REDMO).

Existen varias asociaciones de donantes, como ejemplo A.D.A.M.O (Asociación de Donantes Altruistas de Médula Ósea), regente de la Asociación Regional de Donantes de Médula Ósea de Castilla la Mancha.

En la comunidad autónoma de Aragón, para promover la donación de médula se fundó (julio 2012) la Asociación Dona Médula Aragón
Asociación Regional de Donantes de Médula Ósea de Castilla la Mancha
Asociación Para la Donación de Médula Ósea de Extremadura
Asociación Dona Médula Aragón
Fundación Nacinal FUNDASPE
Federación Española de Donantes de Sangre

En Argentina, el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (Incucai) es el organismo que regula las actividades de donación y trasplante de órganos, tejidos y células en el país. A través del Registro Nacional de Donantes de Células Progenitoras Hematopoyéticas (CPH) se estableció una base de datos nacional de donantes de CPH, la cual está unida a la Red Internacional Bone Marrow Donors Worldwide (BMDW).

La médula ósea y la cultura popular
En el cine, el tema de la médula ósea se trató en diversas películas, destacando sobre todo, Medidas Desesperadas con Andy García y Michael Keaton.
En el lenguaje coloquial, se le llama tuétano; pero generalmente se refiere más a la médula ósea de los animales empleados en la gastronomía; por ejemplo, el corte de carne conocido como "chambarete", "caracú" u "osobuco" tiene una porción de tuétano o médula ósea, que es apreciada por aficionados y se consume después de ser cocinada. En otros casos, dependiendo del corte del hueso, después que el tuétano ha sido retirado, el hueso puede ser empleado en el escultismo, para hacer el nudo de la pañoleta.

 

Hemoglobina

La hemoglobina es una hemoproteína de la sangre, de masa molecular de 64.000 g/mol (64 kDa), de color rojo característico, que transporta el oxígeno desde los órganos respiratorios hasta los tejidos, el dióxido de carbono desde los tejidos hasta los pulmones que lo eliminan y también participa en la regulación de pH de la sangre, en vertebrados y algunos invertebrados.

 

La hemoglobina es una proteína de estructura cuaternaria, que consta de cuatro subunidades. Esta proteína forma parte de la familia de las hemoproteínas, ya que posee un grupo hemo.

 

Estructura

La forman cuatro cadenas polipeptídicas (globinas) a cada una de las cuales se une un grupo hemo, cuyo átomo de hierro es capaz de unir de forma reversible una molécula de oxígeno. El grupo hemo está formado por:
1.Unión del succinil-CoA (formado en ciclo de Krebs o ciclo del ácido cítrico) al aminoácido glicina formando un grupo pirrol.
2.Cuatro grupos pirrol se unen formando la protoporfirina IX.
3.La protoporfirina IX se une a un ion ferroso (Fe2+) formando el grupo hemo.

La hemoglobina es una proteína tetrámera, que consta de cuatro cadenas polipeptídicas con estructuras primarias diferentes. La hemoglobina presente en los adultos (HbA) tiene dos cadenas α y dos cadenas β. La cadena α consta de 141 aminoácidos y una secuencia específica, mientras que la cadena β consiste de 146 aminoácidos con una estructura primaria diferente. Estas cadenas son codificadas por genes diferentes y tienen estructuras primarias diferentes. En el caso de las cadenas δ y γ de otros tipos de hemoglobina humana, como la hemoglobina fetal (HbF) es muy similar a la cadena β. La estructura tetrámera de los tipos comunes de hemoglobina humana son las siguientes: HbA1 tiene α2β2, HbF tiene α2γ2 y HbA2 (tipo menos común en los adultos) tiene α2δ2.

 

Las cadenas α y β de la hemoglobina tienen un 75 % de hélices alfa como estructura secundaria, con 7 y 8 segmentos respectivamente. Cada cadena polipeptídica de la hemoglobina está unida a un grupo hemo para formar una subunidad. Las cuatro subunidades de la hemoglobina en su estructura cuaternaria forman un tetraedro. Y sus subunidades se unen entre ellas por puentes de sal, que estabilizan su estructura.

 

El grupo hemo está localizado en un hoyuelo entre dos hélices de la cadena de la globina y a su vez está protegido por un residuo de valina. Los grupos vinilo no polares del grupo hemo se encuentran en el interior hidrofóbico del hoyuelo, mientras que los grupos profirina polares cargados se encuentran orientados hacia la superficie hidrofílica de la subunidad.

También se encuentran residuos de histidina de las cadenas polipeptídicas, que se enlazan al átomo de hierro y se designan como histidinas proximales, ya que están presentes cerca al grupo hemo. Mientras que la histidina distal se encuentra lejos del grupo hemo.

 

El átomo de hierro se encuentra en el centro del anillo de profirina y tiene seis valencias. El hierro está unido al nitrógeno de los cuatro anillos de pirol por cuatro de sus valencias, su quinta valencia se une al nitrógeno de la histidina proximal y la sexta está ocupada por la hisitidina distal o por oxígeno.

Se puede estudiar las propiedades del enlace entre el oxígeno y la hemoglobina a partir de la curva de enlace de oxígeno, la cual presenta la saturación fraccional, respecto a la concentración del mismo. La saturación fraccional, Y, se define como el número de sitios de enlace saturados con oxígeno respecto al número total de sitios de enlace posibles en una molécula de hemoglobina. El valor de Y puede ir desde 0 (todos los sitios de enlace están sin oxígeno) hasta 1 (todos los sitios de enlace están enlazados con oxígeno). La concentración de oxígeno se mide en presión parcial, pO2.

 

La curva de enlace de la hemoglobina es sigmoidea. Esta forma de la curva sugiere que el enlace de oxígeno a un sitio de enlace, aumenta la probabilidad de que se enlace otro oxígeno a un sitio de enlace vacío. Asimismo, la liberación de oxígeno de un sitio de enlace facilita la liberación de oxígeno de otros sitios de enlace. A este comportamiento se le llama cooperativo, porque las reacciones de enlace en sitios de enlace individuales en cada molécula de hemoglobina están relacionadas e influyen directamente en las reacciones de enlace de los otros sitios de enlace de cada molécula.

 

El comportamiento cooperativo de la hemoglobina es indispensable para un transporte eficiente del oxígeno dentro del cuerpo. En los pulmones, la hemoglobina se satura en un 98 % de oxígeno. Esto quiere decir que un 98 % de los sitios de enlace de cada molécula de hemoglobina están enlazados a una molécula de oxígeno. Al movilizarse la hemoglobina por la sangre, libera el oxígeno a las células, y su nivel de saturación se reduce a un 32 %. Esto quiere decir que un 66 % (98 % − 32 % = 66 %) de los sitios de enlace de la hemoglobina contribuyen al transporte y descarga de oxígeno. Si una proteína, que no presenta un comportamiento de enlace cooperativo realiza el mismo trabajo que la hemoglobina su eficiencia se verá reducida notablemente, por ejemplo la mioglobina tiene una eficiencia del 7 %.

 

La presión a la cual la hemoglobina se encuentra saturada en un 50 % (p50) muestra la afinidad de distintos tipos de hemoglobina respecto al oxígeno. En la HbA (Hemoglobina adulta), p50 es a 26 mmHg, mientras que la HbF tiene un p50 a 20 mmHg. Esta diferencia en la afinidad relativa por O2 permite a la HbF extraer oxígeno de la HbA de la sangre placentaria de la madre para que el feto la utilice. Después del nacimiento, la HbF es reemplazada por la HbA.

El comportamiento de enlace cooperativo de la hemoglobina con el O2 requiere que el enlace de oxígeno en un sitio de enlace en el tetrámero de la hemoglobina influya en los otros sitios de enlace dentro de la misma molécula. Estos cambios se evidencian en su estructura cuaternaria. Los dímeros α1β1 y α2β2 rotan aproximadamente 15 grados el uno respecto al otro.

La estructura cuaternaria observada en el estado deoxi de la hemoglobina se conoce como el estado T (Tenso), ya que las interacciones entre sus subunidades son fuertes. Mientras que la estructura de la hemoglobina completamente oxigenada, oxihemoglobina, es conocida como el estado R (Relajado), ya que las interacciones entre sus subunidades se encuentran debilitadas (o relajadas). Al desencadenar el paso del estado T al estado R, el enlace de un oxígeno aumenta la afinidad de otros sitios de enlace.

Se puede explicar la cooperatividad de la hemoglobina a partir de distintos modelos. Se han desarrollado 2 modelos diferentes. El modelo concertado (Modelo MWC) explica que la hemoglobina tiene únicamente 2 formas: el estado T y el estado R. Al enlazarse con un ligando, el equilibrio cambia entre estos 2 estados. La deoxihemoglobina se considera en estado T. Pero al enlazarse un oxígeno, el estado R está muy favorecido. En este estado se favorece fuertemente el enlace de más oxígenos. En este modelo, cada tetrámero puede existir exclusivamente en dos estados (T o R). En cambio el modelo secuencial explica que la unión de un oxígeno a la hemoglobina favorece la unión de más oxígenos, pero no significa un cambio total del estado T al estado R.

 

Oxihemoglobina

Cuando la hemoglobina tiene unido oxígeno se denomina oxihemoglobina o hemoglobina oxigenada, dando el aspecto rojo o escarlata intenso característico de la sangre arterial. Cuando pierde el oxígeno, se denomina hemoglobina reducida, y presenta el color rojo oscuro de la sangre venosa (se manifiesta clínicamente por cianosis).
Reacción paso a paso:
\mathrm{Hb+O_2 \leftrightarrow HbO_2}\mathrm{HbO_2+O_2 \leftrightarrow Hb(O_2)_2}\mathrm{Hb(O_2)_2+O_2 \leftrightarrow Hb(O_2)_3}\mathrm{Hb(O_2)_3+O_2 \leftrightarrow Hb(O_2)_4}Reacción total:
\mathrm{Hb+4\ O_2 \rightarrow Hb(O_2)_4}
Efectores alostericos: 2,3- Bisfosfoglicerato

En las células rojas es crucial la presencia del 2,3- Bisfosfoglicerato, ya que éste determina la afinidad de la hemoglobina al oxígeno. Para que la hemoglobina funcione eficientemente, el estado T debe permanecer estable hasta que la unión de suficientes oxígenos permita la transición al estado R. El estado T es muy inestable; esto desplaza el equilibrio hacia el estado R. Esto resultaría en una baja liberación de oxígeno en los tejidos. Por lo tanto un mecanismo adicional se necesita para estabilizar el estado T. Este mecanismo se descubrió a partir de la comparación de la afinidad al oxígeno de la hemoglobina en un estado puro y en las células rojas. Se encontró que en un estado puro la hemoglobina se enlaza fuertemente al oxígeno, dificultando su liberación, mientras que en las células rojas su afinidad es menor. Esta diferencia se debe a la presencia del 2,3- bifosfoglicerato (2,3- BPG). Este compuesto está presente en las células rojas de la sangre a una concentración igual a la concentración de hemoglobina (~ 2 mM).

 

El 2,3- BPG se enlaza al centro del tetrámero, en un ‘bolsillo’ que solo está presente en el estado T. En la transición de T a R, este ‘bolsillo’ colapsa y se libera el 2,3- BPG. Para que esto suceda los enlaces entre la hemoglobina y el 2,3- BPG se deben romper, y a su vez cuando este compuesto está presente se necesitan mayores enlaces de oxígeno con la hemoglobina, para que ésta cambie se forma de T a R. Por lo tanto la hemoglobina se mantiene en su estado T de baja afinidad hasta que alcance un medio con altas concentraciones de oxígeno. Debido a esto se le llama al compuesto 2,3- BPG efector alostérico. La regulación por parte de una molécula estructuralmente diferente al O2 es posible gracias al enlace del efector alostérico en un sitio completamente distinto a los sitios de enlace del oxígeno en la hemoglobina.

Efecto Bohr

El aumento de oxigenación de la hemoglobina en los pulmones y la rápida liberación de oxígeno en los tejidos gracias a los efectos del pH y pCO2es conocido como el efecto Bohr. Los tejidos de metabolización rápida, como el músculo durante la contracción, generan grandes cantidades de iones de hidrógeno y dióxido de carbono. Para liberar oxígeno donde es más necesario, la hemoglobina ha evolucionado para responder a las concentraciones de estas dos sustancias. Al igual que el 2,3- BPG, los iones de hidrógeno y el dióxido de carbono son efectores alostéricos de la hemoglobina que se unen a sitios distintos a los sitios de enlace del oxígeno.

 

La afinidad de la hemoglobina respecto el oxígeno disminuye, al bajar el valor del pH (7.4). Por lo tanto, cuando la hemoglobina se mueve hacia la región con menor pH, tiende a liberar más oxígeno. Por ejemplo, el transporte desde los pulmones, con pH 7.4 y un pO2 de 100 torr, hacia el músculo activo, con un pH de 7.2 y una presión de oxígeno parcial del 20 torr, resulta en la liberación de un 77 % del total de oxígeno que lleva una molécula de hemoglobina. Mientras que en el caso de no encontrarse ningún cambio de pH o de la pO2 se liberaría solo un 66 % del total de oxígeno de la hemoglobina.

 

En el metabolismo aeróbico en los tejidos, el CO2 liberado y la pCO2 aumenta con un incremento simultáneo de iones de H+. El pH de los tejidos se reduce debido a la formación de ácidos metabólicos como el ácido carbónico y láctico. A pH bajo la afinidad de la hemoglobina hacia el oxígeno se reduce y aumenta la velocidad de disociación de oxígeno de la oxiHb en los tejidos. La condición inversa prevalece en los pulmones, donde pCO2 es baja y el pH es alto, por lo tanto la afinidad de la Hb para unirse con O2 aumenta. Al enlazarse con el primer oxígeno, la Hb sufre cambios conformacionales y pasa del estado T al R, aumentando así la cooperatividad.

 

La hemoglobina se enlaza al dióxido de carbono en los tejidos después de liberar oxígeno, y transporta el 15 % del total de CO2 transportado en la sangre. También tiene una función como Buffer, ya que se enlaza a dos protones por cada cuatro moléculas de oxígeno liberadas, por lo tanto contribuye al mantenimiento de un pH constante en la sangre.

 

Importancia Biomédica

Todas las condiciones fisiológicas y clínicas asociadas con falta de oxígeno estimulan la producción de 2,3-DPG en los eritrocitos, lo cual resulta en un aumento de liberación de oxígeno de la hemoglobina. Hipoxia: en un estado hipoxico, la concentración de 2,3-DPG en las células rojas es elevada, debido a un aumento en la glucólisis. Este es un ejemplo de la adaptación a la hipoxia por parte del cuerpo. Anemia: Es una condición clínica asociada con una disminución del nivel de hemoglobina en la sangre. Esto genera un suministro pobre de oxígeno a los tejidos. En la anemia, la concentración de 2,3- BPG en las células rojas es elevada, aumentando la liberación de oxígeno. Adaptación a altura: Las personas que viven en regiones gran altitud, donde la concentración de oxígeno es baja, el cuerpo realiza varios cambios fisiológicos para adaptarse a estas condiciones. Estos cambios incluyen hiperventilación, policitemia y un aumento en la producción de 2,3- BPG en los eritrocitos.

 

Tipos de hemoglobina
Hemoglobina A o HbA, también llamada hemoglobina del adulto o hemoglobina normal, representa aproximadamente el 97 % de la hemoglobina en el adulto. Está formada por dos globinas alfa y dos globinas beta.
Hemoglobina A2: Representa menos del 2,5 % de la hemoglobina después del nacimiento. Está formada por dos globinas alfa y dos globinas delta. Sufre un aumento marcado en la beta-talasemia, al no poderse sintetizar globinas beta.


Hemoglobina S: Hemoglobina alterada genéticamente y presente en la anemia de células falciformes. Afecta predominantemente a la población afroamericana y amerindia.
Hemoglobina F: Hemoglobina fetal: formada por dos globinas alfa y dos globinas gamma. Tras el nacimiento desciende la síntesis de globinas gamma y aumenta la producción de globinas beta.
Oxihemoglobina: Representa la hemoglobina que posee unido oxígeno (Hb+O2)
Metahemoglobina: Hemoglobina cuyo grupo hemo tiene el hierro en estado férrico, Fe (III) (es decir, oxidado). Este tipo de hemoglobina no puede unir oxígeno. Se produce por una enfermedad congénita en la cual hay deficiencia de metahemoglobina reductasa, enzima encargada de mantener el hierro como Fe(II). La metahemoglobina también se puede producir por intoxicación de nitritos.
Carbaminohemoglobina: se refiere a la hemoglobina que ha unido CO2 después del intercambio gaseoso entre los glóbulos rojos y los tejidos (Hb+CO2).
Carboxihemoglobina: Hemoglobina resultante de la unión con el CO. Es letal en grandes concentraciones (40 %). El CO presenta una afinidad 210 veces mayor que el oxígeno por la Hb, por lo que desplaza a éste fácilmente y produce hipoxia tisular, pero con una coloración cutánea normal (produce coloración sanguínea fuertemente roja) (Hb+CO).
Hemoglobina glucosilada: aunque se encuentra normalmente presente en sangre en baja cantidad, en patologías como la diabetes se ve aumentada. Es el resultado de la unión de la Hb con glucosa u otros carbohidratos libres.

 

Eosinófilo

Un eosinófilo es un leucocito de tipo granulocito pequeño derivado de la médula ósea, que tiene una vida media en la circulación sanguínea de 3 a 4 días antes de migrar a los tejidos en donde permanecen durante varios días. Su desarrollo en la médula ósea es estimulado por diversas interleucinas, como la IL-5, la IL-3 y el factor estimulante de colonias granulocito-macrófago. Es característico su núcleo bilobulado, al igual que sus distintivos gránulos citoplásmicos. Estas proteínas granulares son responsables de muchas funciones proinflamatorias, principalmente en la patogénesis de las enfermedades alérgicas, como célula efectora de hipersensibilidad inmediata, así como en la muerte de parásitos. Una de las enzimas más importantes que contienen sus gránulos es la histaminasa, que se encarga de hidrolizar la histamina, regulando así la respuesta alérgica.

Descripción

Estas células fueron descritas inicialmente por Paul Ehrlich en 1879, y les dio el nombre de eosinófilos al observar que se teñían intensamente con ciertos colorantes ácidos como la eosina.

 

Estructura

Son leucocitos polimorfonucleares.

A nivel ultraestructural poseen un núcleo bilobulado, ambos lóbulos están unidos por estructuras llamadas puentes intercromatinícos y abundantes gránulos específicos y azurófilos, que se tiñen de rojo en los frotis de sangre periférica y cortes del tejido. Además, la heterocromatina compacta está situada junto a la envoltura nuclear, mientras que la cromatina se halla en el centro del núcleo.

Son generados por mitosis de las células precursoras en la médula ósea donde permanecen unos cuatro días. Pasan luego a la circulación general desde donde migran a los tejidos (epitelio y mucosas). La maduración de los eosinófilos está regida por diversos mediadores como IL-3, IL-5 y GM-CSF. Normalmente, los eosinófilos suponen menos del 4 % de los leucocitos circulantes, pues son células más tisulares que circulantes. Son atraídos hacia los tejidos diana por diversas quimiocinas liberadas por las células inflamatorias y epiteliales. Su cantidad aproximada en la sangre es de 150 células/microlitro, y constituyen entre el 2 y el 4 % de los leucocitos.

Los eosinófilos poseen movimiento ameboide y tienen débil actividad fagocítica. Su tamaño es semejante al del neutrófilo (10-12 μm). Constan de un núcleo bilobulado y su citoplasma está casi completamente ocupado por unos 20 gránulos acidófilos, pues se tiñen de color naranja o marrón anaranjado con las coloraciones panópticas. Los gránulos están formados por un núcleo electrodenso rodeado por una matriz electrotransparente, y contienen cuatro clases principales de proteínas: proteína básica mayor (MBP), proteína catiónica del eosinófilo (ECP), peroxidasa del eosinófilo (EPO) y neurotoxina derivada del eosinófilo (EDN). Los eosinófilos son capaces de sintetizar de nuevo otros productos, como mediadores lipídicos (PAF, LTC4), citocinas (IL-3, IL-5, GM-CSF), quimiocinas (eotaxina) y óxido nítrico (NO).

Función de los eosinofilos AV1B3

 

Los eosinófilos interactúan con otras células por la expresión de múltiples receptores en su superficie. Además, son células fagocitarias que demuestran especial afinidad por los complejos antígeno-anticuerpo, por lo que la mayoría de los eosinófilos son atraídos por quimiotaxis. También los eosinófilos pueden ser atraídos por sustancias liberadas de los basófilos, como la histamina.

 

Los eosinófilos pueden regular la respuesta alérgica y las reacciones de hipersensibilidad mediante la neutralización de la histamina por la histaminasa, y a su vez producir un factor inhibidor derivado de los eosinófilos para inhibir la degranulación de las células cebadas o de los basófilos, que contienen sustancias vasoactivas.

Los eosinófilos juegan un papel de defensa del huésped frente a microorganismos no fagocitables, poseen una función citotóxica (por sus proteínas granulares), inmunoreguladora (por las citocinas que libera) y son capaces de participar en la reparación y remodelación tisular (liberando TGF-β).

Los mecanismos de acción de los eosinófilos mejor estudiados tienen que ver con la alergia y en la defensa contra parásitos. Sus receptores para IgE explican su fijación a los parásitos recubiertos previamente por esta inmunoglobulina, capacitándoles para destruir sus larvas, como acontece en la esquistosomiasis o bilharziasis.

 

Peroxidasa

Las peroxidasas son un tipo de enzimas muy extendidas en todo el árbol filogenético de la vida. Pertenecen a la categoría de las oxidorreductasas y según el Comité de Nomenclatura de la Unión Internacional de Bioquímica y Biología Molecular se clasifican con los números EC 1.11.

Grupo de las peroxidasas[editar]

Catalizan reacciones bisustrato de carácter redox, utilizando un peróxido como oxidante (a lo que deben su nombre) y un segundo sustrato de características reductoras que es oxidado por el peróxido.

En vegetales, es de destacar a la peroxidasa del rábano (horseradish peroxidase o HRP), que tiene grandes aplicaciones en técnicas inmunoquímicas y de diagnóstico clínico debido a su gran estabilidad, facilidad de conjugación con las inmunoglobulinas y sencillez para detectarla por métodos colorimétricos utilizando un gran número de reactivos. En animales, existen peroxidasas con una función predominantemente defensiva en la saliva, la leche o los leucocitos, donde se aprovecha el carácter oxidante con fines germicidas y bactericidas del peróxido que se genera de forma endógena mediante otras reacciones (glucosa oxidasa, amino ácido oxidasa etc.). No todas las peroxidasas son defensivas, y por ejemplo una peroxidasa (yoduro peroxidasa) es también la responsable de la síntesis de las hormonas tiroideas, oxidando en este caso el yoduro a yodo para que éste se adicione a algunos de los anillos fenólicos de los residuos de tirosina de la tiroglobulina. Otras peroxidasas, como la glutationa peroxidasa, está ampliamente distribuida en diversos tejidos con fines diferentes, pero relacionados con una función antioxidante.

 

Prácticamente todas las peroxidasas son hemoproteínas (excepción notable es la glutationa peroxidasa, que es una selenoproteína) y tienen como sustrato común el H2O2 o peróxido de hidrógeno. La gran afinidad por este sustrato hace que se pueda unir al hierro del grupo hemo por los dos planos del centro activo, el superior y el inferior, dando lugar a una inhibición por exceso de sustrato ya que cuando ambas posiciones están ocupadas por el peróxido de hidrógeno no es posible la unión del otro sustrato.

Respecto a ese otro sustrato, su naturaleza y estructura química puede ser muy distinta, tanto si nos referimos a los oxidados "in vivo" como si lo hacemos a los que se emplean "in vitro" con objeto de detectar esta actividad enzimática. Entre ellos se incluyen fenoles, aminas aromáticas, moléculas orgánicas complejas como el ABTS (ver práctica de Reflotrón para determinación de parámetros sanguíneos en tiras secas), o el ioduro y la glutationa antes citados. Esta pobre especificidad para el sustrato reductor hace que la afinidad sea también pequeña.

 

Enzima peroxidasa

La peroxidasa, EC 1.11.1.7, es una enzima que cataliza la oxidación de un amplio número de sustratos orgánicos e inorgánicos, utilizando el poder oxidante del peróxido de hidrógeno.
Donante + H2O2 \rightleftharpoons Donante oxidado + H2O
Esta enzima utiliza como cofactor el grupo hemo.

Es utilizada ampliamente en bioquímica clínica. Así, los ensayos para la determinación y cuantificación de metabolitos como glucosa, ácido úrico, colesterol o triglicéridos en fluidos biológicos usan peroxidasa como enzima acoplada. También se utiliza en inmunoensayos para la detección de virus tan conocidos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) causante del sida o el herpesvirus. La peroxidasa también se utiliza como biocatalizador para la generación de productos de interés biotecnológico e industrial como resinas fenólicas, adhesivos, antioxidantes, antiestáticos y protectores de radiación magnética, colorantes alimentarios y componentes bioactivos de detergentes.

Los genes de las peroxidasas humanas expresan una cadena ligera y una cadena larga. La enzimas activas son un h El ser humano también sintetiza la mieloperoxidasa. Esta enzima se utiliza en el sistema inmunitario con funciones bactericidas.

 

Enzima peroxidasa versátil

La enzima peroxidasa versátil (VP) EC 1.11.1.16 cataliza la reacción:
Donante + H2O2 \rightleftharpoons Donante oxidado + H2O
Es producida por el hongo ligninolítico Pleurotus eryngii y tiene la misma especifidad que las otras dos enzimas peroxidasas lignolíticas, la manganeso peroxidasa y la lignina peroxidasa. Para esta enzima son necesarios como cofactores 1 grupo hemo B (hierro-protoporfirina IX) y 2 iones calcio por subunidad.

Existen tres tipos de esta proteína:
Peroxidasa versátil de fase líquida 1 (VPL1). Q9UR19.
Peroxidasa versátil de fase líquida 2 (VPL2). O94753.
Peroxidasa versátil de fase sólida 1 (VPS1). Q9UVP6.

Peroxidasa decolorante del tinte

La enzima peroxidasa decolorante del tinte (DyP) EC 1.11.1.19 cataliza la reacción:
Reactivo azul 5 + H2O2 + 2 H+ \rightleftharpoons Reactivo azul 5 oxidado + 2 H2O
Las DyP son proteínas con histidina proximal secretadas por los fungi Basidiomycota y las eubacteria. Son muy similares a la peroxidasa versátil, pero difieren de ella en su habilidad en oxidar eficientemente tintes de antraquinona y su inhabilidad en oxidar el ion Mn2+. El reactivo azul 5 es convertido con alta eficiencia via un mecanismo único que combina etapas oxidativas e hidrolíticas, y finaliza con la formación de ácido ftálico. La enzima de la bacteria Thermobifida fusca cataliza también reacciones de sulfoxidación.

 

Aplicaciones

La peroxidasa se emplea para el tratamiento industrial de aguas contaminadas: por ejemplo, los fenoles pueden eliminarse mediante su polimerización catalizada mediante la peroxidasa de Armoracia rusticana.

En caballo, la actividad promedio de la enzima mieloperoxidasa en sinovia está relacionada con la presencia de artritis séptica, por lo que puede emplearse como marcador.

En investigación, es muy usada para el marcaje de anticuerpos en técnicas como el Western blot o ELISA. De esta forma se detecta la presencia de la enzima (del anticuerpo y, en último término, del antígeno) mediante la detección de la reacción química que cataliza.

 

Médico

Un médico es un profesional que practica la medicina que intenta mantener y recuperar la salud humana mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. En la lengua española, de manera coloquial, se denomina también doctor a estos profesionales, aunque no hayan obtenido el grado de doctorado.  El médico es un profesional altamente calificado en materia sanitaria, que es capaz de dar respuestas generalmente acertadas y rápidas a problemas de salud, mediante decisiones tomadas habitualmente en condiciones de gran incertidumbre, y que precisa de formación continuada a lo largo de toda su vida laboral.

 

Objetivo

El principal objetivo del médico, y de la Medicina por extensión, es "cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento". "El médico pocas veces cura, algunas alivia, pero siempre debe consolar".

 

Motivación

Las razones para ser médico en la actualidad pueden ser de cuatro tipos:

Personales

Son las razones principales y más importantes.
El atractivo social de la profesión.
Acceder a una posición económica más o menos holgada.
Influencia de familiares, amigos, o de los medios de comunicación.
Compromiso con los pacientes y su sufrimiento, con lo concreto e individual.
Planteamientos religiosos, filosóficos o de vida, como la creencia del impacto de la medicina en la equidad.
Rechazo a otras opciones de vida.

Sociales
Lograr un alto prestigio social, un lugar elevado en la escala de clases sociales.
Puede ser un camino de compromiso social para el cambio de las circunstancias que generan enfermedad. Lucha contra los determinantes sociales de la salud, y solidaridad con los afectados.
Puede llegar a ser una forma de rebelión contra la injusticia social.

Científicas
Trabajar en centros que irradien nuevo conocimiento científico, para que cambie la faz del sufrimiento humano.
Dominar una parte poderosa de la ciencia y de la técnica, de enorme atractivo por su impacto en la salud del paciente.
El esfuerzo por la innovación de la organización de servicios, y a la mejora de la investigación aplicada a la atención de los pacientes con los ensayos clínicos, los estudios observacionales y el conjunto que llamamos “medicina basada en pruebas” (Evidence Based Medicine).
El ansia del desarrollo de las ciencias médicas es fundamental, y sirve de acicate a la continua necesidad de formación continuada que caracteriza al médico.
La producción de ética médica, que pone el contrapunto filosófico y deontológico al que hacer del médico clínico.

 

Prácticas
Puede ser una elección que dé mucha versatilidad a la vida, como ofrecen las diferentes especialidades médicas, los lugares de trabajo y el tiempo dedicado a la profesión.
La remuneración del médico. En general, como médico se recibe una compensación económica que suele estar en la media o por encima de la media de otros profesionales (aunque hay variaciones extremas), y en todo caso ser médico es un medio de vida. La constante es tener ingresos que permiten llevar una vida honrada, con solvencia para hacer frente a formar una familia y criar algunos hijos.

 

Valores

Las cualidades que debe poseer un médico clínico son:
el trato digno al paciente y a los compañeros.
el control juicioso de la incertidumbre durante el encuentro con el enfermo
la práctica de una ética de la ignorancia (compartir con el paciente nuestras limitaciones científicas)
la práctica de una ética de la negativa (para rechazar aquello que no tiene sentido, firme pero amablemente, de pacientes, jefes y compañeros)
una enorme polivalencia en el limitado tiempo de la atención clínica.

 

Axiomas médicos

Son reglas generales que se consideran «evidentes» y se aceptan sin requerir demostración previa, tanto en medicina como en enfermería:
Primum non nocere: "Lo primero es no hacer daño".
"No hay enfermedades, sino enfermos". Es un lema clave para el médico, pues indica que el enfermar (el padecer la enfermedad) es mucho más que la enfermedad. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal.

Memento mori: "Todo el que nace, muere".

Funciones

Las principales funciones del médico son:
Clínica: la atención a los pacientes.
Formación: tanto su propia formación continuada, como el adiestramiento de estudiantes de medicina. Además, de la educación para la salud de los ciudadanos.
Investigación: para conseguir el mejor desarrollo e innovación de la Medicina.
Administración y/o gestión: de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles, y de la captación de nuevos apoyos socio-sanitarios.

 

Médico

 

Un médico es un profesional que practica la medicina que intenta mantener y recuperar la salud humana mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. En la lengua española, de manera coloquial, se denomina también doctor a estos profesionales, aunque no hayan obtenido el grado de doctorado.  El médico es un profesional altamente calificado en materia sanitaria, que es capaz de dar respuestas generalmente acertadas y rápidas a problemas de salud, mediante decisiones tomadas habitualmente en condiciones de gran incertidumbre, y que precisa de formación continuada a lo largo de toda su vida laboral.

Objetivo

El principal objetivo del médico, y de la Medicina por extensión, es "cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento". "El médico pocas veces cura, algunas alivia, pero siempre debe consolar".

Motivación

Las razones para ser médico en la actualidad pueden ser de cuatro tipos:

Personales

Son las razones principales y más importantes.
El atractivo social de la profesión.
Acceder a una posición económica más o menos holgada.
Influencia de familiares, amigos, o de los medios de comunicación.
Compromiso con los pacientes y su sufrimiento, con lo concreto e individual.
Planteamientos religiosos, filosóficos o de vida, como la creencia del impacto de la medicina en la equidad.
Rechazo a otras opciones de vida.

Sociales
Lograr un alto prestigio social, un lugar elevado en la escala de clases sociales.
Puede ser un camino de compromiso social para el cambio de las circunstancias que generan enfermedad. Lucha contra los determinantes sociales de la salud, y solidaridad con los afectados.
Puede llegar a ser una forma de rebelión contra la injusticia social.

Científicas
Trabajar en centros que irradien nuevo conocimiento científico, para que cambie la faz del sufrimiento humano.
Dominar una parte poderosa de la ciencia y de la técnica, de enorme atractivo por su impacto en la salud del paciente.
El esfuerzo por la innovación de la organización de servicios, y a la mejora de la investigación aplicada a la atención de los pacientes con los ensayos clínicos, los estudios observacionales y el conjunto que llamamos “medicina basada en pruebas” (Evidence Based Medicine).
El ansia del desarrollo de las ciencias médicas es fundamental, y sirve de acicate a la continua necesidad de formación continuada que caracteriza al médico.
La producción de ética médica, que pone el contrapunto filosófico y deontológico al que hacer del médico clínico.

 

Prácticas
Puede ser una elección que dé mucha versatilidad a la vida, como ofrecen las diferentes especialidades médicas, los lugares de trabajo y el tiempo dedicado a la profesión.
La remuneración del médico. En general, como médico se recibe una compensación económica que suele estar en la media o por encima de la media de otros profesionales (aunque hay variaciones extremas), y en todo caso ser médico es un medio de vida. La constante es tener ingresos que permiten llevar una vida honrada, con solvencia para hacer frente a formar una familia y criar algunos hijos.

 

Valores

Las cualidades que debe poseer un médico clínico son:
el trato digno al paciente y a los compañeros.
el control juicioso de la incertidumbre durante el encuentro con el enfermo
la práctica de una ética de la ignorancia (compartir con el paciente nuestras limitaciones científicas)
la práctica de una ética de la negativa (para rechazar aquello que no tiene sentido, firme pero amablemente, de pacientes, jefes y compañeros)
una enorme polivalencia en el limitado tiempo de la atención clínica.

Axiomas médicos

Son reglas generales que se consideran «evidentes» y se aceptan sin requerir demostración previa, tanto en medicina como en enfermería:
Primum non nocere: "Lo primero es no hacer daño".
"No hay enfermedades, sino enfermos". Es un lema clave para el médico, pues indica que el enfermar (el padecer la enfermedad) es mucho más que la enfermedad. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal.

Memento mori: "Todo el que nace, muere".

Funciones

Las principales funciones del médico son:
Clínica: la atención a los pacientes.
Formación: tanto su propia formación continuada, como el adiestramiento de estudiantes de medicina. Además, de la educación para la salud de los ciudadanos.
Investigación: para conseguir el mejor desarrollo e innovación de la Medicina.
Administración y/o gestión: de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles, y de la captación de nuevos apoyos socio-sanitarios.

Día Internacional del Médico

En 1946 la Confederación Médica Panamericana acordó conmemorar el 3 de diciembre el "Día Internacional del Médico", en memoria del médico cubano Carlos J. Finlay, descubridor del Aedes aegypti como trasmisor de la fiebre amarilla.


Médico

Un médico es un profesional que practica la medicina que intenta mantener y recuperar la salud humana mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. En la lengua española, de manera coloquial, se denomina también doctor a estos profesionales, aunque no hayan obtenido el grado de doctorado.  El médico es un profesional altamente calificado en materia sanitaria, que es capaz de dar respuestas generalmente acertadas y rápidas a problemas de salud, mediante decisiones tomadas habitualmente en condiciones de gran incertidumbre, y que precisa de formación continuada a lo largo de toda su vida laboral.

Objetivo

El principal objetivo del médico, y de la Medicina por extensión, es "cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento". "El médico pocas veces cura, algunas alivia, pero siempre debe consolar".

Motivación

Las razones para ser médico en la actualidad pueden ser de cuatro tipos:

Personales

Son las razones principales y más importantes.
El atractivo social de la profesión.
Acceder a una posición económica más o menos holgada.
Influencia de familiares, amigos, o de los medios de comunicación.
Compromiso con los pacientes y su sufrimiento, con lo concreto e individual.
Planteamientos religiosos, filosóficos o de vida, como la creencia del impacto de la medicina en la equidad.
Rechazo a otras opciones de vida.

Sociales
Lograr un alto prestigio social, un lugar elevado en la escala de clases sociales.
Puede ser un camino de compromiso social para el cambio de las circunstancias que generan enfermedad. Lucha contra los determinantes sociales de la salud, y solidaridad con los afectados.
Puede llegar a ser una forma de rebelión contra la injusticia social.

 

Científicas
Trabajar en centros que irradien nuevo conocimiento científico, para que cambie la faz del sufrimiento humano.
Dominar una parte poderosa de la ciencia y de la técnica, de enorme atractivo por su impacto en la salud del paciente.
El esfuerzo por la innovación de la organización de servicios, y a la mejora de la investigación aplicada a la atención de los pacientes con los ensayos clínicos, los estudios observacionales y el conjunto que llamamos “medicina basada en pruebas” (Evidence Based Medicine).
El ansia del desarrollo de las ciencias médicas es fundamental, y sirve de acicate a la continua necesidad de formación continuada que caracteriza al médico.
La producción de ética médica, que pone el contrapunto filosófico y deontológico al que hacer del médico clínico.

Prácticas
Puede ser una elección que dé mucha versatilidad a la vida, como ofrecen las diferentes especialidades médicas, los lugares de trabajo y el tiempo dedicado a la profesión.
La remuneración del médico. En general, como médico se recibe una compensación económica que suele estar en la media o por encima de la media de otros profesionales (aunque hay variaciones extremas), y en todo caso ser médico es un medio de vida. La constante es tener ingresos que permiten llevar una vida honrada, con solvencia para hacer frente a formar una familia y criar algunos hijos.

Valores

Las cualidades que debe poseer un médico clínico son:
el trato digno al paciente y a los compañeros.
el control juicioso de la incertidumbre durante el encuentro con el enfermo
la práctica de una ética de la ignorancia (compartir con el paciente nuestras limitaciones científicas)
la práctica de una ética de la negativa (para rechazar aquello que no tiene sentido, firme pero amablemente, de pacientes, jefes y compañeros)
una enorme polivalencia en el limitado tiempo de la atención clínica.

Axiomas médicos

Son reglas generales que se consideran «evidentes» y se aceptan sin requerir demostración previa, tanto en medicina como en enfermería:
Primum non nocere: "Lo primero es no hacer daño".
"No hay enfermedades, sino enfermos". Es un lema clave para el médico, pues indica que el enfermar (el padecer la enfermedad) es mucho más que la enfermedad. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal.

Memento mori: "Todo el que nace, muere".

Funciones

Las principales funciones del médico son:
Clínica: la atención a los pacientes.
Formación: tanto su propia formación continuada, como el adiestramiento de estudiantes de medicina. Además, de la educación para la salud de los ciudadanos.
Investigación: para conseguir el mejor desarrollo e innovación de la Medicina.
Administración y/o gestión: de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles, y de la captación de nuevos apoyos socio-sanitarios.

Día Internacional del Médico

En 1946 la Confederación Médica Panamericana acordó conmemorar el 3 de diciembre el "Día Internacional del Médico", en memoria del médico cubano Carlos J. Finlay, descubridor del Aedes aegypti como trasmisor de la fiebre amarilla.

Médico

Un médico es un profesional que practica la medicina que intenta mantener y recuperar la salud humana mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. En la lengua española, de manera coloquial, se denomina también doctor a estos profesionales, aunque no hayan obtenido el grado de doctorado.  El médico es un profesional altamente calificado en materia sanitaria, que es capaz de dar respuestas generalmente acertadas y rápidas a problemas de salud, mediante decisiones tomadas habitualmente en condiciones de gran incertidumbre, y que precisa de formación continuada a lo largo de toda su vida laboral.

Objetivo

El principal objetivo del médico, y de la Medicina por extensión, es "cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento".3 "El médico pocas veces cura, algunas alivia, pero siempre debe consolar".

Motivación

Las razones para ser médico en la actualidad pueden ser de cuatro tipos:

Personales

Son las razones principales y más importantes.
El atractivo social de la profesión.
Acceder a una posición económica más o menos holgada.
Influencia de familiares, amigos, o de los medios de comunicación.
Compromiso con los pacientes y su sufrimiento, con lo concreto e individual.
Planteamientos religiosos, filosóficos o de vida, como la creencia del impacto de la medicina en la equidad.
Rechazo a otras opciones de vida.

 

Sociales
Lograr un alto prestigio social, un lugar elevado en la escala de clases sociales.
Puede ser un camino de compromiso social para el cambio de las circunstancias que generan enfermedad. Lucha contra los determinantes sociales de la salud, y solidaridad con los afectados.
Puede llegar a ser una forma de rebelión contra la injusticia social.

Científicas
Trabajar en centros que irradien nuevo conocimiento científico, para que cambie la faz del sufrimiento humano.
Dominar una parte poderosa de la ciencia y de la técnica, de enorme atractivo por su impacto en la salud del paciente.
El esfuerzo por la innovación de la organización de servicios, y a la mejora de la investigación aplicada a la atención de los pacientes con los ensayos clínicos, los estudios observacionales y el conjunto que llamamos “medicina basada en pruebas” (Evidence Based Medicine).
El ansia del desarrollo de las ciencias médicas es fundamental, y sirve de acicate a la continua necesidad de formación continuada que caracteriza al médico.
La producción de ética médica, que pone el contrapunto filosófico y deontológico al que hacer del médico clínico.

Prácticas
Puede ser una elección que dé mucha versatilidad a la vida, como ofrecen las diferentes especialidades médicas, los lugares de trabajo y el tiempo dedicado a la profesión.
La remuneración del médico. En general, como médico se recibe una compensación económica que suele estar en la media o por encima de la media de otros profesionales (aunque hay variaciones extremas), y en todo caso ser médico es un medio de vida. La constante es tener ingresos que permiten llevar una vida honrada, con solvencia para hacer frente a formar una familia y criar algunos hijos.

 

Valores

Las cualidades que debe poseer un médico clínico son:
el trato digno al paciente y a los compañeros.
el control juicioso de la incertidumbre durante el encuentro con el enfermo
la práctica de una ética de la ignorancia (compartir con el paciente nuestras limitaciones científicas)
la práctica de una ética de la negativa (para rechazar aquello que no tiene sentido, firme pero amablemente, de pacientes, jefes y compañeros)
una enorme polivalencia en el limitado tiempo de la atención clínica.

Axiomas médicos

Son reglas generales que se consideran «evidentes» y se aceptan sin requerir demostración previa, tanto en medicina como en enfermería:
Primum non nocere: "Lo primero es no hacer daño".
"No hay enfermedades, sino enfermos". Es un lema clave para el médico, pues indica que el enfermar (el padecer la enfermedad) es mucho más que la enfermedad. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal.

Memento mori: "Todo el que nace, muere".

Funciones

Las principales funciones del médico son:
Clínica: la atención a los pacientes.
Formación: tanto su propia formación continuada, como el adiestramiento de estudiantes de medicina. Además, de la educación para la salud de los ciudadanos.
Investigación: para conseguir el mejor desarrollo e innovación de la Medicina.
Administración y/o gestión: de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles, y de la captación de nuevos apoyos socio-sanitarios.

Día Internacional del Médico

En 1946 la Confederación Médica Panamericana acordó conmemorar el 3 de diciembre el "Día Internacional del Médico", en memoria del médico cubano Carlos J. Finlay, descubridor del Aedes aegypti como trasmisor de la fiebre amarilla.

 

Médico

Un médico es un profesional que practica la medicina que intenta mantener y recuperar la salud humana mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. En la lengua española, de manera coloquial, se denomina también doctor a estos profesionales, aunque no hayan obtenido el grado de doctorado.  El médico es un profesional altamente calificado en materia sanitaria, que es capaz de dar respuestas generalmente acertadas y rápidas a problemas de salud, mediante decisiones tomadas habitualmente en condiciones de gran incertidumbre, y que precisa de formación continuada a lo largo de toda su vida laboral.

Objetivo

El principal objetivo del médico, y de la Medicina por extensión, es "cuidar la salud del paciente y aliviar su sufrimiento". "El médico pocas veces cura, algunas alivia, pero siempre debe consolar".

Motivación

Las razones para ser médico en la actualidad pueden ser de cuatro tipos:

Personales

Son las razones principales y más importantes.
El atractivo social de la profesión.
Acceder a una posición económica más o menos holgada.
Influencia de familiares, amigos, o de los medios de comunicación.
Compromiso con los pacientes y su sufrimiento, con lo concreto e individual.
Planteamientos religiosos, filosóficos o de vida, como la creencia del impacto de la medicina en la equidad.
Rechazo a otras opciones de vida.

Sociales
Lograr un alto prestigio social, un lugar elevado en la escala de clases sociales.
Puede ser un camino de compromiso social para el cambio de las circunstancias que generan enfermedad. Lucha contra los determinantes sociales de la salud, y solidaridad con los afectados.
Puede llegar a ser una forma de rebelión contra la injusticia social.

Científicas
Trabajar en centros que irradien nuevo conocimiento científico, para que cambie la faz del sufrimiento humano.
Dominar una parte poderosa de la ciencia y de la técnica, de enorme atractivo por su impacto en la salud del paciente.
El esfuerzo por la innovación de la organización de servicios, y a la mejora de la investigación aplicada a la atención de los pacientes con los ensayos clínicos, los estudios observacionales y el conjunto que llamamos “medicina basada en pruebas” (Evidence Based Medicine).
El ansia del desarrollo de las ciencias médicas es fundamental, y sirve de acicate a la continua necesidad de formación continuada que caracteriza al médico.
La producción de ética médica, que pone el contrapunto filosófico y deontológico al que hacer del médico clínico.

Prácticas
Puede ser una elección que dé mucha versatilidad a la vida, como ofrecen las diferentes especialidades médicas, los lugares de trabajo y el tiempo dedicado a la profesión.
La remuneración del médico. En general, como médico se recibe una compensación económica que suele estar en la media o por encima de la media de otros profesionales (aunque hay variaciones extremas), y en todo caso ser médico es un medio de vida. La constante es tener ingresos que permiten llevar una vida honrada, con solvencia para hacer frente a formar una familia y criar algunos hijos.

Valores

Las cualidades que debe poseer un médico clínico son:
el trato digno al paciente y a los compañeros.
el control juicioso de la incertidumbre durante el encuentro con el enfermo
la práctica de una ética de la ignorancia (compartir con el paciente nuestras limitaciones científicas)
la práctica de una ética de la negativa (para rechazar aquello que no tiene sentido, firme pero amablemente, de pacientes, jefes y compañeros)
una enorme polivalencia en el limitado tiempo de la atención clínica.

Axiomas médicos

Son reglas generales que se consideran «evidentes» y se aceptan sin requerir demostración previa, tanto en medicina como en enfermería:
Primum non nocere: "Lo primero es no hacer daño".
"No hay enfermedades, sino enfermos". Es un lema clave para el médico, pues indica que el enfermar (el padecer la enfermedad) es mucho más que la enfermedad. Las enfermedades son estados cambiantes mal definidos que cada paciente vive de forma personal.

Memento mori: "Todo el que nace, muere".

 

Funciones

Las principales funciones del médico son:
Clínica: la atención a los pacientes.
Formación: tanto su propia formación continuada, como el adiestramiento de estudiantes de medicina. Además, de la educación para la salud de los ciudadanos.
Investigación: para conseguir el mejor desarrollo e innovación de la Medicina.
Administración y/o gestión: de los recursos humanos, materiales y financieros disponibles, y de la captación de nuevos apoyos socio-sanitarios.

 

Día Internacional del Médico

En 1946 la Confederación Médica Panamericana acordó conmemorar el 3 de diciembre el "Día Internacional del Médico", en memoria del médico cubano Carlos J. Finlay, descubridor del Aedes aegypti como trasmisor de la fiebre amarilla.

La medicina (del latín medicina, derivado a su vez de mederi, que significa 'curar', 'medicar')1 es la ciencia dedicada al estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser humano, e implica ejercer tal conocimiento técnico para el mantenimiento y recuperación de la salud, aplicándolo al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades. La medicina forma parte de las denominadas ciencias de la salud.
La medicina tuvo sus comienzos en la prehistoria, la cual también tiene su propio campo de estudio conocido como "Antropología médica"; se utilizaban plantas, minerales y partes de animales, en la mayoría de las veces estas sustancias eran utilizadas en rituales mágicos por chamanes, sacerdotes, magos, brujos, animistas, espiritualistas o adivinos.

Los datos antiguos encontrados muestran la medicina en diferentes culturas como la medicina Āyurveda de la India, el antiguo Egipto, la antigua China y Grecia. Uno de los primeros reconocidos personajes históricos es Hipócrates quien es también conocido como el padre de la medicina, Aristóteles; supuestamente descendiente de Asclepio, por su familia: los Asclepíades de Bitinia; y Galeno. Posteriormente a la caída de Roma en la Europa Occidental la tradición médica griega disminuyó.

 

Después de 750 d. C., los musulmanes tradujeron los trabajos de Galeno y Aristóteles al arábigo por lo cual los doctores Islámicos se indujeron en la investigación médica. Cabe mencionar algunas figuras islámicas importantes como Avicena que junto con Hipócrates se le ha sido mencionado también como el padre de la medicina, Abulcasis el padre de la cirugía, Avenzoar el padre de la cirugía experimental, Ibn al-Nafis padre de la fisiología circulatoria, Averroes y Rhazes llamado padre de la pediatría. Ya para finales de la Edad Media posterior a la peste negra, importantes figuras médicas emergieron de Europa como William Harvey y Grabiele Fallopio.

En el pasado la mayor parte del pensamiento médico se debía a lo que habían dicho anteriormente otras autoridades y se veía del modo tal que si fue dicho permanecía como la verdad. Esta forma de pensar fue sobre todo sustituida entre los siglos XIV y XV d. C., tiempo de la pandemia de la "Peste negra.

Asimismo, durante los siglos XV y XVI, una parte de la medicina, la anatomía sufrió un gran avance gracias a la aportación del genio renacentista Leonardo Da Vinci, quien proyecto junto con Marcantonio Della Torre (1481-1511); un médico anatomista de Pavía; uno de los primeros y fundamentales tratados de anatomía, denominado Il libro dell'Anatomia. Aunque la mayor parte de las más de 200 ilustraciones sobre el cuerpo humano que realizó Leonardo Da Vinci para este tratado desaparecieron, se pueden observar algunas de las que sobrevivieron en su Tratado sobre la pintura.

 

Investigaciones biomédicas premodernas desacreditaron diversos métodos antiguos como el de los "cuatro humores " de origen griego; es en el siglo XIX, con los avances de Leeuwenhoek con el microscopio y descubrimientos de Robert Koch de las transmisiones bacterianas, cuando realmente se vio el comienzo de la medicina moderna. A partir del siglo XIX se vieron grandes cantidades de descubrimientos como el de los antibióticos que fue un gran momento para la medicina; personajes tales como Rudolf Virchow, Wilhelm Conrad Röntgen, Alexander Fleming, Karl Landsteiner, Otto Loewi, Joseph Lister, Francis Crick, Florence Nightingale, Maurice Wilkins, Howard Florey, Frank Macfarlane Burnet, William Williams Keen, William Coley, James D. Watson, Salvador Luria, Alexandre Yersin, Kitasato Shibasaburō, Jean-Martin Charcot, Luis Pasteur, Claude Bernard, Paul Broca, Nikolái Korotkov, William Osler y Harvey Cushing como los más importantes entre otros.

 

Mientras la medicina y la tecnología se desarrollaban, comenzó a volverse más confiable, como el surgimiento de la farmacología de la herbolaria hasta la fecha diversos fármacos son derivados de plantas como la atropina, warfarina, aspirina, digoxina, taxol etc.; de todas las descubiertas primero fue la arsfenamina descubierta por Paul Ehrlich en 1908 después de observar que las bacterias morían mientras las células humanas no lo hacían.

 

Las primeras formas de antibióticos fueron las drogas sulfas. Actualmente los antibióticos se han vuelto muy sofisticados. Los antibióticos modernos puede atacar localizaciones fisiológicas específicas, algunas incluso diseñadas con compatibilidad con el cuerpo para reducir efectos secundarios.

 

Las vacunas por su parte fueron descubiertas por el Dr. Edward Jenner al ver que las ordeñadoras de vacas que contraían el virus de vaccinia al tener contacto con las pústulas eran inmunes a la viruela, lo que constituye el comienzo de la vacunación. Años después Louis Pasteur le otorgó el nombre de vacuna en honor al trabajo de Edward Jenner con las vacas.

Actualmente el conocimiento sobre el genoma humano ha empezado a tener una gran influencia sobre ella, razón por la que se han identificado varios padecimientos ligados a un gen en específico en el cual la Biología celular y la Genética se enfocan para la administración en la práctica médica, aun así, estos métodos aún están en su infancia.

El báculo de Asclepio es utilizado como el símbolo mundial de la medicina. Se trata de una vara con una serpiente enrollada, representando al dios griego Asclepio, o Esculapio para los romanos. Este símbolo es utilizado por organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Americana Médica y de Osteopatía, la Asociación Australiana y Británica Médica y diversas facultades de medicina en todo el mundo que igualmente incorporan esta insignia.

 

Fines de la Medicina

La Medicina debe aspirar a ser honorable y dirigir su propia vida profesional; ser moderada y prudente; ser asequible y económicamente sostenible; ser justa y equitativa; y a respetar las opciones y la dignidad de las personas. Los valores elementales de la Medicina contribuyen a preservar su integridad frente a las presiones políticas y sociales que defienden unos fines ajenos o anacrónicos. Los fines de la Medicina son:
La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud;

son valores centrales, la prevención porque es de sentido común que es preferible prevenir la enfermedad o daño a la salud , cuando ello sea posible. En la promoción; Un propósito de la medicina es ayudar a la gente a vivir de manera más armónica con el medio, un objetivo que debe ser perseguido desde el inicio de la vida y hasta su final.
El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males.

 

El alivio del dolor y del sufrimiento se cuentan entre los deberes más esenciales del médico y constituye uno de los fines tradicionales de la medicina.
La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.

la medicina responde buscando una causa de enfermedad, cuando esto resulta posible la medicina busca curar la enfermedad y restituir el estado de bienestar y normalidad funcional del paciente.El cuidado es la capacidad para conversar y para escuchar de una manera que esté también al tanto de los servicios sociales y redes de apoyo para ayudar a enfermos y familiares.
La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.

La medicina, en su contra la muerte, asume como una meta correcta y prioritaria disminuir las muertes prematuras, se trata de considerar como deber primario de la medicina contribuir a que los jóvenes lleguen a la vejez y, cuando ya se ha alcanzado a esa etapa, ayudar a que los ancianos vivan el resto de sus vidas en condiciones de bienestar y dignidad.

Los fines erróneos de la Medicina son:
El uso incorrecto de las técnicas y los conocimientos médicos.
El empleo de información sobre salud pública para justificar la coerción antidemocrática de grandes grupos de personas para que cambien sus comportamientos “insanos”.
La medicina no puede consistir en el bienestar absoluto del individuo, más allá de su buen estado de salud.
Tampoco corresponde a la medicina definir lo que es el bien general para la sociedad.

Práctica de la medicina

Agentes de salud

La medicina no es solo un cuerpo de conocimientos teórico-prácticos, también es una disciplina que idealmente tiene fundamento en un trípode:
El médico, como agente activo en el proceso sanitario;
El enfermo, como agente pasivo, por ello es "paciente"
La entidad nosológica, la enfermedad que es el vehículo y nexo de la relación médico-paciente.

La práctica de la medicina, encarnada en el médico, combina tanto la ciencia como el arte de aplicar el conocimiento y la técnica para ejercer un servicio de salud en el marco de la relación médico-paciente. En relación al paciente, en el marco sanitario, se establecen análogamente también vínculos con otros agentes de salud (enfermeros, farmacéuticos, fisiatras, etc.) que intervienen en el proceso.

 

Relación médico-paciente

El médico, durante la entrevista clínica, transita un proceso junto con el paciente, donde necesita:
Establecer un vínculo de confianza y seguridad con el paciente (y su entorno también);
Recopilar información sobre la situación del paciente haciendo uso de diferentes herramientas (entrevista y anamnesis, historia clínica, examen físico, interconsulta, análisis complementarios, etc.);
Organizar, analizar y sintetizar esos datos (para obtener orientación diagnóstica);
Diseñar un plan de acción en función de los procesos previos (tratamiento, asesoramiento, etc);
Informar, concienciar y tratar al paciente adecuadamente (implica también acciones sobre su entorno);
Reconsiderar el plan en función del progreso y los resultados esperados según lo planificado (cambio de tratamiento, suspensión, acciones adicionales, etc.);
Dar el alta al momento de resolución de la enfermedad (cuando sea posible), sino propender a medidas que permitan mantener el estatus de salud (recuperación, coadyuvantes, paliativos, etc.).

 

Toda consulta médica debe ser registrada en un documento conocido como historia clínica, documento con valor legal, educacional, informativo y científico, donde consta el proceder del profesional médico.

Sistema sanitario y salud pública

La práctica de la medicina se ejerce dentro del marco económico, legal y oficial del sistema médico que es parte de los sistemas nacionales de salud pública (políticas sanitarias estatales). Las características bajo las cuales se maneja el sistema sanitario en general y el órgano médico en particular ejercen un efecto significativo sobre cómo el servicio de salud, y la atención sanitaria puede ser aprovechada por la población general.

 

Una de las variables más importantes para el funcionamiento del sistema se corresponde con el área financiera y el presupuesto que un Estado invierte en materia de salud. Otra variable implica los recursos humanos que articulan las directivas del sistema sanitario.

La otra cara de la moneda en materia de atención médica está dada por el servicio privado de salud. Los honorarios y costos del servicio sanitario corren por cuenta del contratista, siendo de esta forma un servicio generalmente restringido a las clases económicamente solventes. Existen no obstante contratos de seguro médico que permiten acceder a estos servicios sanitarios privados; son, fundamentalmente, de dos tipos:
De cuadro médico: aquellos en los que se accede a los servicios sanitarios de una entidad privada (a su red de médicos y hospitales) pagando una prima mensual y, en ocasiones, un copago por cada tratamiento o consulta al que se accede.
De reembolso: aquellos en los que se accede a cualquier médico u hospital privado y, a cambio de una prima mensual y con unos límites de reembolso, el seguro devuelve un porcentaje de los gastos derivados del tratamiento.

 

La medicina (del latín medicina, derivado a su vez de mederi, que significa 'curar', 'medicar')1 es la ciencia dedicada al estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser humano, e implica ejercer tal conocimiento técnico para el mantenimiento y recuperación de la salud, aplicándolo al diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades. La medicina forma parte de las denominadas ciencias de la salud.
La medicina tuvo sus comienzos en la prehistoria, la cual también tiene su propio campo de estudio conocido como "Antropología médica"; se utilizaban plantas, minerales y partes de animales, en la mayoría de las veces estas sustancias eran utilizadas en rituales mágicos por chamanes, sacerdotes, magos, brujos, animistas, espiritualistas o adivinos.

Los datos antiguos encontrados muestran la medicina en diferentes culturas como la medicina Āyurveda de la India, el antiguo Egipto, la antigua China y Grecia. Uno de los primeros reconocidos personajes históricos es Hipócrates quien es también conocido como el padre de la medicina, Aristóteles; supuestamente descendiente de Asclepio, por su familia: los Asclepíades de Bitinia; y Galeno. Posteriormente a la caída de Roma en la Europa Occidental la tradición médica griega disminuyó.

 

Después de 750 d. C., los musulmanes tradujeron los trabajos de Galeno y Aristóteles al arábigo por lo cual los doctores Islámicos se indujeron en la investigación médica. Cabe mencionar algunas figuras islámicas importantes como Avicena que junto con Hipócrates se le ha sido mencionado también como el padre de la medicina, Abulcasis el padre de la cirugía, Avenzoar el padre de la cirugía experimental, Ibn al-Nafis padre de la fisiología circulatoria, Averroes y Rhazes llamado padre de la pediatría. Ya para finales de la Edad Media posterior a la peste negra, importantes figuras médicas emergieron de Europa como William Harvey y Grabiele Fallopio.

En el pasado la mayor parte del pensamiento médico se debía a lo que habían dicho anteriormente otras autoridades y se veía del modo tal que si fue dicho permanecía como la verdad. Esta forma de pensar fue sobre todo sustituida entre los siglos XIV y XV d. C., tiempo de la pandemia de la "Peste negra.

Asimismo, durante los siglos XV y XVI, una parte de la medicina, la anatomía sufrió un gran avance gracias a la aportación del genio renacentista Leonardo Da Vinci, quien proyecto junto con Marcantonio Della Torre (1481-1511); un médico anatomista de Pavía; uno de los primeros y fundamentales tratados de anatomía, denominado Il libro dell'Anatomia. Aunque la mayor parte de las más de 200 ilustraciones sobre el cuerpo humano que realizó Leonardo Da Vinci para este tratado desaparecieron, se pueden observar algunas de las que sobrevivieron en su Tratado sobre la pintura.

 

Investigaciones biomédicas premodernas desacreditaron diversos métodos antiguos como el de los "cuatro humores " de origen griego; es en el siglo XIX, con los avances de Leeuwenhoek con el microscopio y descubrimientos de Robert Koch de las transmisiones bacterianas, cuando realmente se vio el comienzo de la medicina moderna. A partir del siglo XIX se vieron grandes cantidades de descubrimientos como el de los antibióticos que fue un gran momento para la medicina; personajes tales como Rudolf Virchow, Wilhelm Conrad Röntgen, Alexander Fleming, Karl Landsteiner, Otto Loewi, Joseph Lister, Francis Crick, Florence Nightingale, Maurice Wilkins, Howard Florey, Frank Macfarlane Burnet, William Williams Keen, William Coley, James D. Watson, Salvador Luria, Alexandre Yersin, Kitasato Shibasaburō, Jean-Martin Charcot, Luis Pasteur, Claude Bernard, Paul Broca, Nikolái Korotkov, William Osler y Harvey Cushing como los más importantes entre otros.

 

Mientras la medicina y la tecnología se desarrollaban, comenzó a volverse más confiable, como el surgimiento de la farmacología de la herbolaria hasta la fecha diversos fármacos son derivados de plantas como la atropina, warfarina, aspirina, digoxina, taxol etc.; de todas las descubiertas primero fue la arsfenamina descubierta por Paul Ehrlich en 1908 después de observar que las bacterias morían mientras las células humanas no lo hacían.

 

Las primeras formas de antibióticos fueron las drogas sulfas. Actualmente los antibióticos se han vuelto muy sofisticados. Los antibióticos modernos puede atacar localizaciones fisiológicas específicas, algunas incluso diseñadas con compatibilidad con el cuerpo para reducir efectos secundarios.

Las vacunas por su parte fueron descubiertas por el Dr. Edward Jenner al ver que las ordeñadoras de vacas que contraían el virus de vaccinia al tener contacto con las pústulas eran inmunes a la viruela, lo que constituye el comienzo de la vacunación. Años después Louis Pasteur le otorgó el nombre de vacuna en honor al trabajo de Edward Jenner con las vacas.

Actualmente el conocimiento sobre el genoma humano ha empezado a tener una gran influencia sobre ella, razón por la que se han identificado varios padecimientos ligados a un gen en específico en el cual la Biología celular y la Genética se enfocan para la administración en la práctica médica, aun así, estos métodos aún están en su infancia.

El báculo de Asclepio es utilizado como el símbolo mundial de la medicina. Se trata de una vara con una serpiente enrollada, representando al dios griego Asclepio, o Esculapio para los romanos. Este símbolo es utilizado por organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Americana Médica y de Osteopatía, la Asociación Australiana y Británica Médica y diversas facultades de medicina en todo el mundo que igualmente incorporan esta insignia.

 

Fines de la Medicina

La Medicina debe aspirar a ser honorable y dirigir su propia vida profesional; ser moderada y prudente; ser asequible y económicamente sostenible; ser justa y equitativa; y a respetar las opciones y la dignidad de las personas. Los valores elementales de la Medicina contribuyen a preservar su integridad frente a las presiones políticas y sociales que defienden unos fines ajenos o anacrónicos. Los fines de la Medicina son:
La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud;

son valores centrales, la prevención porque es de sentido común que es preferible prevenir la enfermedad o daño a la salud , cuando ello sea posible. En la promoción; Un propósito de la medicina es ayudar a la gente a vivir de manera más armónica con el medio, un objetivo que debe ser perseguido desde el inicio de la vida y hasta su final.
El alivio del dolor y el sufrimiento causados por males.

El alivio del dolor y del sufrimiento se cuentan entre los deberes más esenciales del médico y constituye uno de los fines tradicionales de la medicina.
La atención y curación de los enfermos y los cuidados a los incurables.

la medicina responde buscando una causa de enfermedad, cuando esto resulta posible la medicina busca curar la enfermedad y restituir el estado de bienestar y normalidad funcional del paciente.El cuidado es la capacidad para conversar y para escuchar de una manera que esté también al tanto de los servicios sociales y redes de apoyo para ayudar a enfermos y familiares.


La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila.

La medicina, en su contra la muerte, asume como una meta correcta y prioritaria disminuir las muertes prematuras, se trata de considerar como deber primario de la medicina contribuir a que los jóvenes lleguen a la vejez y, cuando ya se ha alcanzado a esa etapa, ayudar a que los ancianos vivan el resto de sus vidas en condiciones de bienestar y dignidad.

Los fines erróneos de la Medicina son:
El uso incorrecto de las técnicas y los conocimientos médicos.
El empleo de información sobre salud pública para justificar la coerción antidemocrática de grandes grupos de personas para que cambien sus comportamientos “insanos”.
La medicina no puede consistir en el bienestar absoluto del individuo, más allá de su buen estado de salud.
Tampoco corresponde a la medicina definir lo que es el bien general para la sociedad.

 

Práctica de la medicina

Agentes de salud

La medicina no es solo un cuerpo de conocimientos teórico-prácticos, también es una disciplina que idealmente tiene fundamento en un trípode:
El médico, como agente activo en el proceso sanitario;
El enfermo, como agente pasivo, por ello es "paciente"
La entidad nosológica, la enfermedad que es el vehículo y nexo de la relación médico-paciente.

La práctica de la medicina, encarnada en el médico, combina tanto la ciencia como el arte de aplicar el conocimiento y la técnica para ejercer un servicio de salud en el marco de la relación médico-paciente. En relación al paciente, en el marco sanitario, se establecen análogamente también vínculos con otros agentes de salud (enfermeros, farmacéuticos, fisiatras, etc.) que intervienen en el proceso.

Relación médico-paciente

El médico, durante la entrevista clínica, transita un proceso junto con el paciente, donde necesita:
Establecer un vínculo de confianza y seguridad con el paciente (y su entorno también);
Recopilar información sobre la situación del paciente haciendo uso de diferentes herramientas (entrevista y anamnesis, historia clínica, examen físico, interconsulta, análisis complementarios, etc.);


Organizar, analizar y sintetizar esos datos (para obtener orientación diagnóstica);
Diseñar un plan de acción en función de los procesos previos (tratamiento, asesoramiento, etc);
Informar, concienciar y tratar al paciente adecuadamente (implica también acciones sobre su entorno);
Reconsiderar el plan en función del progreso y los resultados esperados según lo planificado (cambio de tratamiento, suspensión, acciones adicionales, etc.);
Dar el alta al momento de resolución de la enfermedad (cuando sea posible), sino propender a medidas que permitan mantener el estatus de salud (recuperación, coadyuvantes, paliativos, etc.).

Toda consulta médica debe ser registrada en un documento conocido como historia clínica, documento con valor legal, educacional, informativo y científico, donde consta el proceder del profesional médico.

Sistema sanitario y salud pública

 

La práctica de la medicina se ejerce dentro del marco económico, legal y oficial del sistema médico que es parte de los sistemas nacionales de salud pública (políticas sanitarias estatales). Las características bajo las cuales se maneja el sistema sanitario en general y el órgano médico en particular ejercen un efecto significativo sobre cómo el servicio de salud, y la atención sanitaria puede ser aprovechada por la población general.

Una de las variables más importantes para el funcionamiento del sistema se corresponde con el área financiera y el presupuesto que un Estado invierte en materia de salud. Otra variable implica los recursos humanos que articulan las directivas del sistema sanitario.

La otra cara de la moneda en materia de atención médica está dada por el servicio privado de salud. Los honorarios y costos del servicio sanitario corren por cuenta del contratista, siendo de esta forma un servicio generalmente restringido a las clases económicamente solventes. Existen no obstante contratos de seguro médico que permiten acceder a estos servicios sanitarios privados; son, fundamentalmente, de dos tipos:
De cuadro médico: aquellos en los que se accede a los servicios sanitarios de una entidad privada (a su red de médicos y hospitales) pagando una prima mensual y, en ocasiones, un copago por cada tratamiento o consulta al que se accede.
De reembolso: aquellos en los que se accede a cualquier médico u hospital privado y, a cambio de una prima mensual y con unos límites de reembolso, el seguro devuelve un porcentaje de los gastos derivados del tratamiento.

Ética médica

La ética es la encargada de discutir y fundamentar reflexivamente ese conjunto de principios o normas que constituyen nuestra moral. La deontología médica es el conjunto de principios y reglas éticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del médico. Los deberes que se imponen obligan a todos los médicos en el ejercicio de su profesión, independientemente de la modalidad.

 

Especialidades médicas

Alergología
Análisis clínicos
Anatomía patológica
Anestesiología y reanimación
Angiología y cirugía vascular
Bioquímica clínica
Cardiología
Cirugía cardiovascular
Cirugía general y del aparato digestivo
Cirugía oral y maxilofacial
Cirugía ortopédica y traumatología
Cirugía pediátrica
Cirugía plástica
Cirugía torácica
Dermatología
Endocrinología y nutrición
Epidemiología
Estomatología y odontología
Farmacología clínica
Gastroenterología
Genética
Geriatría
Ginecología
Hematología
Hepatología
Hidrología médica
Infectología
Inmunología
Medicina de emergencia
Medicina del trabajo
Medicina deportiva
Medicina familiar y comunitaria
Medicina física y rehabilitación
Medicina forense
Medicina intensiva
Medicina interna
Medicina nuclear
Medicina preventiva
Microbiología y parasitología
Nefrología
Neonatología
Neumología
Neurocirugía
Neurofisiología clínica
Neurología
Obstetricia
Oftalmología
Oncología médica
Oncología radioterápica
Otorrinolaringología
Pediatría
Proctología
Psiquiatría
Radiología o radiodiagnóstico
Reumatología
Salud pública
Traumatología
Toxicología
Urología

Sociedades científicas

Los médicos se agrupan en sociedades o asociaciones científicas, que son organizaciones sin fines de lucro, donde se ofrece formación médica continuada en sus respectivas especialidades, y se apoyan los estudios de investigación científica.

Colegios de médicos

 

Un Colegio Médico es una asociación gremial que reúne a los médicos de un entorno geográfico concreto o por especialidades. Actúan como salvaguarda de los valores fundamentales de la profesión médica: la deontología y el código ético. Además de llevar la representación en exclusiva a nivel nacional e internacional de los médicos colegiados, tiene como función la ordenación y la defensa de la profesión médica. En la mayoría de los países la colegiación suele ser obligatoria.

 

Formación universitaria

La educación médica, lejos de estar estandarizada, varía considerablemente de país a país. Sin embargo, la educación para la formación de profesionales médicos implica un conjunto de enseñanzas teóricas y prácticas generalmente organizadas en ciclos que progresivamente entrañan mayor especialización.

Competencias básicas de un estudiante de medicina

Las cualidades y motivaciones iniciales que debe poseer un estudiante de Medicina son:
Interés por las ciencias de la salud
Organizador de acciones a largo plazo
Habilidad en la manipulación precisa de instrumentos
Capacidad de servicio y relación personal
Sentido de la ética y la responsabilidad
Personalidad inquieta y crítica, con ganas de renovar planteamientos y actitudes
Motivación para desarrollar actividades médicas.

Materias básicas

La siguiente es una lista de las materias básicas de formación en la carrera de medicina:
Anatomía humana: es el estudio de la estructura física (morfología macroscópica) del organismo humano.
Anatomía patológica: estudio de las alteraciones morfológicas que acompañan a la enfermedad.
Bioestadística: aplicación de la estadística al campo de la medicina en el sentido más amplio; los conocimientos de estadística son esenciales en la planificación, evaluación e interpretación de la investigación.
Bioética: campo de estudio que concierne a la relación entre la biología, la ciencia la medicina y la ética.
Biofísica: es el estudio de la biología con los principios y métodos de la física.
Biología: ciencia que estudia los seres vivos.
Biología molecular
Bioquímica: estudio de la química en los organismos vivos, especialmente la estructura y función de sus componentes.
Cardiología: estudio de las enfermedades del corazón y del sistema cardiovascular.
Citología (o biología celular): estudio de la célula en condiciones fisiológicas.
Dermatología: estudio de las enfermedades de la piel y sus anexos.
Embriología: estudio de las fases tempranas del desarrollo de un organismo.
Endocrinología: estudio de las enfermedades de las glándulas endócrinas.
Epidemiología clínica: El uso de la mejor evidencia y de las herramientas de la medicina basada en la evidencia (MBE) en la toma de decisiones a la cabecera del enfermo.
Farmacología: es el estudio de los fármacos y su mecanismo de acción.
Fisiología: estudio de las funciones normales del cuerpo y su mecanismo íntimo de regulación.
Gastroenterología: estudio de las enfermedades del tubo digestivo y glándulas anexas.
Genética: estudio del material genético de la célula.
Ginecología y obstetricia: estudio de las enfermedades de la mujer, el embarazo y sus alteraciones.
Histología: estudio de los tejidos en condiciones fisiológicas.
Historia de la medicina: estudio de la evolución de la medicina a lo largo de la historia.
Neumología: estudio de las enfermedades del aparato respiratorio.
Neurología: estudio de las enfermedades del sistema nervioso.
Otorrinolaringología: estudio de las enfermedades de oídos, naríz y garganta.
Patología: estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La palabra deriva de pathos, vocablo de muchas acepciones, entre las que están: «todo lo que se siente o experimenta, estado del alma, tristeza, pasión, padecimiento, enfermedad». En la medicina, pathos tiene la acepción de «estado anormal duradero como producto de una enfermedad», significado que se acerca al de «padecimiento».
Patología médica: una de las grandes ramas de la medicina. Es el estudio de las patologías del adulto y tiene múltiples subespecialidades que incluyen la cardiología, la gastroenterología, la nefrología, la dermatología y muchas otras.
Patología quirúrgica: incluye todas las especialidades quirúrgicas de la medicina: la cirugía general, la urología, la cirugía plástica, la cirugía cardiovascular y la ortopedia entre otros.
Pediatría: estudio de las enfermedades que se presentan en los niños y adolescentes.
Psicología médica: estudio desde el punto de vista de la medicina de las alteraciones psicológicas que acompañan a la enfermedad.
Psiquiatría: estudio de las enfermedades de la mente.
Semiología clínica: estudia los síntomas y los signos de las enfermedades, como se agrupan en síndromes, con el objetivo de construir el diagnóstico. Utiliza como orden de trabajo lo conocido como método clínico. Este método incluye el interrogatorio, el examen físico, el análisis de los estudios de laboratorio y de Diagnóstico por imágenes. El registro de esta información se conoce como Historia Clínica.
Traumatología y ortopedia: estudio de las enfermedades traumáticas (accidentes) y alteraciones del aparato musculoesquelético.

Materias relacionadas
Antropología médica: estudia las formas antiguas y actuales de curación en diferentes comunidades, que no necesariamente siguen lo establecido por la medicina basada en conocimientos occidentales e institucionalizados. Se analizan las influencias de los distintos usos y costumbres de las comunidades para la toma de decisiones respecto al mejoramiento y prevención de la salud y al tratamiento de las enfermedades.
Fisioterapia: es el arte y la ciencia de la prevención, tratamiento y recuperación de enfermedades y lesiones mediante el uso de agentes físicos, tales como el masaje, el agua, el movimiento, el calor o la electricidad.
Logopedia: es una disciplina que engloba el estudio, prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento de las patologías del lenguaje (oral, escrito y gestual) manifestadas a través de trastornos de la voz, el habla, la comunicación, la audición y las funciones orofaciales.
Nutrición: es el estudio de la relación entre la comida y bebida y la salud o la enfermedad, especialmente en lo que concierne a la determinación de una dieta óptima. El tratamiento nutricional es realizado por dietistas y prescrito fundamentalmente en diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades relacionadas con el peso y alteraciones en la ingesta, alergias, malnutrición y neoplasias.

 

En España

Los estudios de medicina en España y en muy pocos países de la Unión Europea tienen una duración de 6 años para la obtención del grado académico y entre 4 y 6 para el posgrado, lo que supone un total de 11 o 12 años de estudio para la formación completa.

El grado de medicina tiene 2 ciclos de 3 años cada uno. Los dos primeros años se dedican al estudio del cuerpo humano en estado de salud, así como de las ciencias básicas (Física, Estadística, Historia de la Medicina, Psicología, Bioquímica, Genética...). El tercer año se dedica a los estudios de laboratorio y a la Patología General médica y quirúrgica. Los 3 años del segundo ciclo suponen un estudio general de todas y cada una de las especialidades médicas, incluyendo muchas asignaturas prácticas en los Hospitales Clínicos asociados a las Facultades de Medicina.

Una vez terminado el grado, los estudiantes reciben el título de Médico y deben colegiarse en el Colegio Médico de la provincia en la que vayan a ejercer. Una vez colegiados, pueden recetar y abrir clínicas por cuenta propia, así como trabajar para clínicas privadas, pero no pueden trabajar en el Sistema Nacional de Salud.

La formación especializada se adquiere en los estudios de posgrado. Existen 50 especialidades médicas que funcionan como títulos de Posgrado, siguiendo la estructura de máster y doctorado. Estos programas de posgrado, conocidos como formación MIR, tienen una duración de 3 o 6 años.

Para el acceso a uno de estos programas de posgrado, los graduados o licenciados en medicina realizan un examen a nivel nacional conocido como Examen MIR en régimen de concurrencia competitiva. La nota se calcula a partir de la media del expediente de los estudios de grado o licenciatura del alumno (ponderado un 25 %) y el resultado del Examen MIR (75 %).

 

El aspirante con mayor nota tiene a su disposición todos los programas de formación de todos los hospitales de la nación, el segundo todos menos la plaza que haya elegido el primero, y así sucesivamente.

Previa realización de un trabajo de investigación, el médico recibe el título de doctor y puede ejercer tanto por cuenta propia como ajena en los servicios médicos públicos y privados de España, como facultativo de la especialidad en la que se haya doctorado.

 

Controversias

Los siguientes son algunos de los temas que mayor controversia han generado en relación con la profesión o la práctica médicas:
El filósofo Iván Illich atacó en profundidad la medicina contemporánea occidental en Némesis médica, publicado por primera vez en 1975. Argumentó que la medicalización durante décadas de muchas vicisitudes de la vida (como el nacimiento y la muerte) a menudo causan más daño que beneficio y convierten a mucha gente en pacientes de por vida. Llevó a cabo estudios estadísticos para demostrar el alcance de los efectos secundarios y la enfermedad inducida por los medicamentos en las sociedades industriales avanzadas, y fue el primero en divulgar la noción de iatrogenia.
Se han descrito críticamente las condiciones de hostigamiento laboral a las que se ven enfrentados los estudiantes de medicina en diferentes momentos durante sus estudios en los hospitales.


Atención primaria de salud
Bioética
Derecho a la vida
Enciclopedia médica
Glosario de términos médicos
Historia clínica
Historia clínica electrónica
Historia de la medicina
Historia de la Medicina General en España
Juramento Hipocrático
Medicina alternativa
Medicina aiurvédica
Medicina china tradicional
Médico
Organización Médica Colegial de España
Paciente
Semiología clínica
Anexo:Cronología de la medicina y de la tecnología médica
Medicina de la conservación
Medicina en los sellos postales

Medicamento

Un medicamento es uno o más fármacos, integrados en una forma farmacéutica, presentado para expendio y uso industrial o clínico, y destinado para su utilización en las personas o en los animales, dotado de propiedades que permitan el mejor efecto farmacológico de sus componentes con el fin de prevenir, aliviar o mejorar el estado de salud de las personas enfermas, o para modificar estados fisiológicos.

 

Desde las más antiguas civilizaciones el hombre ha utilizado como forma de alcanzar mejoría en distintas enfermedades productos de origen vegetal, mineral, animal o en los últimos tiempos sintéticos. El cuidado de la salud estaba en manos de personas que ejercen la doble función de médicos y farmacéuticos. Son en realidad médicos que preparan sus propios remedios curativos, llegando alguno de ellos a alcanzar un gran renombre en su época, como es el caso del griego Galeno (130-200 d.C.). De él proviene el nombre de la Galénica, como la forma adecuada de preparar, dosificar y administrar los fármacos. En la cultura romana existían numerosas formas de administrar las sustancias utilizadas para curar enfermedades. Así, se utilizaban los electuarios como una mezcla de varios polvos de hierbas y raíces medicinales a los que se les añadía una porción de miel fresca. La miel además de ser la sustancia que sirve como vehículo de los principios activos, daba mejor sabor al preparado. En ocasiones se usaba azúcar. También se utilizaba un jarabe, el cual ya contenía azúcar disuelta, en vez de agua y el conjunto se preparaba formando una masa pastosa. Precisamente Galeno hizo famosa la gran triaca a la que dedicó una obra completa, y que consistía en un electuario que llegaba a contener más de 60 principios activos diferentes. Por la importancia de Galeno en la Edad Media, se hizo muy popular durante esta época dejando de estar autorizada para su uso en España en pleno siglo XX.

 

Es precisamente en la Edad Media donde comienza su actividad el farmacéutico separado del médico. En su botica realiza sus preparaciones magistrales, entendidas como la preparación individualizada para cada paciente de los remedios prescritos, y se agrupan en gremios junto a los médicos. En el renacimiento se va produciendo una separación más clara de la actividad farmacéutica frente a médicos, cirujanos y especieros, mientras que se va produciendo una revolución en el conocimiento farmacéutico que se consolida como ciencia en la edad moderna. La formulación magistral es la base de la actividad farmacéutica conjuntamente con la formulación oficinal, debido al nacimiento y proliferación de farmacopeas y formularios, y esta situación continúa hasta la segunda mitad del siglo XIX.

 

A partir de este momento empiezan a aparecer los específicos, que consistían en medicamentos preparados industrialmente por laboratorios farmacéuticos. Es así, que las formas galénicas no adquirirán verdadero protagonismo hasta alrededor de 1940, cuando la industria farmacéutica se desarrolla y éstas comienzan a fabricarse en grandes cantidades. Desde entonces hasta hoy en día las maneras en que se presentan los medicamentos han evolucionado y la diversidad que encontramos en el mercado es muy amplia.

Forma galénica o forma farmacéutica es la disposición individualizada a que se adaptan los fármacos (principios activos) y excipientes (materia farmacológicamente inactiva) para constituir un medicamento.5 O dicho de otra forma, la disposición externa que se da a las sustancias medicamentosas para facilitar su administración.

El primer objetivo de las formas galénicas es normalizar la dosis de un medicamento, por ello, también se las conoce como unidades posológicas. Al principio, se elaboraron para poder establecer unidades que tuvieran una dosis fija de un fármaco con el que se pudiera tratar una determinada patología.

 

La importancia de la forma farmacéutica reside en que determina la eficacia del medicamento, ya sea liberando el principio activo de manera lenta, o en su lugar de mayor eficiencia en el tejido diana, evitar daños al paciente por interacción química, solubilizar sustancias insolubles, mejorar sabores, mejorar aspecto, etc.

La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad clasificada dentro del síndrome mieloproliferativo crónico (conjunto de enfermedades que afectan a la sangre) caracterizado por una proliferación de los glóbulos blancos de la serie granulocítica hasta las últimas fases madurativas de su diferenciación. Circula con los granulocitosis a nivel de la sangre periférica. Algunos reportes indican que la LMC representa por lo menos el 9% del total de casos de leucemia.

 

La leucemia mieloide crónica (LMC) es un síndrome mieloproliferativo crónico de naturaleza clonal, originada en las células madre, que resulta en un excesivo número de células mieloides en todos los estadios de maduración. Fue la primera enfermedad en la que se demostró una anomalía genética adquirida y es el modelo molecular de leucemia mejor estudiado. En la LMC se expresa la translocación cromosómica t (9; 22) (q34; q11) que da lugar a la formación del cromosoma Filadelfia (Ph). A causa de esta translocación se producen 2 nuevos genes híbridos: el BCR-ABL en el cromosoma 22q- o cromosoma Ph y el gen recíproco ABL-BCR en el cromosoma derivado 9q+, el cual, aunque transcripcionalmente activo, no parece desempeñar ninguna actividad funcional en la enfermedad. En la actualidad, la identificación de enfermedad mínima residual mediante métodos moleculares es de vital importancia para la evaluación precisa del estado evolutivo de la enfermedad.

Epidemiología
Incidencia: 1,5 nuevos casos / 100.000 habitantes al año (EEUU, 1999).
Variación entre géneros: razón varón/mujer de 2,0/1,2 (EEUU, 1999).
Variación con la edad: aumento progresivo hasta los 45 años, luego aumento mayor.
Progresión temporal: disminución leve de la incidencia (1,9 nuevos casos / 100.000 habitantes al año; EEUU, 1973)

Etiología

La causa de la LMC es desconocida. No hay evidencia de que tenga relación con fármacos o infecciones; los estudios de los efectos de las bombas atómicas y de los supervivientes del accidente nuclear de Chernobil demuestran que solo grandes dosis de radiación pueden inducir la aparición de una LMC.

Lo que sí se conoce es que aparece una traslocación genética de tipo t(9;22)1 que produce un reordenamiento de los genes BCR/ABL, produciendo el denominado cromosoma Filadelfia descubierto en 1960 por Newell y Hungerford. La proteína que resulta es una tirosina quinasa cuya alteración transforma el ATP en ADP, fosforilando un sustrato que altera la médula ósea y su funcionamiento.

Sangre: Elevado recuento leucocitario y es característico que sobrepase los 20.000 blancos/mm3 pudiendo alcanzar cifras de 200.000 blancos/mm3. Células granulocíticas en vías de maduración: Las más numerosas son mielocitos y neutrófilos. Puede encontrarse elevado número de eosinófilos y basófilos circulantes así como de monocitos. Al inicio puede haber moderada trombocitosis. Bioquímicamente es típico que los valores de Fosfatasa alcalina leucocitaria estén reducidos y su aumento puede indicar una reacción leucemoide por infección o que la LMC pasó a Leucemia mieloide aguda (hecho que ocurre con frecuencia).

 

Médula ósea: Macroscópicamente: En cortes de huesos de pxs con LMC (cresta ilíaca) la MO es reemplazada por un tejido blando color rosa pálido o marrón verduzco que refleja focos de hemorragia reciente que se extienden hacia todo el hueso.

Microscópicamente: Panhiperplasia que ocupa entre 80-95% de las celdillas, con proliferación predominante de la serie granulocítica. La relación mieloeritroide varía entre 10:1 y 50:1 (lo normal es de 2:1 a 4,5:1). Cuando pasa a la fase blástica se puede evidenciar: 60% de mielocitos, 20% de linfocitos y 20% de eritrocitos y megacariocitos. Elevado número de eosinófilos, basófilos y monocitos. Megacariocitos numerosos con falta de aglomeración y atipias. Fragmentos de núcleos megacariocíticos en sangre. Proporción de linfocitos reducida tanto en MO como en sangre periférica. Fibrosis de MO infrecuente y se observa en los estadios terminales.

Bazo: Macroscópicamente: La superficie de corte del bazo muestra expansión homogénea de la pulpa roja, con un aspecto moteado y áreas de infarto. Desaparición de los cuerpos de Malpighi.

Microscópicamente: Metaplasma mieloide de los sinusoides y en forma menos predominante de los cordones. Predominio en la proliferación de células granulocíticas inmaduras. También se ven islotes de normoblastos eritroides y megacariocitos en cantidad variable.

Hígado: Se observa infiltración difusa, en algunos casos masiva, por células de LMC dando lugar a hepatomegalia moderada o severa que puede o no acompañarse de metaplasia mieloide la cual puede disponerse periportal, venacentrolobulillar y algunas veces con patrón perisinusoidal. Ganglios linfáticos: Se observan afectados en etapas tardías de la enfermedad en donde se puede observar un infiltrado de células leucémicas que distorsiona la arquitectura normal del ganglio, que lo permeabiliza en las áreas persisinusoidales no viéndose los centros germinales.

Sistema Nervioso Central: Pueden verse infartos hemorrágicos como resultado de la oclusión microvascular difusa por agregados de células leucémicas.

Riñón: Infiltración de células leucémicas que comienzan como pequeños agregados perivasculares que se extienden de forma progresiva a la totalidad del estroma. Pueden observarse cambios grasos y alteraciones en la bioquímica del ácido úrico.

 

Clínica

Tiene tres fases:

Fase crónica o mielocitaria
Dura unos 4 a 5 años, aunque puede precederse de una fase previa asintomática, caracterizada solo por la alteración genética.Puede ser asintomática y detectarse en pruebas analíticas rutinarias, o presentar los siguientes síntomas: - Síntomas de hipoxia tisular (astenia, decaimiento, palidez, pérdida de peso...) resultantes de la hiperviscosidad producida por el aumento de la masa celular total de la sangre.- Síntomas derivados de la esplenomegalia: pesadez postprandrial, la saciedad precoz o fenómenos compresivos abdominales (típicamente en el hipocondrio izquierdo). Está en relación con las cifras leucocitarias, pero suele detectarse de forma más precoz.- Síntomas de hipercatabolismo celular (generalmente solo en casos más avanzados): hiperuricemia, hiperkalemia, insuficiencia renal.- No suele haber adenomegalias (no existen granulocitos en los ganglios linfáticos).El 80 - 85% de los pacientes son diagnosticados en esta fase.En sangre periférica se ve leucocitosis, con menos de un 2% de blastos y en médula ósea proliferación de granulocitos, con disminución del tamaño de los precursores eritroides y megacariocíticos.


Fase acelerada
Dura unos 6 u 8 meses.No se conocen bien los factores que promueven la transición a las siguientes fases de la enfermedad, pero los estudios citogenéticos y moleculares muestran nuevas alteraciones: la aparición de un segundo cromosoma Filadelfia, de una trisomía del cromosoma 8 o de una deleción p17-.El enfermo presenta fiebre, aumento de la anemia y sus consecuencias, dolores óseos...En las pruebas analíticas aparece aumento de los basófilos (por aumento de blastos), hipereosinofilia, anemia y trombocitopenia. Como consecuencia, aparecen infecciones, trombosis y/o hemorragias.
Fase de transformación a leucemia aguda (crisis blástica)
Aparecen más de un >20% de blastos en médula ósea. Por alteración genética de la célula madre en estadios madurativos más precoces, la leucemia mieloide crónica da crisis clínicas similares a la leucemia aguda. El 80% de los casos evolucionan a leucemia mieloblástica aguda (LMA), y el 20% a leucemia linfoblástica aguda (LLA), con mejor pronóstico. La clínica es de curso tormentoso, con anemia severa, infecciones de repetición, hemorragias y trombos, alteraciones multiorgánicas por infiltración linfocítica, signos de leucostasia...
La clínica es indistinguible de la de la leucemia aguda, y hay que hacer el diagnóstico diferencial por técnicas de biología molecular. La proteína resultante del gen híbrido presenta diferentes tamaños según la patología (190 KDa en la LLA; 210 KDa en la crisis blástica de la LMC; y 230 KDa en un tipo de síndrome mieloproliferativo crónico más infrecuente, la leucemia granulocítica crónica).

Historia clínica: anamnesis y exploración. Datos de leucocitosis, anemia, trombocitopenia y esplenomegalia.
2.Pruebas analíticas:
Hemograma con leucocitosis (basofilia y eosinofilia), anemia y trombocitopenia variables según la gravedad, eritroblastos y algún blasto.
Bioquímica con aumento de los niveles de LDH, hiperuricemia y disminución de los niveles de fosfatasa alcalina granulocítica (FAG).
1.Biopsia de médula ósea: hipercelular.
2.Citogenética: cromosoma Filadelfia; t(9;22)(en un 95% de los casos). A partir de la fase acelerada se pueden detectar, asimismo, trisomías 8 y 9.
3.Técnicas de biología molecular que muestra el reordenamiento de los genes BCR/ABL.

Hay veces que para diagnosticar la LMC es suficiente cuando el paciente cursa con importante leucocitosis y significativa esplenomegalia. Pero otras veces cuando el paciente tiene una leucocitosis que es moderada es importante hacer el diagnóstico diferencial de LMC con otros síndromes mieloproliferativos, con leucocitos reactivos, infecciones, corticoterapia, con tumores metastásicos en médula ósea, estados de shock hemolisis o hemorragias agudas y reacción medular de agranulocitosis.

Los datos útiles para hacer el diagnóstico diferencial de LMC con otras patologías son: principalmente el análisis de biopsia ósea, cariotipo, en el estudio citogenético el hallazgo del cromosoma PH. y el análisis de la fosfatasa alcalina granulocitica. Además de la utilización y realización correcta de la historia clínica acompañada con la exploración cuidadosa de los casos analizados.

 

Es importante aclarar que la biopsia ósea sirve para valorar el grado de expansión medular por los elementos mieloides, habiendo reducción considerable de las lagunas grasas.

Actualmente el tratamiento preferido para la LMC es el mesilato de imatinib, un inhibidor de la tirosina quinasa que ha permitido pasar de esperanza de vida de cuatro años en 2001 a una cronificación de la enfermedad en el 90% de los casos. El imatinib, producido por Novartis con el nombre de Glivec o Gleevec, ha sido objeto de batallas judiciales y estudiado como ejemplo del alto precio de los medicamentos contra el cáncer.

El trasplante de médula ósea (alogénico) es curativo, pero solo se emplea en la fase acelerada.

Trasplante de médula ósea

 

El trasplante de precursores hematopoyéticos conocido genéricamente como trasplante de médula ósea, es un procedimiento mediante el cual se destruye la médula ósea dañada de un paciente y se la reemplaza por precursores hematopoyéticos nuevos y sanos.

El trasplante de médula ósea es un procedimiento médico propio del campo de la hematología y suele realizarse en pacientes con cáncer en sangre o médula ósea (ya sea mieloma múltiple o leucemia), para eliminar las células enfermas o defectuosas e introducir células madres que produzcan glóbulos y plaquetas sanos. Las células madre hematopoyéticas multipotentes usualmente derivan de la medula ósea, sangre periférica, o sangre de cordón umbilical. Al ser trasplantadas, repueblan la médula ósea y reanudan la producción de glóbulos y plaquetas.

El trasplante puede llevarse a cabo empleando la médula del mismo paciente receptor (trasplante autólogo), o de otra persona (trasplante alogénico). Este tratamiento se usa en pacientes con trastornos hematológicos, inmunitarios, o neoplásicos, como leucemias, linfomas, e inmunodeficiencias. En muchos casos, antes de llevar a cabo el trasplante es necesario destruir la médula ósea del receptor por medio de quimioterapia y/o radioterapia.

Este procedimiento implica riesgos de infección, toxicidad pulmonar y neurológica, y la condición autoinmune llamada enfermedad injerto-contra-huésped.

Historia

El primer trasplante de médula ósea fue realizado por Georges Mathé, un oncólogo Francés, en el año 1958. El procedimiento se llevó a cabo para intentar salvar la vida de 6 investigadores nucleares que habían sido sometidos a radiaciones por accidente en el Vinca Nuclear Institute. Aunque todos los pacientes sufrieron rechazo al trasplante, Georges Mathé comprendió la necesidad de mejorar el procedimiento, de gran potencial para dentro del campo de la inmunoterapia.

Tras años de investigación, Mathé logró mejorar la técnica, convirtiéndose en el pionero del uso de trasplante de médula ósea en el tratamiento contra la leucemia. Demostró que los pacientes hasta entonces incurables podían ser curados, y desarrolló la técnica y el concepto de inmunoterapia adoptiva, abriendo la posibilidad de que el sistema inmune propio de las personas pudiera ser usado para luchar contra el cáncer y otras enfermedades.

El trasplante de células madre fue precursado usando derivados de células madre de médula ósea, por un equipo en el Centro de Investigación de Cáncer Fred Hutchinson desde 1950 a 1970 por E. Donnall Thomas, cuyo trabajo fue reconocido posteriormente con el premio Nobel de Fisiología o Medicina. El trabajo de Thomas mostró que las células de la médula ósea se infundían intravenosamente, lo cual hacia que se produjeran nuevos glóbulos rojos o eritrocitos. Su trabajo también redujo la probabilidad de desarrollar una complicación potencialmente denominada injerto contra huésped. El primer médico en realizar un exitoso trasplante de médula ósea en otra enfermedad que no se relacionada con cáncer fue Rober A. Good en la Universidad de Minnesota en 1969.

 

Indicaciones

Artículo principal: Lista de condiciones tratadas con trasplante de precursores hematopoyéticos

Tanto el trasplante de médula ósea como el de progenitores hematopoyéticos purificados se usan para tratar diversos tipos de enfermedades: aplasia de médula ósea, enfermedades hereditarias, leucemias, linfomas, e inmunodeficiencias, entre otras enfermedades. Muchos receptores de HSCT son pacientes de mieloma múltiple o de leucemia, los que no se podrían beneficiar de un tratamiento prolongado, o al que ya tienen resistencia, quimioterapia. Los candidatos para HSCTs incluyendo casos pediátricos en donde el paciente tiene un defecto congénito grave, como la neutropenia congénita o inmunodeficiencia combinada, con células madre defectuosas, y también niños o adultos con anemia aplásica los cuales han perdido sus células madre al momento del nacimiento. Otras condiciones tratadas con trasplantes de médula ósea incluyen anemia falciforme, síndrome mielodisplásico, el neuroblastoma, linfoma, sarcoma de Ewing, tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas, enfermedad granulomatosa crónica y la enfermedad de Hodgkin. Recientemente el no mieloblativo, o el llamado “trasplante mini” se han desarrollado procedimientos que requieren menores dosis de quimioterapia preparativa y radiación. Esto ha permitido que HSCT sea conducido a pacientes de mayor edad, junto con otros pacientes, los cuales por otro lado son considerados demasiado débiles para mantener un tratamiento como este al régimen.

 

Número de procedimientos

El total de 50,417 procedimientos de trasplantes de células madre hematopoyéticas fueron reportadas como teniendo lugar alrededor del mundo en 2006, según una encuesta mundial de 1327 centros en 71 países realizada por la Red Mundial para la Sangre y Trasplante de Médula Ósea. De estos, 28,901 es decir, el 57% fueron autólogos y 21.516 es decir el 43% fueron alogénicos (11,928 de familias donadoras y 9,588 de donadores no relacionados). Las indicaciones principales para el trasplante fueron trastornos linfoproliferativos con un porcentaje de 54.5% y leucemias con 33.8%, y la mayoría tuvo lugar en Europa (48%) y América (36%).En el 2009, de acuerdo con el donante de médula de asociación mundial, productos de células madre para el trasplante no relacionado previstas en todo el mundo había aumentado a 15.399 (3.445 donaciones de médula ósea, 8.162 donaciones de células madre de sangre periférica, y 3.792 unidades de sangre de cordón.

 

Tipos de trasplante

Después de varias semanas de crecimiento en la médula ósea, la expansión de las células madre hematopoyéticas y su progenie es suficiente para normalizar los recuentos de células sanguíneas y reiniciar el sistema inmunológico. La descendencia de donantes derivadas de las células madre hematopoyéticas se han documentado para rellenar muchos órganos diferentes, incluyendo el corazón, el hígado y músculo, y se ha sugerido que estas células tienen la capacidad de regenerar el tejido lesionado en dichos órganos. Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que la infidelidad de estos linajes no se produce como un fenómeno normal .

 

Autólogo

Este tipo del procedimiento usa precursores hematopoyéticos del mismo paciente que va a recibir el trasplante. Como las células trasplantadas se toman de la médula ya dañada, muchos protocolos emplean algunas técnicas para escoger las células sanas que se van a devolver al paciente. Este proceso puede involucrar fármacos o anticuerpos diseñados para eliminar ciertos tipos de células o purgar la médula de células neoplásicas. HSCT requiere la extracción (aféresis) de células madre hematopoyéticas (HSC) del paciente y el almacenamiento de las células recolectadas en un congelador. Después el paciente es tratado con altas dosis de quimioterapia con o sin radioterapia, con la intención de erradicar la población de células malignas del paciente, al costo de la ablación total o parcial de la médula ósea (destrucción de la capacidad de la producción de nuevas células de la médula ósea). El almacenamiento propio de células madre del paciente son después regresadas al cuerpo, en donde remplazan tejido destruido y reanudan la producción normal de glóbulos rojos o eritrocitos. Un trasplante autólogo tienen la ventaja de tener un riesgo menor de padecer alguna infección durante la parte inmunocomprometida del tratamiento, ya que la recuperación de la función inmune es rápida. Además, la incidencia de pacientes que experimentan rechazo, es muy raro debido a la donante y el receptor del mismo individuo. Estas ventajas han establecido HSCT autólogo como uno de los tratamientos estándar secundarios para enfermedades como asylphoma. Sin embargo, para otras como la leucemia mieloide aguda, la reducida tasa de mortalidad de la autogénica relativa al alogénico de HSCT puede ser compensado por un aumento de la probabilidad de recaída y mortalidad del cáncer relacionado, y por lo tanto el tratamiento alogénico puede ser preferido para este tipo de condiciones. Investigadores han llevado estudios pequeños usando el nomieloblativo trasplante de células madre hematopoyéticas como tratamiento posible para el tipo I de diabetes (dependiente de insulina) en niños y adultos. Los resultados fueron prometedores; sin embargo en el 2009 era muy pronto para especular, si, estos experimentos se van a dirigir a tratamientos efectivos para la diabetes.

 

Alogénico

Este tipo de trasplante usa precursores hematopoyéticos tomados de un donante distinto al receptor. El trasplante alogénico tiene a su vez distintas variedades según el donante y la similitud del sistema HLA (del inglés Human Leukocyte Antigens: Antígenos Leucocitarios Humanos). Cuando el donante es un hermano gemelo univitelino se denomina trasplante singénico. Sin embargo, cuando el donante es un familiar HLA idéntico se denomina trasplante alogénico de hermano HLA idéntico. En el caso de que el donante sea un familiar que comparte un solo haplotipo del sistema HLA se denomina trasplante haploidéntico, y el donante puede ser un familiar cualquiera (padre, madre, hermanos, primos...) que comparte solo la mitad de los genes implicados en el sistema HLA. Si el donante es un donante no emparentado se denomina trasplante de donante no emparentado. Es importante reconocer de qué tipo de trasplante se habla, ya que tanto la utilidad como los resultados varían de uno a otros.

 

Los trasplantes que involucran un donante y un receptor no genéticamente idénticos siempre están asociados con diferencias HLA entre injerto y huésped. En estos casos, el sistema inmune trasplantado reconoce las células con las proteínas HLA extrañas como invasoras, y las ataca. Por eso, es necesario seleccionar donantes maximizando la cantidad de antígenos HLA compartidos por el donante y el receptor. Los antígenos HLA son heredados en una manera mendeliana, así que frecuentemente se puede encontrar un familiar que comparte la mitad de (haploidéntico) o todos los genes HLA. Si no hay un donante compatible emparentado, se puede buscar un donante no relacionado que sí sea HLA compatible. Además, un hermano salvador también puede ser seleccionado de forma intencional por diagnóstico genético preimplantacional a fin de que el niño coincida con el tipo de HLA y esté libre de cualquier enfermedad hereditaria. Los trasplantes alogénicos también se realizan utilizando sangre del cordón umbilical como fuente de células madre. En general, mediante el trasplante de células madre sanas del sistema inmunitario del receptor, los trasplantes alogénicos de células madre hematopoyéticas parecen incrementar las posibilidades de curación o remisión a largo plazo una vez que las complicaciones inmediatas relacionadas con el trasplante se hayan resuelto.

Fuente y almacenamiento de precursores hematopoyéticos

 

Extracción de médula ósea

La médula ósea fue la primera fuente de células madre trasplantadas. Este tipo de trasplante se realiza con células tomadas directamente de la médula ósea del donante, generalmente aspiradas de las crestas ilíacas. En el caso de un trasplante de médula ósea, la HSC se elimina de un hueso grande del donante, normalmente la pelvis, a través de una aguja de gran tamaño que llega hasta el centro del hueso. La técnica se conoce como un cultivo de médula ósea y se realiza este procedimiento bajo anestesia general.

 

Sangre periférica

Se pueden recolectar células hematopoyéticas de la sangre del donante usando un proceso llamado aféresis. Antes del trasplante, el donante se estimula por inyecciones de Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) o Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) a producir y movilizar más precursores hematopoyéticos.20 La sangre se toma del donante de una aguja puesta en una vena del brazo y pasa por una máquina que recolecta las células que se van a trasplantar. El resto del sangre se regresa al donante a través de otro tubo.

 

Sangre del cordón umbilical

La sangre del cordón umbilical contiene células madre que pueden ser trasplantadas después de separación celular del tejido (CD34+ o Lin-). Trasplantes realizados con sangre del cordón umbilical no requieren tanta compatibilidad entre el donante y el receptor, y así presentan un riesgo más bajo de enfermedad injerto-contra-huésped. Sin embargo, la cantidad baja de células disponibles en cada cordón hace que usar un solo donante para realizar un trasplante en un adulto o joven sea difícil. A veces se usa sangre de dos donantes distintos para que el número de células trasplantadas baste.

 

Sangre del cordón umbilical

Se obtiene cuando una madre dona de su bebe el cordón umbilical y la placenta después del nacimiento. La sangre del cordón tiene una mayor concentración de HSC que se encuentra normalmente en la sangre de una persona adulta. Sin embargo, la pequeña cantidad de sangre procedente de un cordón umbilical (normalmente de 50 ml) hace que sea más adecuado para el trasplante en niños pequeños que en los adultos. Las nuevas técnicas que utilizan la expansión ex – vivo de unidades de sangre del cordón umbilical o el uso de dos unidades de sangre de cordón de diferentes donantes permita que los trasplantes de sangre de cordón de diferentes donantes, que permitan que los trasplantes de sangre de cordón sea utilizado en adultos. La sangre del cordón umbilical que se puede cosechar desde el mismo de un niño que nace después del diagnóstico genético preimplantacional (DGP) para el antígeno leucocito humano (HLA) compatible (ver PGD para compatibilidad HLA) para donar a un hermano enfermo que requiere TCMH.

 

Acondicionamiento

En la mayoría de los casos se necesita eliminar los progenitores ya presentes en la médula ósea del receptor. Este procesos, llamado acondicionamiento, se usan dosis altas de quimioterapia y/o radioterapia para destruir toda la médula ósea del paciente, para eliminar células cancerosas, evitar el rechazo del injerto, y dejar espacio para el injerto. Regímenes comunes incluyen los fármacos citotóxicos como busulfan y ciclofosfamida. El acondicionamiento deja al paciente sin un sistema inmune e incapaz de producir glóbulos rojos, así que se va a morir sin el injerto. Las terapias tóxicas que se usan en este proceso pueden dañar una variedad de tejidos y son asociadas con complicaciones como trastornos pulmonares y neurológicos y un riesgo más alto de cáncer en el futuro.

 

En inmunodeficiencias severas, como la inmunodeficiencia combinada grave, el sistema inmune del receptor ya es bastante débil para que el trasplante se pueda realizar sin preparación.

 

Trasplantes mieloblativos

La quimioterapia o irradiación administrada antes de un trasplante se denomina como régimen de acondicionamiento, cuyo propósito es ayudar a erradicar la enfermedad del paciente antes de la infusión de médula ósea y para suprimir las reacciones inmunes.La médula ósea puede ser destruida con la dosis que causan un daño mínimo a otros tejidos. Este método se emplea convencionalmente en trasplantes alogénicos una combinación de ciclofosfamida con irradación corporal total. Este tratamiento también tiene un efecto inmunosupresor que evita el rechazo de la HSC por el sistema inmunitario del receptor. El pronóstico post-trasplante incluye a menudo injerto contra huésped aguda y crónica que puede ser peligrosa para la vida. Sin embargo, en algunas leucemias esto puede coincidir con la protección contra la recaída del cáncer debido al efecto injerto contra tumor. Los trasplantes autólogos también pueden utilizar regímenes de acondicionamiento similares, pero muchas otras combinaciones de quimioterapia se pueden utilizar dependiendo del tipo de enfermedad.

 

Trasplantes alogénicos no mieloblativos

Este es un enfoque nuevo tratamiento con dosis más bajas de quimioterapia y radiación, que son demasiado bajos para erradicar todas las células de la médula ósea de un destinatario. En cambio, los trasplantes no mieloablativos corren menor riesgo de infecciones graves y la mortalidad relacionada con el trasplante también disminuye, mientras que confiar en el efecto injerto contra tumor para resistir el riesgo inherente incrementó la recaída del cáncer. También de manera significativa, mientras que se requieren altas dosis de agentes inmunosupresores en las primeras etapas del tratamiento, estas dosis son menores que para trasplantes convencionales. Esto conduce a un estado de quimerismo mixto temprano después de trasplante en el que tanto los receptores como el donante de HSC coexisten en el espacio de la médula ósea.

 

La disminución de las dosis de terapia inmunosupresora permite a las células T del donante erradicar la HSC restante del destinatario y para inducir el efecto injerto contra tumor. Este efecto es a menudo acompañada por la enfermedad injerto contra huésped, la apariencia de que a menudo es un sustituto para la aparición del injerto contra tumor, y también sirve como una señal para establecer un nivel de dosificación apropiado para el tratamiento con bajos niveles de agentes inmunosupresores. Debido a sus regímenes de acondicionamiento suaves, estos trasplantes se asocian con un menor riesgo de mortalidad relacionada con el trasplante, por lo que permiten a los pacientes considerados con un alto riesgo para trasplante alogénico convencional de médula ósea someterse a un tratamiento potencialmente curativo para la enfermedad. Estas nuevas estrategias de trasplante siguen siendo experimentales, pero se utilizan más ampliamente en los pacientes mayores (de la tercera edad) no aptos para mielodepresoras y para quienes tienen mayor riesgo de recaída del cáncer.

 

Prendimiento

Inmediatamente después del trasplante, las células madre trasplantadas se alojan en los huesos y empiezan a reconstituir los tejidos hematopoyéticos del paciente. Este proceso, conocido como el prendimiento, se lleva a cabo durante unas semanas tras el trasplante. El rechazo del injerto puede impedir el prendimiento y dejar al paciente sin función hematopoyética suficiente. TCMH se asocia con una alta mortalidad relacionada con el tratamiento en el receptor (10% o superior) [cita requerida], lo que limita su uso. Las principales complicaciones son enfermedad veno-oclusiva hepática, mucositis, infecciones (sepsis), la enfermedad de injerto contra huésped y el desarrollo de tumores malignos nuevos.

 

Complicaciones

Los trasplantes de precursores hematopoyéticos son asociados con muchos riesgos, cuyas gravedades dependen del paciente.

Infección

El trasplante de médula ósea por lo general requiere que la médula ósea del propio beneficiario será destruido ("mieloablación"). Antes del "injerto" los pacientes pueden pasar varias semanas sin una apreciable cantidad de glóbulos blancos para ayudar a combatir las infecciones. Esto pone al paciente en riesgo elevado de infecciones, sepsis y shock séptico, a pesar de los antibióticos profilácticos. Sin embargo, los medicamentos antivirales, tales como aciclovir y valaciclovir, son muy eficaces en la prevención del HSCT relacionada brote de infección herpética en pacientes seropositivos. Los agentes inmunosupresores empleados en trasplantes alogénicos para la prevención o tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped aumenta aún más el riesgo de infección oportunista. Los fármacos inmunosupresores se administran durante un mínimo de 6 meses después de un trasplante, o más tiempo si es necesario para el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped. Los pacientes trasplantados pierden su inmunidad adquirida, por ejemplo la inmunidad a las enfermedades infantiles como el sarampión o la poliomielitis. Por esta razón, los pacientes con trasplante deben ser re-vacunados con las vacunas infantiles una vez que están fuera de medicamentos inmunosupresores.

 

Hemorragia

La médula ósea produce plaquetas, fragmentos celulares que se pegan en regiones heridas de vasos sanguíneos para limitar la pérdida de sangre. La destrucción de las células que producen plaquetas hace que la hemorragia severa sea más probable. Por eso, muchos pacientes requieren transfusiones de plaquetas durante los días inmediatamente después del trasplante.

Enfermedad veno-oclusiva

Una lesión hepática severa puede resultar de la enfermedad veno-oclusiva (VOD). Los niveles elevados de bilirrubina, hepatomegalia y la retención de líquidos son características clínicas de esta enfermedad. En la actualidad existe una mayor apreciación de la lesión celular generalizada y la obstrucción en los senos venosos hepáticos, y últimamente VOD hepático ha sido referida como síndrome de obstrucción sinusoidal (SOS). Los casos graves de SOS se asocian con una alta tasa de mortalidad. Los anticoagulantes o defibrotida pueden ser eficaces en la reducción de la gravedad de VOD pero también puede aumentar las complicaciones hemorrágicas. Se ha demostrado que el ursodiol ayuda a prevenir VOD, facilitando el flujo de bilis.

 

Mucositis

Las lesiones de la mucosa de la boca y de la garganta es un régimen común de la toxicidad relacionada después de regímenes de HSCT ablativos. Normalmente no es mortal, pero es muy doloroso, y no permite comer ni beber. La mucositis es tratada con medicamentos para el dolor, además de infusiones intravenosas para prevenir la deshidratación y la desnutrición. También con láser terapia, que alivia mucho el dolor y permite al paciente ingerir alimentos.

 

Enfermedad injerto-contra-huésped

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una enfermedad inflamatoria que es peculiar del trasplante alogénico. Es un ataque de las “nuevas” células inmunes de médula ósea contra los tejidos del receptor. Esto puede ocurrir incluso si el donante y el receptor son de HLA-idéntico, ya que el sistema inmunológico todavía puede reconocer otras diferencias entre sus tejidos. Se denomina enfermedad injerto-contra-huésped porque el trasplante de médula ósea es el procedimiento en el que las células trasplantadas deben aceptar el cuerpo más que el cuerpo aceptarlas a ellas. El injerto contra el huésped agudo se produce normalmente en los primeros 3 meses después del trasplante y puede afectar a la piel, el intestino o el hígado. Altas dosis de corticorteroides como la prednisona son un tratamiento estándar, sin embargo, este tratamiento inmunosupresor a menudo conduce a infecciones mortales. La enfermedad de injerto contra el huésped crónica también puede desarrollarse después de un trasplante alogénico. Es la principal fuente de complicaciones finales relacionadas con el tratamiento, aunque menos frecuente provoca la muerte. Además de la inflamación, enfermedad de injerto contra huésped crónica puede conducir al desarrollo de la fibrosis, o tejido de la cicatriz, similar a la esclerodermia, ya que puede causar incapacidad funcional y requieren tratamiento inmunosupresor prolongado. La enfermedad injerto contra huésped crónica suele ser mediada por las células T que reaccionan con péptidos extraños presentados por el MHC de la acogida.

 

Efecto injerto contra tumor

El efecto injerto contra tumor (GVT) o el efecto "injerto contra leucemia" es el aspecto beneficioso del fenómeno injerto contra huésped. Por ejemplo, los pacientes de TCMH con la enfermedad injerto contra huésped agudo o en particular crónico, después de un trasplante alogénico tienden a tener un menor riesgo de recidiva del cáncer. Esto es debido a una reacción inmune terapéutica del donante en linfocitos T contra la médula ósea enferma del destinatario. Esta menor tasa de recaída son importantes en la cuenta del aumento de la tasa de éxito de los trasplantes alogénicos, en comparación con los trasplantes de gemelos idénticos, e indica que el TCMH alogénico es una forma de inmunoterapia. GVT es el principal beneficio de los trasplantes que no emplean los más altos regímenes inmunosupresores. El injerto contra tumor es principalmente beneficioso en enfermedades con lentitud, por ejemplo, leucemia crónica, el linfoma de bajo grado, y en algunos casos de mieloma múltiple. Sin embargo, es menos eficaz en rápido crecimiento de leucemias agudas. Si hay recaída del cáncer después de HSCT, otro trasplante se puede realizar con la infusión al paciente con una mayor cantidad de glóbulos blancos de la sangre proveniente de los donantes.

Carcinoma oral

Los pacientes después de un TCMH presentan un mayor riesgo de desarrollar carcinoma oral. El cáncer oral post-TCMH puede tener un comportamiento más agresivo con un pronóstico más pobre, en comparación con el cáncer oral en pacientes sin TCMH.

Pronóstico

El pronóstico varía ampliamente en TCMH dependiedo del tipo de enfermedad, el estadio, la fuente de células madre con HLA compatible de estado (para alogénico ESAD) y el régimen de acondicionamiento. El trasplante ofrece una posibilidad de curación o remisión a largo plazo si se logra sobrevivir a las complicaciones inherentes a la enfermedad de injerto contra huésped, tratamientos inmunosupresores y el espectro de las infecciones oportunistas. En los últimos años, las tasas de supervivencia han ido mejorando gradualmente a través de casi todas las poblaciones y subpoblaciones que reciben trasplantes. La mortalidad por trasplante alogénico de células madre puede ser estimada mediante el modelo de predicción creado por Sorror et al. [ utilizando el trasplante de células hematopoyéticas específica del índice de comorbilidad (HCT-CI). El HCT-CI se obtuvo y fue validada por los investigadores en el Fred Hutchinson Cancer Research Center (Seattle, WA). El HCT-CI modifica y añade un índice de comorbilidad bien validado, el índice de comorbilidad de Charlson (ICC) (Charlson et al. )) El CCI se aplicaba anteriormente a los pacientes sometidos a trasplante alogénico HCT pero parece proporcionar menos predicción de la supervivencia y la discriminación que el sistema de puntuación HCT-CI.

 

Riesgos del donador

Los riesgos de una complicación dependerá de las características del paciente, el personal sanitario y el procedimiento de aféresis, y el factor estimulante de colonias a utilizar (G-CSF, GM-CSF). Los medicamentos de G-CSF incluyen filgrastim (Neupogen, Neulasta), y lenograstima (Graslopin).

 

Riesgos de los medicamentos

Filgrastim es típicamente dosificado a 10 microgramos / kg Nivel de 4-5 días durante la recolección de las células madre. Los efectos adversos documentados de filgrastim incluyen la rotura esplénica (indicado por dolor abdominal superior izquierda o en el hombro, el riesgo es de 1 en 40000), el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), hemorragia alveolar, y reacciones alérgicas (por lo general expresados en los primeros 30 minutos, en un riesgo 300). Además, las plaquetas y la hemoglobina después del procedimiento, no regresan a la normalidad hasta después de un mes. El cuestionamiento de si los pacientes geriatricos (pacientes mayores de 65) reaccionan de la misma manera que pacientes menores de 65 años no ha sido suficientemente examinado. Los problemas de coagulación y la inflamación de las placas ateroscleróticas se sabe que se producen como resultado de la inyección de G-CSF.42 G-CSF también se ha descrito para inducir cambios genéticos en células mononucleares de donantes normales. Hay evidencia de que la mielodisplasia (mieloide MDS) o leucemia aguda (AML) puede ser inducida por GCSF en individuos susceptibles.

 

Riesgos de acceso

Se extrajo sangre periférica en pacientes, pero una línea central para venas yugulares / subclavia / femoral se puede utilizar en 16% de las mujeres y el 4% de los hombres. Las reacciones adversas durante la aféresis se experimentaron en el 20% de las mujeres y el 8% de los hombres, estos eventos adversos consistieron principalmente entumecimiento / hormigueo, los intentos de varias líneas, y náusea.

 

Alternativas

Terapia génica

La terapia génica podría convertirse en una alternativa real a los trasplantes de médula ósea si los ensayos confirman su seguridad y eficacia. En 2011 tres pacientes con leucemia linfática crónica respondieron favorablemente a dicha terapia.

 

Observaciones clínicas

Un estudio con 2408 donantes (18-60 años) indica dolor óseo (principalmente espalda y las caderas) como resultado de un tratamiento con filgrastim. Este dolor respondió al acetaminofeno o ibuprofeno en el 65% de los donantes y se caracterizó por ser de leve a moderada en el 80% de los donantes y severa en el 10%. El dolor en los huesos disminuyó después de la donación y el 26% de los pacientes 2 días después de la donación, el 6% de los pacientes una semana después de la donación, y <2% 1 año después de la donación. La donación no es recomendable para aquellos con una historia de dolor de espalda. Otros síntomas observados en más del 40% de los donantes incluyen mialgia, dolor de cabeza, fatiga e insomnio. Todos estos síntomas volvió al nivel inicial 1 mes después de la donación, a excepción de algunos casos de fatiga persistente en el 3% de los donantes. En un estudio donde los datos incorporados de 377 donantes, 44% de los pacientes informaron tener efectos secundarios adversos después de un TCMH sangre periférica. Los efectos secundarios incluyen dolor antes del procedimiento de recaudación como consecuencia de GCSF inyecciones, dolor post-procedimiento esquelético generalizado, energía y fatiga reducida.

 

Reacciones

En un estudio con escuestas a 2.408 donantes se encontró que los eventos adversos graves (que requieren hospitalización prolongada) ocurrió en 15 donantes (a una tasa del 0,6%), aunque ninguno de estos eventos fueron mortales. Los donantes no se observaron a tener mayores tasas normales de cáncer con un máximo de 4-8 años de seguimiento. Un estudio basado en una encuesta de los equipos médicos cubiertos aproximadamente 24.000 casos periféricos TCMH de sangre entre 1993 y 2005, y encontró una tasa cardiovascular grave reacción adversa de alrededor de 1 en 1500. Este estudio informó un riesgo de mortalidad cardiovascular relacionada dentro de los primeros 30 días de TCMH de aproximadamente 2 a 10000. Por este mismo grupo, eventos cardiovasculares graves se observaron con una velocidad de aproximadamente 1 en 1500. Las reacciones adversas más frecuentes fueron edema pulmonar severo / trombosis venosa profunda, rotura esplénica, y el infarto de miocardio. La inducción hematológica maligna fue comparable a la observada en la población general, con sólo 15 casos informados dentro de 4 años.

 

Registro de donante y contratación

A finales de 2010, 14,9 millones de personas se habían inscrito por voluntad propia a ser donante de médula ósea de acuerdo q uno de los 64 registros de 45 países que participan en Donantes de Médula Ósea en el mundo. 12,2 millones de estos donantes registrados habían sido ABDR, lo que permite fácil adaptación. A más 453.000 unidades de sangre de cordón se había recibido una de las 44 unidades de sangre de cordón de 26 países participantes. El mayor número total de donantes de médula ósea registrados fueron los de los EE.UU. (6,4 millones), y el mayor número per cápita fueron los de Chipre (10,6% de la población). Dentro de los Estados Unidos, los grupos raciales minoritarios son los que menos probabilidades de ser registrados y por tanto más probabilidades de encontrar un partido que puede salvar vidas. En 1990, sólo seis afro-americanos fueron capaces de encontrar un donante de médula ósea, y los seis tenían firmas genéticas comunes con europeos. Los africanos son genéticamente más diversos que las personas de ascendencia europea, lo que significa que más registros son necesarios para encontrar una coincidencia. La médula ósea y los bancos de sangre de cordón existentes en Sudáfrica y un nuevo programa, se está iniciando en Nigeria.

 

Tratamiento experimental de VIH

En 2007, un equipo de médicos en Berlín, Alemania, incluyendo Gero Hütter, realizó un trasplante de células madre de la leucemia paciente Timothy Ray Brown, que también era VIH-positivo A partir de 60 donantes a juego, seleccionaron un [CCR5]. - Δ32 individuo homocigoto con dos copias genéticas de una rara variante de un receptor de la superficie celular. Este rasgo genético confiere resistencia a la infección por VIH mediante el bloqueo de la unión de célula de VIH. Aproximadamente uno de cada 1000 personas de ascendencia europea han heredado esta mutación, pero es menos frecuente en otras poblaciones. El trasplante se repitió un año más tarde, después de una recaída. Más de tres años después del trasplante inicial, y a pesar de la interrupción del tratamiento antirretroviral, los investigadores no pueden detectar el VIH en la sangre del receptor del trasplante o en varias biopsias. Los niveles de los anticuerpos específicos de VIH también han disminuido, lo que lleva a la especulación de que el paciente puede haber sido funcionalmente curado del VIH. Sin embargo, los científicos enfatizan que este es un caso poco común. Las complicaciones de trasplante potencialmente mortales (el "paciente de Berlín" sufrió de la enfermedad injerto contra huésped y leucoencefalopatía) significan que el procedimiento no se pudo realizar en otras personas con el VIH, aunque se encontraron suficientes número de donantes. En 2012, Daniel Kuritzkes, MD, del Hospital Brigham and Women de Boston, ha anunciado los resultados de dos trasplantes de células madre en pacientes con VIH. No obstante, no se utilizaron los donantes con deleción Δ32. Uno de los hombres se ha seguido durante dos años y el otro de tres años y medio. Ambos están todavía en el tratamiento del VIH, ninguno muestra trazas de VIH en plasma de la sangre y las células T CD4 han sido purificado utilizando un método de cultivo sensible (menos de 3 copias / ml). También se muestran una disminución significativa de anticuerpos contra el VIH, lo que sugiere una falta de replicación del VIH

 

Polémica en España

En 2012 la empresa alemana Deutsche Knochenmarkspenderdatei (DKMS) trasladó un equipo a España para captar donantes para un paciente de Avilés desesperado por la larga espera en España. DKMS hizo un llamado a la zona consiguiendo numerosos donantes en poco tiempo. La ONT, junto con la Fundación Josep Carreras contra la leucemia, le acusan de actuar de forma ilegal, mientras tanto DKMS se defiende de las acusaciones. En medio de estas disputas están los afectados, que se quejan de sentirse marginados y piden más campañas para la captación de donantes.

 

Hematopoyesis

La hematopoyesis o hemopoyesis (del gr. αἷμα, -ατος-, 'sangre' y ποίησις, 'creación') es el proceso de formación, desarrollo y maduración de los elementos formes de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) a partir de un precursor celular común e indiferenciado conocido como célula madre hematopoyética multipotente, unidad formadora de clones, hemocitoblasto o stem cell.

Las células madre que en el adulto se encuentran en la médula ósea son las responsables de formar todas las células y derivados celulares que circulan por la sangre.

Las células sanguíneas son degradadas por el bazo y los macrófagos del hígado. También es conocida por su distribución en la sangre.

 

Tejido hematopoyético

 La hematopoyesis del tejido hematopoyético aporta la celularidad y el microambiente tisular necesario para generar los diferentes constituyentes de la sangre. En el adulto, el tejido hematopoyético forma parte de la médula ósea y allí es donde ocurre la hematopoyesis normal.

Durante la ontogénesis, varía el sitio donde ocurre la hematopoyesis, por diferente anidación del tejido hematopoyético. Así se constatan tres fases secuenciales según los sitios hematopoyéticos:
1.fase mesoblástica o megaloblastia: Fase inicial, en el pedúnculo del tronco y saco vitelino. Ambas estructuras tienen pocos mm. de longitud, ocurre en la tercera semana embrionaria.
2.fase hepática: Hacia el tercer mes de vida embrionaria, el hígado es sembrado por células madres del Saco Vitelino.
3.fase medular o mieloide: El bazo y la médula ósea fetal presentan siembras de células madres hepáticas.

 

Concepto

Los histólogos del siglo XIX y principios del XX clasificaban las células de la sangre en dos categorías o linajes según su supuesto lugar de origen: de la médula ósea, o de los órganos linfoides (ganglios linfáticos, bazo o timo).

Con algunas correcciones —pues no se considera válida la suposición de un origen dual de las células sanguíneas y se entiende actualmente que todas tienen un origen único y común en la médula ósea—, tal clasificación sigue vigente:
La "estirpe mieloide", comprende a los eritrocitos, plaquetas, leucocitos granulares (neutrófilos, basófilos y eosinófilos) y monocitos-macrófagos. El desarrollo de tales elementos se conoce como mielopoyesis y parte de una célula madre precursora común.
La "estirpe linfoide", comprende únicamente a los linfocitos, que pueden ser de dos tipos: linfocitos B y linfocitos T (hay un tercer tipo, los linfocitos NK). El desarrollo de estas células se denomina linfopoyesis.

 

Mielopoyesis
La mielopoyesis es el proceso que da lugar a la generación, desarrollo y maduración del componente mieloide de la sangre: eritrocitos, plaquetas, neutrófilos, basófilos, eosinófilos y monocitos. A cada tipo mieloide le corresponde respectivamente un proceso generativo diferente.

Eritropoyesis

La vida finita de los eritrocitos, con una media de 120 días, requiere su renovación ininterrumpida para sostener una población circulante constante. La eritropoyesis es el proceso generativo de los eritrocitos.

Trombopoyesis

 

La trombopoyesis importa los procesos que terminan en la formación de las plaquetas de la sangre.

 

Granulopoyesis

La granulopoyesis es el proceso que permite la generación de los granulocitos polimorfonucleares de la sangre: neutrófilos, basófilos y eosinófilos. Se genera a partir de la línea mieloide, el primer estadio en su diferenciación es el mieloblasto, este se diferencia a promielocito que genera las granulaciones azurofilas primarias de los polimorfonucleares, este a su vez se diferencia a mielocito que genera granulaciones secundarias específicas para cada uno así dependiendo de los gránulos secundarios generados se convertirá en metamielocito basófilo, ácido filo o neutrófilo. En el desarrollo del neutrófilo el núcleo adopta una conformación en banda para luego convertirse en Neutrófilo maduro segmentado. La granulopoyesis se caracteriza por aumento en la relación núcleo citoplasma, desaparición de los nucleolos y condensación cromatínica..

Monopoyesis

La monopoyesis es la formación de los monocitos.

Serie monocítica:

Los monocitos tienen un origen medular, siendo el elemento más joven el monoblasto. Esta célula origina el promonocito, reconocible en la médula ósea, que en su paso hemoperiférico se transforma en monocito y finalmente migra a los tejidos originando los histiocitos y macrófagos.

Linfopoyesis

La linfopoyesis es el proceso del desarrollo hematopoyético, en el que se forman los Linfocitos y células Natural Killer (Célula NK), a partir de una célula madre hematopoyética. Cada una de las células que se forman (Linfocitos B, Linfocitos T y células NK), tiene una génesis y proceso de maduración independiente, que culmina en distintos órganos.

La diferenciación de las células linfocíticas se desarrolla en la médula ósea (órgano hematopoyético principal), aunque la maduración de los linfocitos T y B, se produce en distintos órganos: Linfocitos B en la médula ósea (Bone marrow en inglés), y Linfocitos T en el Timo.

 

Plasma sanguíneo

Los elementos que componen el plasma sanguíneo se originan en diferentes partes de la biología.
el componente proteico es producido en el hígado, comprende albumina, proteínas involucradas en la coagulación y globulinas.
las hormonas son producidas en las glándulas endocrinas
la fracción acuosa es mantenida por el riñón y por el tubo digestivo.

El plasma contiene además sustancias inorgánicas como gases (Oxígeno, Dióxido de carbono y Nitrógeno), sales, minerales, vitaminas y desechos metabólicos.

Anemia

La anemia se define como una concentración baja de hemoglobina en la sangre. Se detecta mediante un análisis de laboratorio en el que se descubre un nivel de hemoglobina en la sangre menor de lo normal. Puede acompañarse de otros parámetros alterados, como disminución del número de glóbulos rojos, o disminución del hematocrito, pero no es correcto definirla como disminución de la cantidad de glóbulos rojos, pues estas células sanguíneas pueden variar considerablemente en tamaño, en ocasiones el número de glóbulos rojos es normal y sin embargo existe anemia.

 

La anemia no es una enfermedad, sino un signo que puede estar originado por múltiples causas. La deficiencia de hierro precede a la aparición de la anemia ferropénica, la cual es la causa principal de todas las formas posibles de anemia. Se caracteriza por un descenso de las cifras de hemoglobina, hematíes pequeños con poca cantidad de hemoglobina en su interior y cifras bajas de hierro en los depósitos (descenso de la ferritina). Se produce principalmente por patologías gastrointestinales o, en el caso de las mujeres jóvenes, por menstruaciones habitualmente muy abundantes; no obstante, se comete con frecuencia el error de atribuir la presencia de anemia ferropénica a los sangrados menstruales, sin hacer otras evaluaciones. Por lo general, la anemia se maneja inadecuadamente en la mayoría de los pacientes, puesto que no se suele investigar su origen o la evaluación es incompleta, limitándose el médico a administrar tratamientos con hierro oral.

La hemoglobina es una molécula que se encuentra en el interior de los glóbulos rojos de la sangre y sirve para transportar el oxígeno hasta los tejidos. Por ello cuando existe anemia severa, los tejidos y órganos del organismo no reciben suficiente oxígeno, la persona se siente cansada, su pulso está acelerado, tolera mal el esfuerzo y tiene sensación de falta de aire.

 

Etiología

Generalmente, la anemia puede ser provocada por varios problemas, entre los que se incluyen los trastornos en la producción de los eritrocitos:
Eritropoyesis insuficiente:, Endocrinopatías: alteración en la regulación neuro-hormonal de la homeostasis.
Hipotiroidismo: deficiencia de hierro y de eritropoyetina.
Hipertiroidismo: aumento del plasma, generando una pseudo anemia por hemodilución.
Insuficiencia Adrenal: la disminución de glucocorticoides disminuye la eritropoyesis.
Hipoandrogenismo: la disminución de andrógenos disminuye la eritropoyesis.


Falta de alimentación.
Hipopituitarismo: la disminución de las hormonas adenohipofisiarias disminuye la eritropoyesis (excepto la prolactina, compensando la presencia de esta anemia).
Hiperparatiroidismo: el aumento de la parathormona disminuye la eritropoyesis, además de aumento significativo del riesgo de fibrosis en la médula ósea.
Proceso inflamatorio crónico: el aumento de la producción de citoquinas (sobre todo la Interleucina-6) ejerce un efecto inhibidor de la eritropoyesis, al aumentar la síntesis y liberación de hepcidina hepática, cuyo mecanismo es bloquear la salida de hierro hepático, aumentar los almacenes de hierro en los macrófagos y disminuir la absorción intestinal de hierro. Además el TNF-alfa y la interleucina-1 están relacionados con una resistencia a la eritropoyetina.
Fallo renal crónico: principalmente por una disminución de la producción de eritropoyetina en el riñón. Aunque secundariamente, por un acúmulo de metabolitos tóxicos y alteración del ambiente medular para la eritropoyesis.


Anemia aplásica: generalmente adquirida por consumo de fármacos que generan una reacción autoinmune de los linfocitos T (benceno, metotrexato, cloranfenicol) contra las células precursoras de eritrocitos y leucocitos (excepto de los linfocitos). Se caracteriza por una pancitopenia. Existen algunas formas hereditarias, siendo la más común la anemia de Fanconi, que se caracteriza por un defecto en la reparación del ADN eritrocitario (BRCA 1 y 2, Rad51); es de carácter autosómica recesiva, localizada en el cromosoma 16.

Eritropoyesis inefectiva Defecto en la síntesis de ácidos nucleicos
Déficit de ácido fólico: el tetra hidro folato (THF; forma activa del ácido fólico) es un transportador de fragmentos de un sólo carbono. Con este carbono, el metil-THF formado, contribuirá con la enzima timidilato sintetasa, para la conversión de deoxi-uridilato a timidilato (de U a T en el ADN). Un defecto en el ácido fólico, produce errores en las cadenas de ADN.
Déficit de cobalamina: la cobalamina (vitamina B12) se requiere para la conversión de homocisteína a metionina, esta reacción necesita de un grupo metilo que es brindado por el Metil-THF. Si hay una deficiencia de cobalamina, no se produce esta reacción de la sintetasa de metionina; con el consecuente acúmulo de metil-THF. Esta forma del metil-THF no puede ser retenido en la célula y escapa, generando también una deficiencia de ácido fólico. (El THF para ser retenido necesita conjugarse con residuos de glutamato, empero, como metil-THF, no puede realizarse esta conjugación, además de no liberar su grupo Metil en la reacción; se escapa de la célula).

 

Defecto en la síntesis del grupo Hem Déficit de hierro: en la síntesis del grupo Hem, el último paso es la incorporación del hierro a la Protoporfirina IX; reacción catalizada por la ferroquelatasa en la mitocondria de la célula eritroide. El 67% de la distribución de hierro corporal se encuentra en las moléculas de Hb. En consecuencia, una deficiencia (severa) de Hierro, genera una baja producción de eritrocitos, además de otros síntomas como alteraciones esofágicas, en uñas, etc.


Anemia sideroblástica: en la síntesis del grupo Hem, el primer paso es la condensación de una glicina con un Succinil-CoA para formar una molécula conocida como delta - ALA (delta - ácido amino levulínico), reacción catalizada por la enzima ALA-sintasa. Esta enzima requiere al piridoxal fosfato (derivado de la vitamina B6) como coenzima y de Metil-THF como donador del grupo Metilo. En la anemia sideroblástica congénita, existe una mutación en la codificación de la enzima ALA-sintasa que produce una consecuente alteración en la síntesis del grupo Hem. En la anemia sideroblástica adquirida (por alcohol, cloranfenicol, plomo, zinc), se postula el descenso de los niveles de piridoxal fosfato (B6), conllevando a una baja síntesis del grupo Hem. Nótese que se produce un aumento del Metil-THF que, al igual que la anemia por deficiencia de cobalamina, concluye en un escape del ácido fólico.

 

Defecto en la síntesis de las globinas Talasemias: la hemoglobina más abundante en los seres humanos adultos es la conocida como A1 (un par alfa y un par beta). En las talasemias se produce un defecto en la síntesis de las globinas. Si ésta es localizada en la globina alfa se llama alfa-talasemia (donde se evidencia un aumento compensatorio de la globina beta). Si ésta es localizada en la globina beta se llama beta-talasemia (donde se evidencia un aumento compensatorio de la globina alfa). En la alfa talasemia se reconoce una anemia hemolítica, consecuentemente más aguda y peligrosa; en la beta talasemia se reconoce una anemia no tan agresiva (a pesar de la No unión del  DPG a la cadena Beta). Notar que el acúmulo de las globinas dentro del eritroide puede producir lisis celular. Existe un aumento de los niveles de hierro, debido a la lisis y la destrucción por los macrófagos quienes liberan el Hierro nuevamente a la sangre o lo dirigen hacia el ambiente de la médula ósea. Esto generará una hipertrofia hepática (para conjugar la bilirrubina), hipertrofia esplénica (por la destrucción de los eritrocitos) y una hipertrofia medular (para compensar los bajos niveles de eritrocitos en sangre).


Drepanocitosis (anemia de células falciformes): la función de la hemoglobina en el eritrocito es permitir la captación del oxígeno gaseoso y facilitar de manera reversible su liberación en los tejidos que lo requieran. En la anemia de células falciformes (o drepanocítica) hay una mutación en el ADN que codifica la estructura de las globinas (valina por glutamato en el 6.º aminoácido), lo que se constituye en una llamada hemoglobina anormal tipo S. Esta hemoglobina S, ante una baja PO2, tiende a agregarse, generando un cambio estructural en el eritrocito; adaptando una forma de guadaña o plátano (falciforme). Además se ha evidenciado un defecto en la membrana (en el canal de Ca+2, permitiendo su entrada a la célula, con la compensatoria salida de K+) comprometiendo aún más la gravedad de esta anemia. Esta particular forma no les permite un paso fluido por los capilares más pequeños, produciendo una hipoxia tisular grave; con riesgo de isquemia, infarto y agregación microvascular.

 

Infecciones: anemia por inflamación/infección crónica.
Ciertas enfermedades: enfermedad renal y del hígado.
Ciertos medicamentos: los que interfieren en la síntesis de ADN, o que suprimen la producción de ácido gástrico.
Nutrición deficiente: niños malnutridos, alcoholismo crónico, celiaquía.
Úlcera estomacal o intestinal (si no es tratada a tiempo es mortal)

 

Cuadro clínico

Los síntomas y signos de la anemia se correlacionan con su intensidad y la rapidez de su instauración. Otros factores que pueden influir son la edad del paciente, su estado nutritivo, y la existencia de insuficiencia cardíaca o insuficiencia respiratoria previa.

Los síntomas que se observan en la anemia aguda incluyen: debilidad (astenia), palpitaciones y falta de aire con el esfuerzo (disnea). También pueden aparecer síntomas cardiovasculares como taquicardia, disnea de esfuerzo marcada, angor, claudicación intermitente. En ocasiones se producen cambios de carácter que se manifiestan como irritabilidad, desinterés, tristeza y abatimiento.

En la pérdida súbita de sangre por hemorragia aguda, sobre todo si es voluminosa y se pierde el 40% del volumen sanguíneo que equivale a 2 litros de sangre, predominan los síntomas de inestabilidad vascular por hipotensión, y aparecen signos de shock hipovolémico, tales como confusión, respiración de Kussmaul, sudoración y taquicardia.

En la anemia crónica de mucho tiempo de evolución, muchos pacientes se adaptan a la situación y sienten muy pocos síntomas a menos que haya un descenso brusco en sus niveles de hemoglobina.

 

Diagnóstico
Diagnóstico de laboratorio análisis clínico: hemograma.

Tratamiento

El tratamiento primario de la anemia asociada a diversas enfermedades crónicas consiste, en primer lugar, en intentar eliminar o solucionar la enfermedad principal subyacente, lo que origina su curación definitiva en la mayor parte de los casos; o al menos su mejoría notable, salvo que persistan otros mecanismos fisiopatológicos o deficiencias asociadas. Por otra parte, se procede a la administración de hierro.

Linfoma de células de manto

El linfoma de células de manto es uno de los más raros de los linfoma, con cerca de 6% de los casos de no-Hodgkins, con unos 15.000 pacientes actualmente en los E.E.U.U. (el porcentaje parece ser algo más alto en Europa). Debido a que la enfermedad es difícil de tratar, raramente considerada curada, e identificada solo en la década de 1990, la investigación para encontrar tratamientos mejores se persigue activamente por todo el mundo. La supervivencia mediana de los pacientes era cerca de 3 años, pero ahora se estima cerca de los 6 años para los nuevos pacientes. LCM es un subtipo del linfoma de célula linfocito B. Las células de LCM sobreexpresan la proteína ciclina D1 debido a la translocación cromosómica t(11;14)(q13;q32), que afecta a los gen BCL1 e IgH. LCM no es contagioso. LCM implica una rotura anormal y un desplazamiento subsecuente que causa que las células se dividan tempranamente, antes de llegar a ser funcionales para combatir infecciones. Además, las células escapan a la apoptosis y por lo tanto se acumulan en el sistema linfoide. Las células afectadas LCM proliferan en patrón nodular o difuso, con dos variantes citológicos principales: típicos o "blástico".

 

Síntomas

Los pacientes típicos son hombres. La razón entre hombres y mujeres afectadas es cerca de 4:1. El diagnóstico típico es de un hombre de unos 60 años quien presenta enfermedad avanzada para comenzar. Síntomas incluyen fiebre, sudoración nocturna, pérdida inexplicada de peso (sobre el 10%) o una combinación. Las adenomegalias y esplenomegalia (agrandamiento patológico de los ganglios linfáticos y el bazo, respectivamente) están generalmente presentes.

 

Diagnóstico

El diagnóstico generalmente requiere análisis citológico de biopsias. El estudio es similar al hecho para linfomas indolentes y ciertos linfomas agresivos. El linfoma de célula de manto es una enfermedad sistémica con implicación frecuente de la médula y del aparato gastrointestinal (que generalmente demuestra poliposis). Hay también una fase leucemica no-infrecuente, marcada por presencia en la sangre. Por esta razón, la sangre periférica y la médula se evalúan para ver la presencia de células enfermas. El pecho, abdomen, y las exploraciones pélvicas usando Tomografía axial computarizada se realizan rutinariamente donde es accesible a los pacientes (el equipo y proceso de TAC son caros). La colonoscopia ahora se considera parte rutinaria de una evaluación completa. La exploración superior del sistema digestivo con endoscopia, y del cuello con TAC, puede ser provechosa en casos seleccionados. En algunos pacientes con la variante blastic, la punción lumbar se hace para evaluar el líquido espinal.

El método de diagnóstico por imágenes más preciso para evaluar linfomas es es la Tomografía por emisión de positrones o PET del cuerpo entero. Muestra una imagen tridimensional donde la glucosa radiactiva, previamente inyectada, se metaboliza. El metabolismo acelerado de los tumores se muestra como área coloreada e indica que el cáncer es probable. El metabolismo de la glucosa radiactiva puede dar un falso positivo, en casos de infección e inflamación. PET también muestra la respuesta al tratamiento en curso.

 

Causas

No se sabe qué causa el daño del desplazamiento al gene causante de la enfermedad. La exposición a las toxinas se menciona a menudo como posibilidad. El daño del desplazamiento a un gene se requiere en solamente una célula para que el cáncer comience.

 

Pronóstico

El pronóstico de LCM es problemático y los índices usados para linfoma no tienden a funcionar bien debido a que los pacientes típicamente se presentan con enfermedad avanzada. La etapificacion ("staging") se usa pero no es muy informativa, puesto que las células enfermas se trasladan por el sistema linfático y por lo tanto la mayoría de los pacientes están en la etapa II o IV al primer diagnóstico.

 

Tratamientos

No hay estándares probados de tratamiento para LCM, y no hay consenso uniforme entre especialistas en cómo tratarlo en forma óptima. Muchos regímenes están disponibles y consiguen a menudo buenas tasas de respuesta, pero los pacientes tienden a relapsar y tener progresión de la enfermedad después de la quimioterapia original. Cada recaída es típicamente más difícil de tratar, y la recaída es generalmente cada vez más rápida. Afortunadamente, hay múltiples regímenes disponibles para tratar recaídas. Debido a los factores ya mencionados, muchos pacientes de LCM se enrolan en ensayos clínicos para conseguir los últimos tratamientos. Hay cuatro clases de tratamientos actualmente en uso general: quimioterapia, agentes biológicos (inmunoterapia), radioimmunoterapia y otros más novedosos denominados terapias dirigidas o diana.

 

Quimioterapia

Los tratamientos de quimioterapia se utilizan extensamente como primer tratamiento, y no se repite a menudo en la recaída debido a los efectos secundarios que tienden a ser cumulativos. La quimioterapia alterna se utiliza a veces luego de la primera recaída. Para el primer tratamiento, CHOP es la quimioterapia más común, y dado a menudo como paciente externo (sin hospitalización). Una quimioterapia más fuerte y con mayores efectos secundarios (sobre todo hematologicos) es HyperCVAD, dada a menudo hospitalizado, con Rituximab y generalmente a pacientes más aptos (algunos de quienes podrían estar sobre los 65 años). HyperCVAD está demostrando resultados prometedores, especialmente en combinación con rituximab. Otra clase de quimioterapia es monoterapia con fludarabina, combinada a veces con ciclofosfamida y mitoxatrone, generalmente con Rituximab.

Cladribina y clofarabina son otras drogas bajo investigación para LCM. PEP-C es un régimen relativamente nuevo que utiliza drogas antiguas, e incluye dosis relativamente pequeñas, tomadas en forma oral diariamente, de prednisona, etoposida, procarbazina, y ciclofosfamida. PEP-C se ha probado eficaz para pacientes recaídos. Según John Leonard M.D., investigador y proponente de PEP-C, el régimen puede tener características anti-angiogeneticas, y podría ser usado a largo plazo, algo que el y sus colegas están probando con un estudio en curso.

 

Otro proceso implica usar dosis muy altas de quimioterapia, combinadas a veces con irradiación total del cuerpo, para destruir toda evidencia de la enfermedad. La desventaja de este proceso es la destrucción del sistema inmune entero de los pacientes, requiriendo rescate con el llamado trasplante de médula ósea del sistema inmune de un donante. Una presentación de diciembre de 2007 de Christian Geisler, presidente del Grupo Nórdico del Linfoma  (Copenhague, Dinamarca), mostró que según los resultados del estudio, el linfoma de la célula de la manto es potencialmente curable con quimio-inmunoterapia muy intensiva seguida por un trasplante (medicina), cuando es tratado en forma inmediata después la primera presentación de la enfermedad , =.

 

Inmunoterapia

Inmunoterapia es ahora dominada por rituximab, el anticuerpo monoclonal ofrecido bajo el nombre comercial Rituxan (rituximab) (o como Mabthera en Europa y Australia). Puede tener buena actividad contra LCM en forma individual pero especialmente conjuntamente con quimioterapia para prolongar la duración de respuesta. Rituximab reconoce el antígeno CD20 en las células de cáncer y las marca para su destrucción. Relativamente nuevas variaciones en los anticuerpos monoclonales combinados con moléculas radiactivas son conocidas como Radioimmunoterapia. Estos compuestos incluyen Zevalin y Bexxar. Rituximab también se ha utilizado en algunos pacientes conjuntamente con thalidomida con un cierto efecto positivo.

Otros dos nuevos fármacos están siendo evaludos en el tratamiento de la LCM-MCL, particularmente anticuerpos monoclonales anti-CD-20 ((obinutuzumab y ofatumumab).

 

Terapia dirigida o terapias diana

Nuevos agentes "dirigidos" incluyen el inhibidor de la proteasoma bortezomib (Velcade), que ya tiene aprobación de la Food and Drug Administration de EEUU para el tratamiento de LCM, y el inhibidor de mTor temsirolimus.

 

En 2016 existen cuatro fármacos denominados dirigidos -diana-, los ya mencionados bortezomib y [[temsirolimus[]], y lenalidomida e ibrutinib. Los cuatros han demostrado resultados prometedores en el tratamiento de MCL mejorando significativamente los pronósticos con tratamientos anteriores. Estos agentes se han aprobado en la Unión Europea (EMAA) y/o los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de pacientes con LCM recidivante y/o refractario. Además, el bortezomib también ha sido aprobado para pacientes no tratados previamente.

Otros nuevos fármacos están siendo evaludos en el tratamiento de la LCM-MCL, entre ellos los inhibidores de Bcl-2 en BTK, PI3K (venetoclax, idelalisib).

También están en ensayos clínicos la nueva generación de inhibidores del proteasoma (carfilzomib, oprozomib, ixazomib, NPI-0052).

Anticuerpo monoclonal

Un anticuerpo monoclonal es un anticuerpo homogéneo producido por una célula híbrida producto de la fusión de un clon de linfocitos B descendiente de una sola y única célula madre y una célula plasmática tumoral.

Los anticuerpos monoclonales (en acrónimo mAB, de la frase en inglés con idéntico significado que en español: monoclonal antibody), son anticuerpos idénticos porque son producidos por un solo tipo de célula del sistema inmune, es decir, todos los clones proceden de una sola célula madre. Es posible producir anticuerpos monoclonales que se unan específicamente con cualquier molécula con carácter antigénico. Este fenómeno es de gran utilidad en bioquímica, biología molecular y medicina.

 

Producción de anticuerpos monoclonales

Si una sustancia extraña (antígeno) se inyecta en el cuerpo de un humano, alguna de las células B de su sistema inmune se transformarán en células plasmáticas y empezarán a producir anticuerpos que se unirán a ese antígeno. Cada célula B produce un solo tipo de anticuerpo, así diferentes linfocitos B producirán anticuerpos estructuralmente diferentes que se unirán a distintas partes del antígeno. Esta mezcla fisiológica natural de anticuerpos es conocida como Antisuero policlonal.

 

Para producir anticuerpos monoclonales, primero se extraen células B del bazo de un animal que ha sido expuesto al antígeno. Estas células B son fusionadas en presencia de PEG (polietilenglicol) con células tumorales de mieloma múltiple (un tipo de cáncer) que pueden crecer indefinidamente en cultivo celular. Esta fusión hace a las membranas celulares más permeables. Estas células fusionadas híbridas, llamadas hibridomas pueden multiplicarse rápida e indefinidamente (ya que son células tumorales después de todo) y pueden producir gran cantidad de anticuerpos. Los hibridomas son suficientemente diluidos y cultivados para obtener un número diferente de determinadas colonias, las cuales producen sólo un tipo de anticuerpo. Los anticuerpos de diferentes colonias son analizados para conocer su capacidad de unirse a un antígeno determinado, por ejemplo con un tipo de test llamado ELISA, y para seleccionarse y aislarse de la manera más efectiva.

 

El proceso de producción de anticuerpos monoclonales es complejo. Primero se disgrega el bazo del ratón inmunizado, donde se acumulan los linfocitos B que tienen una escasa viabilidad en cultivo, y se fusionan con células de mieloma deficientes en enzimas implicados en la síntesis del nuevo ADN como la timidina quinasa (TK) o la hipoxantina guanina fosforibosil transferasa (HGPRT). Los productos de la fusión celular (hibridomas) son cultivados en medio HAT (de hipoxantina, aminopterina y timidina) donde las células mielómicas son eliminadas. Solamente pueden crecer en el medio de cultivo HAT las células que son producto de la fusión entre un linfocito y una célula de mieloma. Las células híbridas obtenidas tras el proceso de fusión contienen un número elevado de cromosomas (72 del mieloma y 40 del linfocito B) que en las sucesivas divisiones celulares se irán perdiendo hasta oscilar entre los 70 y los 80 cromosomas. Como consecuencia de dicho proceso, algunas células pierden la capacidad de secreción de anticuerpos o bien funciones básicas para la viabilidad celular. Por ello tan pronto como se identifica como positivo un pocillo se somete a un proceso de clonación para evitar el crecimiento de células no productoras que al ser metabólicamente más eficientes acabarían por dominar el cultivo.

 

Los anticuerpos monoclonales pueden ser producidos en cultivos celulares o en animales. Cuando las células de un hibridoma son inyectadas en cultivos de tejidos como el peritoneo (cavidad peritoneal), produce tumores que sintetizan un fluido rico en anticuerpos llamado líquido ascítico.

Se conoce la tecnología necesaria para la producción de anticuerpos en ausencia de inmunización del animal. Es la denominada tecnología de los anticuerpos recombinantes. Los avances en la tecnología génica han facilitado en gran medida la manipulación genética, producción, identificación y conjugación de fragmentos de anticuerpos recombinantes, obteniéndose nuevos anticuerpos multivalentes y multiespecíficos

.

Estas tecnologías han permitido desarrollar estrategias de screening de anticuerpos monoclonales fuera del cuerpo humano. Para ello es necesario disponer, en primer lugar de enormes librerías de genes de anticuerpos, habitualmente mediante amplificación PCR de cADN de linfocitos, o, alternativamente, mediante síntesis in vitro de genes usando cebadores randomizados ("randomized wobble"). El método de 'screening' de estas librerías debe tener una eficiencia comparable a la del sistema inmune, lo que se puede conseguir exponiendo en la superficie de microorganismos los anticuerpos producidos. Ejemplos de los microorganismos empleados son los fagos filamentosos como M13 o bacterias. Esta presentación en superficie permite establecer un enlace físico entre la función de unión al antígeno y el gen del anticuerpo, de forma que la afinidad al antígeno permite aislar el microorganismo portador del gen del anticuerpo de interés entre millones de otros. Una vez aislado el clon específico se amplifica para la producción del anticuerpo de interés por ejemplo en E. coli.

Descubrimiento de los anticuerpos monoclonales

 

Los investigadores Niels K. Jerne, Georges Köhler y Cesar Milstein, describieron la técnica que permitía el cultivo de hibridomas o células híbridas de linfocitos B con células plasmáticas tumorales de mieloma múltiple. Con esta fusión de dos células, una programada para producir un anticuerpo específico pero que no se multiplica indefinidamente (linfocito) y otra inmortal con gran capacidad de crecimiento pero que no produce inmunoglobulina (célula de mieloma), se combina la información genética necesaria para la síntesis del anticuerpo deseado y una capacidad de síntesis proteica, permitiendo su multiplicación indefinida tanto in vitro como in vivo. Por esta aportación a la ciencia Jerne, Kölher y Milstein recibieron el premio Nobel de Medicina en 1984.

En el año 2010, los anticuerpos monoclonales cumplieron 30 años desde su invención dejando de ser una curiosidad biológica para ser una forma de tratamiento y diagnóstico muy importante en diversas enfermedades. Existen más de 17 anticuerpos monoclonales aprobados por la FDA, pero el número de anticuerpos monoclonales en fase de ensayo clínico es elevado y representan un 30 por ciento de todos los compuestos en investigación en el 2005. Muy importante para tratamientos de distintas enfermedades como artritis reumatoide, distintos cánceres, enfermedad de Crohn, entre otras.

 

Aplicaciones de los anticuerpos monoclonales

Una vez que se han producido anticuerpos monoclonales que se unen a determinadas sustancias, estos pueden ser usados para detectar la presencia y cantidad de esta sustancia, gracias a la prueba de Western blot, que detecta una sustancia en una solución o con una prueba de inmunofluorescencia, que detecta una sustancia en una célula entera. Los anticuerpos monoclonales también son usados para purificar una sustancia con técnicas llamadas inmunoprecipitación y cromatografía.

Los anticuerpos monoclonales muestran una serie de ventajas sobre los anticuerpos policlonales como:


1.Mayor homogeneidad.
2.Reproductibilidad de sus efectos, como consecuencia de su homogeneidad.
3.Mayor capacidad potencial de seleccionar los mejores anticuerpos en afinidad, tipo de reconocimiento.

Los anticuerpos monoclonales se utilizan en muchos campos como:
La investigación biomédica, como la identificación y clonación de genes, la identificación y aislamiento de proteínas, la activación de enzimas, conocimiento de la estructura molecular y morfogénesis.


Diagnóstico: En medicina, gracias a la gran especificidad y capacidad prácticamente ilimitada de los anticuerpos monoclonales para reconocer cualquier estructura química, permite la detección de hormonas, vitaminas, citocinas; la monitorización de drogas, detección de enfermedades infecciosas en microbiología; la detección de alérgenos en alergia, hematología, marcadores tumorales e infartos de miocardio, aplicaciones forenses, inmunoescintografía. En las ténicas diagnósticas se emplean diversas herramientas de biología molecular como ELISA, EIA, citometría, inmunohistoquímica, inmunofluorescencia. Los anticuerpos monoclonales son unas de las sustancias más utilizadas en los laboratorios de diagnóstico.
Catálisis: Los anticuerpos monoclonales se han utilizado como catalizadores de múltiples reacciones químicas.


Biosensores: Los anticuerpos monoclonales acoplados a transductores electrónicos pueden detectar tanto moléculas orgánicas como inorgánicas como la contaminación de metales pesados en alimentos y agua, detección de gases tóxicos, etc. Un biosensor es un instrumento analítico formado por un material biológico inmovilizado como una enzima, anticuerpo, célula entera, orgánulo o combinaciones de los mismos, en íntimo contacto con un sistema transductor adecuado que convierta la señal bioquímica en una señal eléctrica cuantificable.
Tratamiento: Las aplicaciones terapéuticas constituyen el campo más importante de los anticuerpos monoclonales, ya que son capaces de destruir células, incluidas las tumorales, mediante distintos mecanismos. Se emplean en el tratamiento de diversas enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, el cáncer o para evitar el rechazo tras un trasplante. Existen varios anticuerpos monoclonales aprobados para su uso en determinadas enfermedades.

 

Anticuerpos monoclonales quiméricos y humanizados

Los anticuerpos monoclonales de ratón o murinos, pese a ser perfectamente válidos para todos los usos terapéuticos, no son útiles para su empleo en seres humanos, especialmente en terapias que requieran tratamientos prolongados, ya que el sistema inmune los identifica como cuerpos extraños y reacciona para destruirlos, por lo que su eficacia terapéutica se ve claramente disminuida. Además pueden presentar posibles efectos secundarios como nefrotoxicidad, reacciones anafilácticas, etc. Por ello se debería obtener anticuerpos monoclonales humanos.

 

Se han desarrollado diferentes técnicas para ofrecer soluciones a la inicial imposibilidad de obtener anticuerpos monoclonales enteramente humanos, entre las que destacan la transformación de linfocitos B humanos en cultivo mediante el virus de Epstein-Barr, la utilización de ratones con inmunodeficiencia severa combinada, el uso de ratones transgénicos, o técnicas de ADN recombinante. Todas estas técnicas han presentado distintos inconvenientes que han imposibilitado el desarrollo final de los anticuerpos monoclonales humanos.

Sin embargo, se ha obtenido una segunda generación de anticuerpos monoclonales, basada en la humanización de los anticuerpos monoclonales de ratón mediante ingeniería genética, evitando así el rechazo del sistema inmune al ser introducidos en el organismo. Son los llamados anticuerpos quiméricos. Un anticuerpo quimérico es creado de tal manera que incorpora parte animal y parte humana. La parte animal o hipervariable (un 30%) es indispensable para que el anticuerpo reconozca la sustancia extraña (antígeno) y la parte humana (un 70%) es responsable de que el sistema inmunitario pueda contribuir a añadir efectividad a su acción. De este modo es posible modificar los anticuerpos monoclonales, casi de manera infinita para dotarlos de propiedades efectoras y de reconocimiento diferentes a las originales y minimizar la posibilidad de generar respuesta inmune frente al propio anticuerpo terapéutico.

 

Un anticuerpo monoclonal humanizado significa que contiene un 90% de material humano, lo que reduce la inmunogenicidad de los anticuerpos, es decir, el rechazo del sistema inmunitario. La humanización es una técnica que se basa en la estructura terciaria del sitio de combinación con el antígeno, el paratopo, donde existen unas regiones responsables de la unión al antígeno mientras que otras zonas sólo sirven de soporte estructural al paratopo. Por lo tanto las regiones estructurales se obtienen de un anticuerpo humano mientras que las regiones responsables de la unión al antígeno proceden del anticuerpo del ratón.

 

Hemoglobina

 

La hemoglobina es una hemoproteína de la sangre, de masa molecular de 64 000 g/mol (64 kDa), de color rojo característico, que transporta el dioxígeno (antiguamente oxígeno), O2, desde los órganos respiratorios hasta los tejidos, el dióxido de carbono, CO2, desde los tejidos hasta los pulmones que lo eliminan y también participa en la regulación de pH de la sangre, en vertebrados y algunos invertebrados.

La hemoglobina es una proteína de estructura cuaternaria, que consta de cuatro subunidades. Esta proteína forma parte de la familia de las hemoproteínas, ya que posee 1 grupo hemo en cada subunidad.

 

Investigación histórica

En 1825 J.F. Engelhard descubrió que la relación del hierro con la proteína era idéntica en las hemoglobinas de varias especies. A partir de la masa atómica conocida del hierro calculó la masa molecular de la hemoglobina como n × 16 000 (n = número de átomos de hierro por molécula de hemoglobina, que ahora se sabe que es 4), la primera determinación de la masa molecular de una proteína. Esta "conclusión apresurada" causó mucha burla en el momento entre los científicos que no podían creer que ninguna molécula pudiera ser tan grande. Gilbert Smithson Adair confirmó los resultados de Engelhard en 1925 midiendo la presión osmótica de las disoluciones de hemoglobina.

La proteína hemoglobina que transporta el dioxígeno fue descubierta en 1840 por el médico y químico alemán Friedrich Ludwig Hünefeld (1799-1882). En 1851, el fisiólogo alemán Otto Funke publicó una serie de artículos en los que describía el crecimiento de los cristales de hemoglobina mediante la dilución sucesiva de glóbulos rojos con un disolvente —agua pura, alcohol o éter—, seguida de la evaporación lenta del disolvente de la solución. La oxigenación reversible de la hemoglobina fue descrita unos años más tarde por Felix Hoppe-Seyler.

En 1959, Max Perutz determinó la estructura molecular de la mioglobina (similar a la hemoglobina) por cristalografía de rayos X.9 10 Este trabajo le supuso la concesión del Premio Nobel de Química de 1962, compartido con John Kendrew.

 

El papel de la hemoglobina en la sangre fue dilucidado por el fisiólogo francés Claude Bernard.

El nombre de la hemoglobina deriva de las palabras heme y globina, lo que refleja el hecho de que cada subunidad de hemoglobina es una proteína globular con un grupo hemo incrustado. Cada grupo hemo contiene un átomo de hierro, que puede unirse a una molécula de dioxígeno a través de fuerzas dipolares iónicas inducidas. El tipo más común de la hemoglobina en los mamíferos contiene cuatro de tales subunidades.

 

Estructura

La forman cuatro cadenas polipeptídicas (globinas) a cada una de las cuales se une un grupo hemo, cuyo átomo de hierro es capaz de unir de forma reversible una molécula de dioxígeno. El grupo hemo está formado por:
1.Unión del succinil-CoA (formado en ciclo de Krebs o ciclo del ácido cítrico) al aminoácido glicina formando un grupo pirrol.
2.Cuatro grupos pirrol se unen formando la protoporfirina IX.
3.La protoporfirina IX se une a un ion ferroso (Fe2+) formando el grupo hemo.

La hemoglobina es una proteína tetrámera, que consta de cuatro cadenas polipeptídicas con estructuras primarias diferentes. La hemoglobina presente en los adultos (HbA) tiene dos cadenas α y dos cadenas β. La cadena α consta de 141 aminoácidos y una secuencia específica, mientras que la cadena β consiste de 146 aminoácidos con una estructura primaria diferente. Estas cadenas son codificadas por genes diferentes y tienen estructuras primarias diferentes. En el caso de las cadenas δ y γ de otros tipos de hemoglobina humana, como la hemoglobina fetal (HbF) es muy similar a la cadena β. La estructura tetrámera de los tipos comunes de hemoglobina humana son las siguientes: HbA1 tiene α2β2, HbF tiene α2γ2 y HbA2 (tipo menos común en los adultos) tiene α2δ2.

Las cadenas α y β de la hemoglobina tienen un 75 % de hélices alfa como estructura secundaria, con 7 y 8 segmentos respectivamente. Cada cadena polipeptídica de la hemoglobina está unida a un grupo hemo para formar una subunidad. Las cuatro subunidades de la hemoglobina en su estructura cuaternaria forman un tetraedro. Y sus subunidades se unen entre ellas por puentes de sal, que estabilizan su estructura.

 

El grupo hemo está localizado en una cavidad entre dos hélices de la cadena de la globina y a su vez está protegido por un residuo de valina. Los grupos vinilo no polares del grupo hemo se encuentran en el interior hidrofóbico de la cavidad, mientras que los grupos porfirina polares cargados se encuentran orientados hacia la superficie hidrofílica de la subunidad.

También se encuentran residuos de histidina de las cadenas polipeptídicas, que se enlazan al átomo de hierro y se designan como histidinas proximales, ya que están presentes cerca del grupo hemo, mientras que la histidina distal se encuentra lejos del grupo hemo.

 

El átomo de hierro se encuentra en el centro del anillo de porfirina y tiene seis valencias. El hierro está unido al nitrógeno de los cuatro anillos de pirol por cuatro de sus valencias, su quinta valencia se une al nitrógeno de la histidina proximal y la sexta está ocupada por la hisitidina distal o por dioxígeno.

Se puede estudiar las propiedades del enlace entre el dioxígeno y la hemoglobina a partir de la curva de enlace del dioxígeno, la cual presenta la saturación fraccional, respecto a la concentración del mismo. La saturación fraccional, Y, se define como el número de sitios de enlace saturados con dioxígeno respecto al número total de sitios de enlace posibles en una molécula de hemoglobina. El valor de Y puede ir desde 0 (todos los sitios de enlace están sin dioxígeno) hasta 1 (todos los sitios de enlace están enlazados con dioxígeno). La concentración de dioxígeno se mide en presión parcial, pO2.

 

La curva de enlace de la hemoglobina es sigmoidea. Esta forma de la curva sugiere que el enlace del dioxígeno a un sitio de enlace, aumenta la probabilidad de que se enlace otro dioxígeno a un sitio de enlace vacío. Asimismo, la liberación de dioxígeno de un sitio de enlace facilita la liberación de dioxígeno de otros sitios de enlace. A este comportamiento se le llama cooperativo, porque las reacciones de enlace en sitios de enlace individuales en cada molécula de hemoglobina están relacionadas e influyen directamente en las reacciones de enlace de los otros sitios de enlace de cada molécula.

 

El comportamiento cooperativo de la hemoglobina es indispensable para un transporte eficiente del dioxígeno dentro del cuerpo. En los pulmones, la hemoglobina se satura en un 98 % de dioxígeno. Esto quiere decir que un 98 % de los sitios de enlace de cada molécula de hemoglobina están enlazados a una molécula de dioxígeno. Al movilizarse la hemoglobina por la sangre, libera el dioxígeno a las células, y su nivel de saturación se reduce a un 32 %. Esto quiere decir que un 66 % (98 % − 32 % = 66 %) de los sitios de enlace de la hemoglobina contribuyen al transporte y descarga de dioxígeno. Si una proteína que no presenta un comportamiento de enlace cooperativo, realiza el mismo trabajo que la hemoglobina, su eficiencia se verá reducida notablemente, por ejemplo la mioglobina tiene una eficiencia del 7 %.

 

La presión a la cual la hemoglobina se encuentra saturada en un 50 % (p50) muestra la afinidad de distintos tipos de hemoglobina respecto al dioxígeno. En la HbA (hemoglobina adulta), la p50 es a 26 mm de Hg, mientras que la HbF (hemoglobina fetal) tiene el p50 a 20 mm de Hg. Esta diferencia en la afinidad relativa por el O2 permite a la HbF extraer dioxígeno de la HbA de la sangre placentaria de la madre para que el feto la utilice. Después del nacimiento, la HbF es reemplazada por la HbA.

El comportamiento de enlace cooperativo de la hemoglobina con el O2 requiere que el enlace del dioxígeno en un sitio de enlace en el tetrámero de la hemoglobina influya en los otros sitios de enlace dentro de la misma molécula. Estos cambios se evidencian en su estructura cuaternaria. Los dímeros α1β1 y α2β2 rotan aproximadamente 15 grados el uno respecto al otro.

 

La estructura cuaternaria observada en el estado desoxigenado de la hemoglobina se conoce como el estado T (tenso), ya que las interacciones entre sus subunidades son fuertes. Mientras que la estructura de la hemoglobina completamente oxigenada, oxihemoglobina, es conocida como el estado R (relajado), ya que las interacciones entre sus subunidades se encuentran debilitadas (o relajadas). Al desencadenar el paso del estado T al estado R, el enlace de una molécula de dioxígeno aumenta la afinidad de otros sitios de enlace.

Se puede explicar la cooperatividad de la hemoglobina a partir de distintos modelos. Se han desarrollado 2 modelos diferentes. El modelo concertado (Modelo MWC) explica que la hemoglobina tiene únicamente 2 formas: el estado T y el estado R. Al enlazarse con un ligando, el equilibrio cambia entre estos 2 estados. La desoxihemoglobina se considera en estado T. Pero al enlazarse una molécula de dioxígeno, el estado R está muy favorecido. En este estado se favorece fuertemente el enlace de más moléculas de dioxígeno. En este modelo, cada tetrámero puede existir exclusivamente en dos estados (T o R). En cambio el modelo secuencial explica que la unión de un dioxígeno a la hemoglobina favorece la unión de más dioxígenos, pero no significa un cambio total del estado T al estado R.

 

Oxihemoglobina

Cuando la hemoglobina tiene unido dioxígeno se denomina oxihemoglobina o hemoglobina oxigenada, dando el aspecto rojo o escarlata intenso característico de la sangre arterial. Cuando pierde el oxígeno, se denomina desoxihemoglobina o hemoglobina reducida, y presenta el color rojo oscuro de la sangre venosa (se manifiesta clínicamente por cianosis).
Reacción paso a paso:
H b + O 2   ↔ H b O 2      {\displaystyle \mathrm {Hb+O_{2}\leftrightarrow HbO_{2}} }  {\mathrm {Hb+O_{2}\leftrightarrow HbO_{2}}}H b O 2   + O 2   ↔ H b ( O 2   ) 2      {\displaystyle \mathrm {HbO_{2}+O_{2}\leftrightarrow Hb(O_{2})_{2}} }  {\mathrm {HbO_{2}+O_{2}\leftrightarrow Hb(O_{2})_{2}}}H b ( O 2   ) 2   + O 2   ↔ H b ( O 2   ) 3      {\displaystyle \mathrm {Hb(O_{2})_{2}+O_{2}\leftrightarrow Hb(O_{2})_{3}} }  {\mathrm {Hb(O_{2})_{2}+O_{2}\leftrightarrow Hb(O_{2})_{3}}}H b ( O 2   ) 3   + O 2   ↔ H b ( O 2   ) 4      {\displaystyle \mathrm {Hb(O_{2})_{3}+O_{2}\leftrightarrow Hb(O_{2})_{4}} }  {\mathrm {Hb(O_{2})_{3}+O_{2}\leftrightarrow Hb(O_{2})_{4}}}Reacción total:
H b + 4   O 2   → H b ( O 2   ) 4      {\displaystyle \mathrm {Hb+4\ O_{2}\rightarrow Hb(O_{2})_{4}} }  {\mathrm {Hb+4\ O_{2}\rightarrow Hb(O_{2})_{4}}}
Efectores alostéricos: 2,3-bisfosfoglicerato

 

En las células rojas es crucial la presencia del 2,3-bisfosfoglicerato, ya que éste determina la afinidad de la hemoglobina con el dioxígeno. Para que la hemoglobina funcione eficientemente, el estado T debe permanecer estable hasta que la unión de suficientes dioxígenos permita la transición al estado R. El estado T es muy inestable; esto desplaza el equilibrio hacia el estado R. Esto resultaría en una baja liberación de dioxígeno en los tejidos. Por lo tanto es necesario un mecanismo adicional para estabilizar el estado T. Este mecanismo se descubrió a partir de la comparación de la afinidad con el dioxígeno de la hemoglobina en un estado puro y en las células rojas. Se encontró que en un estado puro la hemoglobina se enlaza fuertemente al dioxígeno, dificultando su liberación, mientras que en las células rojas su afinidad es menor. Esta diferencia se debe a la presencia del 2,3-bifosfoglicerato (2,3-BPG). Este compuesto está presente en las células rojas de la sangre a una concentración igual a la concentración de hemoglobina (~ 2 mM).

El 2,3-BPG se enlaza al centro del tetrámero, en un ‘bolsillo’ que solo está presente en el estado T. En la transición de T a R, este ‘bolsillo’ colapsa y se libera el 2,3-BPG. Para que esto suceda los enlaces entre la hemoglobina y el 2,3-BPG se deben romper, y a su vez cuando este compuesto está presente se necesitan mayores enlaces de dioxígeno con la hemoglobina, para que ésta cambie su forma de T a R. Por lo tanto la hemoglobina se mantiene en su estado T de baja afinidad hasta que alcance un medio con altas concentraciones de dioxígeno. Debido a esto se le llama al compuesto 2,3-BPG efector alostérico. La regulación por parte de una molécula estructuralmente diferente al O2 es posible gracias al enlace del efector alostérico en un sitio completamente distinto a los sitios de enlace del dioxígeno en la hemoglobina.

 

Efecto Bohr

El aumento de oxigenación de la hemoglobina en los pulmones y la rápida liberación de dioxígeno en los tejidos gracias a los efectos del pH y la presión parcial del dióxido de carbono, pCO2, es conocido como el efecto Bohr. Los tejidos de metabolización rápida, como el músculo durante la contracción, generan grandes cantidades de iones de hidrógeno y dióxido de carbono. Para liberar dioxígeno donde es más necesario, la hemoglobina ha evolucionado para responder a las concentraciones de estas dos sustancias. Al igual que el 2,3-BPG, los iones de hidrógeno y el dióxido de carbono son efectores alostéricos de la hemoglobina que se unen a sitios distintos a los sitios de enlace del dioxígeno.

La afinidad de la hemoglobina respecto al dioxígeno disminuye, al bajar el valor del pH de 7,4. Por lo tanto, cuando la hemoglobina se mueve hacia la región con menor pH, tiende a liberar más dioxígeno. Por ejemplo, el transporte desde los pulmones, con pH de 7,4 y un pO2 de 100 torr, hacia el músculo activo, con un pH de 7,2 y una presión de dioxígeno parcial del 20 torr, resulta en la liberación de un 77 % del total de dioxígeno que lleva una molécula de hemoglobina. Mientras que en el caso de no encontrarse ningún cambio de pH o de la pO2 se liberaría solo un 66 % del total de dioxígeno de la hemoglobina.

 

En el metabolismo aeróbico en los tejidos, el CO2 liberado y la pCO2 aumentan con un incremento simultáneo de iones H+. El pH de los tejidos se reduce debido a la formación de ácidos metabólicos como el ácido carbónico y láctico. A pH bajo la afinidad de la hemoglobina hacia el dioxígeno se reduce y aumenta la velocidad de disociación del dioxígeno de la oxihemoglobina en los tejidos. La condición inversa prevalece en los pulmones, donde pCO2 es baja y el pH es alto, por lo tanto la afinidad de la hemoglobina para unirse con O2 aumenta. Al enlazarse con el primer dioxígeno, la hemoglobina sufre cambios conformacionales y pasa del estado T al R, aumentando así la cooperatividad.

La hemoglobina se enlaza al dióxido de carbono en los tejidos después de liberar dioxígeno, y transporta el 15 % del total de CO2 transportado en la sangre. También tiene una función como tampón químico, ya que se enlaza a dos protones por cada cuatro moléculas de dioxígeno liberadas, por lo tanto contribuye al mantenimiento de un pH constante en la sangre.

Importancia biomédica

 

Todas las condiciones fisiológicas y clínicas asociadas con falta de dioxígeno estimulan la producción de 2,3-DPG en los eritrocitos, lo cual resulta en un aumento de liberación de dioxígeno de la hemoglobina. Hipoxia: en un estado hipóxico, la concentración de 2,3-DPG en las células rojas es elevada, debido a un aumento en la glucólisis. Este es un ejemplo de la adaptación a la hipoxia por parte del cuerpo. Anemia: es una condición clínica asociada con una disminución del nivel de hemoglobina en la sangre. Esto genera un suministro pobre de dioxígeno a los tejidos. En la anemia, la concentración de 2,3-DPG en las células rojas es elevada, aumentando la liberación de dioxígeno. Adaptación a altura: las personas que viven en regiones gran altitud, donde la concentración de dioxígeno es baja, el cuerpo realiza varios cambios fisiológicos para adaptarse a estas condiciones. Estos cambios incluyen hiperventilación, policitemia y un aumento en la producción de 2,3-DPG en los eritrocitos.

 

Tipos de hemoglobina


Hemoglobina A o HbA, también llamada hemoglobina del adulto o hemoglobina normal, representa aproximadamente el 97 % de la hemoglobina en el adulto. Está formada por dos globinas alfa y dos globinas beta.
Hemoglobina A2: representa menos del 2,5 % de la hemoglobina después del nacimiento. Está formada por dos globinas alfa y dos globinas delta. Sufre un aumento marcado en la beta-talasemia, al no poderse sintetizar globinas beta.
Hemoglobina S: hemoglobina alterada genéticamente y presente en la anemia de células falciformes. Afecta predominantemente a la población afroamericana y amerindia.
Hemoglobina F: hemoglobina fetal: formada por dos globinas alfa y dos globinas gamma. Tras el nacimiento desciende la síntesis de globinas gamma y aumenta la producción de globinas beta.
Oxihemoglobina: representa la hemoglobina que posee unido dioxígeno (Hb+O2)
Metahemoglobina: hemoglobina cuyo grupo hemo tiene el hierro en estado férrico, Fe(III) (es decir, oxidado). Este tipo de hemoglobina no puede unir dioxígeno. Se produce por una enfermedad congénita en la cual hay deficiencia de metahemoglobina reductasa, enzima encargada de mantener el hierro como Fe(II). La metahemoglobina también se puede producir por intoxicación de nitritos.


Carbaminohemoglobina: se refiere a la hemoglobina que ha unido dióxido de carbono, CO2, después del intercambio gaseoso entre los glóbulos rojos y los tejidos (Hb+CO2).
Carboxihemoglobina: hemoglobina resultante de la unión con el monóxido de carbono, CO. Es letal en grandes concentraciones (40 %). El CO presenta una afinidad 210 veces mayor que el dioxígeno por la hemoglobina, por lo que desplaza a éste fácilmente y produce hipoxia tisular, pero con una coloración cutánea normal (produce coloración sanguínea fuertemente roja) (Hb+CO).
Hemoglobina glucosilada: aunque se encuentra normalmente presente en sangre en baja cantidad, en patologías como la diabetes se ve aumentada. Es el resultado de la unión de la hemoglobina con glucosa u otros carbohidratos libres.

También hay hemoglobinas de los tipos: Gower 1, Gower 2 y Portland. Estas solo están presentes en el embrión.

 

Valores de referencia

Los valores de referencia varían de acuerdo a cada laboratorio clínico y por eso se especifican al solicitar la prueba. Dependen de la ubicación del mismo, específicamente de la altitud, de la calidad de las técnicas usadas, etc.

 

Anemia


La anemia se define, como una cantidad disminuida de glóbulos rojos, como una concentración disminuida de hemoglobina en la sangre, o bien como un valor de hematocrito más bajo que lo normal.

En todos los casos, la medida más exacta para determinar la existencia de anemia lo da la determinación de la masa de hemoglobina circulante. Una medida de la concentración de hemoglobina bajo el quinto percentil para la edad y población determinadas confirma la existencia de esta condición. La Organización Mundial de la Salud ha establecido como parámetros de definición de anemia la existencia de una concentración de hemoglobina en la sangre de menos de 13 g/dL en hombres y mujeres post menopáusicas o menos de 12 g/dL en mujeres pre menopáusicas.

 

La anemia no es una enfermedad, sino un signo clínico que puede estar originado por múltiples causas. Estas causas pueden clasificarse según la etiología (producción inadecuada o pérdida exagerada de glóbulos rojos), la forma de los glóbulos rojos (microcítica, normocítica o macrocítica), o por la presentación clínica (aguda o crónica). La deficiencia de hierro es la causa principal de anemia. Las enfermedades del aparato digestivo son la causa principal de la anemia crónica.

Las personas que padecen anemia, independiente de su causa, pueden presentar cansancio, mareos y disnea. No obstante, si la anemia es leve, o de curso crónico, los síntomas pueden ser muy leves. Los signos que suele presentar son palidez de las mucosas, cara, uñas y pliegues palmares.


Clasificación

Por patogenia

De acuerdo con el recuento de reticulocitos, la anemia puede clasificarse en:
Anemia regenerativa. Con aumento de reticulocitos como respuesta a una pérdida de glóbulos rojos, por ejemplo después de un sangramiento, o asociado a una enfermedad hemolítica.
Anemia hiporegenerativa. Con reticulocitos normales o disminuidos, debido a un déficit en la producción de glóbulos rojos, ya sea por alteración de la médula ósea, por alguna deficiencia nutricional o asociada a enfermedades crónicas, inflamatorias, tumores y otras.

 

Por morfología

El volumen corpuscular medio de los eritrocitos permite distinguir los tipos de anemia de acuerdo con el tamaño de los glóbulos rojos:
Anemia microcítica.
Anemia normocítica.
Anemia macrocítica.

Por presentación clínica

De acuerdo al tiempo de su instalación:
Anemia aguda.
Anemia crónica.
La clasificación fisiopatológica está basada en el mecanismo que conlleva al estado de anemia, diferenciándolas en:

Anemias mediadas por trastornos en la producción de glóbulos rojos
Endocrinopatías
Proceso inflamatorio crónico
Fallo renal crónico
Anemia aplásica
Eritropoyesis inefectiva: Defecto en la síntesis de ácidos nucleicos: deficiencia de ácido fólico y cobalamina (anemia con macrocitosis: los reticulocitos no se dividen y de ahí el aumento de tamaño de los eritrocitos).
Defecto en la síntesis del grupo hemo: anemia microcítica por déficit de hierro y anemia sideroblástica
Defecto en la síntesis de las globinas: talasemia beta y anemia drepanocítica

 

Anemias por pérdida de sangre
Pérdidas agudas (repentinas)
Pérdidas crónicas (hemofilias, lesiones gastrointestinales, trastornos de la menstruación, etc.)

Anemias hemolíticas
Alfa-talasemia
Anemia de células falciformes o drepanocítica
Esferocitosis hereditaria
Anemia por déficit de la enzima G6FD
Anemia por hemoglobinopatías
Anemia por infecciones (paludismo)
Anemia por agresiones mecánicas (anemia microangiopática, coagulación intravascular diseminada, púrpuras trombocitopénicas, etc.)
Anemias autoinmunes (anemia perniciosa, hemoglobinuria nocturna paroxística, anemia inmunohemolítica)

 

Epidemiología

La anemia en general, afecta sobre un 30% de la población mundial. Dependiendo de los grupos poblacionales considerados la prevalencia de la anemia puede variar entre un 2,9 a un 61%.

En Estados Unidos, un 20% de los niños sufre de algún grado de anemia.

La anemia por deficiencia de hierro afecta entre un dos y cinco por ciento de los hombres adultos y mujeres postmenopáusicas y hasta un 10% de las mujeres en edad fértil.

Etiología

Generalmente, la anemia puede ser provocada por varios problemas, entre los que se incluyen los trastornos en la producción de los eritrocitos:
Eritropoyesis insuficiente:, Endocrinopatías: alteración en la regulación neuro-hormonal de la homeostasis.
Hipotiroidismo: deficiencia de hierro y de eritropoyetina.
Hipertiroidismo: aumento del plasma, generando una pseudo anemia por hemodilución.
Insuficiencia Adrenal: la disminución de glucocorticoides disminuye la eritropoyesis.
Hipoandrogenismo: la disminución de andrógenos disminuye la eritropoyesis.
Hipopituitarismo: la disminución de las hormonas adenohipofisiarias disminuye la eritropoyesis (excepto la prolactina, compensando la presencia de esta anemia).
Hiperparatiroidismo: el aumento de la parathormona disminuye la eritropoyesis, además de aumento significativo del riesgo de fibrosis en la médula ósea.
Proceso inflamatorio crónico: el aumento de la producción de citoquinas (sobre todo la Interleucina-6) ejerce un efecto inhibidor de la eritropoyesis, al aumentar la síntesis y liberación de hepcidina hepática, cuyo mecanismo es bloquear la salida de hierro hepático, aumentar los almacenes de hierro en los macrófagos y disminuir la absorción intestinal de hierro. Además el TNF-alfa y la interleucina-1 están relacionados con una resistencia a la eritropoyetina.
Fallo renal crónico: principalmente por una disminución de la producción de eritropoyetina en el riñón. Aunque secundariamente, por un acúmulo de metabolitos tóxicos y alteración del ambiente medular para la eritropoyesis.


Anemia aplásica: generalmente adquirida por consumo de fármacos que generan una reacción autoinmune de los linfocitos T (benceno, metotrexato, cloranfenicol) contra las células precursoras de eritrocitos y leucocitos (excepto de los linfocitos). Se caracteriza por una pancitopenia. Existen algunas formas hereditarias, siendo la más común la anemia de Fanconi, que se caracteriza por un defecto en la reparación del ADN eritrocitario (BRCA 1 y 2, Rad51); es de carácter autosómica recesiva, localizada en el cromosoma 16.

Eritropoyesis inefectiva Defecto en la síntesis de ácidos nucleicos
Déficit de ácido fólico: el tetra hidro folato (THF; forma activa del ácido fólico) es un transportador de fragmentos de un sólo carbono. Con este carbono, el metil-THF formado, contribuirá con la enzima timidilato sintetasa, para la conversión de deoxi-uridilato a timidilato (de U a T en el ADN). Un defecto en el ácido fólico, produce errores en las cadenas de ADN.


Déficit de cobalamina: la cobalamina (vitamina B12) se requiere para la conversión de homocisteína a metionina, esta reacción necesita de un grupo metilo que es brindado por el Metil-THF. Si hay una deficiencia de cobalamina, no se produce esta reacción de la sintetasa de metionina; con el consecuente acúmulo de metil-THF. Esta forma del metil-THF no puede ser retenido en la célula y escapa, generando también una deficiencia de ácido fólico. (El THF para ser retenido necesita conjugarse con residuos de glutamato, empero, como metil-THF, no puede realizarse esta conjugación, además de no liberar su grupo Metil en la reacción; se escapa de la célula).

Defecto en la síntesis del grupo Hem Déficit de hierro: en la síntesis del grupo Hem, el último paso es la incorporación del hierro a la Protoporfirina IX; reacción catalizada por la ferroquelatasa en la mitocondria de la célula eritroide. El 67% de la distribución de hierro corporal se encuentra en las moléculas de Hb. En consecuencia, una deficiencia (severa) de Hierro, genera una baja producción de eritrocitos, además de otros síntomas como alteraciones esofágicas, en uñas, etc.


Anemia sideroblástica: en la síntesis del grupo Hem, el primer paso es la condensación de una glicina con un Succinil-CoA para formar una molécula conocida como delta - ALA (delta - ácido amino levulínico), reacción catalizada por la enzima ALA-sintasa. Esta enzima requiere al piridoxal fosfato (derivado de la vitamina B6) como coenzima y de Metil-THF como donador del grupo Metilo. En la anemia sideroblástica congénita, existe una mutación en la codificación de la enzima ALA-sintasa que produce una consecuente alteración en la síntesis del grupo Hem. En la anemia sideroblástica adquirida (por alcohol, cloranfenicol, plomo, zinc), se postula el descenso de los niveles de piridoxal fosfato (B6), conllevando a una baja síntesis del grupo Hem. Nótese que se produce un aumento del Metil-THF que, al igual que la anemia por deficiencia de cobalamina, concluye en un escape del ácido fólico.

 

Defecto en la síntesis de las globinas Talasemias: la hemoglobina más abundante en los seres humanos adultos es la conocida como A1 (un par alfa y un par beta). En las talasemias se produce un defecto en la síntesis de las globinas. Si ésta es localizada en la globina alfa se llama alfa-talasemia (donde se evidencia un aumento compensatorio de la globina beta). Si ésta es localizada en la globina beta se llama beta-talasemia (donde se evidencia un aumento compensatorio de la globina alfa). En la alfa talasemia se reconoce una anemia hemolítica, consecuentemente más aguda y peligrosa; en la beta talasemia se reconoce una anemia no tan agresiva (a pesar de la No unión del 2,3 DPG a la cadena Beta). Notar que el acúmulo de las globinas dentro del eritroide puede producir lisis celular. Existe un aumento de los niveles de hierro, debido a la lisis y la destrucción por los macrófagos quienes liberan el Hierro nuevamente a la sangre o lo dirigen hacia el ambiente de la médula ósea. Esto generará una hipertrofia hepática (para conjugar la bilirrubina), hipertrofia esplénica (por la destrucción de los eritrocitos) y una hipertrofia medular (para compensar los bajos niveles de eritrocitos en sangre).


Drepanocitosis (anemia de células falciformes): la función de la hemoglobina en el eritrocito es permitir la captación del oxígeno gaseoso y facilitar de manera reversible su liberación en los tejidos que lo requieran. En la anemia de células falciformes (o drepanocítica) hay una mutación en el ADN que codifica la estructura de las globinas (valina por glutamato en el 6.º aminoácido), lo que se constituye en una llamada hemoglobina anormal tipo S. Esta hemoglobina S, ante una baja PO2, tiende a agregarse, generando un cambio estructural en el eritrocito; adaptando una forma de guadaña o plátano (falciforme). Además se ha evidenciado un defecto en la membrana (en el canal de Ca+2, permitiendo su entrada a la célula, con la compensatoria salida de K+) comprometiendo aún más la gravedad de esta anemia. Esta particular forma no les permite un paso fluido por los capilares más pequeños, produciendo una hipoxia tisular grave; con riesgo de isquemia, infarto y agregación microvascular.

Inflamación intestinal crónica producida por la enfermedad celíaca8​9​ y la sensibilidad al gluten no celíaca10​ no diagnosticadas ni tratadas. La anemia puede ser la única manifestación de estas enfermedades, en ausencia de síntomas digestivo o de otro tipo.
Nutrición deficiente o malabsorción:​ niños malnutridos, alcoholismo crónico, enfermedad celíaca no tratada.8​9​
Úlcera gástrica (en el estómago) o duodenal (en el primer tramo del intestino delgado).
Ciertos medicamentos: los que interfieren en la síntesis de ADN, o que suprimen la producción de ácido gástrico.

 

Patogenia

La producción de la anemia se desarrolla mediante cualquier combinación de las siguientes situaciones:
Producción reducida de glóbulos rojos.
Destrucción aumentada de glóbulos rojos.
Pérdida de glóbulos rojos.

Los defectos asociados a estas situaciones pueden ser propios de los glóbulos rojos, de sus precursores o bien extrínseco a ellos.​

La producción reducida de glóbulos rojos es causada por una alteración en las células progenitoras, en distintas etapas de diferenciación y maduración (hematopoyesis). Si son afectadas las células pluripotenicales, la anemia ocurre en el contexto de una pancitopenia. Las diferentes causas de las pancitopenias modifican la hematopoyesis al afectar el micro ambiente necesario para la regeneración, diferenciación y proliferación de las células madre.​

 

Cuadro clínico

Los síntomas y signos clínicos de la anemia se correlacionan con su intensidad y la rapidez de su instauración. Otros factores que pueden influir son la edad del paciente, su estado nutritivo, y la existencia de insuficiencia cardíaca o insuficiencia respiratoria previa.

Los síntomas que se observan en la anemia aguda incluyen: debilidad (astenia), palpitaciones y falta de aire con el esfuerzo (disnea). También pueden aparecer síntomas cardiovasculares como taquicardia, disnea de esfuerzo marcada, angor, claudicación intermitente. En ocasiones se producen cambios de carácter que se manifiestan como irritabilidad, desinterés, tristeza y abatimiento.

 

En la pérdida súbita de sangre por hemorragia aguda, sobre todo si es voluminosa y se pierde el 40% del volumen sanguíneo que equivale a 2 litros de sangre, predominan los síntomas de inestabilidad vascular por hipotensión, y aparecen signos de shock hipovolémico, tales como confusión, respiración de Kussmaul, sudoración y taquicardia.

En la anemia crónica de mucho tiempo de evolución, muchos pacientes se adaptan a la situación y sienten muy pocos síntomas a menos que haya un descenso brusco en sus niveles de hemoglobina.

 

Diagnóstico
Diagnóstico de laboratorio análisis clínico: hemograma.

 

Tratamiento

El tratamiento primario de la anemia asociada a diversas enfermedades crónicas consiste, en primer lugar, en intentar eliminar o solucionar la enfermedad principal subyacente, lo que origina su curación definitiva en la mayor parte de los casos; o al menos su mejoría notable, salvo que persistan otros mecanismos fisiopatológicos o deficiencias asociadas. Por otra parte, se procede a la administración de hierro.